Das Bedürfnis des Menschen zu atmen

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1 Das Bedürfnis des Menschen zu atmen Anmerkung : Alle Elemente in Kursivschrift sind als Informationszusatz zu betrachten und nicht für Prüfungen und Examen zu lernen. Die Abkürzung PE steht für Pflegeempfänger. Unterrichtsunterlagen für die Klassen X0AS und X1AS 1

2 Vorkenntnisse Anatomie und Physiologie des Atemapparates. Anatomie und Physiologie des Herz und Kreislaufsystems. Als Grundlage für die Anatomie und Physiologie gilt das Buch Pflegeassistenz 1. 1 Blunier E., Lehrbuch Pflegeassistenz, Hans Huber Verlag, Bern, ISBN

3 Inhaltsverzeichnis 1. Definition und Wichtigkeit des Bedürfnisses 2. Beeinflussende Faktoren 3. Die Beobachtung der Atmung a. Der Atemtyp b. Die Atemfrequenz c. Die Atemintensität d. Der Atemrhythmus e. Atemgeräusche f. Der Atemgeruch g. Husten und Sputum h. Dyspnoe i. Zyanose j. Sauerstoffsättigung des Blutes k. Das Gesamtempfinden des Pflegeempfängers l. Schlussfolgerung 4. Puls und Pulsmessung 5. Der Blutdruck 6. Vokabular Quellenangabe Annexes 3

4 1. Definition und Wichtigkeit des Bedürfnisses Die Atmung (la respiration) dient der Versorgung des Körpers mit Sauerstoff und dem Ausstoß von Kohlendioxid. Sie wird vom Atemzentrum aus gesteuert, das sich im verlängerten Rückenmark des Gehirns befindet. Atmung und Herz-Kreislauf stehen in direktem Zusammenhang. Sie sind lebensnotwendige Funktionen des menschlichen Körpers. Atmung, Puls und Blutdruck zählen deshalb zu den sogenannten Vitalparameter. Die Messung dieser Parameter sind pflegerische Maβnahmen, die keine Arztverordnung benötigen und auch von der Krankenpflegehelferin in Zusammenarbeit mit der Krankenpflegerin durchgeführt werden können. Eine ernsthafte Störung der Vitalfunktionen ist lebensbedrohlich (Atemstillstand oder Herz-Kreislaufstillstand) oder wird zumindest von der betroffenen Person als lebensbedrohlich empfunden (Atemnot, rasender Puls, sehr hoher Blutdruck). 2. Beeinflussende Faktoren Die Atmung kann außerhalb jedes krankhaften Prozesses durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden. Körperliche Faktoren Psychische Faktoren Umweltfaktoren Lebensstil Alter Gewicht Körperliche Betätigung in Beruf und Freizeit (Sport z.b.) Schlaf Gefühle (Angst, Aufregung, sexuelle Lust,...) Geistige Übungen (Meditation) Ozonkonzentration Umweltverschmutzung Klimatische Verhältnisse (Höhenluft z.b.) Rauchen Beruf Freizeit Veränderungen der Atmung können aber auch im Zusammenhang mit einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten. Erkrankungen der Atemwege Erkrankungen des Herzens oder der Blutgefässe Stoffwechselstörungen 4

5 3. Die Beobachtung der Atmung Bei der Beobachtung der Atmung gilt es zu unterscheiden zwischen einer normalen Atmung und einer aufgrund krankhafter Prozesse veränderten Atmung. Eine Atembeobachtung ist notwendig: bei der Aufnahme eines jeden Pflegeempfängers im Rahmen des Erstgesprächs bzw. der Pflegeanamnese, bei Pflegeempfängern mit Lungen- oder Herzerkrankungen, bei Sauerstofftherapie, während/nach einer Narkose, bei Gabe atemdepressiver (die Atmung dämpfender) Medikamente wie z.b. Morphium Die gesunde, normale Atmung (Eupnoe) erfolgt regelmäßig, gleichmäßig tief, ist geräuscharm und geruchlos. Zur Beobachtung der Atmung gehört die Beobachtung folgender Parameter: Atemtyp. Atemfrequenz. Atemintensität. Atemrhythmus. Atemgeräusche. Atemgeruch. Husten und Sputum. Dyspnoe/ Atemnot. Zyanose. Sauerstoffsättigung (SaO2) im Blut. Außerdem : Atembewegungen. Gesamtbefinden des Pflegeempfängers. Rauchgewohnheiten. 5

6 a) Der Atemtyp Man unterscheidet zwischen Bauchatmung (Zwerchfell übernimmt die Atemarbeit) und Brustatmung (Zwischenrippenmuskulatur übernimmt die Inspiration). Daneben gibt es eine Mischatmung (Arbeitsteilung zwischen Zwerchfell und Zwischenrippenmuskulatur) sowie eine Auxiliaratmung (Beinahme der Atemhilfsmuskulatur) Bauchatmung oder Abdominalatmung oder Zwerchfellatmung physiologisch Männer Säuglinge Kleinkinder Vorkommen pathologisch Schonatmung nach Brustkorb-Verletzungen oder -operationen Brustatmung oder Kostalatmung oder Thorakalatmung Frauen Schonatmung nach Bauch- Verletzungen und - operationen Mischatmung Körperliche Anstrengung Auxiliaratmung: Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur des Schultergürtels schwere Atemnot (Dyspnoe) 6

7 b) Die Atemfrequenz Definition und Norm: = Anzahl der Atemzüge pro Minute. Dabei besteht ein Atemzug aus einer kompletten Einatmung und Ausatmung. Der normale Wert der Atemfrequenz liegt beim Erwachsenen zwischen 12 und 20 Atemzügen pro Minute (Az./ Min). Um die Atemfrequenz korrekt zu erfassen, müssen folgende Richtlinien berücksichtigt werden: Die Beobachtung der Atmung erfolgt immer so, dass es der Pflegeempfänger nichts bemerkt. Denn sobald sich der Mensch seiner Atmung bewusst wird, beeinflusst er sie. So kann man zum Beispiel im Rahmen der Pulsmessung die Finger noch am Handgelenk des Pflegeempfängers halten, und so die Atemfrequenz zählen. Das Zählen der Atemfrequenz erfolgt über den Zeitraum einer Minute. Normabweichungen der Atemfrequenz Definition Tachypnoe Gesteigerte Atemfrequenz (>20 Az./ Min) Bradypnoe Verminderte Atemfrequenz (<12 Az./ Min) Apnoe physiologisch - Körperliche Anstrengung - Psychische Belastung - Hitze - Aufenthalt in großer Höhe - Schlaf - Tiefe Entspannung Ursachen pathologisch - Schmerzen - Fieber - Herzkrankheit - Lungenkrankheit - Anämie - Schädigung des zentralen Nervensystems - Vergiftungen - Stoffwechselkrankheiten Atemstillstand - Verletzung der Atemwege - Lähmung des Atemzentrums! Eine nicht behandelte Apnoe führt innerhalb von 3-5 Minuten zum Tod! 7

