Institutionskennzeichen:

Transkript

1 K T Q - Q U A L II T Ä T S B E R II C H T Krankenhaus: Klinikum Ludwigsburg Anschrift: Posilipostraße Ludwigsburg Institutionskennzeichen: Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K-V1 durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbh Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ... 3 Einleitung... 5 Die KTQ-Kriterien beschrieben von Klinikum Ludwigsburg Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement... 25

3 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den genannten Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. 1 ZU DIESEN ZÄHLEN: DER VERBAND DER ANGESTELLTEN-KRANKENKASSEN E. V., ARBEITER-ERSATZKASSEN-VERBAND E. V., DER AOK- BUNDESVERBAND, DER BKK BUNDESVERBAND, DER IKK-BUNDESVERBAND, DER BUNDESVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN KRANKENKASSEN, DIE DEUTSCHE RENTENVERSICHERUNG KNAPPSCHAFT-BAHN-SEE. 3

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ- GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund 4

5 Einleitung Vorwort des Klinikums Ludwigsburg Der Landkreis Ludwigsburg und die Stadt Bietigheim-Bissingen haben 1994 die Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim ggmbh gegründet und damit einen ersten Schritt getan, um auf die sich ändernden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen flexibel reagieren zu können. Fast 4000 Mitarbeiter in fünf Häusern, sichern die medizinische Versorgung für rund eine halbe Million Menschen in 39 Städten und Gemeinden. Die Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim ggmbh gehören zu den größten kommunalen Klinikverbünden in Deutschland. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg und Träger einer Schule für Pflegeberufe werden junge Menschen ausgebildet und als Nachwuchskräfte qualifiziert. Dies sichert eine kontinuierliche Weitergabe theoretischen Fachwissens und praktischer Erfahrung. Als Haus der Zentralversorgung gehört das Klinikum Ludwigsburg zu diesem Klinikverbund. Mit 974 Betten und den Fachabteilungen: Innere Medizin 1 (Schwerpunkt Gastroenterologie) Innere Medizin 2 (Schwerpunkt Kardiologie) Allgemein- und Visceralchirurgie Gefäßchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Gynäkologie und Geburtshilfe Kinderheilkunde Urologie 5

6 Neurologie Neurochirurgie Neuroradiologie Strahlentherapie Psychiatrie und Psychotherapie Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Diagnostische und interventionelle Radiologie Pathologie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Belegabteilung) Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie (Belegabteilung) Dialyse (Kooperation) bietet es eine moderne, dem Stand der Technik und den Wissenschaften entsprechende medizinische Versorgung. Um die Weichen für die Zukunft zu stellen, wurde neben der qualitativ hochwertigen medizinischen und pflegerischen Versorgung eine moderne Organisationsstruktur eingeführt. Bereits 1995 wurden dezentrale, kleine überschaubare Organisationseinheiten - sogenannte Fraktale - geschaffen, in denen schnell, flexibel und sachgerecht entschieden werden kann. Jede einzelne Klinik / Abteilung weiß, dass sie Teil einer großen Firma ist, kann aber ihren Kurs weitgehend selbst steuern und verantworten. Die Mitarbeiter haben entsprechende Gestaltungsfreiheit, um gesetzte Ziele zu erreichen. Innovative Ideen und neue Wege sind ausdrücklich erwünscht. Gemäß unseren Leitbildern und Zielen sind wir für unsere Patienten und deren Angehörige da. Wir bieten eine menschliche Atmosphäre, sichern und verbessern dabei gleichzeitig die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung: Wir tun alles, damit unsere Patienten zufrieden sind. Am schlossen sich die Gesellschafter der Kliniken Ludwigsburg- Bietigheim ggmbh, der Landkreis Ludwigsburg und die Stadt Bietigheim-Bissingen, mit dem Enzkreis zusammen und gründeten gemeinsam die Regionale Kliniken Holding RKH. Zur Kliniken Holding gehören neben den Einrichtungen des Landkreises Ludwigsburg, die Enzkreis Kliniken ggmbh, die aus den Krankenhäusern Mühlacker und Neuenbürg, sowie der Klinik für geriatrische Rehabilitation Mühlacker besteht. Im Januar 2009 wurde die Holding durch die Kliniken des Landkreises Karlsruhe ggmbh mit den Standorten Bruchsal und Bretten erweitert. 6

