15. Informationstagung Tumordokumentation. Änderungen der TNM-Klassifikation. in der 6. Auflage und Besonderheiten

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1 Krebsregister Workshop, 15. Informationstagung Tumordokumentation Änderungen der TNM-Klassifikation in der 6. Auflage und Besonderheiten TUMORDOKUMENTATIONTNMNeues

2 Änderungen der TNM-Klassifikation in der 6. Auflage und Besonderheiten Allgemeine Aspekte Anwendung des TNM Änderungen in der Einleitung, Seite 1-17 Änderungen bei den Organtumoren

3 Prinzipien bei der Erstellung von Klassifikationen Klassifikation sollen über einen längeren Zeitraum stabil bleiben. Neue Erkenntnisse müssen in sinnvollen Veränderungen und Modifikationen rechtzeitig berücksichtigt werden UICC TNM-Klassifikation, 5. Auflage 1997 UICC TNM-Klassifikation, 6. Auflage 2002 Anwender-Hilfe: TNM Supplement 1993, 2001, 2003

4 Die TNM-Klassifikation ist ein duales System! 1) Klinische Klassifikation ctnm,, TNM Klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren, Endoskopie, histologische Biopsiebefunde, zytologische Untersuchungen, Chirurgische Exploration 2) Pathologische Klassifikation ptnm Makroskopische Präparation, histologische Untersuchung nach operativer Therapie ptnm beschreibt den Tumorstatus vor Therapie!!

5 Tumorklassifikationen Histomorphology Histologic Type Histologic Grade Anatomic Primärtumor T/pT Regional nodes N/pN extent Fernmetastasen M/pM Typing Grading Staging Vor Thera- pie Nach R Thera- Presence or absence of residual tumor Classifi- pie cation

6 Aufgabe der pathologischen Klassifikation (ptnm( ptnm) Bestätigung Ergänzung der klinischen Klassifikation (TNM) Änderung ptnm erfordert die Information der durch klinische Untersuchung festgestellten Befunde!

7 Notwendigkeit einer klinischen Klassifikation auch bei chirurgischer Therapie Vergleich von Ergebnissen einer chirurgischen mit einer nicht-chirurgischen Therapie Beurteilung der Aussagekraft klinischer Methoden zur Bestimmung von TNM Qualitätsmanagement

8 Anwendung von Tumorklassifikationen : Tumorlokalisation C ICD-O 3 Tumortyping M ICD-O 3 Tumorgrading G UICC, WHO TNM-Klassifikation TNM/pTNM UICC R-Klassifikation R UICC 2002

9 R-Klassifikation Kein Residualtumor R0 oder Mikroskopisch Residualtumor R1 Makroskopisch Residualtumor R2

10 R0 versus R1 Lateraler Rand (Multiplizität?) Prognose (5-Jahre-Überleben) Prognose schlecht Magenkarzinom 40%

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12 Neuerungen in der Einleitung - Allgemeiner Teil pn - Regionäre Lymphknoten 2. Ein makroskopisch erkennbares Tumorknötchen im Bindegewebe eines Lymphabflussgebietes ohne histologisch erkennbare Residuen eines Lymphknotens, wird in der pn-kategorie klassifiziert, wenn es die Form und die glatte Kontur eines Lymphknotens aufweist. Ein Tumorknötchen mit unregelmäßiger Kontur wird in der pt-kategorie klassifiziert. Es kann auch als venöse Invasion klassifiziert werden. 4. Fälle, bei denen nur Mikrometastasen vorliegen, d. h. Metastasen die 0,2 cm oder kleiner sind, können durch den Zusatz (mi( mi) ) kenntlich gemacht werden z.b. pn1(mi mi) ) oder pn2(mi mi)

13 Schildwächterlymphknoten (Sentinel( Lymph Node) Definition (UICC 2002) Der Sentinel Lymphknoten ist der erste Lymphknoten, der die abfließende ende Lymphe des Primärtumors rtumors aufnimmt. Wenn er Metastasen enthält, ist dies ein Hinweis, dass andere (nachgeschaltete) Lymphknoten ebenfalls Metastasen enthalten. Wenn er keine Metastasen enthält, ist es wenig wahrscheinlich, dass andere (nachgeschaltete) Lymphknoten Metastasen enthalten. Gelegentlich kann mehr als ein Sentinel Lymphknoten vorkommen.

