Psychosomatische Urologie

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1 Ernst-Albrecht Günthert Psychosomatische Urologie Leitfaden für die Praxis 2. Auflage

2 2.2 Spannungsbeschwerden als Konversion und als Somatisierung Spannungscharakter; hierbei führt eine psychoreaktive, muskuläre Spannung in personenspezifischen Körperbereichen zu Beschwerden. Da bei bestimmten, spannungsbedingten, psychosomatischen urologischen Beschwerdebildern zugängliche Muskelspannungen oder -verhärtungen vom aufmerksamen Untersucher ertastet werden können, zum Beispiel ein erhöhter Analsphinktertonus, gilt einschränkend, dass bei funktionellen Somatisierungsbeschwerden im Urogenitalbereich nicht verallgemeinernd von fehlenden Körperbefunden gesprochen werden darf. 2.2 Spannungsbeschwerden als Konversion und als Somatisierung Die Konversion stellt die Verdrängung eines innerpsychischen Konflikts und der dazugehörigen Bedürfnisse, Affekte und Phantasien dar. Im Körpersymptom wird der psychische Inhalt in eine Körpersprache übersetzt und verschlüsselt zum Ausdruck gebracht. Die Konversion kann der Abwehr von vielschichtigem Konfliktgeschehen dienen. Bei Konfliktaktualisierung- oder verdichtung kann die Somatisierung eine somatoforme Ersatzbildung darstellen. Affekte, Phantasien und Impulse können nicht mehr auf der sprachlichsymbolischen Ebene ausgedrückt werden. In der Somatisierung werden durch psychosoziale Belastungen alte, in der Frühzeit der Entwicklung angelegte Reaktionsmuster aktiviert, es findet eine Resomatisierung von Affekten statt. Dabei entstehen somatoforme Funktionsstörungen als körperliche Entsprechungen. Zugleich wird die Selbstwahrnehmung auf körpersprachliche Ausdruckssymptome gerichtet und damit von der seelischen Dimension abgelenkt (Drossel 2011) 1. 1 Hier beziehe ich mich auf das Kapitel Urologie (Günthert und Drossel, 2011) in v. Uexküll, Hrsg. Psychosomatische Medizin, Urban und Fischer 2011, in dem H.-Chr. Drossel federführend für die Erstellung des Textes Konversion verantwortlich war.

3 3 Der psychosomatisch Kranke als urologischer Patient Merke Psychosomatisch Kranke suchen zunächst allein wegen ihrer Körperbeschwerden und nicht wegen ihres verursachenden, vorwiegend unbewussten Konfliktgeschehens den Arzt auf. Im Sinne der Konversionstheorie können sie ihren Konflikt nur als körpersprachliche Ausdrucksbeschwerden zulassen, wobei trotz der Energieabfuhr ins Körperliche in der Regel ein unbewusster Konflikt bestehen bleibt. Da alle Krankheiten psychosomatische Aspekte haben, sind psychosomatisch Kranke nicht auf den ersten Blick zu erkennen. Dennoch bieten viele Betroffene dem aufmerksamen Beobachter häufig schon vor dem ausführlichen Anamnesegespräch averbale mimische, gestische oder szenische Informationen an. Wenn z. B. ein erwachsener Mann von seiner Frau zur Tür des Sprechzimmers gebracht wird, kann man daraus nicht nur Unselbstständigkeit, mangelndes Selbstbewusstsein und Unsicherheit, sondern auch Angst ableiten. Darüber hinaus können ein häufiger Arztwechsel (Odysseus-Syndrom, doctor-hopping) oder eine auffällige Leidenshaltung wichtige Hinweise sein. Viele psychosomatisch Kranke scheinen unter ihren Somatisierungsbeschwerden mehr zu leiden als Patienten mit einer manifesten Organerkrankung, da sie das häufige Fehlen offensichtlicher, erklärender Körperbefunde als besonders angstmachend erleben. Unterschiedliche Diagnosen und häufig auch mehrere erfolglose Behandlungsversuche tragen zu weiterer Verunsicherung bei. Dagegen gilt als wichtige Erfahrung, dass Patienten, die ihre Beschwerden selbst als psychosomatisch einschätzen, besondere Aufmerksamkeit im Hinblick auf eine manifeste, oft schwer wiegende Organerkrankung verlangen. Merke Patienten, die ihre Beschwerden selbst als psychosomatisch einschätzen, verlangen im Hinblick auf eine manifeste, oft schwer wiegende Organerkrankung besondere Aufmerksamkeit. Der Umgang mit psychosomatisch Kranken erfordert nicht nur Geduld, sondern auch Einfühlungsvermögen. Da viele Betroffene nicht nur eine lange Krankheitskarriere, sondern in der Regel auch viele Enttäuschungen mit Ärzten hinter sich haben, kann Misstrauen eine bedeutende Rolle spielen ein