8 c) Die Atemintensität Beim Gesunden entspricht die Atemintensität dem tatsächlichen Bedarf an Sauerstoff und hängt vom aktuellen Kohlendioxidgehalt des Blutes ab d.h. steigt der Sauerstoffbedarf oder ist der Kohlendioxidgehalt zu hoch, so werden die Atemzüge tiefer und die Atemfrequenz steigt. Abweichungen Hyperventilation: gesteigerte Atemtätigkeit, mehr als der eigentliche Bedarf o Atemzugvolumen und Atemfrequenz sind erhöht. Hypoventilation: verminderte Atemtätigkeit, o Folge: der Bedarf des Organismus an O 2 wird nicht gedeckt und zuwenig CO 2 wird aus dem Blut entfernt o Meist sind Atemzugvolumen und Atemfrequenz erniedrigt. Eine alveoläre Minderbelüftung ist eine zu geringe Belüftung einzelner Lungenanteile (meist gekoppelt mit einer Minderdurchblutung). Hierfür gibt es unterschiedliche Ursachen (Immobilität, Schonhaltung, ). Achtung! Minderbelüftete Alveolen (Lungenbläschen) bieten Bakterien einen idealen Nährboden. Dies begünstigt die Entstehung einer Lungenentzündung (Pneumonie). d) Der Atemrhythmus Als normaler (physiologischer) Atemrhythmus wird ein regelmäßiger Atemrhythmus bezeichnet: die Atemzüge sind etwa gleich tief die Zeit von Atemzug zu Atemzug ist gleich lang das Atemzugvolumen ist konstant. Die Atmung des Gesunden ist also regelmäßig und gleichmäßig tief. Das Zeitverhältnis zwischen Einatmung und Ausatmung entspricht etwa 1:2, d.h. die Ausatmung dauert etwa doppelt so lange wie die Einatmung 8

9 Quelle: Frey I. et al, Krankenpflegehilfe, p.447 Normabweichungen des Atemrhythmus a) Physiologische Abweichungen Körperliche Tätigkeit und bewusste Einflussnahme können eine Änderung des Atemrhythmus bewirken. b) Pathologische Abweichungen Pathologische Abweichungen beeinflussen meist Atemrhythmus, -frequenz und -intensität. Man spricht dann von pathologischen Atemmustern. o Cheyne Stokes sche Atmung = Kleine, flache, immer tiefer werdende keuchende und wieder abflachende Atemzüge mit Atempausen, z.b. bei Sterbenden oder Schwerstkranken. o Schnappatmung = unregelmäßige, schnappende Atemzüge, schwerste Form der Cheyne Sokes schen Atmung bei Sterbenden. o Kußmaul-Atmung = große, tiefe, regelmäßige und pausenlose Atemzüge, z.b. bei schweren Stoffwechselstörungen wie dem Coma diabeticum. o Biot sche Atmung = mehrere gleichmäßig tiefe Atemzüge werden periodisch wiederkehrend von Atempausen unterbrochen, z.b. bei Hirnschädigungen mit erhöhtem Hirndruck. 9

10 e) Atemgeräusche Normalerweise geschieht das Atmen geräuschlos. Als nicht natürlich werden folgende Geräusche während der Atmung bezeichnet: Schnarchen: typisches Atemgeräusch während des Schlafes, infolge der Erschlaffung der Rachenmuskulatur oder einer Behinderung der Nasenatmung Stridor (Zischen, Pfeifen): Abnormes hohes Geräusch, das meist beim Einatmen (inspiratorischer Stridor), manchmal auch beim Ausatmen (expiratorischer Stridor) infolge einer Verengung oder Blockierung der oberen Luftwege entsteht. Rasselgeräusche: krankheitsbedingte Atemgeräusche, die durch Schleimansammlung in den Bronchien entstehen. Brodelnde Geräusche: bedingt durch Wasser in den Lungen (Lungenödem) Keuchen: Bei schwerer Anstrengung oder Atemnot. Singultus: Schluckauf (unwillkürliche Zwerchfellkontraktionen) infolge einer Reizung des Nervus phrenicus f) Der Atemgeruch Ein normaler Atem ist fast geruchlos. Ein systematischer unangenehmer Atemgeruch, auch Foetor genannt, deutet auf eine Erkrankung hin. Man unterscheidet: Azetongeruch (z.b. bei diabetischem Koma, längerer Nahrungskarenz; der Abbau der Fettreserven führt zu einer erhöhten Produktion von Ketonkörpern) Ammoniakgeruch (z.b. bei stark beeinträchtige Leberfunktion; die Leber ist nicht mehr in der Lage, das Ammoniak abzubauen) Foetor hepaticus (bei Leberversagen, riecht wie frische Leber) Fäulnisgeruch (Zerfallsprozess in den Atemwegen) Eitergeruch (bakterielle Infektion) Foetor uraemicus (Endstadium des Nierenversagen, riecht urinös) 10

