Ergänzung des Morbi-RSA um eine Regionalkomponente Voraussetzung für fairen Wettbewerb

Transkript

1 Prof. Dr. Volker Ulrich Lehrstuhl Volkswirtschaftslehre III (Finanzwissenschaft) Universität Bayreuth Ergänzung des Morbi-RSA um eine Regionalkomponente Voraussetzung für fairen Wettbewerb Gesundheitsökonomische Gespräche Hochschule Ludwigshafen am Rhein 16. Oktober 2015

2 Ergänzung des Morbi-RSA um eine Regionalkomponente Voraussetzung für fairen Wettbewerb 1. Einleitung 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten 3. Morbi-RSA und Regionalkomponente 4. Ausblick Volker Ulrich 2

3 1. Einleitung Regionale Unterschiede oder bundesweite Einheitlichkeit? Art. 72 Abs. 2 GG: Der Begriff gleichwertige Lebensverhältnisse Bis 1994: Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse" Gleichmäßige Entwicklung der Teilräume vor allem bezogen auf Daseinsvorsorge, Einkommen und Erwerbsmöglichkeiten Leitbild Solidarität und Konvergenz auf bundesstaatlicher Ebene versus Fliehkräfte des Föderalismus auf Länderebene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG 2007): Einführung Gesundheitsfonds 2009, Tendenz zur Vereinheitlichung und Verdurchschnittlichung Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der GKV (GKV-VStG 2011): Mit dem GKV-VStG wird das bestehende Vergütungssystem flexibilisiert, um regionalen Besonderheiten besser Rechnung zu tragen und dabei insbesondere auch den Versorgungsnotwendigkeiten in ländlichen und strukturschwachen Gebieten gerecht zu werden (BMG 2012). Darum werden mit dem GKV-VStG die Instrumente der Bedarfsplanung stärker regionalisiert und flexibilisiert. Anstelle starrer zentraler Vorgaben sollen Regelungen gelten, die stärker auf die Bedingungen vor Ort eingehen (BMG 2012). Volker Ulrich 3

4 1. Einleitung Regionale Variationen in Deutschland Höchsten Ausgaben 2009: Bad Kissingen:2.735 nach Standardisierung: in 2010: Höchsten Ausgaben 2010: Pfaffenhofen/Ilm: nach Standardisierung: in 2009: Quelle: FAZ, Volker Ulrich 4

5 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Der Risikostrukturausgleich in der GKV Quelle. Jacobs 2015, S. 28. Volker Ulrich 5

6 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Morbi-RSA Ziele Morbi-RSA zielt im Sinne eines funktionsfähigen Wettbewerbs darauf ab, den Krankenkassen gleiche und damit faire Chancen bei der Gewinnung von Versicherten einzuräumen und dabei Risikoselektion weit möglichst zu vermeiden. In der Literatur zum Morbi-RSA von Beginn an Einigkeit darüber, dass er Ausgabendeterminanten berücksichtigen sollte, die sich als exogene Einflussfaktoren dem Gestaltungsspielraum der Krankenkassen weitestgehend entziehen. Gesundheitsfonds bzw. der derzeitige Morbi-RSA deckt über seine Zuweisungen an die gesetzlichen Krankenkassen die unterschiedlichen Ausgabenbedarfe hinsichtlich von Alter, Geschlecht, Erwerbsminderung und Morbidität gemessen an 80 Krankheiten der jeweiligen Versicherten im Rahmen eines prospektiven Ansatzes vollständig ab. Morbi-RSA trägt damit den regionalen Unterschieden in der Krankheitslast Rechnung, nicht aber den Differenzen in den regionalen Kosten- und Versorgungsstrukturen. Volker Ulrich 6

7 4.5 Gesundheitsreform 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Alter und Morbidität: Anteil der Zuweisungen über AGG, EMG und HMG Quelle: BVA Volker Ulrich 7

8 Gesundheitsreform Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Morbi-RSA und Zielgenauigkeit 70% 60% 50% Versicherte Leistungsausgaben Zuweisungen Beitragsbedarf GKV-Anteil 40% 30% 20% 10% 0% keine HMG eine HMG zwei HMG drei HMG vier oder mehr Zahl der Morbiditätszuschläge Quelle: Schmidt Volker Ulrich 8