14 Schildwächterlymphknoten (Sentinel( Lymph Node) Klassifikation Fälle, in denen nur ein Sentinel Lymphknoten (z.b. aus der Axilla) untersucht wurde, sind betreffend die diagnostische Aussagekraft sicher anders zu bewerten als solche Fälle, F bei denen nach einer radikalen-systematischen Lymphadenektomie 10 oder mehr regionäre Lymphknoten untersucht wurden. Dieser Tatsache Rechnung tragend, wurde von der UICC vorgeschlagen, folgende Bezeichnungen anzuwenden, wenn eine Klassifikation des Schildwächterlymphknotens chterlymphknotens angestrebt wird: pnx (sn) pn0 (sn( sn) pn1 (sn( sn) Sentinel Lymphknoten kann histologisch nicht beurteilt werden Histologisch keine Lymphknotenmetastasen Befall des (der) Schildwächterlymphknoten chterlymphknoten

15 Schildwächterlymphknoten (Sentinel( Lymph Node) Zusätzliche Klassifikationen pn0(i-)(sn sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, bei morphologischer Untersuchung isolierte Tumorzellen nicht nachweisbar pn0(i+)(sn sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, bei morphologischer Untersuchung isolierte Tumorzellen nachweisbar pn0(mol-)(sn sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, negativer Befund bei molekularpathologischer Untersuchung pn0(mol+)(sn sn) ) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, positiver Befund bei molekularpathologischer Untersuchung

16 Isolierte Tumorzellen Positive Befunde Negative Befunde Regionäre Lymphknoten Morphologische pn0(i+) R0(i+) pn0(i-) R0(i-) Untersuchung Nichtmorphologische Untersuchung Knochenmark Morphologische Untersuchung Nichtmorphologische Untersuchung pn0(mol+) R0(mol+) M0(i+) R0(i+) M0(mol+) R0(mol+) pn0(mol-) R0(mol-) M0(i-) R0(i-) M0(mol-) R0(mol-)

17 Patienten mit positiver Zytologie (Tumorzellen) aus Peritoneal- - und Pleuralavagen als Basis für M1 and R Peritoneale Tumorzellen Corpus uteri T3aM0 Ovar,, Tube T1cM0 (begrenzt auf Ovar und Tuben) Peritoneale und pleurale Tumorzellen M1( T2c (Ausbreitung im kleinen Becken) M1(cy+) R1(cy cy+)

18 Y-Symbol Wenn die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgt, werden die TNM- oder ptnm-kategorien durch das Präfix y gekennzeichnet (z.b. yt2n1m0 oder ypt2pn2pm0). Das yctnm oder yptnm kennzeichnet die Ausdehnung des Tumors, die tatsächlich während des Zeitpunktes der Untersuchung nachweisbar ist. Die Zusatzbezeichnung y soll nicht dazu dienen, die mögliche Ausdehnung eines Tumors vor der multimodalen Therapie abzuschätzen.

19 Beispiel: Rektumkarzinom Vitales Tumorgewebe Fibröses Gewebe Muscularis propria Serosa ypt2 Klassifikation: nicht ypt3

20 Änderungen der TNM-Klassifikation in der 6. Auflage und Besonderheiten Organtumoren

21 Abschnitte der Beschreibung einer Region (Bezirkes): Regeln zur Klassifikation mit den Verfahren zur Bestimmung der T-, N- und M-Kategorien Anatomische Bezirke bzw. Unterbezirke, falls erforderlich Definition der regionären Lymphknoten TNM: klinische Klassifikation ptnm: : pathologische Klassifikation G: histopathologisches Grading Stadiengruppierung Kurzfassung

22 Änderungen der TNM-Klassifikation 6. Auflage im speziellen Teil Kopf-Hals-Tumoren T4a, T4b; Nasenhöhle, Schilddrüse Tumoren des Verdauungstraktes Leber, Gallenblase, -gänge- gänge,, Pankreas Lungen- und Pleuratumoren Tumoren der Knochen und Weichteile Hauttumoren Mammatumoren Pleuramesotheliom neu Knochentumoren (T-Kategorie) Malignes Melanom neu N-Kategorien neu Gynäkologische Tumoren -- Urologische Tumoren Augentumoren Prostata, Niere einige neue Definitionen Hodgkin-Lymphome -- Non-Hodgkin-Lymphome --

