Wie kann der Versorgungsbedarf bestimmt werden und welcher Handlungsbedarf ergibt sich daraus für eine effiziente Weiterentwicklung der Versorgung?

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1 Wie kann der Versorgungsbedarf bestimmt werden und welcher Handlungsbedarf ergibt sich daraus für eine effiziente Weiterentwicklung der Versorgung?

2 Wie kann der Versorgungsbedarf bestimmt werden und welcher Handlungsbedarf ergibt sich daraus für eine effiziente Weiterentwicklung der Versorgung? Referat im Rahmen einer Veranstaltung des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Abseits vom Mittelwert: Welche Zukunft hat die medizinische Versorgung in den Regionen? am in Berlin 1. Mengen- und Preiskomponente von vertragsärztlichen Leistungen 2. Die Krankenkassen als Träger des regionalen Morbiditätsrisikos a) Regionale Morbiditätsunterschiede in Deutschland b) Die Rolle des Morbiditätsniveaus bei der Vereinbarung des Behandlungsbedarfs 3. Regionale Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstrukturen a) Regionale Unterschiede bei der Ärztedichte in der vertragsärztlichen Versorgung und den Kapazitäten im stationären Sektor b) Substitutionsmöglichkeiten zwischen ambulanten und stationären Behandlungen c) Umlandversorgung und regionale Unterschiede in den Faktorkosten gesundheitlicher Leistungserstellung 4. Fazit: Stärkere Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten, auch bei der Bedarfsplanung 2

3 Schwachstellen der Schwachstellen der besonderen Mengen- und Preiskomponente von vertragsärztlichen Leistungen Die Krankenkassen entrichten für die vertragsärztlichen Leistungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen mit befreiender Wirkung eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Hinzu tritt noch die extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV), deren Leistungen im Unterschied zu jenen der MGV keiner Mengenbegrenzung unterliegen. Zur EGV gehören z.b. ambulante Operationen, Präventivleistungen und Strahlentherapie. Die KVen vereinbaren mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich die an die jeweilige KV zu zahlende MGV. Diese Vereinbarung beinhaltet nach 87a Abs. 3 SGB V das Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), d.h. den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf, und den zugehörigen Punktwert in Euro. Im Rahmen der MGV stellt somit der morbiditätsbedingte Behandlungsbedarf die Mengenkomponente der abrechnungsfähigen Leistungen und der vereinbarte Punktwert ihre Preiskomponente dar. 3

4 Der morbiditätsbedingte Behandlungsbedarf (Mengenkomponente) Der morbiditätsbedingte Behandlungsbedarf gilt nach 87a Abs. 3 SGB V als notwendige medizinische Versorgung. Seine jährliche Anpassung setzt gemäß Abs. 4 an dem für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf an und berücksichtigt auf der Grundlage von Vereinbarungen insbesondere folgende Veränderungen: die Zahl der Versicherten der Krankenkassen, die Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen, Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfanges der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beruhen, des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor sowie aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung. 4

5 Bundeseinheitlicher und regionaler Punktwert (Preiskomponente) Bei der Vereinbarung des regionalen Punktwertes können die Vertragspartner Zu- und Abschläge vom bundeseinheitlichen Orientierungswert beschließen, um so regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen ( 87a Abs. 2 SGB V). Zudem können die Vereinbarungen Zuschläge auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten in Gebieten mit bestehender oder drohender Unterversorgung, für besonders förderungswürdige Leistungen und für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vorsehen. Das Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) zielte im Sinne einer stärkeren Dezentralisierung u.a. darauf ab, die vertragsärztliche Versorgung stärker an den regionalspezifischen Bedürfnissen und Bedingungen auszurichten. Die geltenden gesetzlichen Regelungen ermöglichen die Berücksichtigung besonderer regionaler Kosten- und Versorgungstrukturen lediglich beim regionalen Punktwert bzw. der Preiskomponente der MGV, nicht aber beim morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf bzw. der Mengenkomponente. 5

6 Regionale Morbiditätsunterschiede: RSA-Risikofaktor je Kreis Quelle: Drösler, S. et al. 2011, S

7 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ( / Vers., 2012)* Prof. Dr. Eberhard Wille 400 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung und demographischer Behandlungsbedarf Berlin Bayern Mecklenburg- Vorpommern y = -0,4378x + 500,82 R² = 0, Hamburg Bremen Saarland 360 Niedersachsen Hessen Baden-Württemberg Bund Rheinland-Pfalz Nordrhein Westfalen-Lippe Schleswig-Holstein Brandenburg Sachsen Thüringen Sachsen-Anhalt ,00 335,00 340,00 345,00 350,00 355,00 360,00 365,00 370,00 Erwarteter Behandlugnsbedarf ( /Versicherten) nach Demographie (KM6-Statistik 07/2012) Quelle: Drösler, S. et al. 2013, S

