Inhalt. Not for Publication K M. Inhalt. 5 Behandlungsplanung und Komplikationsmanagement Der Wirkstoff Botulinumtoxin...

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1 Inhalt Inhalt orwort des Autors... orwort des es... I 4.4 Grundhaltung bei der Injektion Injektionstechniken Abkürzungen und Symbole... IX 1 Der Wirkstoff Botulinumtoxin Werdegang des Botulinumtoxins in der (ästhetischen) edizin Behandlungslanung und omlikationsmanagement Behandlungslanung Umgang mit omlikationen olekulare Struktur Präarate Wirkung Theraieversagen Antidot Fallbeisiele Fall Fall Fall Fall Anatomische Grundlagen Die imik der Glabella- und Stirnregion Fall Zusammenfassung Die Glabella- oder Zornesfalte Horizontale Stirnfalten Augenbrauenosition Arbeitshilfen Aufklärungsbogen Dokumentationsbogen Patientenmanagement Bewertungsskalen Das Gesräch Befunderhebung Dokumentation Anhang Produktinformationen Herstellernachweise Praktische Grundlagen Behandlungsumgebung or- und Nachbehandlung des Gesichts arkierung Internetlinks Bildquelle Referenzliteratur Index III

2 Anatomische Grundlagen oberflächliches temorales Fett. orbicularis oculi. rocerus 2 Abb. 2.7 Subkutanes Fettgewebe in der Glabella- und Stirnregion, Ansicht von lateral. ROOF (retroorbicularis oculi fat) Glabellafettkörer SOOF (suborbicularis oculi fat) Abb. 2.8 uskeln und Fettgewebe in der Glabella- und Stirnregion nach Entfernen der subkutanen Fettschicht, Ansicht von lateral. 12

3 Die imik der Glabella- und Stirnregion. occiitofrontalis, nter frontalis. corrugator suercilii. rocerus. orbicularis oculi Abb. 2.9 imische uskulatur der Glabella- und Stirnregion, Ansicht von lateral. Ursrung Ansatz Funktion Synergisten Antagonisten Innervation. rocerus 2 Unterer Anteil des Os nasale; oberer Anteil des Nasenknorels Haut der Stirn, zwischen den Augenbrauen Zieht die Haut der medialen Augenbrauen zur Nasenwurzel hinunter. deressor suercilii. corrugator suercilii. orbicularis oculi. occiitofrontalis, nter frontalis Rr. temorales und Rr. zygomatici des N. facialis (II). corrugator suercilii Pars nasalis ossis frontalis Galea aoneurotica; Haut oberhalb des mittleren Drittels der Augenbraue Zieht die medialen Augenbrauen nach medial und kaudal. deressor suercilii. orbicularis oculi. rocerus. occiitofrontalis, nter frontalis Rr. temorales des N. facialis (II). deressor suercilii edialer Orbitarand in Nähe des Os lacrimale, Lig. alebrale mediale Liegt vor dem. corrugator suercilii und strahlt medial von ihm in die Stirnhaut Zieht die medialen Augenbrauen nach medial und kaudal. corrugator suercilii. orbicularis oculi. rocerus. occiitofrontalis, nter frontalis Rr. temorales des N. facialis (II). occiitofrontalis, nter occiitalis urze, sehnige Fasern von der Linea nuchalis surema Galea aoneurotica Zusammen mit. occiitofrontalis, nter frontalis und. temoroarietalis: Hebung der Augenbraue. occiitofrontalis, nter frontalis. corrugator suercilii. rocerus. deressor suercilii. orbicularis oculi N. auricularis osterior aus dem N. facialis (II). occiitofrontalis, nter frontalis Die mittleren Fasern setzen sich aus dem. rocerus fort, die lateralen Fasern verbinden sich mit denen des. corrugator suercilii und des. orbicularis oculi Galea aoneurotica, ventral der Sutura coronalis Hebung der Augenbraue. occiitofrontalis, nter occiitalis. corrugator suercilii. rocerus. deressor suercilii. orbicularis oculi Rr. temorales aus dem N. facialis (II) Tab. 2.1 Lage und Funktion der mimischen uskeln im Glabella- und Stirnbereich. 13