11 g) Husten und Sputum Als Husten bezeichnet man das plötzliche Ausstoßen von Luft, um Bronchialsekret (Sputum), Fremdkörper und schädliche Gase oder Partikel aus den Atemwegen zu entfernen. Der Hustenreflex ist ein Schutzreflex, der die Atemwege von Fremdkörpern und anderen schädigenden Reizen befreit. Auch das Einatmen trockener Luft (Heizungsluft) kann den Hustenreflex auslösen. Husten ist meist ein harmloses Symptom, das vor allem bei Erkältungen auftritt. Es lassen sich verschiedene Arten des Hustens beobachten. Nach Häufigkeit, Dauer und Schleimsekretion werden unterschieden: Akuter Husten: z.b. bei einer akuten Bronchitis oder Lungenentzündung Chronischer Husten: z.b. bei langjährigem Rauchen, Bronchialkarzinom oder Tuberkulose Rezidivierender Husten: z.b. bei Asthma bronchiale Produktiver Husten: Es wird Sekret abgehustet, das von der Bronchialschleimhaut gebildet wurde Unproduktiver Husten (trockener Reizhusten): sekretloser Husten. Er entsteht bei Atemwegsreizungen, aber auch bei ernsten Erkrankungen wie dem Bronchialkarzinom oder Keuchhusten. Er ist für den Kranken besonders quälend und erschöpfend. Als Sputum (Auswurf, Expektoration) bezeichnet man das ausgehustete Bronchialsekret. Glasig-helles Sputum in sehr geringer Quantität, welches manchmal ausgehustet wird, ist normal. Bei zahlreichen Erkrankungen, aber auch bei Rauchern, wird vermehrt Bronchialsekret gebildet. Oft ist seine Beschaffenheit nicht normal, sondern z.b. in Farbe oder Geruch verändert. Die Beobachtung des Sputums umfasst folgende Parameter: Makroskopisch: o Farbe o Menge o Geruch 11

12 o Beschaffenheit (Konsistenz) o Beimengungen (wie Eiter, Blut, Nahrungsreste oder Gewebeteile) Mikroskopisch: eventuell Bakterien, Pilze oder Tumorzellen Anomalie Zäh, fadenziehend, glasig Asthma bronchiale Mögliche Ursache Weißlicher Schleim, vor allem morgens abgehustet Chronische Bronchitis, sog. Raucherhusten Eitrig, grün-gelb, oft leicht süßlich riechend Bakterielle Infektion der Atemwege, z.b. eitrige Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenabszess Übel riechend-faulig Gewebezerfall der Lunge bei Bronchialkarzinom Rotbraune Verfärbungen Dünnflüssig, schaumig, evtl. leicht blutig Geringe Blutmengen bei Lungenentzündung, Bronchialkarzinom, Tuberkulose, Lungenembolie Akutes Lungenödem 12

13 h) Dyspnoe (Atemnot) Definition Erschwerte Atmung mit dem (subjektiven) Gefühl, nicht genügend Luft zu bekommen, - meist ist die Atemarbeit sichtbar verstärkt (sichtbare Anstrengung), - Inanspruchnahme der Atemhilfsmuskulatur (Auxiliaratmung), - der Pflegeempfänger klagt über ein Beklemmungsgefühl, - er ist unruhig und ängstlich, bei schwerster Dyspnoe zeigt sich Todesangst - häufig begleitet von Atemgeräuschen, - eventuell begleitet von Zyanose. Die Nasenflügelatmung (Bewegung der Nasenflügel) kann ein Begleitsymptom der Dyspnoe sein (z.b. bei schwerer Pneumonie). Die Dyspnoe ist in jedem Fall ein Symptom einer Erkrankung, die Ursachen können sehr verschieden sein! Der Patient leidet unter der Atemnot. Ursachen Eine Dyspnoe kann vielfältige Ursachen haben: A. Pulmonale Ursachen: - akute und chronische Lungenerkrankungen wie z.b. Pneumonie, Bronchitis, Asthma bronchiale, Tumore, Lungenemphysem. - Thoraxverletzungen (= Verletzungen des Brustkorbes). - Lähmung der Atemmuskulatur. - Verlegung der Atemwege z.b. durch Aspiration von Fremdkörpern. B. Kardiale Ursachen: - Herzinfarkt. - Herzinsuffizienz mit Lungenödem. - Angeborene Herzerkrankungen (Herzfehler). 13

14 C. Extrathorakale Ursachen: - Schock. - Diabetisches Koma. - Störungen im Bereich des Atemzentrums wie z.b. Schlaganfall, Hirntumor, Enzephalitis. - Anämie. - Adipositas. - Pseudo-Krupp oder Krupp. - Psychische Ursachen (Emotionen). - Physiologisch bei körperlicher Anstrengung. Die Schweregrade der Dyspnoe Vor allem bei Lungen- und Herzerkrankungen ist zu beachten, welche körperlichen Anstrengungen zur Atemnot führen und ob es sich dabei um leichte oder schwere Tätigkeiten handelt. Entsprechend wird der Schweregrad der Dyspnoe beurteilt: Grad I Atemnot nur bei großer körperlicher Anstrengung wie schnellem Gehen auf ebener Strecke, Bergaufgehen oder Treppensteigen Grad II Atemnot schon bei mäßiger körperlicher Anstrengung, z.b. beim langsamen Gehen auf ebener Strecke Grad Atemnot bereits bei geringen körperlichen III Anstrengungen wie An- und Ausziehen oder leichten Verrichtungen im Haushalt Grad Atemnot auch in Ruhe IV Belastungsdyspnoe (Anstrengungsdyspnoe) Ruhedyspnoe Orthopnoe Orthopnoe (höchste Atemnot): Schwerste Form der Dyspnoe. Der Pflegeempfänger sitzt aufrecht und setzt die Atemhilfsmuskulatur voll ein. Er hat Todesangst und ringt nach Luft. Die Haut ist livide (= blass-bläulich, violett) oder blass-zyanotisch gefärbt. 14

