CHECK-UP Magazin für den Healthcare Sector / Ausgabe Nr. 6 / September 2014

Transkript

1 HEALTHCARE CHECK-UP Magazin für den Healthcare Sector / Ausgabe Nr. 6 / September 2014 «Spital 2022» Die nächsten Herausforderungen ehealth die Digitalisierung und das elektronische Patientendossier als Chance Nachhaltigkeitsberichterstattung im Spitalumfeld Next Step «Real-Time Reporting» Kostenallokation im Zeitalter des Unternehmertums in Spitälern

2 2 Roadmap Healthcare Check-up / September 2014 Roadmap to «Spital 2022» Differenzierung der Leistung Vernetzung der Anbieter Interaktion Kunde und Leistungserbringer Transparenz bezüglich Kosten und Qualität ehealth Digitalisierung als Chance Nachhaltigkeitsberichterstattung im Spitalumfeld Next Step: «Real-Time Reporting» Kostenallokation im Zeitalter des Unternehmertums

3 September 2014 / Healthcare Check-up 3 Editorial André Zemp Michael Herzog Liebe Leserinnen, liebe Leser Das Thema «Spital 2022» beschäftigt uns nun bereits seit einigen Ausgaben. Während wir uns im letzten Magazin mit den grössten Baustellen auseinandergesetzt haben, widmen wir uns in diesem Heft weiteren Herausforderungen. Die fortschreitende Digitalisierung macht auch vor dem Gesundheitswesen keinen Halt und nimmt in Form des elektronischen Patientendossiers Einzug. Die neue Bundesgesetz-Vorlage wurde im Sommer vom Ständerat verabschiedet und wird einen beachtlichen Einfluss auf diverse Prozesse haben. Ein weiteres Thema, dass uns beschäftigt, ist die Nachhaltigkeitsberichterstattung. Während immer mehr Unternehmen ökologische und soziale Aspekte in ihrer Kommunikation einsetzen, kommt dies bei Schweizer Spitälern noch eher selten vor. Erfahren Sie warum ein Umdenken hierbei von Vorteil sein kann. Ein weiterer Schwerpunkt bildet das Interview mit Dr. Carlo Conti, früherer Präsident der Gesundheitsdirektoren konferenz, zu den aktuellen und zukünftigen Herausforderungen im Schweizer Gesundheitssystem. In diesem Heft finden Sie zudem Optimierungsmöglichkeiten für Ihre Reportingstrukturen und wie Sie von einem «Real-Time Reporting» profitieren, und wie Sie eine transparente Kostenallokation implementieren und daraus weitsichtige Entscheidungen treffen können. Wir wünschen Ihnen eine spannende Lektüre und freuen uns, wenn Sie aus dieser Publikation Ideen und Impulse für Ihre Arbeit in Ihren Alltag mitnehmen können. Michael Herzog Sektorleiter Healthcare Leiter Audit Healthcare André Zemp Leiter Advisory Healthcare Inhaltsverzeichnis Schweiz Interview mit Dr. Carlo Conti «Die grösste Herausforderung ist das Älterwerden der Gesellschaft» ehealth die Digitalisierung und das elektronische Patientendossier als Chance Nachhaltigkeitsberichterstattung im Spitalumfeld Next Step: «Real-Time Reporting» Kostenallokation im Zeitalter des Unternehmertums in Spitälern S. 4 5 S. 6 7 S. 8 9 S S Deutschland Herausforderungen und Chancen öffentlicher Krankenhäuser Kennzahlen vorgestellt: Datum des Jahresabschlusses Gradmesser von Rentabilität? Kommentar: Die Abschlusserstellung Blick aus der Schweizer Praxis S S S. 20 International Das Gesundheitssystem Chinas S

4 4 Interview mit Dr. Carlo Conti Healthcare Check-up / September 2014 «Die grösste Herausforderung ist das Älterwerden der Gesellschaft» Im Gespräch mit Dr. Carlo Conti wird deutlich, dass das Schweizer Gesundheitssystem herausgefordert bleibt. Das Patientenbild der Zukunft verändert sich aufgrund der demographischen Entwicklungen, was auch zu neuen Ausrichtungen im Spitalwesen führt. Integrierte Versorgungsmodelle könnten hierfür eine Optimierung sein. In welchen Bereichen sehen Sie die grössten Veränderungen im Schweizer Gesundheitssystem in den letzten Jahren? Wie sind diese zu bewerten? Die grösste Veränderung sehe ich in der Einführung des Fallpauschalierungssystems, dass trotz aller Diskussionen relativ erfolgreich eingeführt worden ist. Damit wurde eine Basis geschaffen, die es erlaubt, die Finanzierung von Spitälern schweizweit einheitlich zu regeln und vergleichbar zu machen. Die zweite grössere Veränderung ist die Neuregelung der Finanzierung der stationären Langzeitpflege. Die Anzahl pflegebedürftiger Menschen hat stark zugenommen und wird auch zukünftig wachsen, was zu einem steigenden Bedarf führt. Sie sagen, die Einführung des Fallpauschalierungssystems sei erfolgreich eingeführt worden. Wo sehen sie Weiterentwicklungen? Ich denke, man hat (v.a. den öffentlichen) Spitälern eine neue Position als unternehmerische Einheiten gegeben. Sie müssen sich nun nach unternehmerischen Prinzipien finanzieren und für ihre Investitionen selber sorgen (was noch nicht in allen Kantonen der Fall ist). Die Weiterentwicklung geht jedoch in eine andere Richtung. Die Fallpauschalierungssysteme beziehen sich nur auf die stationären Leistungen und beinhalten weder die vor- noch die nachgelagerten ambulanten Leistungen. Eine gesamtheitliche finanzielle Steuerung ist noch nicht möglich. Das Stichwort für die Zukunft wird somit die Komplexpauschale sein, die alle Leistungen einer Behandlung mit einrechnet. Wo sehen Sie die grössten Herausforderungen? Ganz klar im Älterwerden der Gesellschaft. Ich bin überzeugt, dass in den nächsten 15 bis 20 Jahren die demographische Entwicklung für das Gesundheitswesen, aber auch für die Schweizer Politik allgemein, ein zentrales Thema sein wird. Dies ist auch auf den Erfolg der Medizin zurückzuführen. Man bleibt länger gesund und wird dadurch älter. Das Patientenbild der Zukunft verändert sich, denn mit mehr älteren Menschen steigt das Bedürfnis nach integrierten Versorgungslösungen. Neben dem Alter sind es auch die psychischen Erkrankungen, die eine Herausforderung darstellen. Die zunehmende Belastung in der Arbeitswelt und die veränderten gesellschaftlichen Rahmenbedingungen führen dazu, dass immer mehr Leute Schwierigkeiten bekommen, sich in ihrem Leben zurechtzufinden. Diese Transformatio-

5 September 2014 / Healthcare Check-up Interview mit Dr. Carlo Conti 5 Zur Person Dr. Carlo Conti ist Konsulent bei der Wirtschaftskanzlei Wenger Plattner in Basel und spezialisiert auf Gesundheitsrecht und Life Science. Bis Juli 2014 war er Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt, in dieser Funktion Vorsteher des Gesundheitsdepartements sowie Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz. nen werden die zentralen Herausforderungen für das Gesundheitssystem werden. Wie entwickelt sich spezifisch das Spitalwesen? Wohin gehen die Trends? Ich glaube, dass die stationären Angebote zu gross sind. Es gibt zu viele akutsomatische stationäre Betten und im Spitalwesen generell müsste der Trend in Richtung Altersmedizin gehen. Dieser Bereich, zusammen mit der Rehabilitation, wird an Bedeutung gewinnen. Spitäler, die auch in Zukunft alle Dienstleistungen anbieten wollen, werden es schwierig haben in diesem Entwicklungsumfeld. Die Stichworte lauten Spezialisierung und Fokussierung. Die Spitäler sollten sich ihrer Stärken bewusst sein und darauf aufbauen. Ich spreche nicht von der Grundversorgung, die wird man weiterhin wohnortsnah benötigen. Die hochspezialisierte Medizin sollte jedoch, aus Qualitäts- wie auch Kostengründen, auf wenige Spitäler konzentriert sein. Am 28. September findet die Abstimmung zur Einheitskasse statt. Was würde ein Ja zur Initiative für die Schweiz bedeuten? Ein Ja an der Urne würde einen enormen Umbau des Krankenversicherungssystems bedeuten, was sehr viel Zeit und Energie beanspruchen würde. Es gäbe eine komplette Trennung zwischen der Grundversicherung durch den Staat und den privaten Zusatzversicherungen. Die Versicherten könnten nicht mehr frei wählen zwischen verschiedenen Anbietern. Das eindeutige Nein zur Managed-Care-Vorlage im Juni hat jedoch, meiner Meinung nach, bereits gezeigt, dass das Volk eher gegen eine staatlich organisierte Krankenversicherung ist. Gehen Sie davon aus, dass die Initiative abgelehnt wird? Davon gehe ich aus. Wenn man mit anderen Ländern, wie z.b. England oder Frankreich vergleicht, die ein staatliches, zentralistisches Steuerungsmodell haben, sieht man, dass damit die Finanzen und nicht die Inhalte in den Vordergrund rücken. Dies führt dann zu Rationierungen, was sich z.b. in einer schlechteren Servicequalität niederschlagen kann. Wie müssen die politischen Rahmenbedingungen für ein optimales und rentables Gesundheitssystem aussehen? Die Frage ist, was heisst rentabel? Das Gesundheitssystem hat primär den Auftrag die Gesundheitsversorgung sicherzustellen, was nicht immer rentabel ist. Ein optimales System könnte man jedoch erreichen, indem man Doppelspurigkeiten eliminiert, hochspezialisierte Medizin fokussiert anbietet und zu integrierten Versorgungsmodellen übergeht. Ein weiterer wichtiger Schritt wäre eine stärkere Gewichtung der regionalen, überkantonalen Versor- gung. Wahrscheinlich würde dies auch helfen die Kosten zu reduzieren. Die treibenden Kostenfaktoren bleiben jedoch das Alter und der medizinische Fortschritt. Ist das Schweizer Gesundheitswesen gerüstet für die Zukunft? Ich denke schon. Das Problem wird jedoch die Finanzierung bleiben. Wir werden uns die Frage stellen müssen, wie finanzieren wir die zunehmenden Ansprüche vor dem Hintergrund der gesellschaftlichen Veränderungen, wie demographische Entwicklung, Druck am Arbeitsplatz und nachlassendem sozialen Zusammenhalt. Wie sehen Sie die Situation in 10 Jahren? Das Gesundheitswesen ist ein Wachstumssektor. Aufgrund der Finanzierungsproblematik wird dieser Wachstumsmarkt aber kritisch betrachtet. Das Wachstum wird jedoch mit der steigenden Nachfrage und dem veränderten Patientenbild weiterhin stattfinden. Auch in Zukunft sehe ich kein zentralistisch organisiertes Gesundheitswesen. Michael Herzog Sektorleiter Healthcare KPMG AG Zürich T: E: michaelherzog@kpmg.com