7 Die KTQ-Kriterien beschrieben von Klinikum Ludwigsburg 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Die Planung der stationären Aufnahme wird mit dem Patienten bzw. den Angehörigen und dem einweisenden Arzt auf die persönlichen Bedürfnisse abgestimmt. Bei Wahlaufnahmen/ -eingriffen erfolgt in allen Abteilungen die Terminabstimmung über die Ambulanz bzw. über das Chefarztsekretariat. In den operativen Fächern werden die Eingriffe durch Wochen- und Monatspläne geplant. Notfallpatienten werden in den Abteilungen über die Ambulanzen in der Regeldienstzeit bzw. über die Notfallaufnahme der Inneren und Chirurgischen Abteilungen sowie der Kinderklinik aufgenommen Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Die Orientierung innerhalb des Krankenhauses erfolgt durch ein farbcodiertes Wegeleitsystem zu den auf einzelnen Ebenen ausgerichteten Fachabteilungen. Durch eine Zahl (Ebene) und Buchstaben ist die hauseinheitliche Stationsverteilung für Besucher und Patienten verständlich codiert. Gut sichtbare Hinweistafeln an den Aufzügen und den Stationsfluren führen zu markanten Punkten in unserem Klinikum. Am I-Punkt erhalten die Besucher eine detaillierte Auskunft über die Unterbringung ihrer Angehörigen Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. In der Ambulanz bzw. in telefonischer Rücksprache wird auf die entsprechenden Bedürfnisse der Patienten eingegangen. Die Aufnahme der Patienten erfolgt dann in Abstimmung mit den Aufnahmekalendern der Fachabteilungen und wird anschließend der zentralen Patientenaufnahme mitgeteilt. Bei prästationärer Vorstellung erhält der Patient ein Infoblatt (mit Telefonnummer für eventuelle Nachfragen) mit klaren Instruktionen (Ort, Termin und Uhrzeit), damit ein reibungsloser Ablauf am Aufnahmetag gewährleistet ist Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die ambulante Patientenversorgung erfolgt in den dafür eingerichteten fachspezifischen Sprechstunden nach Terminvereinbarung im Bestellsystem. Durch sorgfältige Planung (Zeitmanagement, Bereitstellung von Vorbefunden, Einbeziehung technischer Untersuchungen) werden möglichst kurze Warte- und Behandlungszeiten erreicht und dadurch wird der Patientenkomfort gesteigert. Bei geplanter stationärer Aufnahme werden Behandlungsabläufe bereits in den Ambulanzen festgelegt und mit dem Patienten besprochen. 7

8 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Die Organisation des Aufnahmeablaufes ist durch einen einheitlichen Aufnahmebogen (Stammblatt) gewährleistet. Hierin werden wichtige Fakten bezüglich Sozialstatus, körperlicher Zustand, Angehörige, Pflegehilfsmittel, Medikamente etc. dokumentiert. Weitere Befunde und Daten werden in einem hauseinheitlichen System (Optiplan) dokumentiert. Nach Aufnahme erfolgt die ärztliche Untersuchung mit einem standardisierten Anamnesebogen der jeweiligen Klinik am Aufnahmetag. Im ärztlichen und pflegerischen Aufnahmegespräch werden individuelle Wünsche angesprochen Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Vorbefunde sollen vom Patienten mitgebracht werden oder werden z. B. über Fax vom Hausarzt angefordert. Hausinterne Befunde stehen über die EPA (Elektronische Patientenakte) und PACS (elektronische Archivierung und Kommunikation bildbasierter Diagnostik ) zur Verfügung. Unsere EPA ermöglicht einen zeitnahen Zugriff auf die Patientendaten. Eigene oder fremde Vorbefunde sind eine wichtige Grundlage der weiteren Diagnostik und Behandlungsplanung Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Der Stationsarzt bzw. diensthabende Arzt legt zusammen mit dem zuständigen Ober-/ Chefarzt patienten- und zielorientiert die Vorgehensweise fest. Für einzelne Krankheitsbilder sind in den einzelnen Abteilungen Richtlinien bzw. Standards fixiert. Ansonsten richten sich die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen an den Empfehlungen der jeweiligen Fachgesellschaften und der aktuellen Fachliteratur aus. Die Festlegung des Behandlungsprozesses erfolgt durch einen Facharzt. Den Ablauf steuert der zuständige Stationsarzt in Zusammenarbeit mit den Pflegekräften Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Zur Integration des Patienten in den Behandlungsplan wird sowohl im ambulanten Bereich, als auch zu Beginn der stationären Behandlung der Ablauf vom zuständigen Arzt erörtert, auf Wunsch des Patienten auch in Gegenwart von Angehörigen. Die Wünsche des Patienten werden grundsätzlich bei der Festlegung des Behandlungsplanes berücksichtigt. Bei den operativen Einheiten werden bereits beim Erstkontakt in der Ambulanz mit dem Patienten die Befunde besprochen, die Notwendigkeit der Operation erörtert und die Möglichkeit einer ambulanten oder stationären Behandlung abgeklärt. 8