23 Kopf-Hals-Tumoren Lippen und Mundhöhle Pharynx Pharynx: Oropharynx,, Nasopharynx, Hypopharynx Larynx: Supraglottis,, Glottis, Subglottis Kieferhöhle Nasenhöhle, Siebbeinzellen Große Speicheldrüsen Schilddrüse

24 TNM-Klassifikation der Kopf-Hals- Tumoren Level der zervikalen Lymphknoten

25 TNM-Klassifikation der Kopf-Hals- Tumoren TNM-Atlas, 4. Auflage, 1997

26 Beispiel: Kopf-Hals-Tumoren Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4 T4a (potentiell operabel) T4b (potentiell nicht operabel)

27 Lippen und Mundhöhle (ICD-O C00, C02-C06) 5. Auflage 6. Auflage T4 Lippe: Tumor infiltriert T4a Lippe: Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, durch kortikalen Knochen, den z.b. durch kortikalen N. alveolaris inferior, in Mund- Knochen, den N. alveolaris höhlenbodenhlenboden oder in Haut inferior, in Mundhöhlen- hlen- (Kinn oder Nase) boden oder Halshaut. T4 Mundhöhle: hle: Tumor T4a Mundhöhle: hle: Tumor infiltriert Nachbarstruk- infiltriert durch kortikalen Knochen, turen,, z.b. durch kortikalen in äussere Muskulatur der Zunge Knochen, in Außen-(Skelett-) (M. genioglossus,, M. hyoglossus, muskel der Zunge, M. palatoglossus und M. styloglossus), Kieferhöhle hle oder Haut Kieferhöhle hle oder Gesichtshaut T4b Lippe und Mundhöhle: hle: Tumor infiltriert Spatium masticatorium, Processus pterygoideus oder Schädelbasis, oder umschließt t die A. carotis interna

28 Stadiengruppierung Lippen und Mundhöhle hle 6. Auflage Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0 T1, T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M Stadium IVB Stadium IVC Jedes T T4b Jedes T N3 Jedes N Jedes N M0 M0 M

29 Beispiel: Tumoren der Glottis Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T3 T3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmband bandfixation Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmlippen lippenfixation und/oder Invasion der Postkrikoidgegend und/oder des präepiglottischen Gewebes und/oder des para- glottischen Raumes mit gering- gradiger Erosion des Schild- knorpels (innerer Kortex)

30 Beispiel: Tumoren der Glottis Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4 Tumor infiltriert durch den Schild- T4a Tumor infiltriert durch den Schild- knorpel und/oder breitet sich Breitet sich auf andere Gewebe knorpel und/oder breitet sich außerhalb des Kehlkopfes aus, außerhalb des Larynx,, z.b. z.b. Trachea, Weichteile des Trachea, Weichteile des Halses Schilddrüse oder Ösophagus, aus Halses eingeschlossen äußere Muskulatur der Zunge (M. genio- glossus,, M. hyoglossus,, M. pala- glossus,, M styloglossus), gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse, Ösophagus

31 Beispiel: Tumoren der Glottis Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4 T4b Tumor infiltriert durch den Schild- Tumor infiltriert den Präverte- knorpel und/oder breitet sich Breitet sich auf andere Gewebe bralraum, mediastinale Strukturen oder umschließt außerhalb des Larynx,, z.b. A. carotis interna Trachea, Weichteile des Halses Schilddrüse oder Ösophagus, aus

32 T Kategorie Subglottis T1 auf Subglottis begrenzt, normale SL Beweglichkeit T2 erreicht Stimmlippe, normale oder eingeschränkte SL Bewegl. T3 auf Larynx begrenzt mit SL Fixation T4a Infiltration Schildknorpel u/o Nachbarstrukturen (Halsweichteil, Schilddrüse, Ösophagus) T4b Infiltration Prävertebralraum, Mediastinum,A. carotis int.

33 Pharynx (ICD-O C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13) Definition der Supraklavikulargrube Die Supraklavikulargrube entspricht einer dreiecki- gen Region, die durch drei Punkte definiert wird: Den oberen Rand des sternalen Endes des Schlüsselbein, den oberen Rand des lateralen Endes des Schlüsselbein, den Punkt, an dem die Hals- in die Schulterregion übergeht. Dies schließt t die kaudalen Anteile der Lymphknoten des Levels IV und V (Klassifikation nach Robbins et al. 1991) ein.