4 Anatomische Grundlagen 2.2 Die Glabella- oder Zornesfalte Die Zornesfalte ist die rominenteste und ausdrucksstärkste imikkomonente des menschlichen Gesichts. Insofern signalisiert eine ausgerägte Zornesfalte eine negative Ausdruckslage unabhängig von der tatsächlichen Stimmung, die trotz orhandenseins einer Zornesfalte ositiv sein kann. Eine tiefe Zornesfalte wird den Betroffenen von Angehörigen, Freunden oder Arbeitskollegen mit Bemerkungen wie Schau doch nicht so wütend! zurückgemeldet. rantwortlich für die Bildung der horizontalen und vertikalen Falten zwischen den Augenbrauen ist das Zusammensiel dreier uskeln:. rocerus. corrugator suercilii und. orbicularis oculi, Pars orbitalis (auch geläufig als. deressor suercilii) Zustandekommen der Zornesfalte Der. rocerus zieht gemeinsam mit dem. corrugator suercilii die Haut der medialen Augenbrauen zur Nasenwurzel hinunter und bewirkt damit tiefe Querfalten über der Nasenwurzel. Der. corrugator suercilii und die Pars orbitalis des. orbicularis oculi ziehen die medialen Augenbrauen nach medial und kaudal; damit entstehen senkrechte Fältchen zwischen den Augenbrauen und über der Nasenwurzel. 2 Abb uskelsiel beim Hervorbringen einer tiefen Zornesfalte, schematisch. 14

5 Die Glabella- oder Zornesfalte Beabsichtigte Wirkung der Theraie Fachgerecht durchgeführte Botulinumtoxininjektionen können die Deressoren der Stirnregion in einem auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmten Ausmaß ruhigstellen und die tiefe Zornesfalte glätten. Bei ausgerägten Faltenbefunden und hyertrohierten uskelbäuchen der m. corrugatores lässt sich die gewünschte rbesserung erst nach mehreren Behandlungsgängen in regelmäßigen Abständen einstellen. 2 Abb Reduzierte Deressoraktivität und Faltenbildung nach Behandlung, schematisch. 15

6 Praktische Grundlagen 4 Abb. 4.9 Grundosition vor der Injektion mit ergonomischer, rückenschonender örerhaltung. 4.4 Grundhaltung bei der Injektion Film-a. 3.4 Die Injektionen können je nach orliebe des Arztes im Sitzen oder im Stehen durchgeführt werden. Wichtig ist, dass auf eine ergonomische, rückenschonende örerhaltung geachtet wird. Der Ellenbogen der Injektionshand sollte auf der Untee abgestützt werden. Die Sritze wird zwischen Zeige- und ittelfinger gehalten. Der Daumen liegt locker auf dem Stemel. it der leinfingerseite bzw. mit dem kleinen Finger stützt sich die Injektionshand ab. Diese Position ist die Grundhaltung bei der Injektion. Zur exakteren Platzierung des edikaments kann der Zielmuskel auch zwischen Zeigefinger und Daumen der kontralateralen Injektionshand fixiert und leicht komrimiert werden. Botulinumtoxin wirkt am besten in aktivierter uskulatur, daher instruiert man den Patienten vor der Injektion zur aktiven Ansannung der Zielmuskeln: Ziehen Sie Ihre Augenbrauen zur Nase hin zusammen und herunter., beziehungsweise: Ziehen Sie Ihre Augenbrauen hoch und legen Sie die Stirn in tiefe Falten. 4.5 Injektionstechniken Film-a. 3.5 it welcher seziellen Technik der Wirkstoff am besten an seinen Zielort gebracht wird, ist abhängig vom anatomischen Befund und vom Zielmuskel. Grundsätzlich werden tiefe Injektionen in den uskelbauch und subkutane Injektionen unterschieden, bei denen der Wirkstoff durch Diffusion an seine muskulären Zielstrukturen gelangt. Wichtig ist, dass die Injektionen für den Patienten möglichst schmerzfrei sind. Dies ist einerseits durch das rwenden des richtigen feinnadeligen Sritzentys und andererseits durch eine gezielte Technik beim Einstechen der Nadel umzusetzen. Schmerzhaft sind Injektionen vor allem dann, wenn die Nadelsitze bis zum Periost vorgeschoben wird und sich dadurch verbiegt. Um dies zu vermeiden, sollte die Nadel am besten leicht schräg zur Haut inseriert werden (s. Abb u. 4.11, S. 35). Außerdem können unerwünschte Behandlungsausgänge (s. a. 5.2 Umgang mit omlikationen,, S. 54) in vielen Fällen vorsorglich durch die richtige Injektionstechnik vermieden werden. Oberflächliche subkutane Injektionen, bei denen der Wirkstoff er Diffusion an den 34