6 6 ehealth Healthcare Check-up / September 2014 ehealth die Digitalisierung und das elektronische Patientendossier als Chance Mitte Juni 2014 hat der Ständerat die Vorlage zum neuen Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) ohne Gegenstimme verabschiedet. Was bedeutet dies nun für Spitäler und andere Einrichtungen, die nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren verpflichtet werden, auf Wunsch des Patienten ein elektronisches Patientendossier anzubieten? Wie sieht es mit deren elektronischer Vernetzung aus und wie kann KPMG Sie dabei unterstützen? Die fortschreitende Digitalisierung findet auch im Gesundheitswesen statt und erfordert Lösungen, die ein ausreichendes Mass an technischer Interoperabilität aufweisen und gleichzeitig eine bessere Vernetzung, Integration und Koordination entlang der Behandlungsprozesse ermöglichen. Unter «ehealth» oder «Elektronischen Gesundheitsdiensten» ist der Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) zur Gestaltung, Unterstützung und Vernetzung aller Prozesse und Teilnehmer im Gesundheitswesen zu verstehen. Gesundheit2020 Der Bundesrat setzt in den gesundheitspolitischen Prioritäten (Gesundheit ) auf die Sicherung der Lebensqualität, die Stärkung der Chancengleichheit und der Selbstverantwortung, die Sicherung und Erhöhung der Versorgungsqualität sowie die Verbesserung von Transparenz, Steuerung und Koordination. Zu jedem der vier übergeordneten Handlungsfelder werden je drei Ziele mit drei Massnahmen festgelegt also insgesamt 36 Massnahmen. Für deren Umsetzung spielen ehealth und insbesondere das elektronische Patientendossier (EPD) eine zentrale Rolle. Dank dem neuen Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) sollen die Behandlungsprozesse verbessert, die Patientensicherheit erhöht und die Effizienz der Gesundheitsversorgung gesteigert werden. Inhalt des EPDG Als Rahmengesetz regelt das EPDG die Voraussetzungen für die Bereitstellung und den Abruf von behandlungsrelevanten Daten über ein landesweit einheitliches EPD. Es umfasst nicht die gesamte medizinische Dokumentation einer Gesundheitsfachperson zu einem bestimmten Patienten (Krankengeschichte), sondern nur diejenigen Informationen, die für die Weiterführung der Behandlung durch andere Gesundheitsfachpersonen von Bedeutung sind. Mit dem EPDG werden die Patienten über ein Instrument verfügen, welches ihnen erlaubt, ihre informationelle Selbstbestimmung besser wahrzunehmen. Sie erhalten Zugang zu ihren behandlungsrelevanten Dokumenten und können selbst bestimmen, ob und welchen Gesundheitsfachpersonen sie welche Dokumente zugänglich machen wollen. Aber auch die Gesundheitsfachpersonen verfügen dank dem EPD über eine bessere Entscheidungsgrundlage, da sie auf wichtige Informationen zugreifen können, sofern die Einwilligung der Patienten vorliegt. Eine sichere Identifikation der Patienten und deren Einwilligung sowie die Möglichkeit der individuellen Vergabe von Zugriffsrechten schaffen Vertrauen. Das EPD ist ein virtuelles Dossier, welches im Augenblick des Abrufs zusammengestellt wird. Der Datenschutz geniesst höchste Priorität und wird insbesondere durch die dezentrale Datenhaltung und die Zertifizierung sichergestellt. Für die Einrichtung und Verwendung eines EPD sind finanzielle Anreize vorgesehen. Das EPD ist sowohl für Patienten als auch Gesundheitsfachpersonen, mit Ausnahme der Leistungserbringer nach Art. 39 und 49a KVG, freiwillig. Die Listen- und Vertragsspitäler, Rehabilitationskliniken, Pflegeheime sowie Geburtshäuser sind verpflichtet, sich nach einer fünfjährigen Übergangsfrist einer zertifizierten Gemeinschaft anzuschliessen. 2 Roadmap to Spital 2022 Das Geschäft geht nun an die vorberatende Gesundheitskommission des Nationalrats (SGK-N). 3 Aufgrund des bisherigen Verlaufs der parlamentarischen Debatte ist ein Inkrafttreten der Vorlage per 2017/18 durchaus realistisch, sofern kein Referendum ergriffen wird. Bei Beibehaltung der fünfjährigen Übergangsfrist bedeutet dies, dass die Leistungserbringer nach Art. 39 und 49a KVG bis 2022 einer zertifizierten Gemeinschaft angeschlossen sein und auf Wunsch des Patienten ein EPD anbieten müssen. Die Einführung des EPD ist daher für die Spitäler nach der Einführung des DRG 2012 die nächste grosse Herausforderung. Zertifizierung als zentrales Element Für die Umsetzung der Gesetzesvorlage sind die Zertifizierungsvoraussetzungen (Art. 12) sowie das Zertifizierungsverfahren (Art. 13) zentrale Elemente. Diese wird der Bundesrat im 1 > Themen > Gesundheit > Themen > Gesundheitspolitik > Strategie ehealth Schweiz 3 Zum Stand des Geschäftes vgl.

7 September 2014 / Healthcare Check-up ehealth 7 Surgery Discussing Physicians Simple TelehealthUsage Over Provide Vulnerable Case Still Still Over Still Significant Example Still TelehealtheHealth Use Telemedicine CaseUse Surgery OneTelephone Still Whose Between EncompassesFacilities Study Related Simple Surgery Project Telemedicine Whose Aspects Use Encompasses Order Study Communicate Study Use Whose One Physicians SophisticatedOne Between Increases Conditions Communicate Whose Vulnerable Use Whose Surgery Focuses Project Related Aspects Ends Order Surgery Aspect Increases conditions Case Telemedicine Still Whose Case Surgery Patients Doing Between One EncompassesAspect Home Example One One Related Encompasses Simple StillFocusesOver Still Aspect Related Aspects Communicate Vulnerable Use Between Increases Conditions Surgery One Showed Example Case Doing Prescriptions Aspect OnePrescriptions Globe Increases conditions Vulnerable Drug Order Use Order Aspects DifferentCommunicate Showed Separate Telemedicine Surgery Actively Between Curative Simple Facilities Encompasses Simple Order Surgery Order Case Related Increases conditions One Provide Still Still Encompasses Solutions Telemedicine Increases conditions One Showed Whose Use Telemedicine Surgery Telephone Still Ausführungsrecht regeln müssen. Für die Zertifizierung der gemeinschaftsübergreifenden IT-Komponenten ist KPMG als akkreditierte Zertifizierungsstelle ein idealer Partner. Gemäss EPDG werden sich Gemeinschaften und Stammgemeinschaften, externe Zugangsportale und Herausgeber von Identifikationsmitteln zertifizieren lassen (Art. 11). Unter Gemeinschaften sind Zusammenschlüsse von Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen zu verstehen, welche die für die Datenbearbeitung im EPD notwendige Informatikinfrastruktur gemeinsam nutzen. Um die Interoperabilität sowie den Datenschutz und die Datensicherheit zu gewährleisten, werden im Rahmen der Zertifizierung insbesondere folgende Komponenten geprüft: Datenprozessverarbeitung Master Patient Index (MPI) Registrierung- / De-Registrierung Zugriffs- / Berechtigungsmanagement Prozessvorgaben und Direktiven Schulung Die Prüfung der technischen Anforderungen umfasst vor allem folgende Ebenen: Contentprofile und Dokumententypen Import- / Export-Schnittstellen IT-Gateways-Systeme Metadaten Identity Management Authentisierungsmechanismen Dokumentenablage Repository-Anforderungen KPMG verfügt über sehr gut ausgebildete, fachkundige Spezialisten im Bereich des Prozessmanagements und der technischen IT-System-Analyse von EPD-Plattformen und kann Sie bei der Umsetzung der Zertifizierungsvorgaben gemäss EPDG unterstützen. Fit für die digitale Zukunft? KPMG empfiehlt Ihnen, nicht bis zur Verabschiedung des EPDG zu warten, sondern sich schon heute Gedanken hinsichtlich der Digitalisierung zu machen und sowohl die medizinischen als auch die administrativen Prozesse auf Verbesserungspotenzial zu untersuchen. Erfahrungen aus dem In- und Ausland haben gezeigt, dass Änderungen im Zusammenhang mit ehealth nicht nur eine technische, sondern vor allem auch eine organisatorische Herausforderung sind. (e)health Die Digitalisierung wird weiter voranschreiten. Ziel muss es sein, dass das (e) überflüssig wird, da der Einsatz elektronischer Instrumente dort wo sinnvoll auch im Gesundheitswesen eine Selbstverständlichkeit wird. Reto Grubenmann Director IT Advisory KPMG AG Zürich T: E: retogrubenmann@kpmg.com KPMG unterstützt Sie auf Ihrem digitalen Weg Durch breite Expertise und langjährige Praxiserfahrung kann KPMG Sie bei der der technischen, organisatorischen und rechtlichen Umsetzung der EPDG-Vorgaben unterstützen. Unsere Spezialisten stehen Ihnen in den Bereichen Strategie, Prozesse und Organisation unter anderem bei folgenden Themen zur Verfügung: ehealth Gap-Analysen gegenüber EPD-Regulatorien Datensicherheit und Datenschutz Zertifizierung/Attestation Prozessoptimierung und IT-unterstützte Effizienzsteigerung (med. und administrative Prozesse) Projekt- und Change-Management Reorganisationen Kooperationen und Partnerschaften Kontaktieren Sie uns. Wir sind gerne bereit, Ihnen unsere Leistungen offen und transparent zu präsentieren. Eric Beer Manager Advisory Healthcare KPMG AG Zürich T: E: ebeer@kpmg.com