34 Beispiel: Tumoren der großen Speicheldrüsen Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T1 identisch T1 T2 identisch T2 T3 Tumor mit lokaler Ausdehnung ohne Invasion des N. facialis und/oder mehr als 4 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter T3 Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung und/oder mit extraparenchymatöser Ausbreitung Ausdehnung

35 Beispiel: Tumoren der großen Speicheldrüsen Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4 T4a Tumor mit Infiltration der Tumor infiltriert Haut, Unterkiefer, Schädelbasis, des N. facialis äußerer Gehörgang, N. facialis und/oder mehr als 6 cm in größter Ausdehnung T4b Tumor infiltriert Schädelbasis, Processus pterygoideus oder umschließt A. carotis interna

36 Beispiel: Tumoren der Schilddrüse Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T1 T1 Tumor 1 cm oder weniger Tumor 2 cm oder weniger in in größter Ausdehnung, begrenzt auf Schilddrüse größter Ausdehnung, ohne extraparenchymatöse Ausbreitung T2 T2 Tumor mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung begrenzt auf Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größer Ausdeh- nung,, ohne extraparenchymatöse Schilddrüse Ausbreitung

37 Beispiel: Tumoren der Schilddrüse Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T3 T3 Tumor mehr als 1 cm in Tumor mehr als 4 cm in größter größter Ausdehnung, begrenzt auf Schilddrüse Ausdehnung, begrenzt auf Schilddrüse oder Tumor mit minimaler extrathyroidaler Ausbreitung (d. h. Ausbreitung in den M. sternothyreoideus oder perithyroidales Weichgewebe)

38 Beispiel: Tumoren der Schilddrüse Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4 T4a Tumor jeder Größe mit Tumor mit Ausbreitung jenseits Ausbreitung jenseits der der Schilddrüsenkapsel und Schilddrüse Invasion einer oder mehrerer T4b der folgenden Strukturen: subkutanes Weichgewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. recurrens T4b Tumor infiltriert prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße oder umschließt A. carotis

39 Beispiel: Tumoren der Schilddrüse Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4b T4a (nur undifferenzierte Karzinome) Tumor (unabhängig von der Größe) auf die Schilddrüse beschränkt T4b (nur undifferenzierte Karzinome) Tumor (unabhängig von der Größe) jenseits der Schilddrüsenkapsel

40 Beispiel: Tumoren der Schilddrüse Vergleich 5. und 6. Auflage Probleme Karzinom von 1,5 cm Größe ist jetzt T1 und nicht T2 Unterschied T3!!! geringe Ausbreitung jenseits Kapsel noch T3!!! Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome

41 Tumoren des Verdauungstraktes Änderungen Speiseröhre Magen Dünndarm Kolon und Rektum Analkanal Leber Gallenblase Extrahepatische Gallengänge Ampulla Vateri Pankreas Keine T Keine N, Stadium III Keine T, Stadium T, Stadium T, Stadium T, Stadium T, Stadium

42 Beispiel: Tumoren des Magens Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T2 T2a Tumor infiltriert Muscularis propria Tumor infiltriert Muscularis propria oder Subserosa T2b Tumor infiltriert Subserosa

43 Beispiel: Tumoren des Kolon und Rektum Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage Anmerkung Ein Tumorknötchen im perikolischen oder perirektalen Fettgewebe ohne histologischen Anhalt für Reste eines Lymphknotens wird in der pn-kategorie als regionäre Lymph- knotenmetastase klassifiziert, wenn die Form und glatte Kontur eines Lymphknotens vorliegt. Wenn das Tumorknötchen eine irreguläre Kontur aufweist, soll es in der pt- Kategorie klassifiziert und auch als V1 (mikroskopische Veneninvasion) oder, falls es makroskopisch erkennbar ist, als V2 verschlüsselt werden, weil es dann sehr wahrscheinlich ist, dass es eine Veneninvasion darstellt. Ein mehr als 3 mm großes Tumorknötchen im peri- rektalen oder perikolischen Fettgewebe ohne histologischen Anhalt für Reste eines Lymphknotens wird in der N-Kategorie als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert. Ein Tumorknötchen bis 3 mm Größe wird in der T-Kategorie als diskontinuierliche Ausbreitung d.h. T3 klassifiziert. Anmerkung