9 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Art und Umfang der umfassenden Behandlung (z. B. Arzneimitteltherapie, Operation) richtet sich nach den aktuellen Therapieempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften/ -literatur und erfolgt durch eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit. Dabei wird die hohe Qualität und Kompetenz der medizinischen Behandlung durch externe und interne Fortbildungsmaßnahmen, durch eine ständige Anpassung und Erneuerung der technisch-apparativen Ausstattung sowie durch Einführung neuer Behandlungs- und Untersuchungsverfahren gewährleistet Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Leitlinien stellen die Grundlage pflegerischer und ärztlicher Behandlung dar. Im Internet sind die von den entsprechenden Fachgesellschaften erstellten Leitlinien jederzeit einsehbar. Spezielle Leitlinien einzelner Bereiche sind schriftlich fixiert und auf den Stationen vorhanden und zusätzlich im Intranet einsehbar. Die Stationen arbeiten bindend mit hauseigenen Handlungsanweisungen, die fachspezifisch ergänzt wurden und regelmäßig überprüft und erneuert werden Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Das Klinikum verfügt über 1-3-Bett Zimmer, teils mit behindertengerechter Nasszelle. Immer stehen eine Waschnische und WC zur Verfügung. Viele Stationen verfügen über große Gemeinschaftsräume. Für Säuglinge ist eine altersgerechte Unterbringung vorhanden. Die Patienten haben Zugriff auf ein eigenes Telefon und einen Fernseher. Eine Unterbringung für Begleitpersonen ist in allen Abteilungen möglich. Im Eingangspavillon befinden sich Kiosk, Besucher-Cafe, Friseur, Getränkeautomaten, Geldautomat, Telefonzellen und ein Raum der Stille Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Essenswünsche unserer Patienten werden am Vortag individuell und mit Beratung durch die Pflege zusammengestellt. Das Essen wird über Transportwagen auf die Stationen gebracht, wo es dann zeitnah zur Zuteilung fertig gegart wird. Auf einigen Stationen besteht die Möglichkeit, in einem Gemeinschaftsraum am Frühstücksbüffet teilzunehmen. Bei allen Patienten wird eine Verpflegung, die der jeweiligen medizinischen Notwendigkeit entspricht, gewährleistet Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die Koordinierung der Behandlung erfolgt nach Dringlichkeit. Sie wird entweder in der Ambulanz oder auf der Station durch regelmäßige Visiten festgelegt. Für die operativen Fächer werden jeweils Wochenpläne aufgestellt. Die Tagespläne sind ab 14:30 Uhr am Vortag im EDV-System fertiggestellt. Die Notfallversorgung erfolgt nach Dringlichkeit. In allen Abteilungen bestehen Kapazitäten und Reaktionsmöglichkeiten auf notwendige dringliche Untersuchungen oder therapeutische Maßnahmen. 9

10 1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Eine längerfristige OP-Planung wird über die Chefarztsekretariate koordiniert. Ein abteilungsübergreifendes und berufsgruppenübergreifendes Team hat unter Moderationsbegleitung feste Regeln für den alltäglichen Ablauf gültig festgelegt. Notfälle werden von den Abteilungen an den OP-Koordinator gemeldet. Dieser koordiniert den OP- Saal und das Personal, so dass Notfälle ohne Zeitverzögerung behandelt werden können. In der Gynäkologie steht ein zusätzlicher OP-Saal in Anbindung an den Kreißsaal für Kaiserschnitte zur Verfügung Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Tägliche Besprechungen vereinfachen die Durchführung einer koordinierten Behandlung in allen Abteilungen. Die Röntgen-Besprechungen fördern den interdisziplinären Austausch. Ebenso förderndie regelmäßig stattfindende gemeinsame klinisch-pathologische Konferenz und die Tumorkonferenz den Austausch von Behandlungskonzepten. Darüber hinaus gibt es interdisziplinäre Konzepte im Brust- und Darmzentrum. In allen Abteilungen ist eine regelmäßige Besprechung zwischen Chef- und Oberärzten sowie Pflegedienstleitungen zur Klärung aktueller Fragen eingerichtet Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. In allen Abteilungen finden täglich gemeinsame Visiten durch den Stationsarzt und die zuständige Pflegekraft statt. Die Visitenzeiten und die Visitendauer sind dabei abteilungsintern geregelt. Bei Bedarf werden zusätzliche Berufsgruppen zu den Visiten hinzugezogen. Auf den Intensivstationen finden Visiten zu jedem Schichtwechsel statt, zusätzlich Visiten für ihre Patienten durch die jeweiligen Fachabteilungen. 10

11 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung, dem Ausmaß der Einschränkungen und der Intensität der benötigten ambulanten Weiterversorgung, erfolgt die Planung der Entlassung und Verlegung. Bei der täglichen Visite wird festgelegt und dokumentiert, welche Patienten verlegt oder entlassen werden. Zu diesem Zeitpunkt teilen wir auch Patienten und Angehörigen den Termin mit. Rechtzeitig wird der Sozialdienst und / oder Brückenpflege, Geriatrischer Schwerpunkt, die Pflegeüberleitung informiert und eingeschaltet, welche die Rehabilitationsmaßnahmen planen und terminieren Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Alle Patienten erhalten am Tag ihrer Entlassung / Verlegung einen Entlassbericht. Der Entlassbericht enthält alle wichtigen Informationen über den stationären Aufenthalt. Der Bericht wird aus der elektronischen Patientenakte (EPA) und den zur Verfügung stehenden Befunden (Diagnostik), einschließlich relevanter Laborwerte, therapeutischer Interventionen, einen vom behandelnden Arzt erstellten Verlaufsbericht und weiterführender Therapievorschläge generiert. Ein ausführlicher Pflegebericht ergänzt die ärztlichen Informationen Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Die Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung ist gegeben durch Einschaltung folgender koordinierender Dienste: Sozialberatung, Brückenpflege (Tumorpatienten), Pflegeüberleitung, Geriatrischer Schwerpunkt, Stillberatung unddiabetes-/ Ernährungsberatung. Bei Bedarf werden Mitarbeiter der weiterversorgenden Einrichtungen und/oder Angehörige vor Ort geschult oder eingewiesen. Für die Mitglieder einer Betriebskrankenkasse gibt es ein spezielles Überleitungskonzept. 11