15 Pflegehilfe bei Belastungsdyspnoe: Auf die Grenzen der Belastbarkeit des Patienten achten. Belastungen abschätzen und eventuell Teilhilfe anbieten (z.b. einen Teil einer Gehstrecke zu Fuß, den anderen Teil mit dem Rollstuhl fahren). Dem Patienten genügend Zeit für Pausen geben (Arbeitsplanung). Sobald der Patient Atemnot bekommt: Tätigkeit unterbrechen. Pflegehilfe bei Ruhedyspnoe: Keine aktivierende Pflege bei Patienten mit Ruhedyspnoe. Da der Patient Mühe hat beim Sprechen gilt es z.b. geschlossene Fragen zu stellen. Wegen der Mundatmung muss auf eine geeignete Mundhygiene geachtet werden um die Mundschleimhaut feucht zu halten. Atemerleichternde Oberkörperhochlagerung mit Entlastung des Gewichts von Armen und Schultergürtel Dosierte Lippenbremse anwenden O 2 Zufuhr auf AV und in Zusammenarbeit mit der Krankenpflegerin. Obstipationsprophylaxe: Der Patient sollte weichen Stuhlgang haben, damit er nicht pressen muss. Pflegehilfe bei Orthopnoe: Die durch die Todesangst bedingte Panik verstärkt die Atemnot, und es kommt leicht zu einem Teufelskreis, der nur schwer zu durchbrechen ist. Daher ist es vor allem wichtig, dem Pflegeempfänger die Angst zu nehmen: Sofort den Arzt oder Krankenschwester rufen!!!! Oberkörperhochlagerung, beengende Kleidung öffnen. Selbst ruhig bleiben und beruhigend auf den Patienten einwirken. Aufgeregte Zimmernachbarn und Besucher falls nötig freundlich aber bestimmt aus dem Zimmer bitten. Beim Pflegeempfänger bleiben. Fenster öffnen. Den Patienten nicht zum Tiefdurchatmen auffordern. Ihn bitten ruhiges Atmen zu versuchen, soweit es ihm möglich ist. 15

16 Keine Pflegemaßnahmen in dieser Situation durchführen bis es ihm besser geht. Bewusstseinslage, Hautfarbe, Atmung, Blutdruck und Pulsfrequenz engmaschig kontrollieren. i) Die Hautfarbe Bei normaler Atmung ist die Hautfarbe rosa bis rosa-rot. Diese Farbe erhält die Haut durch eine gute Durchblutung mit sauerstoffreichem Blut. Bei gestörter oder ungenügender Atmung gelangt weniger Sauerstoff ins Blut. Es kommt zu Sauerstoffmangel im Blut, dies nennt man auch noch: HYPOXIE. Sauerstoffarmes Blut hat eine dunklere (bläuliche) Farbe. So kommt es, dass die Haut, aber besonders die Lippen und Fingernägel, die Ohrläppchen und die Nasenspitze blauviolett verfärbt werden = ZYANOSE. j) Sauerstoffsättigung im Blut (SaO 2 ) = Anteil des Oxyhämoglobins am Gesamthämoglobin Normwert im arteriellen Blut > 95% Ursachen einer niedrigen SaO 2 : siehe Zyanose Kontrolle der Sauerstoffsättigung: Pulsoxymetrie, transkutane Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung an einem Finger mittels eines Pulsoxymeters (O 2 - Saturometer), unblutige Methode. k) Das Gesamtempfinden des Pflegeempfängers Wie urteilt der Pflegeempfänger über seine Atmung? Hat er Schmerzen, die atemabhängig sind? Wird seine Atmung durch psychische Faktoren beeinflusst? Wie sind seine RAUCHGEWOHNHEITEN? 16

17 l. Schlussfolgerung Die Beobachtung der Atmung des Pflegeempfängers ermöglicht es festzustellen, ob sie als befriedigend oder als unbefriedigend einzuschätzen ist. Zeichen der Unabhängigkeit / Befriedigung Die Atmung des Menschen ist als ausreichend, korrekt zu betrachten, solange sie es ermöglicht ihren Aufgaben gerecht zu werden, und dies ohne ein Übermaß an Anstrengung oder Erschöpfung zu bedeuten. Die einzelnen beobachtbaren Zeichen der Unabhängigkeit wurden oben unter der Beobachtung der Atmung als Normalzustand aufgeführt. Zeichen der Abhängigkeit / Nichtbefriedigung Sobald die Atmung ihren Aufgaben in einem angemessenen Rahmen nicht mehr gerecht werden kann, spricht man von einer Abhängigkeit. Objektive Zeichen, welche diese Abhängigkeit belegen, wurden unter der Beobachtung der Atmung behandelt. 17

18 4. Puls und Pulsmessung A. Definition Puls (pulsus = Stoß): Anstoßen der Blut- oder Druckwelle an die Arterienwand. Mit jeder Kammersystole wird eine gewisse Menge Blut (zirka ml = Herzschlagvolumen) in die Aorta befördert. Da das Blut aufgrund der Taschenklappen nicht mehr ins Herz zurückströmen kann, wird es durch die Elastizität der Aorta in den nächsten Gefässabschnitt gepresst. Von der Aorta aus gelangt das Blut in alle Arterien unseres Körpers. Da alle Arterien elastisch sind, dehnen sie sich jedesmal aus, wenn ein Blutstoss kommt, und ziehen sich gleich wieder zusammen-60- bis 80-mal pro Minute. Das ergibt eine nie endende fortlaufende Blutwelle in unseren Arterien: die Pulswelle. Quelle: Pflegeassistenz, S.149 Die Pulswelle lässt sich mit den Fingern ertasten und messen. B. Die Pulsmessung Die Pulsmessung ist ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung der Herz- und Kreislauffunktion (=Vitalzeichen) Bei der Kontrolle des Pulses werden folgende Eigenschaften des Pulses bewertet (Beobachtungskriterien): - Pulsfrequenz - Pulsrhythmus - Die Pulsqualität 18

19 C. Die Pulsfrequenz Definition: Anzahl der tastbaren Pulswellen pro Minute. Beim gesunden Erwachsenen schlägt das Herz im Durchschnitt ca. 70-mal pro Minute im Ruhezustand (Schlag- oder Herzfrequenz). Mit jedem Herzschlag werden ca. 70 ml Blut ausgeworfen (Schlagvolumen). Innerhalb einer Minute pumpt das Herz etwa 5 Liter Blut in den Körper und die Lungen. Diese Größe wird auch als Herzminutenvolumen bezeichnet. Die Normalwerte der Pulsfrequenz sind altersabhängig und liegen beim Säugling und beim Kind höher als beim Erwachsenen. Der Normwert beim einem erwachsenen Menschen beträgt Schläge/ Minute. Abweichungen sind jedoch häufig und können physiologische als auch pathologische Ursachen haben. Tachykardie : beschleunigte Herzfrequenz > 100 Schläge/Min. Physiologische Ursachen: o körperliche Anstrengung. o Aufregung. o Nikotin- oder Koffeinkonsum Pathologische Ursachen: o Bei Fieber erhöht sich der Puls normalerweise um 8-12 Schläge/Minute pro Grad Körpertemperatur. o Blutungen. o Flüssigkeitsverlust z. B. durch massive Durchfälle. o Stoffwechselstörungen (z.b. eine Hyperthyreose). o Verschiedene Vergiftungen. o Starke Schmerzen. o Herzrhythmusstörungen. o Arzneimittelnebenwirkung, z.b. nach Adrenalingabe. 19

