PENSIONSVERSICHERUNGSANSTALT DER ANGESTELLTEN

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1 PENSIONSVERSICHERUNGSANSTALT DER ANGESTELLTEN Wien, Friedrich-Hillegeist-Straße 1 Tel. (01) oder DW Fax: (01) Versicherungsnummer (VSNR) Schriftzeichen : Name des Pensionsberechtigten: geb.: Sehr geehrte Frau! Um feststellen zu können, ob zur Sehr geehrter Herr! eine Ausgleichszulage gebührt, oder die bereits gewährte Ausgleichszulage in der bisherigen gebührt, bitten wir Sie, diesen Fragebogen genau ausgefüllt und unterzeichnet mit den e r f o r d e r l i c h e n U n- t e r l a g e n so bald wie möglich zurückzusenden. Zutreffendes bitte ankreuzen Mit vorzüglicher Hochachtung Der Generaldirektor im Auftrag Familienstand ledig -- verheiratet -- geschieden -- verwitwet -- seit:... Zu- u. Vorname sowie Geburtsdatum des Ehepartners (anzugeben auch bei geschiedener Ehe)... Besteht Haushaltsgemeinschaft mit dem Ehepartner? ja nein Haben Sie Kinder zu erhalten? ja nein (Kinder bis zur 18. Lebensjahres; darüber hinaus nur bei Schul- oder Berufsausbildung oder bei Erwerbsunfähigkeit) des Kindes Name und Adresse des Kindes Geburtsdatum (auch Alimentationszahlungen für das Kind) DVR: S... S... Auskunft und Beratung: Montag - Freitag von 7.30 bis Uhr in Wien auch Mittwoch von bis Uhr F 601 / Wir bitten Sie, unsere Abteilung und die Versicherungsnummer (VSNR) bei jedem Schriftwechsel anzuführen und Ihr Schreiben nicht namentlich an einen unserer Mitarbeiter zu richten.

2 Zutreffendes bitte ankreuzen der Einkünfte 1. Pensions- oder Rentenansprüche von einem anderen Versicherungsträger, wie z.b.: Pensionsversicherungsträger (Sozialversicherungsanstalt) Unfallversicherungsträger ausländischen Versicherungsträger Bei Bezug einer ausländischen Pension/Rente: 2. Ruhe- oder Versorgungsgenuss (Pension) aus einem Beamtenverhältnis Firmenpensionen oder Dienstgeberzuschüsse 3. Renten nach dem Kriegsopferversorgungsgesetz, Opferfürsorgegesetz, Heeresversorgungsgesetz; Leistungen der Kleinrentnerfürsorge 4. Krankengeld, Wochengeld, Tag- oder Familiengeld, Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Karenzurlaubsgeld, Sonderunterstützung 5. Unselbstständige Erwerbstätigkeit als Arb. - Ang. Herr/Frau erhält an Gehalt / Lohn monatlich wöchentlich davon gesetzliche Abzüge (Soz.Vers., Lohnsteuer usw.) Sachbezüge an Stelle des Lohnes bzw. zusätzlich zum Lohn Datum, Unterschrift und Stampiglie des Arbeitgebers: Eigene Einkünfte Auszahlende Stelle... der Rente... Ausz. Stelle/Aktenzeichen mtl.s... Kasse -- Arbeitsamt tgl.(mtl.)s... mtl.brutto S... wöchentl.brutto S... gesetzliche Abzüge S... mtl. netto S... wöchentl.netto S wöchentl. mtl. jährl. Menge... Einkünfte des Ehepartners Auszahlende Stelle... der Rente... Ausz. Stelle/Aktenzeichen mtl.s... Kasse -- Arbeitsamt tgl.(mtl.)s... mtl.brutto S... wöchentl.brutto S... gesetzliche Abzüge S... mtl. netto S... wöchentl.netto S wöchentl. mtl. jährl. Menge......