44 Beispiel: Tumoren des Kolon und Rektum Muscularis propria Lymphknoten- Metastasen diskontinuierliche Ausbreitung pn1 T3 und V1

45 Beispiel: Tumoren des Kolon und Rektums Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage Stadium II T3, 4 N0 M0 Stadium III Jedes T, N1,2 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T4 N0 M0 Stadium IIIA T1, 2 N1 M0 Stadium IIIB T3, 4 N1 M0 Stadium IIIC Jedes T N2 M

46 Beispiel: Leber Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T1 T1 Solitär, < 2 cm, ohne Gefäßinvasion Solitär, ohne Gefäßinvasion T2 T2 Solitär < 2 cm, mit Gefäßinvasion Solitär mit Gefäßinvasion Solitär, > 2 cm, ohne Gefäßinvasion Multipel < 5 cm Multipel, ein Lappen, < 2 cm ohne Gefäßinvasion T3 T3 Solitär, > 2 cm, mit Gefäßinvasion Multipel > 5 cm Multipel, ein Lappen, < 2 cm, Invasion größerer Äste der mit Gefäßinvasion V. portae oder Vv. hepaticae Multipel, ein Lappen, > 2 cm mit/ohne Gefäßinvasion

47 Beispiel: Leber Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T4 T4 Multipel, > ein Lappen Invasion von Nachbarorganen ausgenommen Gallenblase, Invasion größerer Äste der V. portae oder Vv. hepaticae, Perforation des viszeralen Peritoneums Invasion von Nachbarorganen Ausgenommen Gallenblase, Perforation des viszeralen Peritoneums

48 Beispiel: Leber Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage Stadium I T1N0M0 Stadium I T1N0M0 Stadium II Stadium IIIA Stadium IIIB T2N0M0 T3N0M0 T1-3N1M0 Stadium II T2N0M0 Stadium IIIA T3N0M0 Stadium IIIB T4N0M0 Stadium IIIC T1-4N1M0 Stadium IVA T4N0-1M0 Stadium IV T1-4N0-1M1 Stadium IVB T1-4N0-1M

49 Beispiel: Gallenblase Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T1 und T2 identisch T3 T1 und T2 T3 Tumor perforiert Serosa Tumor perforiert Serosa (viszerales (viszerales Peritoneum), Peritoneum) ) und/oder infiltriert Aber keine Ausbreitung direkt die Leber und/oder ein(e) Jenseits der Serosa oder Nachbarorgan/-struktur struktur,, z.b. Magen, Ind die Leber Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, T4 extrahepatische Gallengänge T4 Tumor mit mehr 2 cm Ausbreitung Tumor infiltriert Stamm der In die Leber und/oder in zwei oder V. portae oder A. hepatica oder Mehr Nachbarorgane (Magen, Duo- infiltriert 2 oder mehr Nachbar- Denum,, Kolon, Pankreas, netz, organe/- /-strukturen Extrahepatische Gallengänge, jede Art von Leberbefall

50 Beispiel: Gallenblase Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage Stadium I T1N0M0 Stadium IA T1N0M0 Stadium II T2N0M0 Stadium IB T2N0M0 Stadium III T1-3N0-1M0 Stadium IIA T3N0M0 Stadium IVA T4N0-1M0 Stadium IIB T1-3 T1-3N1M Stadium III T4N0-1M0 Stadium IV T1-4N0-1M1 Stadium IVB T1-4N0-1M Nur noch N0 und N1!!

51 Beispiel: Pankreas Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T1 und T2 identisch T1 und T2 T3 T3 Tumor breitet sich direkt in Tumor breitet sich jenseits des Duodenum, Ductus choledochus Pankreas aus, jedoch ohne Infil- und/oder peripankreatisches tration des Truncus coeliacus Gewebe aus oder der A. mesenterica superior T4 T4 Tumor breitet sich direkt in Magen, Tumor infiltriert Truncus coeliacus Milz, Kolon und/oder benachbarte oder A. mesenterica superior große Gefäße aus

52 Beispiel: Pankreas Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage Stadium I T1-2N0M0 Stadium IA T1N0M0 Stadium II Stadium III Stadium IVA T3N0M0 T1-3N1M0 T4N0-1M0 Stadium IB T2N0M0 Stadium IIA T3N0M0 Stadium IIB T1-3 T1-3N1M Stadium III T4N0-1M0 Stadium IV T1-4N0-1M1 Stadium IVB T1-4N0-1M Nur noch N0 und N1!!