8 8 Nachhaltigkeitsberichterstattung Healthcare Check-up / September 2014 Nachhaltigkeitsberichterstattung im Spitalumfeld Welt- und schweizweit nimmt die Anzahl von Unternehmen, welche im Rahmen ihrer Unternehmenskommunikation auch ökologische und soziale Aspekte in einem standardisierten Rahmen aufgreifen, zu. Schweizer Spitäler sind (noch) eine Ausnahme dieser Regel. Nachhaltigkeitsberichterstattung in Schweizer Spitälern eine Ausnahme? Im Rahmen von Nachhaltigkeitsberichten werden in Ergänzung zum finanziellen Abschluss Informationen zu ökologischen und sozialen Leistungen, welche eine Organisation und ihre Anspruchsgruppen beschäftigen, kommuniziert. Eine Analyse der Berichterstattungsgewohnheiten der grössten Schweizer Spitäler zeigt Erstaunliches. Eine strukturierte Nachhaltigkeitsberichterstattung nach anerkanntem Standard gehört zum Ausnahmefall. Dies steht in starkem Kontrast zum Trend in anderen Branchen. Eine kürzlich von KPMG durchgeführte Studie zur Nachhaltigkeitsberichterstattung hat gezeigt, dass eine solche mittlerweile zur Standardpraxis von grösseren Unternehmen gehört mit einer klar steigender Tendenz (vgl. Abbildung 1). Daher stellt sich die Frage: Sind soziale und ökologische Überlegungen für Spitäler allenfalls keine relevanten Beurteilungskriterien? Hohe Relevanz von sozialen und ökologischen Aspekten Neben ökonomischen sind insbesondere soziale Aspekte ein wesentlicher Beurteilungsfaktor für die Leistung eines Spitals. Nicht nur die medizinische Leistung sondern auch weitere Aspekte sind zu beachten und sind wichtige Eckpfeiler einer umfassenden und gezielten Kommunikation. Spitäler sind wesentliche Arbeitgeber in der Region, die Mitarbeiter entscheiden über Qualität und Erfolg von Spitälern und der Schutz der Privatsphäre der Patienten ist angesichts der fortschreitenden Digitalisierung eine grosse Herausforderung, um nur einige Beispiele zu nennen. Auch Umweltthemen gewinnen immer mehr an Bedeutung. Spitäler haben beispielsweise einen hohen Energiebedarf abzudecken und üben auch sonst einen relativ starken Einfluss auf die Umwelt aus (Abfall, Wasserverbrauch etc.). Diesem Aspekt ist insbesondere auch bei neuen Investitionen Beachtung zu schenken. Möglichkeiten zur Optimierung des sozialen und ökologischen Fussabdrucks gilt es auch in der Zulieferkette zu identifizieren und zu realisieren. Solche Initiativen sind für viele Unternehmen nicht nur ein Mittel der Kommunikation mit verschiedenen Anspruchsgruppen sondern auch eine Möglichkeit, sich von Mitbewerbern abzuheben. Eine gezielte Bearbeitung wesentlicher Themen deckt Compliance-Aspekte ab, und mit erzielten Effizienzgewinnen, beispielsweise im Bereich des Ressourcenverbrauchs, sind oft auch wesentliche Sparpotenziale verbunden. Eine transparente Berichterstattung zur ganzheitlichen Analyse Aufgrund der Zusammenhänge zwischen ökonomischen, ökologischen und sozialen Aspekten ist eine umfassende und ganzheitliche Analyse der Abbildung 1 Anstieg in der Nachhaltigkeitsberichterstattung seit 1993 Unternehmen mit Nachhaltigkeitsbericht (in %) Basis: N100/G250 Unternehmen. Quelle: KPMG International, The KPMG Survey of Corporate Responsibility Reporting 2013, Dezember grösste Unternehmen in 41 Ländern (N100) 250 grösste Unternehmen weltweit (G250)

9 September 2014 / Healthcare Check-up Nachhaltigkeitsberichterstattung 9 Leistung eines Spitals nur unter Berücksichtigung aller wesentlichen Indikatoren möglich. So macht ein Vergleich von Spitälern mit alleinigem Fokus auf Kostenstrukturen keinen Sinn man stelle sich vor, dass ein Spital zwar günstiger produziert (Kosten pro Fall), die Qualität der Leistung jedoch entsprechend sinkt. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Gesamtrechnung aus gesellschaftlicher Perspektive dann schlechter ausfällt, ist hoch. Dies ist nur ein Beispiel für die zahlreichen Wechselspiele zwischen den verschiedenen Aspekten. Anwendbare Standards und Berichterstattungstrends Die Diskussion zur Standardisierung der Nachhaltigkeitsberichterstattung wird durch die Richtlinien der Global Reporting Initiative (GRI) geprägt. Der GRI-Standard definiert einen strukturierten Prozess zur Ermittlung der Berichtsinhalte und stellt ein Set von nicht finanziellen Indikatoren zur Messung wesentlicher Einflüsse und weitere Offenlegungsvorgaben zur Verfügung. Insgesamt bilden diese Richtlinien ein flexibles und breit akzeptiertes Instrument zur umfassenden Berichterstattung. Daneben gibt es aber auch andere Initiativen, welche für berichterstattende Unternehmen interessant sein könnten. So zum Beispiel die durch das Sustainability Accounting Standards Board (SASB) geschaffenen Offenlegungsvorschriften, welche für die Berichterstattung von SEC-kotierten Gesellschaften relevant sind. Diese Organisation hat bereits die zu rapportierenden Indiktarorensets pro Industrie und insbesondere für den Healthcare Sector definiert, welche den Rahmen der Berichterstattung bilden. Rasches Umdenken ist nötig Die Vernetzung von Anspruchsgruppen durch soziale Medien und die gestiegenen Ansprüche von Mitarbeitern, Patienten, Regulatoren etc. erhöhen den Druck zu verantwortlichem Verhalten auf verschiedenen Ebenen von Organisationen. Daneben verstärken verschiedene global und lokal wirkende Entwicklungen den Druck. Ansteigende Bevölkerungszahlen, sich verändernde demografische Strukturen, aber auch prognostizierte ansteigende Energiepreise sowie die Knappheit an ausgebildeten Fachkräften machen ein gezieltes Management nicht finanzieller Aspekte erforderlich. Über einen langfristigen Zeithorizont gesehen, werden sich diese auch auf die finanziellen Kennzahlen eines Unternehmens auswirken. Dies ist gerade auch im Zusammenhang mit den anstehenden Investitionen in die Infrastrukturen zu beachten. Die gezielte Behandlung von Aspekten der Nachhaltigkeit und die Schaffung von Transparenz eröffnen aber auch Chancen für Organisationen mit Mut zum Wandel. Die Identifikation und Ausnutzung von Kosteneinsparpotenzialen aufgrund von effizienteren Prozessen ist ein offensichtliches Beispiel. Durch zusätzliche Transparenz können ausserdem gleich lange Spiesse geschaffen werden. Die Förderung von Transparenz gegen aussen, beispielsweise im Dialog mit der Politik, erhöht den Druck auf andere Mitbewerber, welche unter Umständen im sozialen und ökologischen Bereich nicht die gleich hohe Leistung erbringen. So kann eine fokussierte und zukunftsgerichtete Nachhaltigkeitsstrategie zum Wettbewerbsvorteil werden. Ausblick Nachhaltigkeitsmanagement im Spitalumfeld In unserem Artikel haben wir Ihnen einen kurzen Einblick in die Entwicklungen im Bereich der Nachhaltigkeitsberichterstattung verschafft. Doch Berichterstattung soll nicht nur Mittel zum Zweck sein. Viele Organisationen entscheiden sich bewusst für ein Minimum an zusätzlicher externer Kommunikation, sei es aus Kosten- oder aus Wettbewerbsgründen. Intern werden aber aktiv Nachhaltigkeitsaspekte bearbeitet, welche für das jeweilige Unternehmen Relevanz haben. Im Herbst / Winter 2014 evaluiert unser Team mittels einer zielgerichteten Vergleichsanalyse, welche Herausforderungen Spitäler im Bereich Ökonomie, Ökologie und Soziales identifiziert haben. Damit soll im Bereich Nachhaltigkeitsmanagement aufgezeigt werden, welche Themen aktuell bearbeitet werden und wo gegebenenfalls noch Lücken bestehen. Sollten Sie Interesse an einer Teilnahme an diesem Benchmarking haben, wenden Sie sich bitte an die Autoren. Silvan Jurt Practice Leader, Climate Change & Sustainability KPMG AG Zürich T: E: sjurt@kpmg.com Isabelle Hirs-Schaller Manager, Climate Change & Sustainability KPMG AG Zürich T: E: ihirs@kpmg.com