12 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Die Personalplanung nimmt der Geschäftsbereich Personal mit dem Ziel vor, eine ausreichende und zweckmäßige Patientenversorgung unter Einhaltung der Budgetvorgaben zu gewährleisten. Auf der Grundlage der Pflegepersonalregelung und anderer Verfahren wird der Personalbedarf berechnet. Im ärztlichen Dienst und im medizinisch-technischen Dienst dienen als Grundlage für die Personalbedarfsberechnung die Anhaltszahlen der Baden-Württembergischen Prüfungsrichtlinien. In der Psychiatrie gilt die Psychiatrie-Personalverordnung. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Personalentwicklung basiert auf dem Unternehmensleitbild ("Wir führen kooperativ"). Die Verantwortung für die Steuerung und Koordination liegt beim Geschäftsbereich Personal. Die Maßnahmen werden mit der Geschäftsführung und dem Betriebsrat abgestimmt. Eine Arbeitsgruppe Personalentwicklung hat ein Konzept erarbeitet, das Führungsleitlinien, Anforderungsprofile für Führungskräfte sowie Schulungsprogramme und deren Umsetzung beinhaltet. Ein weiterer Bestandteil des Konzeptes ist das Mitarbeitergespräch, das seit vier Jahren eingeführt ist Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Die Zuordnung der einzelnen Abteilungen und Bereiche wird anhand der Geschäftsordnung und von Organigrammen aufgezeigt. Dadurch werden die organisatorische Zuordnung der Funktion, die Vorgesetzten und Vertretungen abgebildet. Innerhalb der einzelnen Abteilungen liegen Funktionsbeschreibungen / Stellenbeschreibungen vor, die dezentral entwickelt und mit dem Geschäftsbereich Personal und dem Betriebsrat abgestimmt werden (z. B. Stationsleitungen, Pflegedienstleitungen, Verwaltung). Abteilungsweise werden die Stellenbeschreibungen ständig aktualisiert Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Es besteht eine Betriebsvereinbarung über allgemeine Richtlinien zur betrieblichen Fort- und Weiterbildung sowie von Umschulungen. Sie gilt für alle Beschäftigten einschließlich der Auszubildenden. Hier sind auch die Ziele der betrieblichen Fort- und Weiterbildung festgelegt. Die Planung des Fort- und Weiterbildungsprogramms erfolgt nach den Ergebnissen der jährlichen Bedarfserhebung. Zusätzlich werden Schulungen geplant, die auf Grund gesetzlicher Änderungen oder projektbezogen durchgeführt werden müssen. 12

13 2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Für die Abteilung Fort- und Weiterbildung ist ein Jahresbudget ausgewiesen, das Personal- und Sachkosten abdeckt. Aus diesem Budget wird das jährliche Fortbildungsprogramm finanziert. Es gibt fachspezifische und berufsgruppenübergreifende Angebote. Die Angebote sind für die Mitarbeiter kostenfrei. Eine Freistellung orientiert sich grundsätzlich an der betrieblichen Notwendigkeit. Externe Fortbildungen werden aus den Abteilungsbudgets finanziert. Jede Abteilung hat pro Mitarbeiter ein Fortbildungsbudget ausgewiesen Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Mehrere Konferenzräume verfügen über die notwendige Medien- Grundausstattung. Im Bereich der Fort- und Weiterbildung stehen ein EDV- Schulungsraum mit 9 Schulungsplätzen und mehrere mit Medien ausgestattete Schulungsräume zur Verfügung. Zur Schulung von Notfallsituationen und lebensrettenden Maßnahmen für Erwachsene und Säuglinge stehen Reanimationspuppen, und spezielle Trainingsverfahren zur Verfügung. Größere Veranstaltungen finden im Hörsaal (180 Plätze) statt Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Die Planung der integrierten Ausbildung (gemeinsame Gesundheits- und Krankenpflege- und Kindergesundheits- und Kinderkrankenpflegeausbildung) erfolgt nach dem neuen Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege. Eine Überprüfung des Ausbildungsstandes geschieht jährlich durch theoretische und praktische Zwischenprüfungen. Die Theorie-Praxisvernetzung geschieht von der Schule aus durch namentliche Zuständigkeit der Lehrer für die Abteilungen des Klinikums. Dort absolvieren die zuständigen Lehrer Praxisbegleitungen und Praxisbesuche bei den Schülern. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. In den Kliniken wird ein mitarbeiterorientierter Führungsstil praktiziert, der in den Unternehmensleitbildern und Zielen festgeschrieben ist (Wir arbeiten und führen kooperativ). Mitarbeiter werden in strategische Planungen durch hierarchieübergreifende Projekt- und Arbeitsgruppen eingebunden. Durch ein strukturiertes Projektmanagement erhalten die einzelnen Bereiche Gelegenheit, ihre Projekte einzubringen. Mitarbeitergespräche werden jährlich nach festen Kriterien und Regelungen durchgeführt. Das Verfahren ist in einer Betriebsvereinbarung geregelt. 13

