Patientenschulungen bei Multipler Sklerose. C. Heesen Symposium Versorgungsforschung

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1 Patientenschulungen bei Multipler Sklerose C. Heesen Symposium Versorgungsforschung

2 Ausgangspunkt Eine anfangs selten schwer beeinträchtigende chronische Erkrankung junger Erwachsener = MS-Betroffene sind hoch kompetente Menschen! Sie wollen mitentscheiden. Viele wissenschaftliche Ungewissheiten betreffs Diagnosestellung, Prognose, Effektivität medizinischer Interventionen = Der Arzt weiß es nicht am besten! Große Bedeutung psychologischer Faktoren (Depression und Ängstlichkeit, Fatigue) = Psychologisches Management ist hoch relevant bei MS! Mangel an verständlichen, balanzierten Up-to-date Informationen = Information ist defizitär bei MS in MS!

3 Schulungsfokus: präferenzsensitive Entscheidungen Undergoing diagnostic tests Starting early treatment Stopping drug treatment Treatment escalation Stopping work Have children Define rehab goals Change place to live Figure taken from: Immunotherapies of MS 2008 by Heesen et al.

4 Heesen (2010) Evaluation of Complex Interventions Craig (2008) BMJ Information muss wie ein Medikament entwickelt werden, mit Phase-1, -2, -3-Studien und Implementierungen

5 Strategie: EBPI Evidenzgrad klinisch relevante Endpunkte Infos grafisch dargestellt Risiken in absoluten Zahlen Wirkungen und Nebenwirkungen gleichberechtigt ausgewogen und lesbar Patienten in Entwicklung einbezogen

6 EBPI ist zumutbar..

7 Info schon vor Diagnose 6 Prospektive Kohorte von n=51 vor MS-Diagnostik 8 Info vor Diagnostik unentschieden 35 Info nach Diagnostik Heesen (2009) Mult Scler 15(9):

8 Evidence-based self-management in multiple sclerosis relapses (EBSIMS) multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie zu den Effekten eines Schulungsprogramms auf das Schubmanagement bei MS Sponsored by the German Ministery of Health

9 Hintergrund Diagnose von MS-Schüben nicht immer eindeutig 1 von 4 hat einen Nutzen wahrscheinlich keine langfristigen Effekte zum Kontrollverlusterlebnis des Schubes kommt die Angst, bloß rechtzeitig eine Schubtherapie zu beginnen Verstärkung der Angst Stärkung des Selbstmanagements, um Selbstkontrolle/Kontrollerleben zu verbessern

10 EBSIMS-Synopse Hypothese: Das Schulungsprogramm führt zu autonomeren Entscheidungen Primärer Endpunkt: Anzahl der Schübe ohne / mit oraler Therapie Sekundäre Endpunkte: Autonomie der Endscheidung, Autonomiepräferenzen Einschlusskriterium: aktive schubförmige MS Teilnehmer: 150 in drei Zentren in Deutschland Follow-up: 24 Monate

11 Flow-Chart Broschüre und Schulung n=75 Über 2 Jahre alle 3 Monate tel. Befragung zum Schubmanagement Schubförmige MS n=150 Randomisierung Kontrollgruppe: Merkblatt n=75

12 Schulung Teil-1: Erwartungen Ziele - eigene Erfahrungen (20 min) Teil-2: Schubdefinition, Abgrenzung von Scheinschüben, prognost. Bedeutung (40min) Teil-3: Evidenz der Kortisontherapie (60min) Teil-4: Handlungsmöglichkeiten Erarbeitung pers. Strategien (30 min) Teil-5: Konsolidierung (30 min) Teil-6: Evaluation (10 min)

13 Primärer Endpunkt weniger iv und mehr orale sowie unterlassene Therapien 100 % der Schübe Kortison iv Kortison oral/keine Therapie P<0,001* KG: Kontrollgruppe IG: Interventionsgruppe KG IG *Chi-Quadrat