9 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Probleme und alternative Ansätze im Morbi-RSA Annualisierung der Ausgaben von Verstorbenen o Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 4. Juli 2013 nunmehr rechtskräftig o Von der Annualisierung profitieren insb. die AOKen. o Dem AOK-System fließen nach Berechnungen des BKK-Dachverbands über 400 Mio. Euro zu, während etwa 150 Mio. Euro aus dem BKK-System abfließen. o Allerdings ist die Krankenkassenwelt nicht nur schwarzweiß, es gibt es auch einige BKKen, die von ihrer Risikostruktur den großen Versorgerkassen ähneln und von der Änderung des Berechnungsverfahrens somit auch profitieren. o Im VdEK-Lager würde beispielsweise auch die DAK Gesundheit von der geänderten Verstorbenen-Regelung profitieren. Für das restliche Ersatzlassenlager ergäbe sich ein Abfluss in Höhe von etwa 200 Mio. Euro. Diskussionen über Zuweisungen für Krankengeld, Auslandskrankenversicherte Versorgungs- und Kostenstrukturen als weitere zentrale Größe (Umgang mit exogenen Faktoren im RSA (Arztdichte, Angebotsvielfalt, Kostenstrukturen) Berücksichtigung regionaler Effekte o Regionalkomponente o Selektivverträge o Regionale Beitragssätze. Volker Ulrich 9

10 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Den perfekter RSA gibt es nicht, es gibt bei jeder Lösung Zielkonflikte Regional höchst unterschiedlichen Deckungsquoten im RSA In den Kernstädten gibt es eine deutliche Unterdeckung, in den ländlichen Kreisen dagegen eine merkliche Überdeckung Ursachen dafür (in der regionalen Angebots- und Preissituation) sindfür die Krankenkassen exogen, d.h. von den Kassen nicht zu beeinflussen. Je nach der Verteilung ihrer Versicherten sei es daher für eine Kasse schicksalhaft, ob sie begünstigt oder benachteiligt werde. Beispiel der City-BKK: Versichertenschwerpunkte in Berlin und Hamburg, also in Hochpreis-Regionen mit hoher Angebotsdichte Erhebung des SVR: nur fünf bis maximal zehn Prozent der Ausgaben sind durch die Kassen beeinflussbar. Ziel des RSA ist nicht die Beseitigung von Ineffizienzen der Versorgung. Natürlich können Kassen über mehr Selektivverträge mehr Einfluss nehmen Gegenwärtig aber unrealistisch, dass die Politik den Kassen in diesem Bereich mehr wettbewerbliche Gestaltungsmöglichkeiten einräumen werde. Die Angebotsbedingungen müssten daher als exogene Faktoren angesehen werden. Wenn die Kassen nicht mehr Wettbewerbsparameter bekommen, wäre fairerweise eine regionale Komponente im RSA erforderlich. Es gibt zahlreiche internationale Beispiele (etwa Belgien, die Niederlande und Israel). Auch Österreich habe in diesem Kontext einen Großstadtfaktor Wien eingeführt. Volker Ulrich 10

11 2. Bedeutung 3. regionaler Finanzierung Versorgungsstrukturen und Morbi-RSA und Finanzierungskomponenten Deckungsquote je Kreis (alle Leistungsausgaben ohne Krankengeld) Quelle: Drösler et al. 2011, S.68. Volker Ulrich 11

12 Deckungsquoten (ohne Krankengeld) in Bayern nach Landkreisen und kreisfreien Städten 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Quelle: Eigene Darstellung. Volker Ulrich 12

13 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Deckungsquoten und Nettoabfluss aus Bayern 2011 Volker Ulrich 13

14 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Ambulante Vergütung: besondere Versorgungsstrukturen, die aus der MGV herauszurechnen sind Wird ein bundesweiter Durchschnittswert als Maß der Vergleichbarkeit der Regionen verwendet, so muss der regional unterschiedlichen Versorgungsstruktur dadurch Rechnung getragen werden, dass besondere regionale Versorgungsformen aus der Durchschnittsbetrachtung ausgegliedert werden: o Psychotherapie o ambulantes Operieren o belegärztliche Leistungen o 116b-Leistungen (Onkologie usw.) Volker Ulrich 14

15 Gebührenordnungspositionen für ambulante OPs Anästhesien, präoperative, postoperative und orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen (2011) Verhältnis zum Bundesdurchschnitt in % (alters- u. geschlechtsgewichtet) GOP je Patienten unter bis unter bis unter bis unter und mehr unter bis unter bis unter bis unter und mehr Volker Ulrich 15 Quelle:

