Nahrungsmittelallergie. Werner J. Pichler Allergologie Inselspital, CH-3010-Bern

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1 Nahrungsmittelallergie Werner J. Pichler Allergologie Inselspital, CH-3010-Bern

2 NM-Unverträglichkeitsreaktionen Toxische Reaktionen Nicht-toxische Reaktionen Nicht-immunologische Reaktionen NM-Intoleranzen Immunologische Reaktionen NM-Allergien Enzymopathien Pharmakologisch Nicht definiert Nicht IgEvermittelt IgEvermittelt

3 Nahrungsmittelallergie (NMA): ein umstrittenes und verwirrliches Gebiet viele Beschwerden werden auf eine NMA zurückgeführt, ohne dass eine NMA vorliegt NMA-Symptome sind variabel, häufig nicht (!) im GI-Trakt; orales Allergie Syndrom (OAS) oft übersehen unterschiedliches Ernährungsverhalten unterschiedliche Flora (Kreuzreaktion) Kleinkinder Erwachsene mit unterschiedlichen Auslösern und Beschwerden Pathomechanismus/orale Toleranz??? Diagnostik: DBPCFC

4 Gastrointestinales Immune System Commensale intestinale Microflora Mucosa-Oberfläche Ist ca. 200x grösser als die der Haut 90% aller Dangerous Pathogene benützen Die Mucosa pathogens als Eintrittspforte Bis zu einer Tonne NM passiert Dietary den GIT Antigens jedes Jahr

5 Gastrointestinal Immune System IgA: Tight junctions M Cell IEC IEC T Peyer s Patch B B Mucin glycoproteins Lamina Propria Integrated network of Tissue IEC IEC IEC IEC IEC IEC IEL Tolerance Ly APC Intestinal Epithelial Cells Lamina Propria Lymphoid effector cells and molecules Non-lymphoid effector cells and molecules Necessary stimuli for the proper development of the mucosal barrier function: Microbial infections LPS from gramnegative bacteria Gut microflora

6 Responsiveness NonResponsiveness

7 Orale Toleranz Eiweisse, über die Nahrung aufgenommen werden gut toleriert lösen keine Abwehrreaktion, wie bei Infekten, aus wegen der oralen Toleranz werden neue Nahrungsmittel gut toleriert; man wird dadurch nicht allergisch wegen der oralen Toleranz werden Impfstoffe wie Tetanus etc. nicht getrunken, sondern unter die Haut gespritzt

8 Orale Toleranz orale Toleranz ist ein aktiver Vorgang: das Immunsystem erkennt die Nahrungsmittel, reagiert aber nicht mit einer Entzündungsreaktion Zur Zeit gibt es Versuche, mittels oraler Toleranz Autoimmunkrankheiten (Rheuma, Multiple Sklerose,...) zu behandeln Es ist schwierig eine bestehende Immunantwort zu ändern, etwas leichter eine Toleranz zuvor zu entwickeln!

9 Nahrungsmittelallergie Definition: Abwehrreaktion gegen harmlose Eiweisse in der Nahrung Symptome: am häufigsten auf der Haut (z.b. Nesselsucht), gelegentlich im Magen/Darmtrakt (Erbrechen, Uebelkeit) und in den Bronchien (Asthma).

10 USA: Milk Egg Peanuts Tree nuts Seafood Foods Causing Allergic Reactions A limited number of foods are responsible for the majority Israel: of food- induced allergic reactions. France: Egg Milk Peanuts Mustard Egg Milk Sesame seeds Australia: Milk Egg Peanuts Sesame seeds Singapore: Birdsnest Seafood Egg Milk

11 Nahrungsmittelallergene Häufig Glykoproteine KD Häufig stark vertretenes Protein im NM Verdauung stets inkomplett: z.b. 1-2% der Kuhmilchproteine werden in immunogener Form in Zirkulation aufgenommen (bei Erwachsenen) Stabile Moleküle generalisierte Symptome; verantwortlich für Typ A, Typ C und Typ B - generalisierte Symptome Stabilität wichtig für Toleranzentwicklung! Lösliche, eher labile Moleküle nur OAS