14 Sekundäre Endpunkte Höhere Entscheidungsautonomie in der IG Weniger Telefonate mit Ärzten in der IG

15 Therapeutischer Effekt einer evidenzbasierten Patienteninformation? 4 Trainierte Schübe Patienten vorher hatten 0,8 weniger Schübe in 2 Jahren = ähnlich zu den meisten geprüften MS Schübe in der Studie Medikamenten 3 und ähnlich zu den negativen Schubrate/Jahr Effekten von Stress für das Auftreten von Schüben p=.017 Kontrollgefühl und gestärkte Autonomie, die Schulung Kontrolle Krankheitsaktivität hemmen? Köpke et al. Mult Scler 2009

16 Implementierung implementiert in MS-Tagesklinik UKE sowie Rehaklinik Quellenhof Bad Wildbad Problem: Rekrutierung im ambulanten Setting, Nachhaltigkeit

17 RCTs zu EBPI und SDM bei MS Heesen (2019) J Neurol Sci EBSIMS ISDIMS SIMS Trial PEPADIP PEPIMS Participants Relapsing MS Near to DMD decision Newly-diagnosed MS early MS all MS Topic Relapse management Decision aid (Immunotherapy) Information aid Decision aid (Diagnosis, prognosis, early treatment) Decision aid (Immunotherapy) Design RCT RCT RCT RCT CT Centers 3 German multi 5 Italian 7 German 3 German Intervention Brochure + group session 4h brochure Add-on personal interview with a physician using a navigable CD + takehome booklet Brochure + 4h education group session Brochure+ 2h + 4h education group sessions Comparator One-page information leaflet Self-help organization leaflets Current practice 4h stress and coping group session Information leaflet on immunotherapy Primary endpoint No treatment or oral treatment Preferred and realized roles (Degner 1997) MS knowledge (Giordano 2010) and Satisfaction with care (Solari submitted) Informed choice (Marteau 2001) Informed choice (Marteau 2001) Follow-up 2 years 1 year 6 months 1 year 6 months Patient No status published published submitted recruiting Start 4/10

18 Status nach 5 RCT: Interventionenen führen zu mehr informed choice Gruppenprogramme haben Limitierung in entscheidungsnahem Timing und Coaching Bessere Outcomes für SDM und zum Verstehen des Prozesses notwendig

19 Ausblick Europäisches Projekt (AutoMS) mit Etablierung von Risikowissensinventaren, Planned Behaviour in MS, SDM-Instrumenten Decision support via geschulte MS-nurse, Multicenterstudie (DECIMS) im KKNMS beantragt, RCT Immuntherapieentscheidung gegen Usual-Care, 1 Jahr Beobachtung

20 Zusammenfassung MS-Patienten wollen EBPI schon im Diagnoseprozess Schulungen führen zu mehr Informed choice, evtl. zur Beeinflussung der Krankheitsaktivität Weitere Instrumentenentwicklung notwendig Decision coaches zur Individualisierung von EBI

21 Kooperationen: S. Köpke, Lübeck J. Kasper, Hamburg I. Backhus, Hamburg A. Solari, Milano I. Mühlhauser, Hamburg N. Schäffler, Hamburg A. Simonow, Herborn Pepadip-Group: T. Ziemssen (Dresden), I. Kleiter (Regensburg), M. Berghoff (Giessen), M. Marziniak (Münster), F. Paul (Berlin), U. Zettl (Rostock) Pepims-Group: P. Flachenecker/H.Meissner (Bad Wildbad), B. Hauptmann/A.Brandt (Bad Segeberg), D. Küken (Hamburg) AUTOMS-Group: A. van Nunen (Melsbroek), L. Vahter (Tallin), J. Drulovic (Serbia) Dank an Sponsoren: NMSS, US Hertie-Stiftung vffr BMG Merck-Serono unsere Patienten!