3 der Einkünfte Eigene Einkünfte Einkünfte des Ehepartners 6. Selbstständige Erwerbstätigkeit (Bitte lesen Sie das angeschlossene Merkblatt, bevor Sie diese Angaben machen!) Einkünfte lt. Steuerbescheid (Bitte legen Sie den letzten Steuerbescheid bei!) Geschätzte Einkünfte im laufenden Kalenderjahr: 7. Land- und forstwirtschaftliche Eigentums-, Besitz- und Einkommensverhältnisse (Bitte lesen Sie das angeschlossene Merkblatt, bevor Sie diese Angaben machen!) BITTE ÜBERGABEVERTRÄGE, PACHTVERTRÄGE UND DIE LETZTEN EINHEITSWERTBESCHEIDE UNBEDINGT BEILEGEN! 7.1 Selbst bewirtschaftetes Eigentum mtl.s... ha... EHW... Anteil (z.b.: 1/2, 1/3)... mtl.s... ha... EHW... Anteil (z.b.: 1/2, 1/3)... Verpachtung ha... seit... Pachtschilling... ha... seit... Pachtschilling... Pachtung ha... seit... EHW... Anteil... ha... seit... EHW... Anteil... Aufgabe, Übergabe, Schenkung,Verkauf usw. 7.2 Ausgedingsleistungen (z.b.: Wohnrecht, Sachbezüge, Geldleistungen) Wenn Sie die Ausgedingsleistungen zur Gänze nicht mehr erhalten, so geben Sie uns die Gründe dafür an und den Zeitpunkt der Einstellung. 8. Alle sonstigen Einkünfte z.b.: Leibrente, Vermietung bzw. Verpachtung (nicht aus der Land- u. Forstwirtschaft), Ehrengaben, Sparbuchzinsen, Deputate (freie Wohnung, Lebensmittel, Kohle usw.); Abfindungen bzw. Abfertigungen (in einer Summe als Abgeltung für künftige Zahlungen geleistete Beträge) ha... am... ja nein mtl. jährl. S / Menge... von welcher Stelle: mtl.s / Menge... jährl.s / Menge... einmaliger Betrag ha... am... ja nein mtl. jährl. S / Menge... von welcher Stelle: mtl.s / Menge... jährl.s / Menge... einmaliger Betrag

4 9. Unterhaltsverpflichtungen, Unterhaltsansprüche und Unterhaltszahlungen BITTE UNTERLAGEN, WIE SCHEIDUNGSURTEIL, VERGLEICHSAUSFERTIGUNGEN, VEREINBARUNGEN, VERTRÄGE UND BESCHLÜSSE BEILEGEN! a) Unterhalt von dem geschiedenen / getrennt lebenden Ehepartner Einkünfte des geschiedenen / getrennt lebenden Ehepartners: Name und Adresse des Ehepartners Welche weitere Angehörige hat der geschiedene / getrennt lebende Ehepartner zu erhalten? Name, Geburtsdatum und Adresse des weiteren Angehörigen S... des Angehörigen S... S... Unterhaltszahlung vom geschiedenen / getrennt lebenden Ehepartner in der vertraglich vereinbarten, weniger oder keine mtl. netto S... Anzahl der Bezüge pro Jahr (Zahlungsbelege beilegen):... b) Unterhalt von den Eltern (Großeltern) Einkünfte der Eltern (eines Elternteiles), wenn diese(r) mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben (lebt): Name und Adresse der Eltern Vater S... Mutter S... Von welchem Elternteil werden weitere Angehörige erhalten? Verwandtschaftsverhältnis Unterhaltspflichtiger Elternteil Name, Geburtsdatum und Adresse des weiteren Angehörigen Verwandtschaftsverhältnis des Angehörigen S... S... Unterhaltsleistungen, wie Geld- oder Sachbezüge (z.b. Verpflegung, Unterkunft, freie Station usw.) von den Eltern, wenn diese nicht mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben; von den Großeltern, wenn diese mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben... / Sachbezüge... Ich erkläre, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Ich werde jede Änderung gegenüber den in diesem Fragebogen gemachten Angaben innerhalb der gesetzlichen Meldefrist (siehe nachfolgenden Meldehinweis) bekannt geben und zu Unrecht empfangene Beträge zurückzahlen. Meldehinweis: Die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit sowie die und jede Änderung der des Erwerbseinkommens sind binnen sieben Tagen zu melden (bei Anspruch auf Waisenpension binnen zwei Wochen). Jede andere Änderung ist binnen zwei Wochen bekannt zu geben (z.b. Wohnungswechsel). Beilage: 1 Merkblatt am Ort Datum Unterschrift