14 2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Es gibt Rahmendienstpläne und individuell gestaltete Dienstpläne. Eine Gleitzeitregelung ist durch eine Betriebsvereinbarung festgelegt. Rahmendienstpläne existieren für alle Abteilungen. Die Arbeitszeiten werden in den einzelnen Bereichen manuell oder maschinell dokumentiert. Im Pflegedienst und teilweise in anderen Bereichen werden die Arbeitszeiten mit einem Dienstplan- Programm erfasst und verarbeitet. Neue arbeitszeitgesetz- und tarifkonforme Dienstplanmodelle wurden entwickelt und werden umgesetzt. Diese Aktivitäten werden laufend angepasst Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Jeder neue Mitarbeiter erhält bei der Einstellung von der Abteilung Personalservice und -controlling eine berufsgruppenspezifische Informationsmappe. Die Einführungstage für neue Mitarbeiter finden zweimal jährlich statt. Die Tagesveranstaltung ist für alle Mitarbeiter (berufsgruppenübergreifend) verpflichtend. Der ärztliche Dienst erhält eine zusätzliche fachbezogene Schulung über drei Stunden, der Pflegedienst über acht Stunden. Die Unternehmensstruktur wird bei den Einführungstagen vorgestellt Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Die Mitarbeiter können sich mit ihren Ideen und Wünschen direkt an den Vorgesetzten wenden. Des Weiteren können Ideen mit Hilfe des betrieblichen Vorschlagwesens aufgegriffen werden. Die Details sind in der Richtlinie des Betrieblichen Vorschlagswesens festgelegt. Durch die Umsetzung des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses erhält der Mitarbeiter die Chance, aktiv Verbesserungen in seinen Arbeitsprozessen und seinem Arbeitsumfeld einzubringen. Bei Beschwerden können sich die Mitarbeiter direkt an den Vorgesetzten oder den Betriebsrat wenden. 14

15 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Der Arbeitsschutz wird durch die Bestellung von Sicherheitsfachkräften, Betriebsärzten, Gefahrstoff-, Strahlenschutz- und Sicherheitsbeauftragten gewährleistet. Dazu existiert ein Arbeitsschutzausschuss, der die Durchführung des Arbeits- und Gesundheitsschutzes konzeptionell steuert. Sicherheit- und Gesundheitsschutz sind in die betrieblichen Abläufe und Prozesse durch Richtlinien und Betriebsanweisungen eingebunden. Die Sicherheitsfachkräfte begehen die Arbeitsplätze und prüfen diese anhand der gesetzlichen Vorgaben (z. B. Bildschirmarbeitsplätze) Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Eine Brandschutzordnung mit Anweisungen zur Verhütung von Bränden und Verhaltensregelungen im Brandfall besteht für das Klinikum Ludwigsburg. Flucht- und Rettungspläne liegen vor und sind in den erforderlichen Fluren (gemäß gesetzlicher Vorgaben) ausgehängt. Feuerwehrpläne, Linien- und Laufkarten sind vorhanden. Eine Brandschutzordnung ist erstellt und in allen Abteilungen und Stationen sichtbar angebracht. Ordner mit Namenslisten und Telefonnummern aller Personen, die im Brand- und Katastrophenfall zu alarmieren sind, befinden sich am I-Punkt Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Ein Katastrophenschutzplan für externe Schadensereignisse wurde durch den Brandschutzbeauftragten gemeinsam mit dem Katastrophenschutz des Landkreises Ludwigsburg erstellt. Der Ablauf einer hausinternen Notfallsituation ist identisch mit dem Feueralarmierungs- und Evakuierungsplan. Die Verantwortlichen für den Katastrophenschutz sind benannt und im Brandschutz-Ordner niedergelegt. Der Katastrophenschutzplan wird nach Änderungen der Organisation aktualisiert und bekannt gegeben. Für das Personal gibt es jährlich Unterweisungsangebote Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Die Alarmierung erfolgt im Notfall und für den Kreißsaalalarm über definierte Telefonnummern. Notfälle der Notfallaufnahmen und der Intermediate Care-Station werden über einen Alarmknopf ausgelöst und im Telefondisplay der mobilen Telefone im Klartext oder über die Telefonnummer angezeigt. Alarmiert werden 2 Arztdienste der Anästhesie, ein Arzt der interdisziplinären Intensivstation sowie der Dienst der Anästhesiepflege. Die Wiederbelebungsschulungen für Ärzte und Pflegekräfte finden alle 2 Jahre statt und sind verpflichtend. 15