7 Injektionstechniken Grundregeln beim Injizieren Abb Eine Insertion bis zum Periost führt zum rbiegen der Nadel und zu Schmerzen und muss in allen Fällen vermieden werden. Abb Durch einen vorsichtigen Einstich mit leicht schräger Insertionsrichtung kann das orstoßen bis zum nochen vermieden werden. 4 Galea aoneurotica Setum orbitale. tarsalis Abb Bei Injektionen im Bereich der Augenbraue muss verhindert werden, dass der Wirkstoff versehentlich hinter das orbitale Setum gelangt und den. tarsalis aralysiert. Abb Dafür werden die uskelanteile während der Injektion durch Daumen oder Zeigefinger der kontralateralen Injektionshand vom Orbitarand abgeschirmt, um eine versehentliche Fensterung der Galea aoneurotica zu vermeiden. Zielmuskel gelangt (s. S. 44), eignen sich nicht nur zur Schmerzrävention, sondern ermöglichen auch eine vorsichtige Wirkstoffdosierung, beisielsweise in dem für Überdosierungen kritischen Stirnbereich. Bei Injektionen im Bereich der Augenbraue muss mit der richtigen Technik verhindert werden, dass es zu einer otenziellen rteilung des Wirkstoffs hinter die Diffusionsbarriere durch das Setum orbitale und zu einer konsekutiven Paralyse des. tarsalis (üllermuskel) kommt. Dazu dient der Daumen oder Zeigefinger der kontralateralen Injektionshand gewissermaßen als Wideer für die muskulären Bereiche. Durch den Finger werden die Zielstrukturen bei der Injektion vom Orbitarand entfernt und abgegrenzt, um eine versehentliche Fensterung der Galea aoneurotica durch die Nadel zu verhindern. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die setale Diffusions barriere intakt bleibt und das Risiko einer Levatortosis vermieden wird (s. o. Abb u sowie a , S. 55). Bei der ästhetisch korrigierenden Botulinumtoxinbehandlung der Brauen- und Stirnregion kommen rinziiell vier unterschiedliche Injektionstechniken zum Einsatz: 1. Direkte Injektion 2. Gerichtete Injektion 3. Bi-Level-Injektion 4. Oberflächliche Injektion (Quaddelung) 35

8 Praktische Grundlagen Gerichtete Injektion Film-a Die Injektionen in beide m. corrugatores suercilii erfolgen mit der gerichteten Technik. Hierbei wird die Nadel in das Zentrum der maximalen muskulären Ansannung inseriert, die der Patient am Zielmuskel hervorbringen kann. Die Stichrichtung folgt dem Faserverlauf. 4 Abb Ausrichtung der Nadel bei der gerichteten Injektion in den. corrugator suercilii, schematisch. 38

9 Injektionstechniken 4 Abb Schnittbildanatomie: Einstich arallel zum Faserverlauf des. corrugator suercilii, schematisch. Abb Praxis der gerichteten Injektionstechnik. 39