8 Krankenkassen als gesetzlich verankerte Träger des Morbiditätsrisikos (I) Nach dem entsprechenden Gesetzentwurf zielte das GKV-WSG darauf ab, das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen (zu) übertragen und die Finanzvolumina der vertragsärztlichen Versorgung künftig an der Morbidität der Versicherten (zu) orientieren. Die Krankenkassen sollten alle finanziellen Lasten (tragen), die aus der Erbringung medizinisch notwendiger Leistungen entstehen. Die Anpassungen des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs basierten zunächst auf historischen Niveaus mit einer unzureichenden Morbiditätsorientierung. Bei den anschließenden jährlichen Anpassungen verhinderten bis 2012 Sonder- und Übergangsregelungen, denen fiskalische Motive zugrunde lagen, eine regionale Vereinbarung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs. Folge: Die derzeitigen Anpassungen des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs basieren in den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf einem veralteten und höchstwahrscheinlich unzutreffenden Morbiditätsniveau als Aufsatzwert. Die Fortschreibung bestehender Ist-Leistungsmengen läuft auf eine Normativierung faktischer Gegebenheiten hinaus. Es bleibt damit auch offen, ob die Krankenkassen jeweils das gesamte regionale Morbiditätsrisiko tragen. 8

9 Die Krankenkassen als gesetzlich verankerte Träger des Morbiditätsrisikos (II) Die Beschlüsse des Landessozialgerichtes Sachsen-Anhalt (2013) und des Bundessozialgerichtes (2014) bestätigten jedoch das derzeitige Verfahren, die Anpassungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten auf der Grundlage von regionalen Ist-Leistungsmengen des Vorjahres fortzuschreiben. Die derzeitige Rechtslage bietet damit keine Möglichkeit, im Rahmen der MGV bei der Bestimmung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs eine aktualisierte Neuberechnung des Morbiditätsniveaus zugrunde zu legen. Als Notlösung lässt sich hier der durch das GKV-VSG neu eingefügte 87a Abs. 4 SGB V interpretieren. Danach verhandeln die Vertragspartner in bestimmten Fällen über eine mit Wirkung ab dem einmalige basiswirksame Erhöhung des für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes. Diese Option setzt voraus, dass die für das Jahr 2014 berechnete bereinigte durchschnittliche MGV je Versicherten in einer KV die durchschnittliche an alle KVen entrichtete MGV je Versicherten unterschreitet. Diese Vereinbarung kann nur dann erfolgen, wenn in den Verhandlungen festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahre 2014 unbegründet zu niedrig war. Es obliegt der jeweiligen KV, dies unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Problem für Kven mit überdurchschnittlich alten und morbiden Versicherten. 9

10 Regionale Verteilung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte im Jahre

11 Ärztedichte in der vertragsärztlichen Versorgung nach Bundesländern im Jahre ) Bremen 242,5 Berlin 241,5 Hamburg 234,8 Bayern 179,2 Saarland 177,2 Hessen 176,4 Sachsen 166,4 Schleswig-Holstein 166,1 Baden-Württemberg 164,4 Nordrhein-Westfalen 164,2 Thüringen 160,7 Rheinland-Pfalz 159,9 Mecklenburg-Vorpommern 159,0 Niedersachsen 157,8 Sachsen-Anhalt 150,1 Brandenburg 141,0 Bundesweit 171,1 1) Vertragsärzte und psychotherapeuten je Einwohner Quelle: Versorgungsatlas, letztes Update

12 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte (je Einwohner nach Bundesländern) 2015* * ohne psychologische Psychotherapeuten Wissenschaftliches Institut der AOK: Ärzteatlas

13 Wartezeiten der Versicherten in den Bundesländern im Jahre 2014 Anteil der Versicherten mit Wartezeit länger als 3 Wochen Schleswig-Holstein 15% Hamburg 9% Bremen 8% Niedersachsen 13% Westfalen-Lippe 11% Nordrhein 11% Hessen 13% Rheinland-Pfalz 13% Baden-Württemberg 9% Bayern 10% Berlin 13% Saarland 10% Mecklenburg-Vorpomme 23% Brandenburg 15% Sachsen-Anhalt 17% Thüringen 21% Sachsen 18% Bund 12% Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung

14 Betten Auslastung und Verweildauer in Krankenhäusern nach Bundesländern im Jahre 2014 Bundesland Aufgestellte Betten je Einwohner Bettenauslastung in Prozent 1) Effektive Bettenanzahl = Bettenanzahl x Auslastungsgrad. Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus Statistisches Bundesamt Verweildauer in Tagen Effektive Bettenanzahl 1) Baden-Württemberg ,8 7,5 407 Bayern ,4 7,3 464 Berlin ,0 7,5 482 Brandenburg ,9 7,8 491 Bremen ,9 6,9 607 Hamburg ,4 7,7 586 Hessen ,7 7,5 462 Mecklenburg-Vorpommern ,9 7,1 502 Niedersachsen ,4 7,3 430 Nordrhein-Westfalen ,1 7,4 520 Rheinland-Pfalz ,4 7,2 466 Saarland ,2 7,5 569 Sachsen ,8 7,5 507 Sachsen-Anhalt ,3 7,2 539 Schleswig-Holstein ,4 7,6 437 Thüringen ,8 7,7 568 Bundesweit ,4 7,

15 Ambulante versus stationäre Behandlung Sofern zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor substitutive Beziehungen vorliegen, fordert 39 Abs. 1 SGB V eine ambulante Behandlung. Versicherte besitzen erst dann einen Anspruch auf eine vollstationäre Behandlung, wenn sich das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreichen lässt. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen betonte vor allem in seinem Sondergutachten 2012 (Ziffer 290ff.), dass in Deutschland auch im Vergleich zu ähnlich entwickelten Gesundheitssystemen noch ein beachtliches nicht ausgeschöpftes ambulantes Substitutionspotential existiert. Leistungsverlagerungen vom stationären in den ambulanten Bereich sollten im Sinne von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung immer dann stattfinden, wenn sie die gesundheitlichen Outcomes, d.h. Lebenserwartung und qualität, verbessern, den Präferenzen der Patienten mehr entsprechen oder kostengünstiger erfolgen. Quelle: Eigene Darstellung. 15

16 Verweildauer von aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Patienten nach Verweildauern im Jahre 2014 VD-Klasse Anzahl Anteil in Prozent Insgesamt Stundenfall ,9 1 Tag ,8 2 Tage ,7 3 Tage ,4 4 Tage ,7 5 Tage ,2 6 Tage ,7 7 Tage ,1 8-9 Tage , Tage , Tage , Tage , Tage , Tage , Tage , Tage , Tage , Tage ,0 über 365 Tage 265 0,0 Quelle: Statistisches Bundesamt, Krankenhausdiagnosestatistik, Wiesbaden

17 Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser Ermächtigungen 116 SGB V ff. Ambulantes Operieren 115b SGB V Vor- und nachstationär 115a SGB V Ambulante Leistung im Krankenhaus 116 SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V DMP 137f SGB V Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Teilstationär 39 SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116a SGB V Spezialambulanzen an Kinderkliniken 120 SGB V Notfallambulanzen EBM Medizinische Versorgungszentren 95 SGB V Quelle: GKV-Spitzenverband: Geschäftsbericht 2011, S

18 Möglichkeiten niedergelassener Fachärzte zur Positionierung an der Schnittstelle zum stationären Sektor Belegärztliche Leistungen ( 121) Praxiskliniken ( 115) Dreiseitige Verträge ( 115) Gründung von Dienstleistungsgesellschaften durch Kassenärztliche Vereinigungen ( 77a) Optionen im Rahmen des Vertragsarztrechtes - Anstellung von Ärzten im Umfang von bis zu drei Angestellten Ärzten je Vertragsarzt, auch fachgebiets-übergreifend und in Teilzeit, im Rahmen der Bedarfsplanung - Tätigkeit in Zweigpraxen, auch im Bezirk anderer Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) - Tätigkeit in oder Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung - Gründung von örtlichen und überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften zwischen allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern, auch über die Grenzen von KVen hinweg, zur Erbringung aller oder einzelner Leistungen Quelle: Eigene Darstellung. 18

19 Struktur der Leistungsausgaben je GKV-Versicherten in Bayern und Nordrhein-Westfalen im Jahre 2014 Anteile: ambulant stationär Arzneimittel BY: 27,1% 46,1% 26,8% NRW: 23,9% 48,6% 27,5% Bund: 25,4% 45,6% 29,0% Quelle: Tauscher, M

20 Entwicklung der Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung von 2011 auf 2012* Bremen 0,4 Schleswig-Holstein 0,3 Sachsen-Anhalt 0,1 Nordrhein-Westfalen -0,4 Saarland -0,7 Hessen -0,9 Rheinland-Pfalz -0,9 Thüringen -1,1 Hamburg -1,3 Westfalen-Lippe -1,3 Niedersachsen -1,6 Brandenburg -1,8 Sachsen -1,8 Baden-Württemberg -2,1 Bayern -2,1 Mecklenburg-Vorpommern -2,2 Berlin -2,5 Bundesweit -1,4 * ) Demographiebereinigte Entwicklung des stationären (vollstationäre Berechnungs- bzw. Belegungstage) und des ambulanten Leistungsbedarfs (nach einheitlichem Bewertungsmaßstab) für ausgewählte ICD-Kapitel. Quelle: Versorgungsatlas, letztes Update