10 10 Reporting Healthcare Check-up / September 2014 Next Step: «Real-Time Reporting» Werden Sie bei der Führung Ihres Spitals oder Ihrer Klinik bereits durch «Real- Time Reportings» unterstützt? Können Mitarbeiter selbständig und zeitnah Auswertungen erstellen, um den Überblick über Kosten, Auslastungen und Produktivität zu behalten? Während das Bedürfnis nach solchen Reportings oft schnell erkannt ist, gestaltet sich die Umsetzung meist aufwändiger. Hinzu kommt, dass der vollständige Nutzen solcher Analysen erst mit korrekten Grundlagen und einer hohen Datenqualität zum Tragen kommt. Heutige Vernetzung mit geringem Nutzen Während diverser REKOLE Coachings, REKOLE Zertifizierungen, Budgetierungsprojekten und Prozessanalysen stellten wir fest, dass die CFOs, Kostenstellenleiter und leitenden Mitarbeiter über relevante Kosten-, Leistungs- und Verhältniszahlen verfügen möchten, diese aber oft nicht zeitnah vorhanden sind. Optimierung des Reportings zum «Real-Time Reporting» Der erste Schritt bei der Optimierung einer Reportingstruktur ist ein Führungsentscheid. Der Entscheid sollte jedoch nicht nur gefällt, sondern auch von allen Verantwortlichen getragen werden, damit eine effiziente Umsetzung oder Erweiterung der Reportingstruktur möglich ist. Ist dieser gefällt, werden in einem zweiten Schritt Interviews mit der Geschäftsleitung und den Kostenstellenleitern durchgeführt, um die Bedürfnisse und die Erwartungen an ein Reporting zu definieren. Dabei soll geklärt werden, welche Informationen (Was?) ausgewertet werden sollen. Je nach Ziel und Zweck sind dies Finanz-, Kostenrechnungsoder Leistungszahlen. Es sollte in jedem Fall möglich sein, Verhältniszahlen darzustellen und bestenfalls sogar einem Benchmark gegenüberzustellen. Zudem ist zu klären, welchen Mitarbeitern (Wer?) es möglich sein soll, die Reportings zu erstellen, und welche Auswertungen diese enthalten sollen. Das heisst, sind die Reportings vordefiniert oder kann jede Person individuell ihre eigene Auswahl (Wie?) zusammenstellen? Zweckmässig wird ein Reporting erst dann, wenn es zeitnah erstellt werden kann. Die Periodizität (Wann?) sollte monatlich und der Report spätestens nach fünf Arbeitstagen im Folgemonat verfügbar sein. Sobald diese Grundlagen definiert sind, ist abzuklären, in welcher Software oder welchem Management-Information- System (MIS) (Wo?) die Reportings implementiert werden sollen. Entscheidend ist, dass die Auswertungen automatisch und möglichst ohne manuelle Arbeit aufbereitet werden können. Qualitätsmanagement Nach der Definition der Grundlagen für die Optimierung der Reportings müssen in Bezug auf die Datenqualität und -konsistenz Standards definiert werden (Kennzahlendefinitionen). Ein stationärer Fall kann zum Beispiel unterschiedlich definiert werden (mit/ohne Rehospitalisation). Um eine hohe Datenqualität zu erreichen, braucht es Abbildung 2 Prozess zum «Real-Time Reporting» Führungsentscheid Change-, Prozess- und Projektmanagement Interviews zur Definition der Reportingausgestaltung Definition Verantwortlichkeiten Datenqualität und Ressourcen vorhanden Umsetzung Implementierung Optimierung Reporting Schulung Mitarbeiter Integration Prozess ins Alltagsgeschäft und Integration in Mitarbeiterziele

11 September 2014 / Healthcare Check-up Reporting 11 Abbildung 3 Kontinuierliches Qualitätsmanagement mit bspw. Benchmarks Erweiterung Reportings Ausführen der Reportings Massnahmen definieren und einleiten Analysen und Kontrollen eine vollständige und sinnvolle Leistungserfassung (technisch unterstützt, inkl. ABC-Regel). Die Ausrichtung der Kostenrechnung auf die Vorgaben von REKOLE ist empfehlenswert, nicht nur um den gesetzlichen Anforderungen Genüge zu leisten, sondern auch um die Vergleichbarkeit zwischen den Spitälern zu ermöglichen (Benchmarking). Für die Reportings muss es ausserdem möglich sein, die Daten spezifisch anzupassen, zum Beispiel bei der Kennzahl «Stellen pro Taxpunkt». Dies aus dem Grund, weil bei den Stellenprozenten die Abwesenheiten (Unfall, Krankheit, Schwangerschaften) berücksichtigt werden müssen, da ansonsten die Kennzahl verzerrt wird. Die Schulung der Mitarbeiter stellt sicher, dass die Reportings auch verstanden und geeignete Massnahmen daraus abgeleitet werden. Ohne gezieltes Know-how können die Reportings nicht nutzbringend eingesetzt werden. Neben den Datenqualitäts- und Ressourcenanforderungen müssen ausserdem systemtechnische Voraussetzungen gegeben sein. Dies bedeutet in erster Linie, dass die Schnittstellen des übergeordneten Systems zu allen verwendeten Primärsystemen fehlerfrei sind. Herausforderungen in der Umsetzung und der Optimierung Für eine erfolgreiche Umsetzung der Strategie und Implementierung der optimierten Reportingstruktur müssen die Verantwortlichkeiten klar definiert sowie die Ressourcen, welche für die Aufbereitung der Reportings nötig sind, verfügbar sein. Ein weiterer essentieller Baustein beim Aufbau einer Reportingstruktur ist die Definition der notwendigen Prozesse und Abläufe. Diese werden normalerweise im Projektmanagement zusammengefasst. Als Letztes muss noch die Verfügbarkeit der Daten aufeinander abgestimmt werden. So ist sicherzustellen, dass die Daten zeitgerecht erfasst, übermittelt und aufbereitet werden. Ihr Nutzen Durch den Einbezug der betroffenen Mitarbeiter/Kader in die Optimierung der Reportingstruktur nehmen Sie diese mit ins Boot. Sie fördern das finanzielle Verantwortungsbewusstsein der Kostenstellenleiter in ihrem Bereich. Nach der Formulierung konkreter Ziele können mit Hilfe der Reportings klare Massnahmen definiert werden. Das verstärkte Kostenbewusstsein und -verständnis der Kostenstellenleiter führt zu einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Das Hinterfragen und die Auseinandersetzung mit allenfalls nicht korrekten Daten, zum Beispiel dass Ressourcen und Kosten nicht derselben Kostenstelle zugeordnet sind, ermöglicht zudem erst, diese zu korrigieren. Die verbesserte Transparenz zeigt den Handlungsbedarf auf. Mit der Erweiterung der Reportings mit geeigneten Benchmarks, zum Beispiel im Rahmen der Budgetierung, können Abweichungen festgestellt und die Gründe dafür eruiert werden. Aussagekräftige und zeitnahe Reportings dienen als Massnahmenplanungen und als fundierte Entscheidungsgrundlagen. Wie wir Sie beim Aufbau unterstützen können Wir verfügen über langjährige Erfahrung in der Optimierung von Reportingstrukturen, in der Verbesserung der Leistungserfassung sowie der Kostenrechnung nach den Vorgaben von REKOLE. Durch die spezifische Analyse von Inkonsistenzen von Daten, zum Beispiel im Rahmen der Erstellung des ITAR_K, sind wir uns gewohnt, Daten kritisch zu hinterfragen. Zudem begleiten wir zahlreiche Spitäler in der Optimierung ihres Ressourceneinsatzes auf der Basis von Produktivitätskennzahlen und Benchmarks. Flurina Hoppeler Senior Consultant Advisory Healthcare KPMG AG Zürich T: E: fhoppeler@kpmg.com

