Rahmenkonzept zu Qualitätssicherung und entwicklung

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1 Rahmenkonzept zu Qualitätssicherung und entwicklung Qualitätszertifikat von Curaviva Kanton Zürich 1. Ausgangslage und gesetzliche Grundlagen Heime erbringen Dienstleistungen, bei denen Menschen im Zentrum stehen. Insgesamt warten dabei anspruchsvolle Aufgaben auf alle Beteiligten (MitarbeiterInnen, Führungsverantwortliche, Bewilligungsinstanzen, Aufsichtsorgane, Finanzierer, etc.). Es liegt im Interesse der Branche, dass die Unternehmen eine qualitativ hochstehende Dienstleistung erbringen. Im Spannungsfeld zwischen den Forderungen der Finanzierer nach Kostentransparenz und Effizienz und den stetig steigenden Ansprüchen der Gesellschaft, ist es aber auch wichtig, dass diese Qualität systematisch und standardisiert erfasst und dargestellt werden kann. Gemäss 37. Abs. 1 des kantonalen Gesundheitsgesetzes (GesG) unterstehen die Altersheime, die Alters- und Pflegeheime, Pflegeheime sowie die Spitex-Institutionen der gesundheitspolizeilichen Aufsicht des Bezirksrates und der gesundheitspolizeilichen Oberaufsicht der Gesundheitsdirektion. Der Bezirksrat erstattet der Direktion jährlich Bericht. Somit obliegt der Gesundheitsdirektion als Bewilligungs- und Aufsichtsbehörde auch eine Überwachungsfunktion im Bereich der Qualitätssicherung. Nach 9. Abs. 1 der kantonalen Verordnung über die Pflegeversorgung richtet sich die Qualität der Pflegeversorgung nach den anerkannten Regeln der Berufsausübung. Die Leistungserbringer sind grundsätzlich selbst für die Umsetzung der Vorgaben in der Qualitätssicherung verantwortlich. Der Kanton Zürich macht den Leistungserbringern (bisher) keine umfassenden Qualitätsvorgaben, sondern nur indirekt im Rahmen der Bewilligung und der Aufsicht. Mit der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung haben die Gemeinden die Verantwortung für die Langzeitversorgung übernommen. Für die Branche ist es jedoch wichtig, dass die Alters- und Pflegeheime in den 168 Gemeinden einen möglichst einheitlichen Qualitätsstandard aufweisen. In Zusammenarbeit mit dem Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement der Berner Fachhochschule und basierend auf deren Erfahrungen aus dem Kanton Aargau entwickelte Curaviva Kanton Zürich ein Qualitätssicherungssystem für die Leistungserbringer im Kanton Zürich. Curaviva Kanton Zürich versteht die Qualität der Alters- und Pflegeheime in einem umfassenden Sinn, also nicht nur Pflege- und Betreuungsqualität, sondern auch die Qualität des Wohnens und Lebens in den Einrichtungen. Das System zur Qualitätssicherung von Curaviva Kanton Zürich, bestehend aus Qualitäts- Reporting und Auditierung, hat zum Ziel, einen einheitlichen Minimalstandard in den Pflegeheimen zu fördern und deren Qualitätsbemühungen aufzuzeigen. Mit dem Modell wird nicht ein einheitliches Qualitätsmanagementsystem vorgegeben, sondern ein Qualitätsstandard für die Einrichtungen. (Für Leistungserbringer, welche noch nicht mit einem Qualitätsmanagementsystem arbeiten, kann das Qualitäts-Reporting jedoch einen guten Einstieg bilden.) Das System bietet einen Benchmark mit anderen teilnehmenden Betrieben im Kanton, unabhängig von den jeweils eingesetzten Qualitätsmanagementsystemen. Das Qualitäts-Reporting basiert auf dem Prinzip der Eigenverantwortung und Selbstbewertung und stellt dafür fachlich unterlegte und wissenschaftlich anerkannte Kriterien und Indikatoren zur Verfügung. Die Erkenntnisse und Auswertungen unterstützen die Qualitäts-Entwicklung