16 2. Bedeutung regionaler Versorgungsstrukturen und Finanzierungskomponenten Besondere Versorgungsstrukturen, die aus der MGV herauszurechnen sind Umsatz verschiedener MGV-(Begleit-)Leistungen je GKV-Versicherten (in Euro) Quelle: KVB Schleswig-Holstein Hamburg Bremen Niedersachsen Westfalen-Lippe Nordrhein Hessen Rheinland-Pfalz Baden-Württemberg Bayerns Berlin Saarland Mecklenburg-Vorpommern Zusammen genommen zeigt sich, dass zwischen den KVen im hohem Umfang Unterschiede hinsichtlich besonderer Leistungsangebote je Versicherten bestehen, die in der MGV zusammengefasst sind Brandenburg Sachsen-Anhalt Thüringen Sachsen Summe alle Bundesländer 116b (Onkologie) BELEG AOP PT Volker Ulrich 16

17 3. Morbi-RSA und Regionalkomponente Kennt die Sozialversicherung überhaupt eine regionale Dimension? Solidarprinzip der GKV: Leistungen nach dem gesundheitlichen Bedarf, Finanzierung nach der ökonomischen Leistungsfähigkeit. Meilenstein in dieser Diskussion war das Urteil des Bundesverfassungsgerichts von 2005 nach einer Klage der Länder Baden-Württemberg, Bayern und Hessen BVG bestätigte die Regelungen des RSA als verfassungsgemäß. BVG: Finanzkraftunterschiede zwischen den Kassen werden bundesweit durch den Finanzkraftausgleich beseitigt Verfassungsrechtlich ist ein solcher Ausgleich unproblematisch, denn er dient dem Sozialausgleich zwischen einkommensstarken und einkommensschwachen Mitgliedern der GKV. Das heißt, dass das Solidarprinzip der GKV hier speziell in Bezug auf den Ausgleich unterschiedlicher Einkommen der Versicherten auf der Individualebene gilt Solidarität herrscht zwischen den gesetzlich Krankenversicherten und nicht zwischen wie auch immer abgegrenzten Teilkollektiven der Versicherten, seien es einzelne Krankenkassen oder regionale Verbünde, in Sonderheit auch die Länder Insoweit gehören die Beitragszahlungen der GKV-Mitglieder nicht ihnen, sondern der gesamten Krankenversicherung als Solidargemeinschaft. Volker Ulrich 17

18 3. Morbi-RSA und Regionalkomponente Kritik des ehemaligen BVA-Präsidenten Maximilian Gaßner Wenn einige bayerische Krankenkassen mit den Zuweisungen nicht auskommen, dann liegt das vorrangig daran, dass in Bayern einige Aufgaben nicht ordentlich erledigt wurden, angefangen vom Abbau überflüssiger Krankenhausbetten bis hin zur Beseitigung von der Über- und Fehlversorgung im stationären und ambulanten Bereich. Das beweist auch der Vergleich mit anderen Ländern, wie zum Beispiel Sachsen, das sich bei der Konsolidierung seines Gesundheitssystems insbesondere im Krankenhausbereich mehr angestrengt hat und wo die Krankenkassen mit den gleichen Zuweisungen sehr gut auskommen (BVA 2014, 2). Einbeziehung einer regionalen Komponente in den Morbi-RSA stellt die solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit ihrem bundesweiten vollständigen Finanzkraftausgleich und ihrer Morbiditätsorientierung in keiner Weise in Frage und konfligiert damit auch nicht mit dem entsprechenden Urteil des Bundesverfassungsgerichtes von 2005 Es besteht kein Dissens dahingehend, dass die Solidarität in der GKV nicht an der Landesgrenze halt macht (Gaßner, W. 2015, S. 43) Höheren Löhne der Versicherten in wirtschaftlich stärkeren Regionen, von denen die GKV auf der Einnahmenseite profitiert, schlagen sich aber auf der Leistungsseite zumindest teilweise in höheren Kosten nieder, die im gegebenen System der GKV dann ebenfalls eines Ausgleichs bedürfen. Volker Ulrich 18