10 Fallbeisiele 6 Fallbeisiele 6.1 Fall 1 Ausgangsbefund 6 Abb. 6.1 Ausgangsbefund Fall 1 in Ruhe. Abb. 6.2 Ausgangsbefund Fall 1 bei Deression der Brauenregion. Abb. 6.3 Ausgangsbefund Fall 1 bei Elevation der Stirn. Patient Weiblich, 29 Jahre, keine orbehandlung Faltenbefund 1 Glabella Stirn In Ruhe Grad 0 1 Grad 0 1 tonisiert Grad 2 3 Grad 3 Brauenosition Hautbild Normal bis leicht abgesenkt (links tiefer als rechts) Seborrhoischer Hautty, mittlere Porengröße, moderate Hautfelderung uskeltonus 0,6 0,6 Tab. 6.1 Ausgangsbefund Fall 1. 1 Bewertungsskalen s. a. 7.3, S. 94 ff. Behandlungslanung Ziele orgehen Dosis, orrekturfaktor Erwartete Aussichten Reduktion der dynamisch hervorbringbaren Falten und orrektur der Augenbrauenosition unter Beibehaltung einer natürlichen Restaktivität. orrektur des geringen Faltenbefundes bei guter uskelaktivität durch eine durchschnittliche Anzahl mäßig dosierter Injektionen an den einzelnen Zielmuskeln. rhältnismäßig geringe bis mäßige Dosierung (s. a. 5.1 Behandlungslanung, S. 48 ff.) Benötigte Anzahl an gebrauchsfertigen Sritzen: 3 0,3-ml-Sritzen (Bocouture /istabel ); 1 Azzalure -Sritze Gute Theraieaussichten aufgrund des rein mimisch bedingten Faltenbefundes. Die in Ruhe kaum vorhandenen und in Tonisierung gering bis moderat ausgerägten Falten lassen auf einen raschen und ergiebigen Wirkeintritt schließen. Tab. 6.2 Asekte der individualisierten Behandlungslanung für Fall 1. 62

11 Fall 1 Behandlungsschema Film-a und rocerus Injektionsstelle: Ein Injektionsunkt medial an der Nasenwurzel Technik: Direkte Injektion Dosierung: 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure. corrugator suercilii Injektionsstellen: Pro Seite ein Punkt am Zentrum der maximalen Aktivität Technik: Gerichtete Injektion in Faserrichtung Dosierung: 3 E/Punkt Bocouture /istabel bzw. 5 E/Punkt Azzalure. orbicularis oculi, Pars orbitalis Injektionsstellen: Beidseits je 4 Injektionsstellen entlang der Augenbraue Techniken: 3 Bi-Level-Injektionen an der medialen linken Augenbraue, sonst direkte Injektionen Dosierung: Linke Augenbraue: Bi-Level-Injektionen von 2+1 E Bocouture /istabel bzw. 5+2,5 E Azzalure an der am weitesten medial gelegenen Stelle sowie 1+1 E Bocouture /istabel bzw. 2,5+ 2,5 E Azzalure an den beiden anschließenden. Lateral 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure ; rechte Augenbraue: 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure ro Punkt. occiitofrontalis, nter frontalis Injektionsstellen: 3 mediale Injektionsstellen in -förmiger onfiguration, zwei laterale Stellen Technik: intramuskulär als direkte Injektionen Dosierung: edial 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure an der zentralen Stelle und kranial 1,5 E/Punkt Bocouture /istabel bzw. 3,75 E Azzalure. Lateral 1 E Bocouture /istabel bzw. 2,5 E Azzalure ro Punkt. rocerus m. corrugatores Stirn Augenbraue links Augenbraue rechts Gesamt Dosis (E) Bocouture /istabel Azzalure , ,5 Injektionsvolumen (ml) Bocouture /istabel 0,05 0,15 0,175 0,25 0,2 0,825 Azzalure 0,025 0,075 0,0875 0,125 0,1 0,4125 Tab. 6.3 Summe der eingesetzten Wirkstoffdosen beziehungsweise olumina Injektionslösung, Fall 1. 63