12 Nahrungsmittelallergi Betrifft ca. 6-8% der Kinder im 1 st Lebensjahr (Milch, Ei, Soya, Erdnuss ) und ca. 2% - 4% der Erwachsenen mit anderen NM (Sellerie, Apfel, Nüsse, Avocado, Sesam, Lupinenmehl,...) e Wenigstens 1/3 der Kinder mit atopischem Ekzem haben NM- Allergie

13 Nahrungsmittelallergien/ Klassifikation Typ A: Kleinkinder Sensibilisierung über GI-Trakt Typ B: Kinder, Jugendliche und Erwachsene Sensibilisierung über Respirationstrakt; Kreuzreaktion zwischen aerogenen und GI- Allergenen Typ C: Erwachsene Sensibilisierung über GI Trakt auf ein bestimmtes NM (Molekül)

14 Nahrungsmittelallergie Typ A Ca 2-6 % Ausgelöst durch Kuhmilch, Soya, Ei, Erdnuss, Fisch,... Relativ stabile Moleküle Unreife des GI Traktes und des Immunsystems (Toleranz) Atopie; oft Spontanheilung (80% Milch, Ei; selten bei Erdnuss, Fisch...) Symptome: GI-Trakt; Haut (Urtikaria, Atopische Dermatitis); Respirationstrakt

15 Symptoms of Food Allergy Respiratory Food allergic reactions can involve one or more organ systems Skin GI

16 Symptoms of Food Allergy Skin Pruritus Urticaria Angioedema Worsening of Eczema

17 Atopische Dermatitis bei Kindern John L. Bezzant,M.D. Atopische Dermatitis betrifft oft die Gesichtshaut

18 Atopische Dermatitis bei Kindern John L. Bezzant,M.D. Atopische Dermatitis betrifft oft den Stamm und führt zu rauher Haut ( wie Sandpapier)

19 Symptoms of Food Allergy Nausea, Vomiting Diarrhea Abdominal pain Blood in stool Weight loss or Failure to thrive Gastroesophageal Reflux GI

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21 Natural Course of Food Allergy Cow s Milk Allergy 80% Tolerant by 3 Years of Age Hen s Egg Allergy Peanut Allergy 80% Persistent until Adulthood

22 Diagnostik Anamnese + Klinik + Teste NMA-Typ A Hautteste Spezif. IgE (Ei, Milch, Erdnuss, Fisch) IgE Ei > 6 KU/l IgE Milch: > 32 KU/l IgE Erdnuss: > 15 KU/l IgE Fisch: > 20 KU/l Provokation Test: offen, DBPCFC 95% PPV

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26 Kristallographische Strukturen von Mal d1 und Bet v1

27 Das IgE Molekül kann sowohl mit Bet v1 wie auch mit Pru a 1 (Pflaumenallergen) reagieren

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29 Nahrungsmittelallergie klinische Entitäten Birkenpollen-Nuss-Obst... Beifuss-Sellerie-Gewürz... Gräser-Erdnuss-Tomate... Milben-Schalentier... Latex-Frucht Vogel-Ei Katzen-Schweinefleisch

30 Kreuzreaktivität Kein eindeutiger Bezug zu phylogenetisch verwandten Pflanzen! Bedingt durch stark konservierte, oft essentielle Proteine, welche wichtige Zellfunktionen innehaben Pathogenesis related proteins Profilins lipid transfer proteins...

31 NM-Allergene: Homologien Bet v 1-homologe proteins Lipid transfer proteins Taumatin-like proteins Mal d 1, Pru av 1, Pru ar 1, Pyr c 1, Api g 1, Dau c 1, Cor a 1, SAM 22 Mal d 3, Pru p 3, Gly m 1 Mal d 2, Pru av 2, Cap a 1

32 Kreuzreaktivität die Art des Proteins bestimmt die Klinik: Pathogenesis related Proteins (z.b. Bet v1, Mal d1...) Ähnliche Proteine in Früchten, Gemüse häufig (90% Zielallergen bei Birkenpollenallergie) oft hitze- und säurelabil: orales Allergie Syndrom. Hitze- und säurestabile Allergene lösen eher systemische Reaktionen aus!