20 Bradykardie: Herzfrequenz < 60 Schläge/Min. Physiologische Bradykardie: o Während des Schlafes. o Bei tiefer Entspannung. o Bei Leistungssportlern. Bei letzteren stößt das starke Herz mit jedem Herzschlag so viel Blut aus, dass auch bei erniedrigtem Puls der Körper ausreichend mit Blut versorgt wird. Pathologische Bradykardie: o Herzreizleitungsstörungen wie der AV-Block o Arzneimittelüberdosierungen, z.b. mit Digitalispräparaten oder β- Blockern o Stoffwechselerkrankungen, z.b. eine Hypothyreose Asystolie: fehlende Kontraktion des Herzens, erkennbar an der Pulslosigkeit, d.h. weder peripher noch zentral ist ein Puls zu tasten. D. Der Pulsrhythmus Normalerweise ist der Puls regelmäßig, d.h. die Pulswellen erfolgen in gleichmäßigen Abständen. Eine unregelmäßige Schlagfolge wird als Pulsarrhythmie bezeichnet. Eine Arrhythmie hat gewöhnlich eine pathologische Ursache. Arrhythmie: Herzrhythmusstörung mit unregelmäßigen Zeitabständen zwischen den einzelnen Herzmuskelkontraktionen, auch in Verbindung mit zu schneller (Tachyarrhythmie) oder zu langsamer (Bradyarrhythmie) Herzfrequenz. 20

21 Quelle: Pflegeassistenz, S. 152 Extrasystole: Außerhalb des regulären Grundrhythmus auftretender Herzschlag. Arrhythmien treten z.b. auf bei: Herzerkrankungen Überdosierung verschiedener Medikamente (z.b. Digitalispräparate) Elektrolytverschiebungen im Blut Hormonstörungen, insbesondere bei gestörter Schilddrüsenfunktion. Eine Arrhythmie dokumentieren die Pflegenden zusätzlich zur ertasteten Pulsfrequenz, indem sie die Messwerte durch eine Wellenlinie verbinden (hausinterne Richtlinie beachten). 21

22 E. Die Pulsqualität Definition: Spannung und Füllung des Pulses. Füllung: Die Blutmenge im Blutgefäss ist abhängig von der zirkulierenden Blutmenge und dem Schlagvolumen des Herzens. Der Puls ist gut gefüllt, wenn das pulsierende Gefäß sich voll anfühlt. Der Puls ist schlecht gefüllt, wenn das pulsierende Gefäß sich schwach anfühlt. Spannung: Hiermit ist der Widerstand der Pulswelle gegen den Druck, den man beim Pulsfühlen ausübt, gemeint. Die Pulsspannung ist abhängig von der Herzkontraktion und von der Elastizität der Arterien. Man spricht von einem weichen Puls, wenn der Puls auffällig leicht zu unterdrücken ist, z.b. bei Hypotonie, Herzinsuffizienz,... Man spricht von einem harten Puls, wenn der Puls sich nur schlecht oder gar nicht unterdrücken lässt z.b. bei Hypertonie, Druckerhöhung im Gehirn,... Der normale Puls des Gesunden ist weich und gut gefüllt. Abweichungen von der normalen Pulsqualität sind: Harter Puls bei arteriosklerotisch veränderten ( verkalkten ) Arterien oder allgemein bei hohem Blutdruck (Hypertonie) Sehr weicher und schlecht gefüllter Puls bei niedrigem Blutdruck (Hypotonie), bei Herzinsuffizienz oder Fieber Fadenförmiger Puls: Kleiner, weicher, schwach gefüllter und beschleunigter Puls bei Kollaps oder im Schock. 22

23 F. Bei welchen PE ist die Pulskontrolle besonders wichtig? Bei Pflegeempfängern mit Herz-Kreislauferkrankungen. Nach Operationen (Gefahr der Nachblutung). Nach schweren Verletzungen. Bei Schädel-Hirn-Trauma. Unter Therapie mit kreislaufwirksamen Medikamenten (z.b. β-blockern, Digitalisglykosiden). G. Die Technik der Pulsmessung. Wo können wir den Puls tasten? Den Puls kann man überall dort tasten, wo eine Arterie oberflächlich verläuft und gegen eine harte Unterlage (Muskel, Knochen, Sehne) gedrückt werden kann. Man unterscheidet den zentralen Puls vom peripheren Puls. Der periphere Puls: Hier wird der Puls an Arterien der Extremitäten (Beine und Arme) gefühlt. Bei der peripheren Messung können schwache Pulswellen an den kleinen Arterien nicht immer getastet werden. Dies ist bei Arrhythmien oder sehr niedrigem Blutdruck der Fall. Deshalb wird der Puls bei sehr unregelmäβigem Puls oder im Schock bevorzugt an zentralen Gefäßen gemessen. Taststellen für den peripheren Puls sind: o Arteria radialis (Handgelenk unterhalb des Daumenballens) o A. temporalis (Schläfe) o A. poplitea (Kniekehle) o A. dorsalis pedis (vorderer Fußrücken) o A. tibialis posterior (dorsal des Innenknöchels) 23

24 Der zentrale Puls: Der zentrale Puls kann an allen groβen (herznahen) Arterien getastet werden und gibt relativ genau die Herzfrequenz wieder. Taststellen für den zentralen Puls sind: o A. carotitis (seitliches Halsdreieck) o A. femoralis (Leiste) Quelle: Krankenpflegehilfe, S