2 - 2 - und die kontinuierliche Verbesserung. Im Reporting muss nachgewiesen werden, was mit den gewonnenen Erkenntnissen passiert. Mittels externer Audits wird überprüft, ob die Vorgaben gemäss dem Qualitäts-Reporting eingehalten werden und ob die Hinweise und Angaben gemäss dem Qualitäts-Reporting in der betroffenen Institution umgesetzt werden. Zudem wird geprüft, wo es in der Anwendung Abweichungen gibt und ob diese festgehalten und analysiert werden. Im Audit wird ausschliesslich die Umsetzung der Vorgaben aus dem Qualitäts-Reporting überprüft. 2. Beschreibung (Systematik) In folgenden Dokumenten wird die Systematik detailliert beschrieben: Rahmenkonzept zu Qualitätssicherung und entwicklung (dieses Dokument) Gesamtindikatorenset: Vorgaben zum Nachweis der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit für die stationären Leistungserbringer in der Langzeitpflege (Anhang 1) Audit-Konzept: Nachweis der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit für die stationären Leistungserbringer in der Langzeitpflege (Anhang 2) Die Dokumente sind auf der Webseite von Curaviva Kanton Zürich unter dem Register Fachinformationen im Themenbereich Qualität publiziert. 2.1 Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung Ein umfassendes Qualitäts-Reporting ist eine wichtige Massnahme im Bereich der Qualitätssicherung und der Qualitätsentwicklung und daher Bestandteil des Qualitätsmanagements. Mit einem Qualitätsmanagement werden die Arbeiten im Bereich der Qualität systematisch geordnet und bearbeitet. Das Qualitätsmanagement stellt sicher, dass die vereinbarten Leistungen jederzeit überprüft und nachgewiesen werden können. Das Qualitäts-Reporting ist eine verbindliche Berichterstattung und macht nur Sinn wenn: klar ist, für wen und für welchen Zweck das Qualitäts-Reporting erfolgt klar ist, was mit den Erkenntnissen passiert der Nachweis im Reporting mit Audits überprüft wird. Die Fokusfelder des Qualitäts-Reportings sind ausgewählte Themenfelder (Kriterien), welche für die Erbringung der Qualität und der Arbeit im Qualitätsmanagement eine zentrale Bedeutung haben. Sie bilden die Grundlage für den Nachweis der Leistungs- und Qualitätsfähigkeit. Sie versuchen, relevante Elemente der Leistungserbringer abzubilden. Fokusfelder sind mit Kriterien, Indikatoren und Angaben zur Erhebungsmethode hinterlegt. Für die folgenden Fokusfelder sind Indikatoren definiert im Qualitäts-Reporting von Curaviva Kanton Zürich: 1. Steuerung und Profil der Dienstleistungen 2. Leistungserbringung 3. Mitarbeitende 4. Organisation und Führung 5. Sicherheit und Hygiene 6. Gastronomie und Ernährung 7. Kennzahlen

3 Qualitätsbericht an die Leistungserbringer Der Nachweis der Qualitäts-und Leistungsfähigkeit wird jährlich mit dem Reporting-Formular erfasst. Dieses steht den Leistungserbringern jeweils ab Ende August auf der Homepage von Curaviva Kanton Zürich zur Verfügung. Die Auswertung erfolgt durch das Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement der Berner Fachhochschule. Die im Rahmen des Qualitäts-Reportings erhobenen Informationen werden allen beteiligten Leistungserbringern in Form eines jährlichen individuellen Qualitätsberichts zur Verfügung gestellt. Curaviva erhält eine Gesamtübersicht inkl. Pendenzenlisten zu den nicht erfüllten Indikatoren. 2.3 Externe Audits zur Überprüfung der Qualitätsvorgaben Das Qualitäts-Reporting bildet die Grundlage für Audits. Anlässlich des Audits werden ausschliesslich die Vorgaben aus dem Qualitäts-Reporting geprüft. Die eingereichten Informationen stehen dem Auditteam vollständig zur Verfügung. Während der jährlichen Audits es werden jeweils 10 Heime nach dem Zufallsprinzip ausgewählt wird überprüft, ob die Angaben des jährlichen Qualitäts-Reportings (Ist-Wert) zutreffen und ob in der Institution Abweichungen vom Soll-Wert analysiert und allfällige Verbesserungen umgesetzt werden. Das Audit im Qualitäts-Reporting stellt somit die Konformität, resp. die Nicht-Konformität fest. Die Ergebnisse des Audits werden in einem Bericht dargestellt. Der Auditbericht enthält Empfehlungen für teilweise erfüllte und Auflagen für nicht erfüllte Punkte. Die Erfüllung der Auflagen werden terminiert und der Nachweis überprüft. Sind mindestens 75% der Indikatoren des Qualitäts-Reportings erfüllt oder teilweise erfüllt, so gilt das Audit als bestanden und Curaviva Kanton Zürich erteilt der Institution das Qualitätszertifikat. Das Zertifikat ist 5 Jahre gültig. Spätestens nach 5 Jahren muss ein Re-Zertifizierungs-Audit durchgeführt werden. 