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35 NMA als Primärmanifestation einer generalisierten Allergie Sellerieallergie: ca. 50% der Patienten klagen nicht über Heuschnupfen (Beifusspollen) im August, September Nur geringe Symptome Nur kurze Symptome (7-14d) Latexallergie: Nicht selten werden die aerogenen Symptome (Fliessschnupfen) oder eine gering Kontakturtikaria nicht beachtet; Erstmanifestation ist eine Anaphylaxie bei Vermicelle!

36 Nahrungsmittelallergie Typ C Neu auftretende NMA bei Jugendlichen & Erwachsenen ohne nachweisbaren Bezug zu aerogenen Allergenen Selten Sensibilisierung im GI-Trakt gegen relativ stabile Moleküle (selektiv gegen ein Molekül, z.b. nur Casein) Milchallergie nach Schwangerschaft Sesam, Fisch, Crevetten, Weizenmehl, Kuhmilch, Erdnuss,... Symptomatik: Urtikaria, Anaphylaxie, relativ häufig auch GI-, Asthmasymptome,...

37 Akute Urtikaria Nach NM (Crevetten

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39 NM mit hohem allergenem Potential Milch, Hühnereier, Fische, Schalentiere, Soja, Erdnüsse, Baumnüsse, Sesam und Sellerie Schweizerische Lebensmittelgesetzgebung - seit dem sind zu deklarieren: Sämtliche obige Lebensmittel, wenn sie Bestandteil von NM-Produkten sind; auch dann, wenn sie nur als Kontamination im Produkt vorliegen (< 0.01%).

40 About 6% of children with asthma have food-induced wheezin Symptoms of Food Allergy Respiratory Pruritus Tearing Sneezing Wheezing Cough

41 Diagnostik Anamnese + Klinik + Teste Hautteste (Prick, prick to prick, oft mit Nativextrakt); sensitive, aber wenig spezifisch (PPV tief); Spezif. IgE Diätversuche Provokation

42 NMA Diagnose Provokationen Offen Einfach blind Doppel blind Goldstandard DBPCFC Positiv % Negativ > 50 % trotz positiven HT/RAST

43 Therapie Meiden! dazu muss man es diagnostizieren* Ernährungsberatung Kochen (Obst, Gemüse...): nur bei bestimmten Allergien effektiv. Spezifische Immuntherapie: umstritten!, häufig nicht erfolgreich! viele Individuen glauben fälschlicherweise eine NMA zu haben.

44 Frau K.C Birchermüsli mit frischen Erdbeeren 30 Min später: Juckreiz an Lippen, Schwellung und Rötung am Hals. Fuhr mit dem Auto nach Hause: Zunehmende Dyspnoe, genr. Urtikaria Natel: Notfallarzt (5 Min. ) : Soporös, Puls 46, BD?, Erstickungsangst, Zyanose Adrenalin 1mg, Tavegyl und UCH iv.

45 Frau K.C rdbeerallergie? Einweisung ins Spital 2 Tage Monitorisierung Abgabe Notfallset; Epipen 0.3 mg Erholung nach 2 Wochen Angst Erdbeeren, Früchte, Nüsse etc. zu essen. Keine Trigger eruierbar Atopie mit Heuschnupfen und Asthma (paroxysmal)

46 Frau K.C SPT Positiv: Birke, Hasel, Gräser (+++) Alternaria, Katze, Hund (+) Hasel, Apfel und Banane Serologie: Bet v ku/l (4) Bet v 2, Erdbeeren, Latex: < 0.35 ku/l Tryptase 2,9 µg/l FENO: < 17 ppb

47 Nüsse Allergie Häufige Auslöser Cashew, Haselnuss, Mandel, Paranuss, Walnuss, Selten erwähnt Edelkastanie, Kokos Hickorynuss, Schwarznuss Teuber et al. Curr Allergy Asthma Reports 2003