4 3 Der psychosomatisch Kranke als urologischer Patient guter Grund, zunächst das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Die eingeschränkte Bereitschaft des Kranken, sich einzubringen und mitzuarbeiten erschwert den Aufbau eines tragfähigen Arbeitsbündnisses. Nach vielen Enttäuschungen, oft verbunden mit Kränkungen (Nicht-ernst-genommen-werden), muss man dem psychosomatisch Kranken vermitteln, dass man seine Beschwerden nicht anzweifelt, sondern sie so zur Kenntnis nimmt, wie er sie aufgrund seines Erlebens beschreibt. Gelingt es, mit der psychophysiologischen und psychosomatischen Erklärung und einer sich daraus ergebenden erfolgreichen Behandlung dem Kranken zu helfen, hat man als Arzt nicht nur einen dankbaren Patienten gewonnen, sondern durch dieses Erfolgserlebnis einen Beitrag zur eigenen Berufszufriedenheit geleistet.

5 4 Psychopathologie psychosomatischer Erkrankungen Der Umgang mit psychosomatisch Kranken und psychosomatischen Erkrankungen setzt das Wissen um die wichtigsten Abläufe bei der Entstehung psychosomatischen Krankseins voraus. Vor dem Hintergrund eines psychischen Konflikts können psychodynamische Auslöser im Sinne der Konversion zu psychogenen Körperbeschwerden führen (psychischer Hintergrundkonflikt psychodynamische Auslöser psychogene Körperbeschwerden). Der Alltag bietet hinreichend Gelegenheit, psychosomatisches Geschehen in großer Vielfalt am eigenen Körper zu erleben. Steigt uns bei Verlegenheit die Schamröte ins Gesicht, ist unsere erhöhte Schambereitschaft verursachender psychischer Hintergrund(konflikt). Psychodynamische Auslöser sind dann schamverursachende Situationen, die als pathophysiologische Körperentsprechung durch psychogene Gefäßweitstellung und Blutandrang zum Kopf Gesichtsröte auslösen. In gleicher Weise lassen sich bei Erschrecken oder beim Anblick einer abstoßenden Gegebenheit Gesichtsblässe, Schweißtropfen auf der Stirn bis hin zur Ohnmacht durch Gefäßweitstellung und Versacken des Blutes in den Bauchraum erklären. Angst kann über Spannung zu Hypermotilität des Enddarms und als Folge zu Stuhldrang führen. Entsprechend können dyskoordinierte Detrusorkontraktionen Harndrang auslösen. Freudige Erregung, aber auch Angst können Herzklopfen zur Folge haben. Die genannten Beispiele können als Alltagserleben gesehen werden, weil die Körpererscheinungen angstfrei erlebt werden, da sie mit Ausnahme der eher seltenen Ohnmacht keine spürbaren Körperbeschwerden mit sich bringen. Dagegen können Stress oder Affekte wie Angst, Abwehr, Wut, Frustration und Enttäuschung als psychische Hintergrundkonflikte zu muskulärer Spannung führen, die dann Körperbeschwerden verschiedener Art auslösen (Angst- Spannungs-Zyklus). Psychodynamische Auslöser sind in der Regel Konfliktaktualisierung oder Konfliktverdichtung. Sexueller Missbrauch, sexuelle Belästigung oder Misshandlung sowie der Ambivalenzkonflikt als Folge einer rigiden Sauberkeitserziehung (s. Kap ) sind wichtige Hintergrundkonflikte bei psychogenen Spannungsbeschwerden im Urogenitalbereich. Umso mehr muss der psychosomatisch eingestellte Urologe psychogene muskuläre Spannung im Unterbauch-Beckenbereich, in dem die Urogenitalorgane angesiedelt sind, als mögliche Ursache urologisch erscheinender Beschwerden erwägen. Hier liegt die Begründung, dass differenzialdiagnostisch zwischen Urogenitaltrakt und Urogenitalbereich unterschieden werden muss. Die genannten Beispiele machen deutlich, dass seelische Ursachen zu Körpererscheinungen, körperlichem Krankheitsgeschehen und schließlich auch zu