3. Organisation und Aufgaben der an der Qualitätssicherung und -entwicklung Beteiligten 3.1 Curaviva Kanton Zürich (Vorstand) Die Kernaufgaben des Verbandes/Vorstandes umfassen: Auftraggeber und Koordinationsstelle im Bereich Qualitäts-Reporting Auswertung der Qualitäts-Reportings (Planung und Durchführung der jährlichen Informationsveranstaltung) Vorbereiten der QR-Unterlagen Evaluation und allfällige Weiterentwicklung des Reporting-Systems Schlichtungs- und Vermittlungsstelle im Konfliktfall 3.2 Steuergruppe Qualität (Curaviva Kanton Zürich) Um sicherzustellen, dass die Vorgaben und das Konzept zum Nachweis der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit eingehalten werden, wird eine Steuergruppe eingesetzt. Diese begleitet, koordiniert und steuert die Entwicklung und Umsetzung des Qualitäts-Reportings und ist auch

4 - 4 - für die Audits mitverantwortlich. Die Steuergruppe bildet den Qualitätsausschuss von Curaviva Kanton Zürich (4 Vertretungen aus Vorstand und Geschäftsleitung). Je nach Fragestellung werden eine Vertretung der Auswertungsstelle Qualitätsreporting, der Auditstelle, der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich oder der Krankenversicherungen zugezogen. Die Steuergruppe trifft sich ca. drei Mal jährlich. Die Kernaufgaben der Steuergruppe umfassen: Wahl und Bestätigung der unabhängigen Auditstelle Diskussion der jährlichen Auswertung der Qualitäts-Reportings und Entscheid über Art der Rückmeldung an die Leistungserbringer Wahl und Bestätigung der Co-AuditorInnen Jährliche Bestimmung der zu auditierenden Leistungserbringer Jährliche Bestimmung der Schwerpunkte im Qualitäts-Reporting Auswertung und Beurteilung der Audit-Berichte Entscheid über evtl. Nachaudits oder sonstige Anträge der Auditstelle Überprüfung des Reporting-Systems 3.3 Externe Auditstelle (sanacert) Die begleitenden Audits zum Qualitäts-Reporting werden durch eine unabhängige Auditstelle durchgeführt. Die Steuergruppe bestimmt die Auditstelle und schliesst mit ihr einen Vertrag ab, welcher die Rahmenbedingungen (inkl. der Kostenregelung) beschreibt. Die Auditstelle ist verantwortlich für die Vorbereitung und Durchführung der Audits. Sie stellt für die Durchführung den Leitenden Auditor/Auditorin. Die Kernaufgaben der Auditstelle sind insbesondere: Rekrutierung des zur Durchführung der Audits notwendigen Leitenden Auditor/Auditorin Kontaktaufnahme mit den zu auditierenden Leistungserbringern zwecks Vereinbarung von Audit-Programm und Audit-Datum Vorbereitung der Auditunterlagen Vorbereitung und Durchführung der Audits Erstellung des Auditberichtes Erteilung periodischer Rückmeldungen an die Co-AuditorInnen mittels standardisiertem Bewertungsinstrument Durchführung von periodischen Schulungen für Co-AuditorInnen (Auditorenschulung). Diese erfolgt in Zusammenarbeit mit der Auswertungsstelle und der Steuergruppe und findet mind. einmal jährlich vor Beginn der durchzuführenden Audits statt). 3.4 Audit-Team Das Audit-Team besteht aus mindestens zwei externen, unabhängigen Fachleuten, d.h. aus dem professionellen Auditor (Leitender Auditor/Auditorin) sowie einer Fachperson aus dem Bereich Langzeitpflege (Co-AuditorIn). Die fachlichen Voraussetzungen und Anforderungsprofile für Leitenden Auditor/Auditorin und Co-AuditorInnen sind beschrieben im Audit-Konzept.