5 PENSIONSVERSICHERUNGSANSTALT DER ANGESTELLTEN 1021 Wien, Friedrich-Hillegeist-Straße 1, Postfach 1000 Tel. (01) , AST.DORNBIRN 6850 Dornbirn, Marktplatz 6, Tel. (05572) , AST.EISENSTADT 7001 Eisenstadt, Ruster Straße 124, Postfach 81 Tel. (02682) AST.GRAZ 8043 Graz, Hilmgasse 4, Postfach 17 Tel. (0316) AST.INNSBRUCK 6010 Innsbruck, Meinhardstraße 11/4. St. Postfach 84 Tel. (0512) AST.KLAGENFURT 9021 Klagenfurt, Bahnhofstraße 59, Postfach 271 Tel. (0463) AST.LINZ 4021 Linz, Volksgartenstraße 32, Postfach 315 Tel. (0732) AST.SALZBURG 5021 Salzburg, Ignaz v. Heffter-Straße 3-5, Postfach 120 Tel. (0662) AST.ST.PÖLTEN 3100 St. Pölten, Bräuhausgasse 5, Postfach 529 Tel. (02742) Merkblatt über die Ausgleichszulage Auskunft und Beratung: Montag bis Freitag von 7.30 bis Uhr, in Wien auch Mittwoch von bis Uhr Dem Pensionsberechtigten gebührt, solange er sich gewöhnlich im Inland aufhält, eine Ausgleichszulage, wenn die Pension zuzüglich eines sonstigen Nettoeinkommens sowie allfälliger Einkünfte aus Unterhaltsansprüchen die des für ihn geltenden Richtsatzes nicht erreicht. Zu Gleitpensionen kann keine Ausgleichszulage gewährt werden. Die Ausgleichszulage gebührt in der des Unterschiedes zwischen der Summe aller anrechenbaren Einkünfte und dem Richtsatz. Die Richtsätze betragen für Bezieher von Alters-, Berufsunfähigkeits-, Witwenund Witwerpensionen: bis zur 24. Lebensjahres: bis zur 24. Lebensjahres, falls beide Elternteile verstorben sind: nach 24. Lebensjahres: nach 24. Lebensjahres, falls beide Elternteile verstorben sind: monatlich ab S 7.887,---- S 2.945,---- S 4.423,---- S 5.233,---- S 7.887,---- ab S 7.992,---- S 2.984,---- S 4.482,---- S 5.303,---- S 7.992,---- ab S 8.112,---- S 3.029,---- S 4.549,---- S 5.383,---- S 8.112,---- ab S 8.312,---- S 3.104,---- S 4.661,---- S 5.516,---- S 8.312,---- EUR 604,06 EUR 225,58 EUR 338,73 EUR 400,86 EUR 604,06 Der Richtsatz für Alters- und Berufsunfähigkeitspensionisten erhöht sich für jedes Kind, dessen Nettoeinkommen den Richtsatz für einfach verwaiste Kinder bis zur 24. Lebensjahres nicht erreicht, ab um monatlich S 840,----, ab um monatlich S 851,----, ab um monatlich S 864,---- und ab um monatlich S 885,---- (EUR 64,32). Lebt der Bezieher einer Alters- oder Berufsunfähigkeitspension mit dem Ehegatten (der Ehegattin) im gemeinsamen Haushalt, beträgt der Richtsatz (Familienrichtsatz) ab mtl. S ,----, ab mtl. S ,----, ab mtl. S ,---- und ab mtl. S ,---- (EUR 861,83). In diesem Fall ist jedoch auch das gesamte Nettoeinkommen des Ehegatten (der Ehegattin) zu berücksichtigen. Die Ausgleichszulage gebührt, wenn beide Ehegatten Anspruch auf eine Pension haben und im gemeinsamen Haushalt leben, nur zu der Pension, bei der ein Anspruch auf Ausgleichszulage früher entstanden ist. Die Ausgleichszulage gebührt ab dem Tag, an dem die Voraussetzungen für den Anspruch erfüllt sind. Wird die Ausgleichszulage erst nach Erfüllung der Voraussetzungen beantragt, so gebührt sie frühestens ab Beginn des vor dem Tag der Antragstellung liegenden vollen Kalendermonates. MB Bitte wenden!