25 Spezielle Vorbereitung des Pflegeempfängers? Routinemäßig sollte der Puls im Ruhezustand beim liegenden oder sitzenden Pflegeempfänger gemessen werden (keine Anstrengung oder Aufregung während 15 Minuten vor der Pulsmessung). Mit welchen Fingern tastet man den Puls? Üblicherweise wird der Puls an der A. radialis getastet. Diese Arterie ist leicht aufzufinden, wenn man an der Innenseite des Handgelenks zunächst die deutlich tastbare Muskelsehne nahe der Mitte fühlt und sich dann nach auβen, also zur Daumenseite des Handgelenks vortastet. Das Fühlen des Pulses erfolgt mit den Kuppen des Zeige-, Mittel- und Ringfingers. Der Puls wird unter leichtem Druck an der ausgesuchten Arterie getastet. Er muss deutlich zu fühlen sein. Welches Arbeitsmaterial braucht man zur Pulsmessung? Man braucht eine Uhr mit einem Sekundenzähler oder eine digitale Zeitanzeige in Sekunden (z.b. T -Meβgerät). Wann beginnt man mit zählen und wie lange muss man zählen? Man zählt die Pulsschläge üblicherweise während 15 Sekunden und multipliziert das Ergebnis mit 4 um auf die Pulsschläge pro Minute zu kommen Z.B. 17 Schläge/15 Sekunden 17x4 = 68 Schl./ Min. Gleichzeitig werden aber auch die anderen Pulseigenschaften überprüft (Rhythmus, Spannung und Füllung). Wichtige Anmerkung: Eine volle Minute wird bei allen neu aufgenommenen Pflegeempfängern sowie bei Pflegeempfängern mit sehr langsamem und unregelmäβigem Puls gezählt. 25

26 Mögliche Fehlerquellen: Wenn der eigene Daumen zum Messen benutzt wird (Verwechslung der eigenen Pulswelle mit der des Pflegeempfängers). Wenn wegen zu leichten Druckes nicht alle Schläge wahrgenommen werden. Wenn wegen zu starken Druckes die Pulswelle unterdrückt wird. Was muss der Pflegende tun nachdem er den Puls gemessen hat? Nach der Pulsmessung erfolgt sofort eine korrekte Dokumentation in der Pflegeakte: Bei graphischer Darstellung erscheint die Pulsfrequenz ROT. Bei Abweichungen muss sofort dem zuständigen Pfleger/in Bescheid gesagt werden. 26

27 5. Die Blutdruckmessung A. Der Blutdruck Bei der Herzkontraktion (Systole) pumpt das Herz Blut in die Aorta und übt dabei einen Druck auf die arteriellen Gefäßwände aus. Man spricht vom systolischen Blutdruck. Da Arterien sehr elastisch sind, ziehen sie sich während der Diastole wieder zusammen. Da aber auch während der Diastole die Arterien natürlich mit Blut gefüllt sind, entsteht ein Druck, der diastolische Blutdruck. So herrscht also zu jeder Zeit ein Blutdruck in den arteriellen Gefäßen: abwechselnd ein systolischer und ein diastolischer Blutdruck. Quelle: Pflegeassistenz, S Der arterielle Blutdruck hängt von folgenden drei Faktoren ab: Gefäßwiderstand der Arterien Herzminutenvolumen Blutvolumen im Gefäßsystem. 27

28 B. Definitionen: Blutdruck (BD) = Druck, Kraft, die das Blut auf die Wände der Blutgefäße ausübt. Meist gemessen in der konventionellen Einheit Millimeter Quecksilbersäule (mm Hg). Systolischer BD = Maximaler Druck des Blutes auf die Gefäβwände, während der Systole. Diastolischer BD = Minimaler Druck auf die Gefäβwände, während der Diastole. Der diastolische BD ist das Maß für die Dauerbelastung der Gefäßwände. C. Maßeinheit, Normwerte und Abweichungen Der Blutdruck wird meistens in mm Hg (Höhe der Quecksilbersäule in mm) angegeben, z.b. 130/80 mm Hg. Der erste höhere Wert entspricht dabei dem systolischen Blutdruck, der zweite tiefere dem diastolischen. Im Sprachgebrauch wird der Blutdruck auch oft in cm Hg ausgedrückt, z.b. 13/8 cm Hg Die Normalwerte des Blutdrucks sind altersabhängig. Beim Erwachsenen: Systolischer Blutdruck: mm Hg oder 9-14 cm Hg Diastolischer Blutdruck: mm Hg oder 6-9 cm Hg Hypertonie : erhöhter Blutdruck, höher als 140/90 mm Hg. Hypotonie : tiefer Blutdruck, tiefer als 105/60 mm Hg. Zur Beurteilung der gemessenen Werte muss man von den normalen Werten des jeweiligen Patienten ausgehen 28

29 D. Beeinflussende Faktoren Blutdrucksteigernde Faktoren Physiologisch o Körperliche Arbeit. o Aufregung. Pathologisch o Nierenerkrankungen. o Adipositas (Fettsucht). o Arteriosklerose. o Hormonelle Störungen (z.b. Überfunktion der Schilddrüse). Ältere Menschen haben oft verengte Gefäße mit verhärteten Gefäßwänden (Arteriosklerose). Der Blutstrom ist verlangsamt, Pulswelle und Pulsdruck werden stärker, der Druck des Blutes in den Arterien steigt. Blutdrucksenkende Faktoren Physiologisch: o Ruhe, o zu rasches Aufstehen am Morgen. Pathologisch: o Schock, o Blutverlust, o Herz- Kreislauferkrankungen (z.b. Herzfehler), o hormonelle Störungen (Unterfunktion der Schilddrüse. Orthostatische Hypotonie Wiederkehrender Blutdruckabfall beim Wechsel vom Liegen zum Stehen. Durch die kurzzeitige Minderdurchblutung des Gehirns wird dem Pflegeempfänger schummrig und schwarz vor Augen, er kann stürzen und ohnmächtig werden. 29