5 Beobachter/Beobachterin Neue und/oder weniger erfahrene Co-AuditorInnen können sich in der Funktion als Beobachter einen vertieften Einblick über das Vorgehen und den Ablauf eines Audits verschaffen. Beobachter können auch Mitglieder der Bezirksräte sein, welche im Kanton Zürich die Aufsicht über die Leistungserbringer haben. Beobachter sind nicht Mitglieder des Audit-Teams, sondern begleiten und unterstützen dieses. Die Beobachter haben keine direkten Audit-Aufgaben, können aber das Audit zu eigenen Ausbildungszwecken nutzen und dienen dem Audit-Team zudem als kritische Rückmeldungsinstanz. Diese Tätigkeit wird nicht entschädigt. Die Auditstelle, resp. deren Leitender-Auditor/Auditorin entscheidet in Absprache mit dem betroffenen Leistungserbringer, ob eine Person als BeobachterIn an einem Audit teilnehmen kann. 4. Datenschutz und Datensicherheit Die Leistungserbringer und Curaviva Kanton Zürich als Dateneigner sowie das Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement der Berner Fachhochschule und deren Auftragnehmer sind für die Einhaltung des Bundesgesetzes und der Verordnung zum Bundesgesetz über den Datenschutz, sowie der entsprechenden kantonalen Gesetze und Erlasse zum Datenschutz, soweit diese zur Anwendung kommen, verantwortlich. Bei den Qualitäts-Reportings und insbesondere bei den Audits wird unter Umständen auch in Daten Einsicht genommen, die als besonders schützenswert zu qualifizieren sind (so z.b. Bewohnerdossiers). Die Institution muss dem, den datenschutzrechtlichen Grundsätzen entsprechenden Umgang mit diesen Daten besondere Beachtung schenken. Diese Grundsätze sind im Mandatsvertrag von Curaviva ZH mit den Co-AuditorInnen und in der Vereinbarung mit der Auditstelle enthalten. Die Institutionen können zusätzlich eine Vertraulichkeitserklärung der einzelnen Mitglieder des Audit-Teams am Audittag unterzeichnen lassen. 5. Kosten Die Leistungserbringer werden an den Kosten für das jährliche Qualitäts-Reporting beteiligt. Die Höhe des Aufwands wird im Voraus durch Curaviva Kanton Zürich bekannt gegeben. Die durch ein Audit entstehenden effektiven Kosten des Audit-Teams müssen vollumfänglich von den zu auditierenden Einrichtungen übernommen werden. Die Preispolitik ist transparent und allen Beteiligten im Voraus bekannt. Der zeitliche Aufwand ist im Manual für Audits detailliert beschrieben.