19 3. Morbi-RSA und Regionalkomponente Alternative Reformkonzepte Um regionale Über- und Unterdeckungen zu vermeiden, gibt es folgende Alternativen: Regionalkomponente Erweiterung der Handlungsspielräume der einzelnen Krankenkassen im Rahmen eines selektiven Vertragswettbewerbs, Regionale Beitragsgestaltung Erweiterung der Handlungsspielräume der Krankenkassen Selektive Vertragsgestaltung: unabhängig vom Morbi-RSA eine wettbewerbspolitische Aufgabe In dem Maße, indem die Krankenkassen im Rahmen ihres Vertragsgeschäftes Mengen und Preise von Gesundheitsleistungen zu steuern vermögen, verlieren die angebotsseitigen Einflussgrößen ihren exogenen Charakter, so dass dann das erforderliche Gewicht einer regionalen Komponente im Morbi-RSA abnehmen kann Sofern der Anteil der Leistungsausgaben, den die einzelnen Krankenkassen selbst bzw. autonom gestalten können, z.b. von derzeit maximal 10% künftig auf 50% ansteigen sollte, kann das Gewicht der regionalen Komponente im Morbi-RSA von 1,0 bzw. 0,9 auf 0,5 zurückgehen Insofern ergänzen sich hinsichtlich ihrer wettbewerblichen Funktion diese beiden Volker Ulrich Reformoptionen. 19

20 Regionale Beitragsgestaltung Regionale Beitragsgestaltung vermag nicht nur einen Beitrag zur Lösung der wettbewerbspolitischen Probleme von bestehenden regionalen Über- und Unterdeckungen zu leisten, sondern besitzt auch verteilungspolitische Vorzüge Im derzeitigen System transferieren bei bundesweit einheitlichen Beiträgen die Ersatzkassen über alle Bundesländer hinweg regionale Überdeckungen aus strukturschwachen Gebieten in wirtschaftlich prosperierende Regionen und bei den Unterdeckungen vice versa. In ähnlicher Weise fließen bei den auf Länderebene agierenden Ortskrankenkassen innerhalb dieser Bundesländer Überdeckungen z.b. aus dem Bayerischen Wald oder der Schwäbischen Alb in die Kernregionen um München und Stuttgart. Fiskalische Äquivalenz fordert dagegen, die Höhe der Beiträge am Niveau der jeweiligen medizinischen Infrastruktur zu orientieren. Da den Versicherten in Kernstädten ein spezialisiertes medizinisches Angebot zur Nutzung zur Verfügung steht, könnten sie auch höhere (Zusatz-)Beiträge entrichten. Das Vergütungssystem der GKV bietet jedoch kaum Ansätze zu einer regionalen Differenzierung unterhalb der Landesebene. Einführung einer regionalen Beitragsgestaltung sieht sich bei ihrer konkreten Umsetzung vor allem mit dem Problem konfrontiert, die einzelnen Regionen im Sinne des Nutzens der Versicherten wirkungsgerecht abzugrenzen. Volker Ulrich 20

21 4. Ausblick Gesundheitsausgaben sind regional sehr unterschiedlich verteilt Kreise mit überdurchschnittlichen risikoadjustierten Ausgaben: überwiegend Regionen mit einer höheren Siedlungsdichte, einer überdurchschnittlichen, auf Dienstleistungen beruhenden Wirtschaftskraft, hoher Anteil an Einpersonenhaushalten, überdurchschnittliches Einkommen sowie Arzt- und Bettendichte Diese Ausgabenunterschiede haben verschiedene Ursachen Unterschiede im Bedarf, in den regionalen Kostenstrukturen und im regionalen Inanspruchnahmeverhalten Morbi-RSA möchte Ausgabeneffekte von Einflussfaktoren ausgleichen, die sich dem Gestaltungsspielraum der Krankenkassen entziehen nachfrageseitige Einflussgrößen sicherlich exogen, angebotsseitige auch? Exogen: Kodierqualität der Vertragsärzte, Aufbau und Vorhaltung einer hochspezialisierten Infrastruktur im ambulanten, stationären und Pflegebereich Gestaltungsspielraum am ehesten im selektivvertraglichen Bereich Fazit: c.p. bilden sowohl nachfrage- als auch angebotsseitige Einflussfaktoren nahezu ausnahmslos exogene Faktoren, die im Sinne der Zielsetzung des Morbi- RSA eines Ausgleichs durch eine regionale Komponente bedürfen. Volker Ulrich 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: Volker Ulrich 22