12 12 Kostenallokation Healthcare Check-up / September 2014 Kostenallokation im Zeitalter des Unternehmertums in Spitälern Wissen Sie, wie Ihre Leistungen zustande kommen und was sie effektiv kosten? Kennen Sie Ihre Top-DRGs? Können Sie Kennzahlen intern pro Fachbereich oder auch mit Ihren Mitbewerbern vergleichen? Diese und weitere Fragen werden mit einer verursachergerechten und transparenten Kostenallokation beantwortet. (operativ). Damit Sie diesen Anforderungen gerecht werden, unterstützen wir Sie bei der Optimierung der Kostenrechnung, der Leistungserfassung oder in der Definition von adäquaten Anreizsystemen. Die neue Spitalfinanzierung Bald drei Jahre nach Einführung der neuen Spitalfinanzierung im stationären Bereich ist ein deutlicher Anstieg des Kostendrucks und der Sensitivität für diesen bei den Leistungserbringern festzustellen. Dabei fordern Kostenträger und Politik von Spitälern stets mehr Transparenz und zunehmend detailliertere Kostennachweise oder Pflichtreportings. 4 Diese Datenbasis dient als Berechnungsgrundlage der Kostengewichte zukünftiger DRG-Katalogversionen durch die SwissDRG AG. Aus Sicht der Spitäler führen sinkende Cost Weights bei gleichbleibendem Case Mix zu unter Umständen kritischen Ertragseinbussen. Vermeiden von Fehlentscheiden Um als Spitalvertreter fundiert und unternehmerisch über das eigene Dienstleistungsspektrum entscheiden zu können, ist eine akkurate Kostenrechnung nach REKOLE zentral. Auch dank diesem Instrument gelingt es, individuelle Verantwortungsbereiche professionell zu steuern und proaktiv auf Veränderungen zu reagieren. Die effektiven Kosten oder die Top- DRGs kennen, strategische Entscheide treffen, Tarife aushandeln, Deckungsbeiträge pro Fachgebiet kalkulieren, Kostensätze vergleichen etc. sind nur einige Einsatzgebiete einer verursachergerechten und transparenten Kostenallokation. Fehlt allerdings eine verlässliche Datenbasis, besteht die Gefahr von Fehlinterpretationen und -entscheiden, welche folgenschwer ausfallen können. Als Führungskraft gilt es nicht nur die richtigen Dinge zu tun (strategisch), sondern auch die Dinge richtig zu tun Kostenrechnung, Leistungserfassung und griffige Anreizsysteme In unseren Projekten wird zunächst die technisch und inhaltlich einwandfreie Umsetzung der Kostenrechnung nach REKOLE sichergestellt. Nach einer erfolgreichen Implementierung erfolgt die Zertifizierung. Anschliessend wird die Qualität der Leistungserfassung im ambulanten sowie stationären Bereich geprüft. Während sich nicht erfasste ambulante Leistungen direkt erlösrelevant auswirken, birgt die fehlende oder unvollständige stationäre Leistungserfassung durchaus weitreichendere Gefahren. Diese zeichnen sich meistens in Form von zu tiefen stationären Kosten beziehungsweise zu hohen ambulanten Kosten ab. Diese Verzerrung ist mitunter ein Grund dafür, dass bei Finanzabschlüssen von Ambulatorien falsche Rückschlüsse gezogen werden. 4 Pflichtreportings; SwissDRG-Reporting (inkl. BfS-Datensatz), Krankenhausstatistik, ITAR-K

13 September 2014 / Healthcare Check-up Kostenallokation 13 Im Sinne einer reellen Kostentransparenz prüft KPMG folgende vier Stellhebel der stationären Leistungserfassung: 1. Verursacherprinzip Zunächst erfolgt die Bereinigung der Kostenallokation zwischen erbringender und auftraggebender Kostenstelle nach dem Verursacherprinzip. Dabei ist die korrekte Kosten- und Erlöszuordnung zwischen den Organisationseinheiten sicherzustellen. Personal- und Sachkosten sowie Raumbedarf oder IT-Infrastruktur bilden dabei kritische Grössen. 2. Kostenstelleneffizienz Hierbei werden die Auslastung und die Effizienz der erbringenden Kostenstellen untersucht. Die Produktivität der Mitarbeitenden, OPS-Disposition und medizinische Prozesse werden anhand prägnanter Kostensätze verglichen. 3. Blockleistungen Gemeinsam mit den im Spital tätigen Ärzten wird evaluiert, welche stationären Leistungen als Einzel- beziehungsweise als Blockleistung zu erfassen sind. Durch diese Differenzierung verbessert sich die Verhältnismässigkeit zwischen Aufwand und Nutzen der Erfassung. 4. Controlling In Form eines Quick-Checks oder als laufende Plausibilisierung werden geeignete Controllinginstrumente der stationären Leistungserfassung implementiert. Dass die vollständige stationäre Leistungserfassung Widerstände hervorruft, ist leider nicht selten. Die Hintergründe sind verschieden: Einerseits wird die stationäre Leistungserfassung als zu aufwändig empfunden, anderseits aus Nachlässigkeit nicht erfasst. Es kommt aber auch vor, dass Unklarheit oder Unwissenheit bezüglich der geltenden Tarifordnung zu Widerständen führen. Die nachhaltige Umsetzung der vier Stellhebel der stationären Leistungserfassung kann durch griffige Anreiz- und Entschädigungssysteme gefördert werden. Beispiel dafür sind massgeschneiderte Honorarmodelle für Spitalund Belegärzte, welche ein betriebswirtschaftliches Handeln im Sinne des Spitals stärken. Zusätzlich kann ein dezentraler Budgetierungsprozess unterstützend wirken sowie die Kostenstellenleiter für ihre individuellen Einflussmöglichkeiten auf die Kostenund Erlösstruktur sensibilisieren. Dies fördert die Selbstverantwortung und trägt massgeblich zur Planungssicherheit bei. Es ist unser Prinzip, dass die Ergebnisse fundiert sind und gleichzeitig eine hohe Akzeptanz geniessen. Aus diesem Grund entwickeln wir die Massnahmen jeweils gemeinsam mit Führungskräften aus Administration, Ärzteschaft, Pflege oder Betrieb. Chance für weitsichtige Entscheidungsträger Wir erwarten in naher Zukunft eine zusätzliche Akzentuierung des Kostendrucks für Leistungserbringer. Diese Aussichten zwingen umso mehr dazu, defizitäre Leistungen zu hinterfragen, neue Einnahmequellen zu erschliessen und entsprechende strategische Entscheide zu treffen. Erachten Sie diese Entwicklungen als Chance für weitsichtige Entscheidungsträger. Unsere Angebote im Überblick Im Sinne einer verursachergerechten und transparenten Kostenallokation unterstützen wir Sie gerne mit folgenden Dienstleistungen: Kostennachweise und Pflichtreportings REKOLE Gap-Analysen und Zertifizierungen Reduktion der Kostenunterdeckung von Ambulatorien Plausibilisierung der Leistungserfassung Honorarmodelle und Entschädigungssysteme für Ärzte Implementierung dezentraler Budgetierungsprozesse Romano Ricciardi Senior Consultant Advisory Healthcare KPMG AG Zürich T: E: rricciardi@kpmg.com