12 Fallbeisiele 6.3 Fall 3 Ausgangsbefund 6 Abb Ausgangsbefund Fall 3 in Ruhe. Abb Ausgangsbefund Fall 3 bei Deression der Brauenregion. Abb Ausgangsbefund Fall 3 bei Elevation der Stirn. Patient Weiblich, 45 Jahre Einmalige Behandlung mit Botulinumtoxin 9 onate rä interventionem Faltenbefund 1 Glabella Stirn In Ruhe Grad 1 2 Grad 1 tonisiert Grad 2 3 Grad 2 3 (mit Asymmetrie: links lateral stärker als rechts) Brauenosition Hautbild edial hochstehend (links mehr als rechts) Seborrhoischer Hautty, mittlere Porengröße, moderate Felderung und vereinzelte Linienbildung uskeltonus 0,7 0,7 (linksseitig lateralisiert) Tab Ausgangsbefund Fall 3. 1 Bewertungsskalen s. a. 7.3, S. 94 ff. Behandlungslanung Ziele orgehen Dosis, orrekturfaktor Erwartete Aussichten Glättung der ausgerägten dynamischen Zornesfalte Reduktion der Stirnfalten mit orrektur der linksseitig betonten Asymmetrie Behandlung der Glabella mit höheren Dosierungen Behandlung des medial schwachen Elevators an wenigen Punkten zur rmeidung einer Brauentosis Ruhigstellung der linksseitig lateralisierten Elevatoraktivität durch laterale Punktionsstelle zur Prävention einer ehisto-braue. rocerus: Dosissteigerung bis zur doelten enge im rgleich zum Durchschnittswert (s. a. 5.1 Behandlungslanung, S. 48 ff.) aufgrund der hohen uskelaktivität Benötigte Anzahl an gebrauchsfertigen Sritzen: 4 0,3-ml-Sritzen (Bocouture /istabel ); 1 Azzalure -Sritze Erfolg versrechende Aussichten durch die intakte mimische Dynamik bei moderatem Faltenbefund. Tab Asekte der individualisierten Behandlungslanung für Fall 3. 70

13 Fall 3 Behandlungsschema Film-a und rocerus Injektionsstellen: 3 Injektionsunkte in der edianlinie, erster Punkt kaudal an der Nasenwurzel, letzter Punkt kranial im medialen Stirnbereich Technik: Direkte Injektionen Dosierung: audaler Punkt: 4 E Bocouture /istabel bzw. 10 E Azzalure ; medialer Punkt: 3 E Bocouture /istabel bzw. 7,5 E Azzalure ; kranialer Punkt: 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure ; 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure ro Punkt. corrugator suercilii Injektionsstellen: Auf jeder Seite eine Stelle am Zentrum der maximalen Aktivität Technik: Gerichtete Injektion in Faserrichtung Dosierung: 3 E/Punkt Bocouture /istabel bzw. 7,5 E/Punkt Azzalure. orbicularis oculi, Pars orbitalis Injektionsstellen: 4 Injektionsstellen entlang der linken und rechten Augenbraue Technik: Direkte Injektionen Dosierung: Linke Augenbraue: von medial nach lateral abwechselnd: 3 E Bocouture /istabel bzw. 7,5 E Azzalure ; 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure. Rechte Augenbraue: 3 Injektionen von 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure medial und eine laterale Injektion von 1 E Bocouture /istabel bzw. 2,5 E Azzalure. occiitofrontalis, nter frontalis Injektionsstellen: 3 mediale Injektionsstellen in -förmiger onfiguration, eine weitere in die ausgerägte Falte am linken Stirnrand Technik: Direkte Injektionen Dosierung: In die mediale Stirn zentral und links 2 E Bocouture /istabel bzw. 5 E Azzalure, rechts 1,5 E Bocouture /istabel bzw. 3,75 E Azzalure ; links lateral 1 E Bocouture /istabel bzw. 2,5 E Azzalure. rocerus m. corrugatores Stirn Augenbraue links Augenbraue rechts Gesamt Dosis (E) Bocouture /istabel 9 6 6, ,5 Azzalure 22, , ,5 96,25 Injektionsvolumen (ml) Bocouture /istabel 0,225 0,15 0,1625 0,25 0,175 0,9625 Azzalure 0,1125 0,075 0, ,125 0,0875 0,48125 Tab Summe der eingesetzten Wirkstoffdosen beziehungsweise olumina Injektionslösung, Fall 3. 71

14 Arbeitshilfen Bewertungsskalen Stirnfalten statisch 0 eine Falten 1 Feine Linien 7 2 Leichte Falten, ausgerägte Linien 3 äßige Falten, tiefe Linien 4 Tiefe Falten 96

15 Stirnfalten statisch Stirnfalten dynamisch Stirnfalten dynamisch 0 eine Falten 1 Leichte Falten 7 2 äßige Falten 3 Tiefe Falten 4 Sehr tiefe Falten 97