16 3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die Intensivstationen, die Frühgeborenenstation sowie Kinderstationen sind nur durch Klingeln und Gegensprechanlage betretbar. Diese Bereiche können auch nur mit einer entsprechenden Zugangsberechtigung betreten werden. Die Kinder werden vom Pflegepersonal der Stationen beaufsichtigt; im Bedarfsfall wird eine Einzelbetreuung sichergestellt. Kinder werden zu Untersuchungen immer von einer Pflegekraft begleitet. Im Bereich der Kinderklinik sind spezielle, durch Schließeinrichtungen gesicherte Türen, eingesetzt, um unbefugtes Betreten zu verhindern. 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Medizinische Geschäftsführerin trägt die Gesamtverantwortung für die Krankenhaushygiene. Die Hygienikerin und die Hygienefachkräfte sind dem Laborleiter unterstellt. Sie beraten in allen Hygienefragen die Ärzte und Pflegekräfte des Krankenhauses. Verantwortlich für die Hygiene in der Abteilung ist der jeweilige Chefarzt. Hygienebeauftragte Ärzte nach den Richtlinien des Robert Koch Instituts gibt es in allen Häusern der Kliniken ggmbh Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Patienten mit Problemkeimen werden nach Meldung durch die Stationen und Meldung der Erstbefunde durch das Mikrobiologische Labor von den Hygienefachkräften dokumentarisch und statistisch erfasst. Die Meldung meldepflichtiger Erkrankungen und Erreger erfolgt nach dem Infektionsschutzgesetz durch den behandelnden Arzt und/ oder durch das Labor. Die interdisziplinäre Intensivstation beteiligt sich an der Erfassung von krankenhausspezifischen Erkrankungen in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch Institut. Vergleiche mit anderen Kliniken können so durchgeführt werden Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Die Hygienestandards sind in den Hygieneplänen und in den Hygieneordnern festgelegt. Diese werden nach den neuesten Kenntnissen laufend aktualisiert. Die Anpassung erfolgt in Absprache mit der Hygienikerin, allen Hygienefachkräften und je nach Gewichtung mit der Hygienekommission. Nach Veröffentlichung wird die Umsetzung kontrolliert. Mikrobiologische Untersuchungen werden nach den Vorgaben des RKI vorgenommen. 16

17 3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Hygienevisiten, Begehungen, Mitarbeit der Hygienefachkräfte auf den Stationen, Beobachtung von Handlungsabläufen, persönliche Gespräche und Problembesprechungen in den Qualitätszirkeln ergeben ein Bild über die Einhaltung der Richtlinien und Empfehlungen der Krankenhaushygiene. Probleme bei der praktischen Umsetzung eines Planes werden so erkannt und können behoben werden. Die Hygieneordner werden regelmäßig nach den Richtlinien des Robert Koch Instituts aktualisiert. So finden z. B. jährliche Unterweisungen in der Küche statt. 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Arzneimittel und die von der Zentralapotheke bewirtschafteten Blutprodukte und Medizinprodukte werden über die Zentralapotheke beschafft. Die zu bevorratenden Artikel sind in einer Arzneimittelhausliste festgelegt, die 2x jährlich durch die Arzneimittelkommission aktualisiert wird. Die Zentralapotheke hält von diesen Artikeln einen 2 Wochenbedarf vorrätig. Die erforderlichen Bestände werden über die Materialwirtschaft automatisch ermittelt. Die jeweiligen Verbrauchsstellen halten einen durchschnittlichen Bedarf für eine Woche vorrätig Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die Anwendung von Arzneimitteln erfolgt auf der Grundlage von aktuellen Therapierichtlinien mit dem Ziel einer effektiven, sicheren und einheitlichen Verordnungsweise. Die hierfür erforderlichen Arzneimittel werden von der Arzneimittelkommission entsprechend des aktuellen medizinischen Forschungsstandes, unter Berücksichtigung von Qualität und Wirtschaftlichkeit, ausgewählt. Die Ärztlichen Direktoren geben für ihre Abteilung die Richtlinien der Arzneimitteltherapie vor. Die Bereitstellung erfolgt durch examiniertes Pflegepersonal Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Die Anwendung von Blut und Blutprodukten wird grundsätzlich in der Dienstanweisung "Transfusion" geregelt. Diese ist für alle Mitarbeiter, die mit Blutprodukten umgehen, verpflichtend und ist im Intranet einsehbar. Die Liste der dokumentationspflichtigen Blutprodukte ist in der Dienstanweisung für jeden Mitarbeiter einsehbar. Die Zentralapotheke dokumentiert bei der Abgabe von Blutprodukten die Chargenbezeichnungen, das Datum der Abgabe, Name des anfordernden Arztes sowie die anfordernde Stelle. Ein Qualitätsmanagementsystem und -handbuch sind vorhanden. 17

18 3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Den Anwendungen von Medizinprodukten liegt die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) zugrunde, auf deren Basis eine Dienstordnung erstellt wurde. Darin ist neben einer Definition der relevanten Personen auch geregelt, welche spezifischen Aufgaben die Personen zu übernehmen haben. Für alle Stationen gibt es verbindliche Handlungsanweisungen, in denen auch Verhaltensmaßregeln im Umgang mit Medizinprodukten enthalten sind. Sterilgut, Medizinprodukte und Arzneimittel werden in Modulschranksystemen nach dem Prinzip first in - first out gelagert Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Der Umweltschutz ist Bestandteil der Unternehmensleitbilder und -ziele. Er wird als Leitziel durch kontinuierliche Verbesserungen besonders berücksichtigt. Umweltfreundliche, sparsame, recyclebare Verpackung wird bei der Beauftragung vorgeschrieben: Bestellung im Umkarton und Anlieferung auf Paletten. Produktdatenblätter werden eingesehen und abgeglichen. In den Aufträgen an die Lieferanten wird auf die Vertragsbedingungen verwiesen. Darin ist sparsame/ wiederverwertbare Verpackung vorgegeben. 18