14 14 Erfahrungen aus Deutschland Healthcare Check-up / September 2014 Herausforderungen und Chancen öffentlicher Krankenhäuser Zu viele Krankenhäuser in Deutschland erwirtschafteten Verluste und stehen unter enormem ökonomischem Druck. Öffentliche Krankenhäuser scheinen von dieser Entwicklung besonders hart betroffen zu sein. Dieser Artikel nimmt eine Bestandsaufnahme vor und beschäftigt sich mit den besonderen Herausforderungen, aber auch den Chancen öffentlicher Krankenhäuser. Bestandsaufnahme Es ist nicht nur ein Gefühl, dass der Markt für Krankenhäuser in den letzten Jahren härter geworden ist: Nach dem vom Deutschen Krankenhausinstitut (DKI) veröffentlichten «Krankenhaus Barometer 2013» haben über 50 Prozent aller Krankenhäuser einen Jahresfehlbetrag realisiert, Tendenz steigend. Bei rund Akutkrankenhäusern in Deutschland steht fast jeden Tag ein Haus mit hohen Verlusten in der Presse, bei dem die Geschäftsführung ausgetauscht wird. Drei wesentliche Ursachen lassen sich identifizieren, die auch aber nicht ausschliesslich bei öffentlichen Krankenhäusern zu Kosten- und Wettbewerbsnachteilen führen. Personal- und Sachkostensteigerungen wurden lange nicht vollständig durch die Erhöhung der Landesbasisfallwerte abgedeckt. So sind zum Beispiel zwischen 2009 und 2013 die Landesbasisfallwerte in Deutschland im Durchschnitt nur um 1,4 Prozent pro Jahr gestiegen, die Löhne in öffentlichen Krankenhäusern jedoch um mehr als 2 Prozent. Die Abbildung rechts stellt für den Zeitraum von 2009 bis 2013 die Entwicklung der Landesbasisfallwerte und die Gehaltsentwicklung von Ärzten an öffentlichen Krankenhäusern dar (Abbildung 4). In der Praxis bedeutet das, dass durch Prozessoptimierungen, Personaleinsparungen oder Sachkostenoptimierungen die Personalmehrausgaben kompensiert werden müssen. Bei öffentlichen Krankenhäusern kommen spezifische Kostennachteile hinzu, wie beispielsweise kostenintensive an das Krankenhaus abgestellte Mitarbeiter der Kernverwaltung oder Kosten für öffentliche Zusatzversorgungseinrichtungen. Teilweise wird auch die Gründung von Tochterunternehmen zur Absenkung des Personalkostenniveaus von den öffentlichen Trägern kritisch gesehen und verhindert was zu weiteren Kostennachteilen führt. Geradezu auffallend ist die Häufigkeit von wirtschaftlichen Schieflagen öffentlicher Krankenhäuser im Zusammenhang mit Bauprojekten. Die deutsche Krankenhausfinanzierung ist so ausgerichtet, dass die Kosten für Investitionen von den Bundesländern getragen werden und die Behandlungskosten von den Krankenversicherungen. Die Fördermittel der Bundesländer nach Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sind in der Vergangenheit stetig zurückgegangen. Zwingend notwendige Investitionen müssen somit von den Krankenhäusern aus Eigenmitteln finanziert werden Öffentliche Krankenhäuser verfügen selten über ausreichende Eigenmittel und die öffentlichen Eigentümer sind angesichts notwendiger Summen von beispielsweise 250 Millionen Euro für den Neubau eines Klinikums häufig ebenfalls überfordert. Hohe Fremdfinanzierungen und hohe Kreditbelastungen sind die Folge. Oft werden zu optimistische Businesspläne entwickelt. Zu ambitioniert geplante Fallzahlsteigerungen und Kostensenkungen schaffen einen hohen Anspannungsgrad. Bereits kleine Abweichungen, zum Beispiel durch unvorhergesehene Baukostensteigerungen, können zu hohen zusätzlichen Belastungen durch die folgenden Abschreibungen führen. Bleiben die Fallzahlsteigerungen dann noch niedriger als erhofft, ergeben sich schnell existenzielle Probleme (Abbildung 5). Ein nicht zu unterschätzender Faktor bei öffentlichen Krankenhäusern ist die politische Einflussnahme. Es ist keine Anekdote, sondern gelebte Praxis in der Krankenhausberatung, dass die geburtshilflichen Abteilungen an kleinen Krankenhäusern häufig defizitär betrieben werden (müssen). Der politische Wille artikuliert über den Aufsichtsrat verlangt, dass am Standort Abbildung 4 Entwicklung Landesbasisfallwert und Tarifentgelte Ärzte 2009 bis 2013 (Angaben in Euro) Quelle: AOK Bundesverband/Tarifvertrag für Ärztinnen und Ärzte an Universitätskliniken (TV-Ärzte) + 2,0 Prozent pro Jahr ,4 Prozent pro Jahr Durchschnittlicher Landesbasisfallwert Monatsbruttogehalt Arzt an kommunalem Krankenhaus

15 September 2014 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland 15 Abbildung 5 Umsatzrentabilität der deutschen Krankenhäuser nach Trägern in Prozent Quelle: Zukunft deutsches Krankenhaus 2020 (2014), S ,8 6 5,0 4 4,1 3,9 3,8 indem beispielsweise Laborprofile entwickelt und Patientenpfade implementiert werden. Das setzt voraus, dass langjährig gelebte Prozesse verändert werden und beispielsweise die Entlassung eines Patienten anders als bisher vorbereitet und früher durchgeführt wird. Prozessveränderungen erfordern wesentlich mehr Interaktion zwischen allen Beteiligten, können leichter umgangen werden und sind erheblich schwerer umzusetzen ,1 2,2 Alle 0,2 Privat weiterhin solche Abteilungen betrieben werden. Die werdenden Eltern suchen aber häufig die maximale Sicherheit mit einer angeschlossenen Neonatologie und Kinderklinik. Sie folgen also nicht der politischen Strategie. Häufig wollen die politischen Vertreter im Aufsichtsrat vor allem keine Verärgerung hervorrufen, was zur Folge hat, dass unpopuläre Entscheidungen unterbleiben: Kleine, unrentable Krankenhausstandorte werden nicht geschlossen, zu kleine Fachabteilungen werden nicht zusammengelegt und echte Profilbildungen von Fachabteilungen unterbleiben, weil ein viel zu breites Spektrum angeboten wird. Vergütet werden derartige Sonderwünsche nicht mit entsprechenden Folgen für die wirtschaftliche Situation der öffentlichen Krankenhäuser. Medizinisch sinnvoll sind sie meist auch nicht. Das immer wieder verwendete Argument, dass ein kleiner Krankenhausstandort für die Notfallversorgung erhalten bleiben müsse, kann falscher nicht sein. Der Blick auf den Dienstplan dürfte ernüchtern, wenn man feststellt, dass ausserhalb der Kernarbeitszeiten gar nicht ausreichend Personal aller Fachrichtungen vorhanden ist, um 0,2 1,8 Freigemeinnützig Unteres Quartil Mittelwert Oberes Quartil 0,1 1,3 Öffentlich schwere Notfälle medizinisch umfassend und adäquat zu versorgen. Chancen und Strategien öffentlicher Krankenhäuser Öffentliche Krankenhäuser sehen sich also häufig mit gewissen Nachteilen konfrontiert, sie haben aber auch spezifische Vorteile. Vor allem können sie proaktiv handeln sowie Optimierungen und Reorganisationen vorantreiben. Der «Reifegrad» der Optimierung eines Krankenhauses lässt sich daran erkennen, wie stark die Organisation und die Prozesse bereits verändert wurden. Zu Beginn von Optimierungsmassnahmen stehen meist Strukturanpassungen, wie beispielsweise die Zusammenlegung von verschiedenen Intensivstationen oder auch die Standardisierung von medizinischen Verbrauchsmaterialien. Die Entwicklung neuer Angebote zur Steigerung der Fallzahlen ist eine weitere Stossrichtung. All diese Massnahmen sind wichtig und entfalten erhebliche wirtschaftliche Wirkung sie können aber nur einmal durchgeführt werden. Sind weitere Optimierungen erforderlich, müssen Prozesse angepasst werden, Starke Verankerung in der Region nutzen Öffentliche Krankenhäuser haben meist den Vorteil, dass sie bereits über einen langen Zeitraum in ihrer Region verankert und gerade in ländlichen Gebieten wichtig für die wohnortnahe Versorgung sind. Sie haben oft über Jahrzehnte bestehende stabile Einweiserbeziehungen und sind in ihrem Versorgungsnetzwerk gut integriert. In der Praxis lassen sich teilweise erstaunliche Bindungen der Bevölkerung an ihr Krankenhaus erkennen, wenn beispielsweise eine Strasse die Einzugsgebiete zweier Krankenhäuser zu über 90 Prozent trennt. In genau dieser regionalen Verankerung liegt eine besondere Chance öffentlicher Krankenhäuser, weil die Bevölkerung ihnen prinzipiell wohlwollend gegenübersteht. Der Aufsichtsrat ist häufig mit Personen besetzt, die in der Öffentlichkeit stehen, für das Krankenhaus werben und sich vor allem positiv äussern können. Durch gezielte Marktausschöpfungsanalysen und Massnahmen zur Gewinnung von neuen Patientengruppen kann die Position solcher Häuser häufig noch ausgebaut werden, indem beispielsweise neue oder wenig genutzte Angebote stärker beworben werden. Auf Grundlage sogenannter Marktausschöpfungsanalysen können Lücken identifiziert und Einweiser gezielt von den verantwortlichen Fachabteilungen angesprochen werden (Abbildung 6).