30 E. Indikationen Laut Tätigkeitskatalog wird die Blutdruckmessung auf Eigeninitiative vorgenommen. Für gewöhnlich sind die Blutdruckmessung und deren Häufigkeit durch den Pflegeplan, ein Pflegeprotokoll oder eine ärztliche Anordnung festgelegt. Standardsituation in denen eine Blutdruckmessung zu erfolgen hat sind: vor jeder Untersuchung und Eingriff, um einen Ausgangswert zu ermitteln. bei Eintritt ins Krankenhaus oder eine Institution bei jeder Veränderung des Zustandes des Patienten nach invasiven Eingriffen und Narkosen Beobachtet die Krankenpflegehelferin Symptome, welche auf eine Hyper- oder eine Hypotonie hinweisen, so muss sie die Initiative ergreifen den Blutdruck zu messen und eine höher qualifizierte Pflegeperson zu informieren. F. Wie wird der Blutdruck gemessen? Es gibt zwei Messmethoden, um den Blutdruck zu bestimmen: Die direkte, blutige Blutdruckmessung über eine Drucksonde direkt in der Arterie. Die indirekte, unblutige Blutdruckmessung, nach Riva-Rocci, bei der der Blutdruck auskultatorisch an der Oberarmarterie/ A. brachialis gemessen wird: Quelle: Pflege heute, S

31 Es gibt darüber hinaus elektronische Messgeräte für die Selbstmessung (mit digitaler Anzeige) oder für eine kontinuierliche Messung (Monitoring, Holter). G. Bedingungen für eine korrekte Blutdruckmessung Bei Spital- oder Heimeintritt wird der Blutdruck an beiden Armen gemessen. Störungen (Radiomusik, Fernseher) usw. ausschalten. Der Pflegeempfänger soll liegen oder bequem sitzen (stehend nur auf Anordnung messen). Den Arm (auf Herzhöhe) entspannt lagern. Den Arm freimachen, es darf nichts einengen, die Manschette muss genug Platz haben (den Pflegeempfänger aus dem Ärmel schlüpfen lassen). Besteht ein Unterschied zwischen dem linken und dem rechten Arm gemessenen Blutdruck, so wird er an dem Arm gemessen wo der Wert am höchsten war. Idealerweise messen die Pflegenden den BD stets unter gleichen Bedingungen: In Ruhe; in gleicher Position; am gleichen Arm! Nicht gemessen werden darf der Blutdruck an einem Arm: mit Gefäßzugängen (Infusionen) mit Lymphödemen mit einem Shunt (Dialyse-Patienten) nach Brustamputation (auf der betroffenen Seite). Mit einer Lähmung. 31

32 H. Welches Arbeitsmaterial braucht man? Eine Blutdruckmanschette (3) mit Manometer (1) zum Ablesen des Blutdrucks (Messeinheiten von 0 bis 300 mm Hg) und einem kleinen Ballon mit Ventil zum Aufblasen (3). Die Blutdruckmanschette (mit Haken- oder Klettverschluss) muss zu der Breite des Armes passen. Für dicke oder sehr dünne Pflegeempfänger gibt es breitere/ schmalere Manschetten. Es gibt auch Manschetten ohne Manometer, dieses befindet sich dann als Stand- oder Wandmanometer beim Bett des Pflegeempfängers. Ein Stethoskop mit Flachmembran oder Trichter zum Abhören der Strömungsgeräusche. Die Ohr-Oliven werden ins Ohr gesteckt. 32

33 I. Die auskultatorische Methode der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci Ist die Arterie nicht komprimiert, so strömt das Blut frei hindurch. 1) Blutdruckmanschette luftleer und straff am Oberarm ca. 2-3 cm oberhalb der Ellenbeuge anlegen. Darauf achten, dass die ableitenden Schläuche nicht unmittelbar in der Ellenbeuge liegen; dies führt zu störenden Geräuschen während des Messens. 2) Die Membran des Stethoskops auf die A. brachialis in die Ellenbeuge legen (da wo der Brachialispuls tastbar ist). In diesem Moment ist durch das Stethoskop nichts zu hören. 3) Beachten dass das Manometer 0 anzeigt und das Ventil des Blutdruckapparates schlieβen. 4) Ohr-Oliven des Stethoskops locker ins Ohr stecken. Membran/Trichter des Stethoskops liegt in der Ellenbeuge, guter Hautkontakt, Membran leicht andrücken. 5) Manschette mit dem Aufblasballon füllen, bis 33

34 Manschettendruck arteriellen Blutdruck erreicht (kein Puls mehr tastbar). Der Blutstrom in der A. brachialis wird unterbrochen. Die Manschette weiter aufpumpen bis der Manschettendruck höher als der systolische Blutdruck ist (um ca. 30 mm Hg erhöhen). 6) Durch sehr vorsichtiges Öffnen des Ventils Luft aus Manschette entweichen lassen (max. 3-5 mm Hg/ Sek.). um genaue Werte ablesen zu können. In dem Moment, in dem Manschettendruck und systolischer Druck gleich groβ sind, strömt zum ersten Mal wieder Blut durch die A. brachialis. Es strömt jedoch nicht kontinuierlich, da der diastolische Druck noch geringer ist als der Manschettendruck. Es kommt zu einem Wechsel Blut strömt (Systole)- Blut strömt nicht (Diastole). Dieser Wechsel verursacht die typischen Strömungsgeräusche, die mit dem Stethoskop als Klopfen hörbar sind. Erster Ton/erstes Geräusch = systolischer Wert des BD Das Ventil wird weiter geöffnet, der Druck in der Manschette fällt weiter. Sinkt er unter den diastolischen Blutdruck, bleibt die Arterie ständig offen. Die Strömungsgeräusche verschwinden oder werden zumindest deutlich leiser. Letzter Ton/letztes Geräusch = diastolischer Wert des BD 34

35 J. Palpatorische Methode der Blutdruckmessung Wenn eine Pflegekraft beim Erlernen der Blutdruckmessung anfangs unsicher ist oder wenn die Strömungsgeräusche nur schlecht zu hören sind, kann alternativ zum Abhören mit dem Stethoskop der Puls getastet werden: Puls tasten, Manschette aufpumpen, bis Puls nicht mehr fühlbar ist, Langsam Manschettendruck ablassen, bis Puls wieder tastbar ist, Der beim ersten tastbaren Puls angezeigte Druckwert entspricht dem systolischen Blutdruck. Der diastolische Blutdruck kann mit dieser Methode allerdings nicht bestimmt werden. K. Fehlerquellen Einengende Kleider (zu enge Hemd-, Blusenärmel) nicht ausgezogen. Falsche Manschette (zu breit, zu schmal). Manschette zu locker oder falsch angelegt, Klettverschluss hält nicht. Manschette nicht völlig luftleer vor dem Anlegen. Zu lange gestaut oder Druck zu langsam abgelassen. Messung direkt nach dem Essen, nach Aufregung. Nichts gehört wegen Lärm im Zimmer. L. Nachbereitung Dem Pflegeempfänger wenn nötig beim Anziehen helfen. Manschette und Stethoskop-Oliven reinigen und desinfizieren. 35