48 Nüsse Kreuzreaktionen Partiell: 2S-Albumin, Vicilin, Profilin in-vitro Kreuzreaktivität hoch, in-vivo selten relevant (ca. 33%) Selten allergisch auf mehrere Arten Sicherer et al. Padiatrics 1998;102:1-6 Empfehlung: Alle Nüsse zu meiden, ausser DBPCFC werden durchgeführt. Teuber et al. Curr Allergy Asthma Reports 2003

49 Frau K.C Follow-up 1 Monat später erneut eine analoge Reaktion 60 Minuten nach Einnahme von Celecoxib wegen Muskelschmerzen. Erstsymptom war der Hand- und Fusssohlenjuckreiz. Retrospektiv wurde ihr bewusst, dass sie bereits bei der ersten Episode Celebrex eingenommen hatte zwischenzeitlich aber nicht mehr.

50 Frau K.C OPT mit Celecoxib 2x100 mg Leichter palmarer Pruritus 2 h später: massiver Juckreiz, Exanthem Offener OPT mit Haselnuss 0,4 g < 1 Min.: OAS, Pharyngitis 0,8 g OAS, Schwellungsgefühl, Husten, palmare Rötung Kombinationseffekt von Celecoxib und Haselnuss

51 Frau B.P Katzenhalterin seit 19 Jahren Seit 2 Jahren bei engem Katzenkontakt Rhinitis/Husten Keine Allergien in FA oder PA Im November 2000 Schweinsblutwurst/Randensalat: Nach wenigen Bissen: Niesen, Rhinorrhoe, Husten und Dyspnoe. Minuten später: Erbrechen, Schwächeanfall und Bewusstlosigkeit. BD 70/40 mmhg, generalisierte Urtikaria Hospitalisation und 24-Stunden Monitoring

52 Frau B.P ImmunoCAP (RAST-Klasse) Katzenserumalbumin 73.3 ku/l (5) Schweineserumalbumin 11.4 ku/l (3) Rinderserumalbumin 6.4 ku/l (3)

53 Frau B.P Katzen-Schweinefleisch SyndromS Sabbah et al. Allerg Immunol (Paris) 1994 ;26 :261-2 Gemeinsames Allergen: Serumalbumin (MW ~ 67 kd) Albumine der Säuger sind ähnlich Sensibilisierung durch Katzen - allergene analog anderer NMA bei Erwachsenen Schweinfleisch kann nach Katzenkarenz toleriert werden

54 Frau K.B Seit Jahren rezidivierende Ekzeme an Hals, in Ellenbeugen und an Händen. Asthma bei Tierkontakten oder während der Gräserblüte. Bioresonanz-Diagnostik: Weizen-, Erbsen-, Soja- und Milchallergie. Empfehlung: 3-monatige Eliminationsdiät anstelle von Weizenprodukten: Dinkel.

55 Bioresonanz Stellungsnahme SGAI Schweiz. Ärztezeitung 1995;76: Mit der Bioresonanz-Therapie versucht man nicht nur, krankhafte Vorgänge im Körper zu beeinflussen. Auch Lebensmittel und Medikamente können daraufhin getestet werden, ob sie für den Patienten verträglich sind, also ob sie in Harmonie mit dessen Schwingungen stehen.

56 Zerealien-Allergie Epidemiologische Daten fehlen. Meist nur Kasuistiken! Immunologische Kreuzreaktionen bestehen (in-vitro). α-amylase-inhibitoren Bäcker-/Mehlallergiker können ihre Produkte meist problemlos essen Durch Erhitzen nimmt die Allergenität von Weizen- Mehlprodukten ab. In 80% der Getreideallergiker ist nur ein Vertreter der Edelgräser involviert

57 Dinkel als Alternative? Dinkel (Triticum spelta), auch Spelz oder Schwabenkorn genannt, stammt von Dinkel den Wildgräsern als Alternative? ab. Dinkel (Triticum spelta), auch Spelz Spelt is wheat oder Schwabenkorn genannt, stammt Friedman et al. Allergy Proc 1994;15(4):217-8 von den Wildgräsern ab. Allergien sind so selten oder so häufig wie auf andere Cerealien Lipid transfer protein involved in occupational sensitization to spelt Pastorello EA et al. J.AllergyJ Clin Immunol 2001;108:145-6