53 Beispiel: Lungen- und Pleuratumoren 6. Auflage 2002 Lungentumoren Keine Änderungen Pleuramesotheliom Neue Klassifikation

54 Besonderheiten von TNM Tumor 3 cm im rechten Unterlappen T1 + Tumor 2cm im rechten Oberlappen M1 oder T1 abhängig von Histologie

55 Probleme bei der N-Klassifikation Anzahl und Lokalisation der untersuchten Lymphknoten Prognose von pn1 intrapulmonal Prognose von pn1 extrapulmonal Immunhistologie zum Nachweis von - Mikrometastasen ( < 0.2 cm) - Isolierte Tumorzellen

56 Beispiel: Pleuramesotheliom Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T1 Tumor begrenz auf ipsilaterale Parietale und/oder viszerale Pleura T1 Tumor befällt ipsilaterale parietale Pleura, mit oder ohne fokale Beteiligung der viszeralen Pleura T1a Tumor befällt ipsilaterale parietale (mediastinale, diaphragmale) Pleura. Keine Beteiligung der T1b Tumor befällt ipsilaterale parietale (mediastinale, diaphragmale) Pleura. Fokale Beteiligung der viszeralen Pleura

57 Beispiel: Pleuramesotheliom Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T2 Tumor befällt ipsilaterale Pleura- oberfläche mit wenigstens einem der folgenden Merkmale: - Konfluierender Tumor der viszeralen Pleura (einschließlich der Fissuren - Infiltration der Zwerchfellmuskulatur - Infiltration des Lungenparenchyms Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: ipsilaterale Lunge, endothora- kale Faszie, Zwerchfell, Perikard T

58 Beispiel: Pleuramesotheliom Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage T3 T3 Tumor infiltriert eine der Tumor befällt ipsilaterale Pleura- folgenden Strukturen: oberfläche mit wenigstens einem ipsilaterale Brustwandmuskulatur, der folgenden Merkmale: Rippen, mediastinale Organe - Infiltration der endothorakalen oder Gewebe Faszie - Infiltration von medistinalem Gewebe - Einzelner Tumorherd mit Infiltra- tion der Weichgewebe der Thoraxwand - Nicht transmurale Infiltration des Perikard

59 5. Auflage 6. Auflage T4 T4 Tumor breitet sich direkt in Tumor befällt ipsilaterale Pleura- eine der folgenden Strukturen aus: oberfläche mit wenigstens einem kontralaterale Pleura, kontra- der folgenden Merkmale: laterale Lunge, Peritoneum, - Diffuse oder multifokale Infiltration intraabdominale Organe, der Weichgewebe der Thoraxwand Gewebe des Halses - Infiltration der Rippe(n) - Infiltration durch das Zwerchfell in das Peritoneum - Infiltration von Mediastinal- organ(en) - Direkte Ausbreitung in die Pleuramesotheliom kontralaterale Pleura - Infiltration der Wirbelsäule - Ausbreitung auf die innere Oberfläche des Perikards - Perikarderguß mit positiver Zytologie - Infiltration des Myokards - Infiltration des Plexus brachialis

60 5. Auflage 6. Auflage T3 beschreibt einen lokal fortgeschrittenen, aber potenziell resektabelen Tumor T4 beschreibt einen lokal fortgeschrittenen, nicht resezierbaren Tumor Pleuramesotheliom

61 Pleuramesotheliom Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1, T2 N1 T1, T2 N2 T3 N0,N1,N2 M0 M0 M Stadium IV T4 Jedes T Jedes T Jedes N N3 Jedes N M0 M0 M

62 Beispiel: Weichteiltumoren Vergleich 5. und 6. Auflage Bessere Definition des Grading Umrechnungstabellen 3. und 4.-stufiges Grading in 2-stufiges Grading