16 16 Erfahrungen aus Deutschland Healthcare Check-up / September 2014 Förderlich für eine gute Zusammenarbeit mit Einweisern sind beispielsweise: die zeitnahe Bereitstellung von Informationen über die Behandlung, die Benennung von direkten Ansprechpartnern in den Fachabteilungen des Krankenhauses sowie das Angebot von gemeinsamen Weiterbildungen. Abbildung 6 Beispielhafte Marktausschöpfungsanalyse Quelle: KPMG Insbesondere Chefärzte sollten aktiv mit den relevanten Zuweisergruppen in Kontakt stehen, zum Beispiel über die Mitarbeit in Vereinen oder die Teilnahme an Fachtagungen. Stärkere Nutzung von Kooperationen Die Grösse der öffentlichen Krankenhäuser und ihrer Verbünde variiert zwar stark, aber es gibt nur wenige mit mehr als 500 Millionen Euro oder gar einer Milliarde Euro Umsatz. Die Grösse ist aber wichtig, weil eine Mindestgrösse erforderlich ist, um eine hohe Professionalität in den Verwaltungsbereichen zu garantieren. Mehrere professionelle strategische Einkäufer, die auf spezifische Produktgruppen spezialisiert sind, kann sich nur ein sehr grosser Verbund leisten. Eine Einkaufsgemeinschaft kann eigenes Know-how im Unternehmen nicht ersetzen, weil eine gute Vernetzung ins Haus erforderlich ist. Weitere Beispiele lassen sich für fast alle Bereiche ohne unmittelbaren Patientenkontakt finden, wie die Apotheke, die Speisenversorgung oder die Personalabteilung. Auch die Auslagerung von nicht medizinischen Bereichen wie Wäsche, Reinigung, Technik oder medizinnahen Leistungen wie Sterilisation oder Labor in Servicegesellschaften profitiert von einer gewissen Grösse des Krankenhausverbunds. Es ist daher nicht verwunderlich, dass in verschiedenen Regionen Deutschlands grosse öffentliche Krankenhäuser miteinander Gespräche führen, um in welcher Form auch immer stärker zu kooperieren. Des Weiteren sind Kooperationen auch im Bereich der Patientenversorgung aus medizinischen und wirtschaftlichen Gründen sinnvoll. So lassen sich Fachabteilungen, die an der Kapazitätsuntergrenze arbeiten, zusammenlegen. Das entspannt auch die Arbeit in diesen Abteilungen, weil beispielsweise die Dienstpläne wesentlich stabiler sind, da die Mitarbeiter aus einem grösseren Pool heraus eingesetzt werden können. Ebenso lassen sich Behandlungsschwerpunkte bilden, indem bestimmte Leistungen an einem Standort gebündelt werden. Zu Beginn einer Kooperation kann eine Analyse der erbrachten Leistungen oder der vergüteten Fallpauschalen (DRG) für jede Fachabteilung erfolgen, um zu erkennen, auf welchem Gebiet eine Fachabteilung einen besonders guten oder weniger guten Ruf hat. Typischerweise ist zu erkennen, dass Patienten für einige Behandlungen wesentlich weitere Wege auf sich nehmen als im Durchschnitt. Teilweise ist aber auch erkennbar, dass ganze Leistungsspektren praktisch nicht erbracht werden und hier Versorgungslücken entstehen. Beide Ergebnisse helfen, die Profile zu schärfen und zu ergänzen. Schaffung von Standards zur Ablaufoptimierung Viele Optimierungsmassnahmen können, wenn sie einmal entwickelt sind, mit geringem Aufwand übertragen werden. Wird beispielsweise ein neuer Behandlungspfad für eine Fachabteilung entwickelt, ist der zusätzliche Implementierungsaufwand je weiteres Krankenhaus deutlich geringer. Es ist daher eine Herausforderung, alle Bereiche zu erkennen, in denen durch eine konsequente Reorganisation weitere Vorteile erzielt werden können. Hier fällt es grossen Einrichtungen leichter, Spezialisten für verschiedene Bereiche vorzuhalten, zum Beispiel für die Pfadentwicklung. Öffentliche Krankenhäuser greifen sinnvollerweise stärker als private Einrichtungen auf externe Spezialisten zurück, um nicht selbst eigenes Know-how vorhalten zu müssen. Die Schaffung von Standards ist für die Zukunft ein ganz wesentliches Element

17 September 2014 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland 17 zur Erzielung weiterer Kosteneinsparungen im Krankenhaus. So wird mit einem Behandlungspfad definiert, wie Patienten mit einer bestimmten Diagnose standardisiert zu behandeln sind. Das führt nachweislich sowohl zu Qualitätsverbesserungen als auch zur Reduktion von unnötigen Untersuchungen. Zudem lässt sich auch die Verweildauer verkürzen, weil klar definiert ist, welche Untersuchungen und Behandlungen erfolgen müssen. Ziel sollte es sein, den überwiegenden Teil der Patienten nach festen medizinischen Pfaden zu behandeln. Ähnliche Standards lassen sich auch für Laboruntersuchungen, pathologische Befunde oder Röntgenuntersuchungen erstellen. Die Behandlungsleitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften geben häufig klare Vorgaben, welche Untersuchungen erforderlich sind, und können als Vorlagen verwendet werden. Weitere Standardisierungen sind für den Stationsbetrieb oder die Entlassungsplanung von Patienten notwendig, um die Verweildauern weiter zu reduzieren. Das ist zwar hinlänglich bekannt, wird aber nur selten wirklich konsequent umgesetzt. Erfahrungsgemäss nutzen öffentliche Krankenhäuser die genannten Potenziale noch nicht optimal. Kaum eine Massnahme führt zu derart markanten Qualitätsverbesserungen für die Patienten wie die Standardisierung der Arbeitsabläufe bei häufig gleichzeitig sinkenden Kosten. Bündelung von Reorganisationsmassnahmen im Rahmen eines Multiprojektmanagements Je weiter die Optimierung innerhalb eines Krankenhauses vorangeschritten ist, desto anspruchsvoller wird die Umsetzung weiterreichender Optimierungsmassnahmen. Schliesslich muss eine Nachsteuerung über nahezu alle Bereiche des Krankenhauses erfolgen. In diesen Fällen wird typischerweise ein Multiprojektmanagement-Office aufgebaut. Zu Beginn werden häufig mehr als 20 oder teilweise auch 30 verschiedene Projekte definiert, die gemeinsam intern und extern besetzt werden. Das Projektmanagement- Office (PMO) begleitet alle Projekte kontrollierend und stellt sicher, dass Zeitpläne eingehalten, Probleme an die Geschäftsführung berichtet und die definierten Ziele erreicht werden. Zudem unterstützt das PMO auch fachlich-inhaltlich bei der Projektdurchführung. In der Praxis der Krankenhausreorganisation zeigt sich, dass durch die Bündelung von verschiedenen der genannten Optimierungsansätze zusätzliche Effizienzpotenziale erschlossen werden können. So ist zum Beispiel für eine Optimierung des Laboranforderungsverhaltens eine umfassende Katalogisierung notwendiger Untersuchungen, dafür anfallender Kosten etc. erforderlich. Sofern gewünscht, können diese Informationen in einem zweiten Schritt direkt dazu genutzt werden, die entsprechenden Leistungen auszugliedern oder auszuschreiben. Eine solche Bündelung bietet gerade für diejenigen öffentlichen Krankenhäuser eine Chance, die den Turnaround des Jahresergebnisses nur durch die gleichzeitige Umsetzung vieler der beschriebenen Massnahmen erreichen können. Fazit Die öffentlichen Krankenhäuser stehen in Zukunft weiter vor grossen Veränderungen. Gründe dafür sind weiter steigende Personalkosten, fehlende Mittel für Investitionen und nach wie vor der nicht immer wirtschaftlich vorteilhafte politische Einfluss auf die Leistungserbringung. Die Handlungsoptionen für die öffentlichen Krankenhäuser sind aber klar: Die Verankerung in der Bevölkerung sollte aktiv zur Ausweitung der Marktanteile verwendet werden. Kooperationen mit anderen Krankenhäusern können Nachteile insbesondere in den Verwaltungsbereichen kompensieren. Konsequent muss an der Optimierung der Abläufe gearbeitet werden. Die Standardisierung der patientenzentrierten Prozesse senkt die Kosten und sichert eine gleichmässig hohe Versorgungsqualität. Wenn diese Hausaufgaben gemacht werden, sind kommunale Krankenhäuser weiter im Rennen. Autoren: Dr. Matthias Schatz, Tino Schulz, Jannis Max Grenz, KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, Berlin

18 18 Erfahrungen aus Deutschland Healthcare Check-up / September 2014 Datum des Jahresabschlusses Gradmesser von Rentabilität? Das Datum des Jahresabschlusses zeigt an, wann ein Krankenhaus seinen Jahresabschluss aufgestellt und von einem unabhängigen Wirtschaftsprüfungsunternehmen hat testieren lassen. Erfahrungen im Rahmen der Jahresabschlussprüfung haben gezeigt, dass eine zeitnahe Aufstellung als ein wichtiger Indikator für die Qualität und Funktionalität der Prozesse im Finanz- und Rechnungswesen dienen kann. Vor dem Hintergrund der sich stetig verschärfenden finanziellen Situation deutscher Krankenhäuser haben die Anforderungen an diese Prozesse zugenommen. Die Informationen aus dem Finanz- und Rechnungswesen bilden die Grundlage eines effizienten und aussagekräftigen Berichtswesens und tragen wesentlich zur Beratung und Entscheidungsfindung des Managements sowohl in operativen als auch in strategischen Fragestellungen bei. Darüber hinaus verlangen auch externe Stakeholder, wie beispielsweise Investoren und Banken, die zeitnahe und ausführliche Bereitstellung von Informationen über die finanzielle Lage des Krankenhauses. Im Zuge der rückläufigen Fördermittel und des damit verbundenen Rückgriffs auf alternative Finanzierungsformen (zum Beispiel Darlehensfinanzierungen) wird insbesondere dieser Aspekt zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen und eine zunehmende Professionalisierung des Finanz- und Rechnungswesens in Krankenhäusern erfordern. Um die in den vergangenen Jahren gestiegenen Anforderungen an die Qualität des Finanz- und Rechnungswesens zu untersuchen, wird im Folgenden die Aufstellung des Jahresabschlusses im Zeitverlauf verglichen. Die Basis der Untersuchung bildet eine Analyse aus der Augustausgabe des Gesundheitsbarometers im Jahr 2009, die sich auf die Geschäftsjahre 2007 und 2008 bezieht. Darauf auf-bauend werden die Jahresabschlüsse der Geschäftsjahre 2010 und 2011 analysiert. Abbildung 7 Aufstellung der Jahresabschlüsse nach Monaten aus den Jahren 2009 und 2012 (Angaben in Prozent) Quelle: KPMG, ,6 8,5 Januar ,1 8,5 Februar 29,1 März 24,4 18,2 18,0 17,9 April 13,7 6,7 12,2 4,2 Mai Juni Juli 7,7 4,2 7,0 ab August Aktuell stellen 8,5 Prozent der Krankenhäuser den Jahresabschluss im Januar und 41,4 Prozent im Zeitraum Januar bis März auf. Weniger als die Hälfte der untersuchten Krankenhäuser legt damit den Jahresabschluss für das vergangene Geschäftsjahr im ersten Quartal des Folgejahres vor. In der Untersuchung aus dem Jahr 2009 lagen testierte Abschlussdaten für 10,6 Prozent der Krankenhäuser bereits im Januar beziehungsweise für 48,8 Prozent bis März vor, der Anteil der frühen Abschlüsse war also entgegen den Erwartungen etwas höher. Nach wie vor stellt die Mehrzahl der Krankenhäuser ihren Jahresabschluss in den Monaten März (24,4 Prozent), April (13,7 Prozent) und Mai (18,0 Prozent) auf. Fast 15 Prozent der Krankenhäuser schliessen ihre Vorjahresbücher erst in der zweiten Jahreshälfte, ein Anstieg von rund 75 Prozent gegenüber dem Vergleichsjahr 2009 (Abbildung 7). Aufstellung in privater Trägerschaft näher am Stichtag Die Betrachtung der Aufstellung des Jahresabschlusses nach Trägerschaft zeigt, dass ein Grossteil der Krankenhäuser in privater Trägerschaft ihren Jahresabschluss zeitnah zum Bilanzstichtag aufstellt und testieren lässt. So befinden sich 63,0 Prozent der untersuchten Krankenhäuser, die ihren Abschluss in den Monaten Januar und Februar aufstellen, in privater Trägerschaft. In den folgenden Monaten nimmt die Abschlusserstellung bei privaten Trägern deutlich ab und sinkt auf 15,5 Prozent für die Monate März und April und auf 13,6 Prozent für Abschlüsse im Mai und Juni, während Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft in diesen Monaten die meisten Jahresabschlüsse testieren lassen (Abbildung 8). Hier liegt die Quote bei rund 47,6 Prozent für den Zeitraum März und April und bleibt auch in den Folgemonaten konstant hoch. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei den Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft. Während in den Monaten Januar und Februar lediglich 10,9 Prozent der Jahresabschlüsse von öffentlichen Einrichtungen erstellt werden, sind es im März und April bereits 33,0 Prozent. Der Wert steigt auf bis zu 42,5 Prozent für den Zeitraum Juli und später.