19 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Eine hausinterne Regelung zur Führung der Patientendokumentation von der Aufnahme bis zur Entlassung liegt vor. Die Patientenkurve gilt für alle Abteilungen des Hauses einheitlich, mit einigen abteilungsspezifischen Abweichungen und mit Ausnahme der Intensivstationen. Die ausführende Person ist zur Dokumentation verpflichtet. Stationsleitung bzw. die Oberärzte und Chefärzte haben eine obligate Kontrollfunktion. Für die EDV-gespeicherten klinischen Patientendaten haben berechtigte Personen Zugriff. Die Archivierung der Akten erfolgt in einem Zentralarchiv Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Die Maßnahmen der Patientenversorgung werden in einem einheitlichen Dokumentationssystem festgehalten. Die Regelung zur zeitnahen Dokumentation ist im pflegerischen und ärztlichen Bereich dem Arbeitsablauf angepasst. Ärztliche Anordnungen werden sofort oder nach der Visite vom Pflegepersonal oder der Stationssekretärin ausgearbeitet und in der Krankenakte dokumentiert. Im pflegerischen Bereich ist nach Schichtende die für den Patienten zuständige Person dafür verantwortlich dass die Dokumentation vollständig, verständlich, korrekt und nachvollziehbar ist Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Innerhalb der regulären Dienstzeit kann uneingeschränkt auf die Krankenakte durch das Archivpersonal zurückgegriffen werden. Danach ist der I-Punkt für die Herausgabe von Patientenakten zuständig. Die Entnahmemodalitäten sind in der Archivordnung geregelt. Die Arztbriefe, die digital gespeicherten Befunde und alle Röntgenbilder und -befunde sind in der Elektronischen Patientenakte (EPA) für alle Zugriffsberechtigten seit Anfang 2004 verfügbar. Ab Ende 2008 stehen alle Unterlagen von behandelten Patienten ab dem Jahr 2007 sukzessive in digitaler Form zur Verfügung. 19

20 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Der Informationsaustausch erfolgt mündlich, schriftlich oder telefonisch. , Intranet und Internet stehen als elektronische Kommunikationsstruktur zur Verfügung und werden intensiv genutzt. Schwerpunkte der täglichen Kommunikation sind in allen Kliniken und Abteilungen Besprechungen, Visiten und Übergabevisiten. Die für die Behandlung der Patienten relevante Kommunikation erfolgt grundsätzlich schriftlich. Für die Verlegung eines Patienten innerhalb des Klinikums besteht ein allgemein gültiger und strukturierter Verlegungsbericht Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Zentrale Auskunftsstelle im Klinikum ist der I-Punkt. Hier laufen alle Informationen zusammen, so dass der Informationsstand immer aktuell ist. Das Pfortenauskunftsprogramm (PAM), als Teil des Krankenhausinformationssystems, ermöglicht den Zugriff auf verschiedene Daten: aktuelle Belegung, Stationsbelegung, auskunftsrelevante Patientendaten, internes Telefonverzeichnis. Die Mitarbeiter des I-Punkts werden zentral über Dienstmitteilungen, Dienstpläne aller Fachabteilungen, Notarztdienste und Alarmpläne (Feuer-, Katastrophenschutz) informiert Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Im Unternehmensleitbild und -zielsystem ist verankert, dass die Kliniken ggmbh die Patienten und Öffentlichkeit schnell und gut informiert sowie die Leistungen nach außen darstellt und die Kommunikation zu den Zielgruppen pflegt. Die Öffentlichkeitsarbeit erfolgt direkt über die Abteilung Marketing. Die Abteilung übernimmt die Mitteilung von krankenhausbetreffenden Neuigkeiten an die Presse. Veranstaltungen für die Öffentlichkeit werden in einem Jahresprogramm angeboten und stehen im Internet ( zur Verfügung. 20

21 4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden- Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung. Ein Datenschutzbeauftragter ist bestellt, der die gesetzlichen Datenschutz-Aufgaben wahrnimmt. In Form des "Leitfaden zum Datenschutz und Datensicherheit" existiert ein umfangreiches, für alle Mitarbeiter geltendes Regelungswerk. Es enthält Regelungen zum Schutz von digitalen und gedruckten Patienten-, Mitarbeiter- und Unternehmensdaten. Die Überprüfung/ Aktualisierung des Datenschutzleitfadens liegt in der Verantwortung des Datenschutzbeauftragten. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. Im Klinikum Ludwigsburg wurde in den letzten Jahren eine umfangreiche EDV-Infrastruktur geschaffen, die sowohl den medizinischen Bereich als auch die Verwaltung umfasst. Aktuell in Betrieb sind Anwendungen des Krankenhausinformationssystems (KIS) sowie elektronischer Röntgenbilder (PACS), internes und externes , Internet-Zugang für berechtigte Personen, Intranet mit verschiedenen aktiven Komponenten, Dienstplanung und das Gebäudemanagementsystem. Die zentralen EDV-Komponenten sind zur technischen Hochverfügbarkeit konzipiert. 21