63 Beispiel: Malignes Melanom der Haut Vergleich 5. und 6. Auflage Änderungen N- und pn-kategorien neu definiert pt-kategorien neu definiert Einführung des Sentinel-Lymphknoten-Konzeptes mit Klassifikationsvorschlag

64 Beispiel: Malignes Melanom der Haut Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage N1 Metastase(n) 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung in irgend- einem regionären Lymphknoten N2a N1 Metastase(n) in einem solitären regionären Lymphknoten N1a Nur mikroskopisch N1b Makroskopische Metastase(n) N2 Metastase(n) mehr als 3 cm in größter Ausdehnung Metastasen in 2 oder 3 regionären Lymphknoten oder Satellit(en) N2b In-transit-Metastasen N2c oder in-transit-metastasen N2a Nur mikroskopisch Metastase(n) mehr als 3 cm N2b Makroskopische Metastasen in größter Ausdehnung und N2c Satellit(en) ohne regionäre In-transit Metastasen Lymphknotenmetastasen

65 Beispiel: Malignes Melanom der Haut Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage N3 Nicht definiert N3 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten oder verbackenen regionäre Lymphknotenmetastasen oder Satellit(en) oder In-transit-Metastase(n) mit regionären Lymphknotenmetastasen

66 Beispiel: Malignes Melanom der Haut Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage pt1 < 0,75 mm. Level II pt1a < 1,0 mm, Level II/III, k.u. pt1b < 1,0 mm, Level II/III, Ulz. pt2 > 0,75 mm, Level III pt1b > 0,75 mm, Level III pt2a > 1-2 mm, keine Ulzeration pt2b > 1-2 mm, Ulzeration pt3 > 1,5 4 mm, Level IV pt2b > 1,5 4 mm, Level IV pt3a > 2-4 mm, keine Ulzeration pt3b > 2-4 mm Ulzeration pt4 > 4,0 mm, Level V pt3b > 4,0 mm, Level V pt4a > 4 mm, keine Ulzeration pt1b > 4 mm, Ulzeration pt1b

67 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 Sentinel Lymphknoten (6 th th ed. 2002) Die Untersuchung eines oder mehrerer Schildwäch- terlymphknoten kann für die pathologische Klassifikation heran gezogen werden. Eine Klassifi- kation,, die allein auf der Untersuchung des Schildwächterlymphknotens ohne nachfolgende Untersuchung der axillären Lymphknoten beruht, sollte mit dem Zusatz (sn) für sentinel node, z.b., pn1(sn sn) bezeichnet werden.

68 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N-Klassifikation versus pn-klassifikation basiert auf der Untersuchung entfernter axillärer Lymphknoten mit/ohne Dissektion des Schildwächterlymphknotens

69 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N/pN pn-klassifikation N-Klassifikation pn-klassifikation pn1mic N1 pn1 pn1a, pn1b, pn1c N2 N2a, N2b pn2 pn2a, pn2b N3 N3a, N3b, N3c pn3 pn3a, pn3b, pn3c

70 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N-Klassifikation pn-klassifikation 5. Auflage 6.Auflage 5. Auflage 6. Auflage pn1mic N1 N1 pn1 pn1a, pn1bi-iv pn1 pn1a - c N2 N2 N2a, N2b pn2 pn2 pn2a, pn2b N3 N3 N3a, N3b, N3c pn3 pn3 pn3a - c

71 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N-Klassifikation pn-klassifikation N1 beweglich axillär pn1mic Mikrometastasen > 0.2 mm < 2mm pn1a 1 3 axilläre Lymphknoten pn1b A. A. mammaria int*, klinisch nicht erkennbar pn1c pn1a und pn1b * Nachgewiesen durch Untersuchung des Schildwächterlymphknotens

72 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N-Klassifikation N2a Fixiert axillär N2b A. mammaria int., klinisch erkennbar* pn-klassifikation pn2a 4 9 axilläre pn2b A. mammaria int., klinisch erkennbar, keine axillären Als klinisch erkennbar werden Metastasen bezeichnet,, die durch klinische Untersuchung oder durch bildgebende Verfahren (ausgeschlossen Lymphszintigraphie) diagnostiziert werden oder vom Pathologen makroskopisch erkannt werden. Klinisch nicht erkennbar = nicht diagnostiziert durch eine klinische Untersuchung oder bildgebende Verfahren (ausgeschlossen Lymphszintigraphie)