19 September 2014 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland 19 Gibt es einen Zusammenhang zwischen Jahresabschlussdatum und Rentabilität? Wie eingangs beschrieben, ist zu erwarten, dass bei einem gut organisierten Finanz- und Rechnungswesen die Jahresabschlusserstellung in der Nähe des Bilanzstichtags liegt. In diesem Zusammenhang stellt sich somit die Frage, ob eine gute Ausgestaltung der Reportingprozesse einen positiven Einfluss auf die Profitabilität eines Krankenhauses besitzt. Eine nähere Betrachtung zeigt, dass Krankenhäuser, die ihren Abschluss im Januar aufstellen, mit 5,2 Prozent die durchschnittlich grösste Umsatzrendite aufweisen. Dieser Zusammenhang war aufgrund der Abschlussdichte der häufig profitableren privaten Träger für diesen Zeitraum grundsätzlich zu erwarten. In Betrachtung der Folgemonate wird deutlich, dass die durchschnittliche Rentabilität abnimmt. In den Monaten Februar bis Juli schwankt die durchschnittliche Umsatzrendite zwischen 0,0 und 2,9 Prozent (Abbildung 9). Die Berechnung des Korrelationskoeffizienten zeigt einen schwachen negativen Zusammenhang zwischen der Veröffentlichung des Jahresabschlusses und der Umsatzrentabilität. Das bedeutet: Je weiter das Veröffentlichungsdatum vom Bilanzstichtag entfernt ist, umso geringer ist die Umsatzrentabilität des Krankenhauses. Dieser Zusammenhang lässt sich für beide Betrachtungszeiträume der Untersuchung feststellen. Abbildung 8 Anteil der Abschlusserstellungen nach Monaten und Krankenhausträgerschaft (Angaben in Prozent) Quelle: KPMG, ,9 63,0 26,1 Januar/Februar 33,0 15,5 47,6 März/April 3,9 37,0 13,6 46,9 Mai/Juni Öffentlich Privat Freigemeinnützig Universitätskliniken Abbildung 9 Verteilung der Umsatzrendite nach Monaten (Angaben in Prozent) Quelle: KPMG, ,5 42,5 12,5 45,0 ab Juli Fazit Somit bleibt festzuhalten, dass das Datum des Jahresabschlusses ein relevanter Indikator für einen gut organisierten Jahresabschlusserstellungsprozess ist und somit den Rückschluss auf ein gut strukturiertes Finanz- und Rechnungswesen zulässt. Ebenfalls besteht ein Zusammenhang zwischen dem Datum des Jahresabschlusses und der Rentabilität. Autoren: Henri Ritschel und Jannis Pulm, KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, Berlin und Dortmund , ,7 5,2 1,2 0,4 3,7 0,6 2,9 5,2 3,4 1,9 0,5 4,8 1,3 0,1 2,0 0 2,1 3,8 3,5 1,7 1,2 0,2 1,2 2 Januar Februar März April Mai Juni Juli ab August Unteres Quartil Mittelwert Oberes Quartil

20 20 Kommentar Healthcare Check-up / September 2014 Die Abschlusserstellung Blick aus der Schweizer Praxis Abschlüsse werden je länger, je zeitnaher zum Jahresende erstellt und sollen trotz der verkürzten Zeit natürlich möglichst genau sein. In diesem Spannungsfeld gilt es, mit den vorhandenen Ressourcen den Abschlussprozess zu optimieren. Qualität gilt dabei als unabdingbar denn ein verständlicher und korrekter Jahresabschluss ist die Visitenkarte eines jeden Spitals. Dass sich die Aussagen aus dem vorherigen Artikel bezüglich des «Datums des Jahresabschlusses als Gradmesser für die Rentabilität» auch direkt auf die Schweiz übertragen lassen, kann mangels erhärteter Informationen nicht direkt bestätigt werden. Aus unserer Arbeit als Revisoren bei vielen Spitälern kann aber durchaus ein Vergleich bezüglich der Qualität gezogen werden. Die Situation in der Schweiz Die Revisionen der Jahresabschlüsse der Spitäler finden normalerweise im Zeitraum von Mitte Februar bis Ende März statt. Die Veröffentlichung erfolgt dann meist im Mai/Juni, nachdem die Spital-/Verwaltungsräte die Rechnungen abgenommen haben und die Generalversammlungen stattfinden. Mit der zunehmenden Verbreitung von Swiss GAAP FER im Spitalwesen erhält die Veröffentlichung des Jahresabschlusses einen neuen Stellenwert. Vermehrt werden umfassende Finanzberichte veröffentlicht, welche ausführlichere Informationen zur finanziellen Lage liefern. Diese Entwicklung ist sehr zu begrüssen und kann als ein kla- res Bekenntnis in Sachen Qualität angesehen werden. Wie lange braucht die Abschlusserstellung? Immer wieder fragen unsere Kunden, wie schnell ein Abschluss erstellt werden muss beziehungsweise kann. Hierbei gilt es verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Im Hinblick auf die Ablieferung von Daten an die Gesundheitsdirektionen empfiehlt es sich, die Jahresrechnungen rechtzeitig vorher prüfen zu lassen. Bei einer Prüfung kann es immer wieder vorkommen, dass Anpassungen vorgenommen werden müssen, was weitere Zeit in Anspruch nimmt. Deshalb gilt der Grundsatz: Zuerst prüfen, dann kommunizieren. Wobei beachtet werden muss, dass eine Prüfung zu einem früheren Zeitpunkt unter Umständen auch mit einem Wechsel im Prüfteam und eventuell höheren Kosten für die Revision verbunden sein kann (aufgrund der Kapazitäten der Prüfstellen). Je schneller ein Abschluss erstellt wird, desto eher muss dieser auf Annahmen abgestützt werden. Eine schnellere Abschlusserstellung darf aber nur bedingt zu Lasten der Genauigkeit gehen. Wichtig ist, dass die im Spital zuständigen Stellen sich dieser Thematik bewusst sind und zum Beispiel Meldungen über Abgrenzungen strukturiert und zeitgerecht erfolgen. Sehr wichtig ist, dass darauf hingearbeitet wird, die Fakturierung der Austritte bereits möglichst vollständig vorzunehmen, damit keine Annäherungsrechnung erstellt werden muss. Fazit: Prozessoptimierungen nötig Somit gilt es, für eine schnellere und verlässliche Abschlusserstellung primär auch die entsprechenden Prozesse zu optimieren. Dies hilft schlussendlich, unterjährig genauere Abschlüsse vornehmen zu können und damit die notwendigen Finanzkennzahlen schneller und genauer zur Verfügung zu haben. Eine zeitnähere Abschlusserstellung kann somit nur zielführend sein, wenn die Daten stetig verlässlich ermittelt werden und so einen Qualitätsnachweis für die gesunden Finanzen eines Spitals aufzeigen. Marc Dominic Widmer Senior Manager Audit Healthcare KPMG AG Zürich T: E: mwidmer@kpmg.com