22 5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Nach Gründung der Regionalen Kliniken Holding Neckar - Schwarzwald ggmbh wurde das seit 1994 bestehende Leitbild im Jahr 2008 überarbeitet und den neuen Strukturen angepasst. Die Entwicklung und Steuerung geschah durch die Strukturkommission, in welcher Mitarbeiter aller Standorte und verschiedener Berufsgruppen vertreten sind. 5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Die Strukturkommission bestehend aus der Geschäftsführung, Pflegedirektion, Betriebsrat und weiteren Führungskräften tagt 6 x jährlich. Sie steuert die Anpassung der vorhandenen Strukturen zur Realisierung der ökonomischen Anforderungen und strategischen Ausrichtung auf Konzern-Ebene, innerhalb der Kliniken und zwischen den Abteilungen eines Standortes. In den Leitungsgremien werden die Zielplanungen von den Führungskräften fortgeschrieben und unterjährig durch die Aufstellung und Überwachung von Statistiken sowie Ergebnisberichten aktualisiert Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Organisationsstruktur der Kliniken ggmbh wurde von den Lenkungsgremien in Form eines Organigramms festgelegt. Durch die Strukturkommission werden regelmäßig Überprüfungen vorgenommen. Darin spiegeln sich alle medizinischen Fachabteilungen, geordnet nach den einzelnen Häusern, sämtliche Stabsstellen sowie alle Abteilungen der Verwaltung wider. Dieses Organigramm ist im Internet sowie Intranet veröffentlicht. Darüber hinaus sind die detaillierten Organisationsstrukturen einzelner Abteilungen in separaten Organigrammen dargestellt Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Die externe Finanz- und Investitionsplanung erfolgt entsprechend des Gesellschaftsvertrages über einen fünfjährigen Unternehmensplan, der im laufenden Jahr verabschiedet wird. Dieser Unternehmensplan beinhaltet betriebswirtschaftliche Planungssysteme. Er ist Basis für die interne Planung. Diese mündet für die Kosten und Erlöse (teilweise auch interne Leistungsverrechnung) abteilungs- und kostenstellenbezogen in ein EDV gestütztes Steuerungssystem, das die Abteilungsleitungen aber auch die Stationsleitungen monatlich über ihre Finanzdaten informiert. 22

23 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Die Tätigkeit der obersten Leitungsgremien ergibt sich aus dem Gesellschaftsvertrag. Für die Organisationsstruktur der Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim ggmbh gibt es eine Geschäftsordnung. Darin ist auch die Geschäftsordnung für die Strukturkommission enthalten. Soweit notwendig gibt es für andere Gremien weitere Geschäftsordnungen (Hygienekommission, Arzneimittelkommission, Materialkommission usw.). Bei den offiziell installierten Gremien gibt es Tagesordnungen und Sitzungsprotokolle. Die Gremien sind im Intranet für jeden Mitarbeiter einsehbar Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Die Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung ist in der Geschäftsordnung für die Organisationsstruktur der Kliniken ggmbh festgelegt. Durch personelle Vernetzungen, Protokolle, Handbücher, Informationsveranstaltungen wird sichergestellt, wie die Gremienarbeit koordiniert wird und die Informationen den jeweiligen Betroffenen zur Verfügung gestellt werden Zu den Sitzungen von Leitungsgremien wird schriftlich mit Tagesordnung eingeladen. Über die Entscheidungen der Leitungsgremien werden die nachgeordneten Ebenen auf verschiedene Arten informiert Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen. Es existiert ein Risikohandbuchzur Analyse der wahrscheinlichen Risiken. Darin sind Berichtspflichten geregelt. Die Krankenhausführung erhält alle relevanten Steuerungsberichte. Die Geschäftsbereichsleiterrunde (Geschäftsführer und zwei Direktoren) tagt jede Woche. In diesen Sitzungen werden anhand einer Tagesordnung die wichtigen Themen besprochen. Die Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement ist das zentrale Steuerungsgremium für alle qualitätsverbessernden Maßnahmen. Zweimal jährlich finden im Rahmen des Projektmanagements Besprechungen statt Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Basis entsprechender Planungen ist das Unternehmensleitbild der regionalen Kliniken Holding ggmbh. Der Gesamtbetriebsrat hat mit der Geschäftsführung Betriebsvereinbarungen oder Einzelabsprachen getroffen, in denen eine Vielzahl an Regelungen zugunsten der Beschäftigten vereinbart und damit eine breite Basis für vertrauensfördernde Maßnahmen geschaffen werden konnte z. B. Regelungen über die Fort- und Weiterbildung und Führen eines Mitarbeitergesprächs. 23