6 Unter dem Nettoeinkommen ist die Summe sämtlicher Einkünfte des Pensionsberechtigten in Geld oder Geldeswert, nach Ausgleich mit Verlusten, vermindert um die gesetzlich geregelten Abzüge, zu verstehen. Der Ermittlung des Nettoeinkommens aus einem land(forst)wirtschaftlichen Betrieb sind 70% des Versicherungswertes dieses Betriebes nach 23 des Bauern-Sozialversicherungsgesetzes zu Grunde zu legen. Ist der Betrieb aufgegeben *), übergeben *), verpachtet oder auf andere jemandem zur Bewirtschaftung überlassen worden, so bildet der Einheitswert dieses Betriebes die Grundlage für die Ermittlung des Nettoeinkommens. *) Ab ist aus bereits aufgegebenen bzw. übergebenen Betrieben kein Einkommen anzurechnen, wenn der Pensionsbezieher aus Gründen, die er nicht beeinflussen kann, keine Ausgedingeleistungen erhält. Gesetzliche (nicht bloß vertragliche) Unterhaltsansprüche des Pensionsberechtigten gegen den nicht im gemeinsamen Haushalt lebenden oder geschiedenen Ehegatten bzw. gegen die im gemeinsamen Haushalt lebenden Eltern sind ohne Rücksicht darauf, ob und in welcher die Unterhaltsleistung tatsächlich erbracht wird, dadurch zu berücksichtigen, dass dem Nettoeinkommen des Pensionsberechtigten ein im Gesetz festgesetzter Teil vom Nettoeinkommen des Unterhaltsverpflichteten zuzurechnen ist. Weitere Unterhaltsverpflichtungen gegenüber anderen Angehörigen (Ehegatten und Kinder) vermindern diesen Teil des Nettoeinkommens des Unterhaltsverpflichteten. Eine Zurechnung der gesetzlichen Unterhaltsverpflichtung zum Nettoeinkommen erfolgt nicht wenn: a) die Ehe aus Verschulden des anderen Ehegatten geschieden wurde und b) infolge der Ehescheidung (spätestens 10 Jahre vor dem Pensionsstichtag) ein Unterhaltsverzicht ausgesprochen wurde. Bei der Ermittlung des Nettoeinkommens bleiben außer Betracht: die Wohnbeihilfen nach dem Wohnbauförderungsgesetz 1968, BGBl.Nr. 280/67, bzw. nach dem Wohnungsverbesserungsgesetz, BGBl.Nr. 426/1969, und die vom Bund oder den Ländern oder Gemeinden zur Erleichterung der Tragung des Mietzinsaufwandes gewährten Beihilfen; die Familienbeihilfen, die Beihilfen nach dem Studienförderungsgesetz und dem Schülerbeihilfengesetz; die Kinderzuschüsse sowie die Renten- bzw. Pensionssonderzahlungen aus der Sozialversicherung; Einkünfte, die wegen des besonderen körperlichen Zustandes des Pensionsberechtigten gewährt werden (Pflegegelder, Blindenzulagen und dergleichen); Bezüge aus Leistungen der Sozialhilfe und der freien Wohlfahrtspflege; einmalige Unterstützungen der gesetzlichen beruflichen Vertretungen, Gewerkschafts- und Betriebsratsunterstützungen und Gnadenpensionen; die nach dem Kriegsopferversorgungsgesetz bzw. dem Opferfürsorgegesetz gewährten Grund- und Elternrenten, ferner eine auf Grund des Kampfes oder des Einsatzes gegen den Nationalsozialismus gewährte ausländische Rente; ein Drittel der nach dem Heeresversorgungsgesetz gewährten Beschädigten- und Witwenrenten sowie die Elternrenten einschließlich einer allfälligen Zusatzrente; von Lehrlingsentschädigungen ein monatlicher Betrag ab von S 1.888,----, ab von S 1.933,----, ab von S 1.968,---- und ab von S 2.007,---- (EUR 145,85). Leistungen auf Grund der Bestimmungen des Teiles I des österreichisch-deutschen Finanz- und Ausgleichsvertrages; Geldleistungen, die nach dem Bundesgesetz über die Gewährung von Hilfeleistungen an Opfer von Verbrechen, BGBl.Nr. 288/1972, gewährt werden. Bezüglich der Meldepflicht bei Veränderung des Einkommens bzw. des Familienstandes wird auf das dem Bescheid beigelegte Informationsblatt verwiesen.