73 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N-Klassifikation N3a Infraklavikulär N3b A. mammaria int. und axilläre, pn-klassifikation pn3a > 10 axilläre oder axilläre (> 0,2cm) oder infraklavikulär pn3b A. mammaria int., klinisch erkennbar oder > 3 axilläre und A. mammaria int., klinisch nicht erkennbar N3c Supraklavikulär pn3c Supraklavikulär

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75 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) N-Klassifikation pn-klassifikation 5. Auflage 6. Auflage pn1a pn1b, pn2 pn3 pn1mic pn1a, pn2a, pn3a pn1b, pn1c, pn2b, pn3a, pn3b

76 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 Tabelle A 6. Auflage (6 th th ed. 2002) befallene axilläre Befall Lymphknoten infraklavikulärer Lymphknoten 5. Auflage > pn1bi pn1a pn1a pn1a pn3a pn1bii - pn2a pn1biii pn3a pn3a pn1biv pn1a pn2a pn3a pn3a pn

77 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) Tabelle B 6. Auflage 5 th th edition A. mammaria int. nur histologisch Klinisch erkennbar Infraklavikulär pn3a pn3b Axilläre - ohne Tumor pn1b pn2b Lymphknotenm. pn1c pn3b - > 4 Lymphknotenm. pn3b pn3b

78 Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6 (6 th th ed. 2002) Veränderungen der Stadiengruppierung 5. Auflage 6. Auflage Stadium IIIB T4 Jedes N M0 T4 N0, N1, N2 M0 Jedes T N3 M0 Stadium IIIC nicht definiert Jedes T N3 M0 Stadium IV Jedes T Jedes N M1 Jedes T Jedes N M1

79 Gynäkologische Tumoren Vulva Vagina Cervix uteri Corpus uteri Ovar Erweiterung der Gültigkeit Tuba uterina Trophoblastäre Schwangerschaftstumoren Prognosescore

80 Gynäkologische Tumoren Ovar - Erweiterung der Gültigkeit Die Klassifikation gilt für sog. primäre sog. Oberflächenepi- thel-stroma Stroma-Tumoren einschließlich Tumoren von Border- line-malignität oder Karzinome von niedrigem Malignitäts- potenzial (WHO 1999) entsprechend den sog. common primary epithelial tumours der früheren Nomenklatur. Nichtepitheliale maligne Ovarialtumoren können ebenfalls nach dieser Klassifikation klassifiziert werden. Zusätzlich sollte der Differenzierungsgrad dokumentiert werden. Anmerkung der Übersetzer: In der FIGO-Klassifikation ist diese Möglichkeit nicht vorgesehen.

81 Urologische Tumoren Penis Prostata (nur Adenokarzinome) Unterteilung T2a-c Hoden Niere Unterteilung T1a-b Nierenbecken und Harnleiter Harnblase Harnröhre Harnröhre (eingeschlossen Übergangszellkarzime der Prostata und der prostatischen Harnröhre)

82 Änderungen bei den Augentumoren Die Tumoren des Auges und seiner Anhangsstrukturen sind eine nicht homogene Gruppe, welche Karzinome, Melanome,, Sarkome und Retinoblastome einschließt. Aus klinischen Gründen soll die Klassifikation in einem Kapitel dargestellt werden. Karzinom des Augenlids Karzinom + malignes Melanom der Konjunktiva Malignes Melanom der Uvea Retinoblastom Orbitasarkom Karzinom der Tränendrüsen Keine Änderungen Änderungen Änderungen Änderungen Änderungen Änderungen

83 Zukünftige Aspekte der TNM-Klassifikation Klassifikationen nach anatomischer Ausbreitung müssen durch andere Parameter ergänzt werden z.b. Serummarker z.b. Molekulare Marker 7. Auflage der TNM-Klassifikation nicht vor 2008? Ziel : Prognostic Grouping (nicht vor 2012?)

84 Zusammenfassung Kleinere Änderungen und Neueinführungen im allgemeinen Teil Einige, z.t. harmlos aussehende, aber gravierende Änderungen im speziellen Teil (z.b. Schilddrüse) Einige neue Klassifikationen (Leber, Pleuramesotheliom,, malignes Melanom)