6 4.1 Entwicklungspsychologische Zusammenhänge manifesten Körpererkrankungen führen können. Als Ergänzung der lange geltenden dualistischen Betrachtungsweise psychosomatischen Geschehens vor dem Hintergrund der Leib-Seele-Einheit gilt heute das triadische bio-psychosoziale Modell nach Thure von Uexküll (2003), das neben den seele-leiblichen Zusammenhängen auch die sozialen Elemente (das Umfeld des Patienten) bei der Entstehung und Beurteilung von Krankheitsgeschehen einbezieht. 4.1 Entwicklungspsychologische Zusammenhänge Entwicklungspsychologische Erkenntnisse, die sich aus Beobachtungen in den ersten sechs Lebensjahren herleiten, liefern Verständnishilfen für das Entstehen und Auftreten von psychosomatischem Krankheitsgeschehen in personenspezifischen Körperregionen unter bestimmten Auslösebedingungen. 2 Zum Ausbruch einer psychosomatischen Erkrankung kommt es in der Regel in Lebenssituationen, die Betroffene aufgrund ihrer neurotischen Vorprägung (Determinante) nicht meistern können. Es handelt sich dabei um Ambivalenzkonflikte, in denen gegensätzliche Impulse mobilisiert werden. Sie sind Folge von Traumatisierungen in frühester Kindheit, wobei es sich vornehmlich um frühkindliche Verdrängungen von Trieben bzw. Antrieben und Bedürfnissen handelt. Als Beispiel kann der kleine Junge gelten, dem immer wieder gesagt wird: Sei kein Feigling, ein Junge weint nicht, ein Junge hat keine Angst! Im späteren Leben kann es dann sein, dass er in Gefahrensituationen seine Angst nicht mehr wahrnehmen kann und auf Körperentsprechungen der Angst ausweichen muss. Diese können sich neben angstmachenden Herz-Kreislauf-Symptomen ebenso häufig als angstbedingte funktionelle Somatisierungsstörungen im Urogenitalbereich darstellen. Neurotische Vorprägungen können bestimmten Persönlichkeitsstrukturen zugeordnet werden. Ihre Entstehung ist davon abhängig, zu welchem Zeitpunkt der kindlichen Entwicklung die Traumatisierungen bzw. Frustrationen stattgefunden haben. Entscheidend für die Entwicklung der vier wichtigen Persönlichkeitsstrukturen (Charakterstrukturen) ist die Zeit von der Geburt bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres. Dabei müssen die Zeitangaben nicht immer der hier vereinfachten Darstellung entsprechen, die Übergänge sind vielmehr fließend. Traumatisierungen oder Frustrationen in bestimmten entwicklungspsychologischen Phasen können bei den Betroffenen im späteren Leben zu Anfälligkeiten für strukturspezifische Erkrankungen, vor allem zu psychosomatischen Krankheitserscheinungen führen. Für den Urologen sind vor allem die neurotischen Vorprägungen von besonderem Interesse, die sich aus der ersten, der dritten und der vierten Entwicklungsphase herleiten lassen. 2 Im Kapitel 4 greife ich Gedanken von W. Zander (1989) auf.