6 - 6 - Gesamtindikatorenset (Qualitäts-Reporting ab 2013) Vorgaben zum Nachweis der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit für die stationären Leistungserbringer in der Langzeitpflege 1. Fokusfeld 1: Steuerung und Profil der Dienstleistungen 1.1. Instrumente, Gefässe zur Qualitätsentwicklung 1.2. Nachweis eines funktionierenden Qualitätsdiskurses bezüglich Definition und Überprüfung der Qualität und des Umfangs der zu erbringenden Dienstleistungen 1.3. Existenz von Dokumenten, in denen die fachlichen Methoden, die Grundhaltung und die angestrebten Wirkungsziele klar ersichtlich werden 2. Fokusfeld 2: Leistungserbringung 2.1. Erfassen und Einsatz der internen und externen Ressourcen der BewohnerInnen 2.2. Existenz von Aussagen und Rückmeldungen bezüglich Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität 2.3. Vorhandensein zentraler Abläufe und Prozesse 3. Fokusfeld 3: Mitarbeitende 3.1. Wissen und Engagement der Mitarbeitenden zum Aufbau und zu den Aufgaben der fachlichen Qualitätsentwicklung, besonders bezüglich der Prozesse, Abläufe und Standards der Leistungserbringung 3.2. Kenntnisse und kontinuierliche Qualifikation der Mitarbeitenden im pflegerischen Bereich zum Erwerb der richtigen und nötigen Fähigkeiten und Kompetenzen 3.3. Kontinuierliche Qualifikation der Mitarbeitenden im nicht-pflegerischen Bereich zum Erwerb der richtigen und nötigen Fähigkeiten und Kompetenzen 3.4. Vorhandensein und Umsetzung einer entwicklungsorientierten Personalführung 4. Fokusfeld 4: Organisation und Führung 4.1. Vorhandensein und Umsetzungsgrad strategischer Ziele, inkl. mittelfristiger Planung und Jahresziele 4.2. Klarheit bezüglich Aufgaben und Rollen der strategischen Ebene, resp. deren Organe 4.3. Klarheit bezüglich Aufgaben und Rollen der operativen Ebene, resp. deren Organe 5. Fokusfeld 5: Sicherheit und Hygiene 5.1. Sicherstellen der Hygiene 5.2. Externe und interne Anforderungen an die Sicherheit 6. Fokusfeld 6: Gastronomie und Ernährung 6.1. Anforderungen an Ernährung und Verpflegung 7. Fokusfeld 7: Kennzahlen 7.1. Routinedaten, Führungskennzahlen 7.2. Personalentwicklung und Weiterbildung 7.3. Leistungs- und Wirkungsindikatoren

7 - 7 - Rechtliche Vorgaben Kt. ZH: Gesundheitsgesetz (GesG) 1. Abschnitt: Allgemeine Bestimmungen 37. Abs. 1 Die Altersheime, die Alters- und Pflegeheime, Pflegeheime sowie die Spitex- Institutionen unterstehen der gesundheitspolizeilichen Aufsicht des Bezirksrates und der gesundheitspolizeilichen Oberaufsicht der Direktion. Der Bezirksrat erstattet der Direktion jährlich Bericht. 2. Abschnitt Spital- und Pflegeheimplanung 43. Die Direktion kann Vorschriften über Rechnungslegung, Leistungserfassung sowie betreffend Dokumentation von Massnahmen zur Qualitätssicherung erlassen Pflegegesetz 2. Abschnitt: Angebot 5 Abs. 3 Die Direktion kann nach Anhörung der Gemeinden und der Fachverbände der Leistungserbringer Vorschriften über das Angebot und die Qualität der Leistungserbringung erlassen. Sie kann entsprechende Verbandsrichtlinien verbindlich erklären. 4. Abschnitt: Weitere Bestimmungen 23. Abs. 1 Die Direktion kann bei den Pflegeheimen, den ambulanten Leistungserbringern und den Gemeinden sämtliche betriebs- und patientenbezogenen Daten und Unterlagen einsehen, erheben und bearbeiten, die für den Vollzug der Gesetzgebung benötigt werden. Sie kann insbesondere Daten zur Überprüfung der Kostenentwicklung, der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, Angemessenheit und Zweckmässigkeit der Leistungen erheben. Sie kann Dritte mit der Datenerhebung beauftragen Verordnung über die Pflegeversorgung 9. Abs. 1 Die Qualität der Pflegeversorgung richtet sich nach den anerkannten Regeln der Berufsausübung. 9. Abs. 2 Die Leistungserbringer beteiligen sich an Vorkehrungen zur Qualitätssicherung im Sinne von Art. 77 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV). Die Mindestanforderungen an die qualitätssichernden Massnahmen umfassen Massnahmen im Bereich a. Ressourcen und Strukturen, b. Prozesse, c. Ergebnisse der Leistungserbringung.

8 - 8 - Auf nationaler Ebene sind, gemäss Art. 77 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und gestützt auf Art. 22a und Art. 58 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), Bestrebungen zur Erarbeitung von Medizinischen Qualitätsindikatoren in den Pflegeinstitutionen im Gange. Die Ergebnisse und Massnahmen zur Qualitätssicherung werden in die kantonale Systematik einfliessen, sobald diese eingeführt und umsetzbar sind. (Informationen dazu finden sich auf der Website von Curaviva Schweiz: ) CURAVIVA KANTON ZÜRICH Urs Kupper, Leiter Administration