21 Ambulant sensitive Krankenhausfälle (ASK) ASK stellen potentiell vermeidbare Krankenhausaufenthalte dar, d.h. es handelt sich um Hospitalisierungen, die bei effektiven Behandlungen im ambulanten Sektor unterbleiben könnten. Nach einer Studie auf Basis der 413 Kreise und kreisfreien Städte korreliert in einem mittleren Bereich der Versorgungsdichten, zu dem die Mehrheit dieser Regionen gehört, ein Anstieg der standardisierten Anzahl ambulant tätiger Ärzte stark mit sinkenden ASK-Raten (vgl. Sundmacher, L. und Busse, R. 2012). Weitere neuere Studien belegen diesen Zusammenhang zwischen der ambulanten (Fach-)Arztdichte und der Häufigkeit von ASK. Dabei hängt die Stärke der Korrelation auch vom jeweiligen Niveau der ambulanten Leistungen ab, d.h. bei einem niedrigen Ausgangsniveau bestehen engere Bezüge. Zudem fällt diese Korrelation zwischen ambulanter Facharztdichte und sinkenden ASK-Raten bei Fachärzten stärker als bei Hausärzten aus. Quelle: Eigene Darstellung. 21

22 ASK-Fälle je Einwohner auf Basis eines Querschnitts aus dem Zeitraum 2009 bis 2011 nach Bundesländern* Sachsen-Anhalt 6.555,6 Mecklenburg-Vorpommern 6.366,1 Thüringen 6.332,2 Nordrhein-Westfalen 5.953,4 Brandenburg 5.906,0 Saarland 5.867,9 Rheinland-Pfalz 5.759,5 Bayern 5.217,7 Sachsen 5.210,0 Hessen 5.116,5 Niedersachsen 5.028,0 Berlin 4.748,6 Hamburg 4.631,6 Schleswig-Holstein 4.608,5 Bremen 4.225,2 Baden-Württemberg 4.216,6 *Konsentierter deutscher Katalog ambulant-sensitiver Diagnosen Quelle: Versorgungsatlas, letztes Update

23 Anzahl und Verteilung der Belegärzte in Deutschland im Jahre 2013 nach Bundesländern Kassenärztliche Vereinigung Belegärzte insgesamt* Ärzte insgesamt** Belegärzte Anteil* Ärzte Anteil** Schleswig-Holstein % 3% Hamburg % 3% Bremen % 1% Niedersachsen % 9% Westfalen-Lippe % 9% Nordrhein % 12% Hessen % 7% Rheinland-Pfalz % 5% Baden-Württemberg % 13% Bayerns % 16% Berlin % 6% Saarland % 1% Mecklenburg-Vorpommern % 2% Brandenburg % 3% Sachsen-Anhalt % 3% Thüringen % 3% Sachsen % 5% Gesamt % 100% * Vertragsärzte und angestellte Ärzte in Einrichtungen. Die Partnerärzte und angestellte Ärzte in Praxen werden nicht berücksichtigt, weil oft die gleichen Bettenkontingente eingetragen sind, die der Seniorpartner bzw. der anstellende Arzt betreut. ** Vertragsärzte und angestellte Ärzte in Einrichtungen Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung

24 Regionale Unterschiede in der Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Beispiel: Tonsillektomie in Bayern (96 Kreise) im Jahre 2013 EQ 9 Drösler, S. et al. 2016, S

25 Regionale Unterschiede in der Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Beispiel: Tonsillektomie in Bayern (96 Kreise) im Jahre 2013 EQ 18 Drösler, S. et al. 2016, S

26 Regionale Unterschiede in der Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Beispiel: Tonsillektomie in Bayern (96 Kreise) im Jahre 2013 EQ 5 Drösler, S. et al. 2016, S

27 Umlandversorgung in deutschen Großstädten im Jahre /2 27

28 Umlandversorgung in deutschen Großstädten im Jahre /2 Quelle: Wille E. und IGES 2014, S. 90f. 28

29 Die durchschnittlichen Bruttostundenverdienste im Jahre 2014 nach Bundesländern Quelle: Statistisches Bundesamt

30 Durchschnittliche Kaufwerte für baureifes Land im 3. Vierteljahr 2015 nach Bundesländern Hamburg 902,72 Berlin 410,63 Hessen 248,36 Bayern 239,98 Baden-Württemberg 182,41 Nordrhein-Westfalen 140,56 Rheinland-Pfalz 120,64 Schleswig-Holstein 119,78 Saarland 79,77 Niedersachsen 79,27 Sachsen 67,17 Brandenburg 59,66 Mecklenburg-Vorpommern 51,16 Thüringen 47,16 Sachsen-Anhalt 38,42 Deutschland 149,14 1) Euro/m 2 ; ohne Bremen Quelle: Statistisches Bundesamt