36 Dokumentation: o Gemessene Werte sofort aufschreiben. Am besten ist die sofortige Dokumentation in die Krankenakte, da somit Überschreibungsfehler vermieden werden können. o Der systolische und der diastolische Wert werden beim Aufschreiben durch einen Schrägstrich getrennt z.b. Beispiel 130/80 mm Hg oder 13/8 cm Hg. o Es gibt verschiedene Dokumentationssysteme z.b. Tabellen!!! M. Reaktion der Krankenpflegehelferin beim Messen von anormalen Werten Bei Pflegeempfängern, bei denen man den Blutdruck kontrollieren muss, ist in der Regel eine obere Grenze festgelegt, ab wo man von anormalen Werten ausgehen muss. Wenn nicht, gelten obere Grenzwerte von z.b. 160/90 (Arzt oder diplomierte Krankenpflegerin fragen). Wenn der gemessene Wert über diesem Grenzwert liegt: Am anderen Arm messen (wenn möglich) Beide Werte sofort einer qualifizierten Krankenpflegerin (oder gegebenenfalls dem Hausarzt melden) Diese werden evtl. ein blutdrucksenkendes Medikament geben und den Blutdruck nach ca. 30 Minuten wieder kontrollieren (lassen). 36

37 Vokabular D/F : die Atmung und Erkrankungen des Atemapparates die Lungen der Lungenlappen die Bronchien die Luftröhre der Kehlkopf der Rachen die Mundhöhle die Nasenhöhle der Nasenflügel das Nasenloch die Gaumenmandeln die Rachenmandeln das Halszäpfchen das Atemzentrum die Atemfrequenz die Atemgeräusche der Atemrhythmus der Schluckauf der Husten der Auswurf, das Sputum der Atemgeruch die Atemnot der Atemstillstand die Belastungsdyspnoe die Ruhedyspnoe die Atemübung die Atemlosigkeit, atemlos sein das Atemvolumen les poumons le lobe pulmonaire les bronches la trachée le larynx le pharynx, la gorge la cavité buccale la fosse nasale l aile du nez la narine les amygdales palatines les amygdales la luette le centre respiratoire la fréquence respiratoire le bruit respiratoire le rhythme respiratoire le hoquet la toux le crachat l odeur de l haleine la dyspnée, la crise d étouffement l arrêt respiratoire la dyspnée d effort la dyspnée de repos l exercice respiratoire, la gymnastique respiratoire l essoufflement, être essoufflé, être hors d haleine le volume respiratoire 37

38 die Schnappatmung der Sauerstoffmangel die Zyanose zäher Schleim eitriges Sputum schaumig, rötliches Sputum das Nasenbluten der Schnupfen der Heuschnupfen die Laryngitis die Sinusitis die Pharyngitis niesen hustenstillend die Nasentropfen der Hustensaft der Hustenanfall die Heiserkeit die Halsschmerzen die Schluckbeschwerden die Mandelentzündung die Bronchitis die Tracheitis das Asthma bronchiale die Lungenentzündung das Lungenemphysem der Lungenkrebs die Lungentuberkulose die Brustfellentzündung die Rippenfellentzündung die Rippenfraktur la respiration de suffocation le manque d oxygène la cyanose le crachat visqueux le crachat purulent le crachat écumeux, rougeâtre l hémorragie nasale, le saignement du nez le rhume le rhume des foins la laryngite la sinusite la pharyngite, l inflammation de la gorge éternuer antitussif, qui calme la toux les gouttes nasales le sirop (contre la toux) a quinte de toux, l accès de toux l enrouement le mal de gorge les troubles de la déglutition, la dysphagie l angine tonsillaire, l amygdalite la bronchite la trachéite l asthme la pneumonie l emphysème pulmonaire le cancer du poumon la tuberculose pulmonaire la pleurésie la pleurésie la fracture des côtes 38

39 die Rippenserienfraktur die Lungenembolie der Lungenabszess das Lungenödem das Thoraxtrauma die Fremdkörperaspiration die Kurzatmigkeit die Sauerstoffgabe die Inhalation das Erstickungsgefühl die Brustschmerzen der Reizhusten rasselndes, brodelndes Atemgeräusch pfeifendes Atemgeräusch keuchendes Atemgeräusch röchelndes Atemgeräusch, das Röcheln die Lobektomie= operative Entfernung eines Lungenlappens die Pneumektomie = operative Entfernung einer Lunge der Tuberkulintest die Impfung durch den BCG= Tuberkuloseimpfung la fracture des côtes en série l embolie pulmonaire l abcès pulmonaire l oedème pulmonaire le traumatisme thoracique l aspiration d un corps étranger le manque de souffle l administration d oxygène l inhalation le sentiment d étouffement, l asphyxie les douleurs thoraciques la toux sèche un bruit de bouillonnement la respiration sifflante la respiration haletante le râle, râler la lobectomie la pneumectomie le test tuberculinique la vaccination par le BCG 39

40 Quellenangabe: Schäffler A. et al, 2004, Pflege Heute, Urban&Fischer, 3. Auflage. Schäffler A. et al, 2007, Pflege Heute, Urban & Fischer, 4. Auflage. Blunier E., 2002, Lehrbuch Pflegeassistenz, Verlag Hans Huber, 2te Auflage. Juchli L., 2000 und 2004, Pflege-Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege, Thieme Verlag, 9. Auflage und 10. Auflage. I. Frey et al. 2002, Krankenpflegehilfe, 11. Auflage, Georg Thieme Verlag, Ministère de la Santé, Weiterbildungsmaßnahme in bezug auf den erweiterten Tätigkeitskatalog der Krankenpfleghilfe, inédit. LTPS, Script 12SI Bedürnis zu atmen, inédit. Balg-Alengrin M.-C., Balg G., 2006, Medizinisches Wörterbuch, MedPharm, 3.Auflage. 40

41 Annexes 41

42 Beschriften Sie folgendes Schema: 42

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