ANSUCHEN UM GEWÄHRUNG EINER ZUWENDUNG

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1 An den Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds Bürgerstraße Innsbruck Fax: 0512 / Wir bitten Sie, den Antrag vollständig auszufüllen. Damit tragen Sie dazu bei, dass Ihr Ansuchen rasch erledigt wird. ANSUCHEN UM GEWÄHRUNG EINER ZUWENDUNG I. Persönliche Daten des Menschen mit Behinderung Zu- und Vorname, Titel: Geburtsdatum: Staatsbürgerschaft: männlich weiblich Familienstand: verheiratet geschieden verwitwet ledig Lebensgem. Telefon: Fax: PLZ: Ort: Straße: Ist dies der Hauptwohnsitz? ja nein Seit wann? Krankenversicherung bei: Vers.-Nr.: Mitglied bei einer anderen Krankenversicherung: Ja Nein welche: Mitversichert bei: Vers.-Nr.: Erhöhte Familienbeihilfe: ja nein Berufstätig: ja nein Dienstgeber:

2 II. Angaben zu gesetzlichem Vertreter bzw. Sachwalterschaft Name des gesetzlichen Vertreters bzw. des Sachwalters: Adresse: Telefon: Verfügt durch zuständiges Bezirksgericht: Geschäftszahl: III. Angaben zur Behinderung Grad der Behinderung nach Einstufung des Bundessozialamtes: % Kopie des Behindertenausweises vorlegen! Folgende Gesundheitsschädigung liegt vor: Besteht die Behinderung seit der Geburt? ja nein Hat ein Dritter die Behinderung verursacht? (Unfall o. Ä.) ja nein Welche Pflegegeldstufe wird bezogen: Höhe d. Pflegegeldes: Wurde Pflegegeld bzw. Pflegegelderhöhung beantragt? ja nein Antragsstelle: IV. Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Menschen mit Behinderung Bitte entsprechende Nachweise beilegen! 1. Pensions- oder Rentenansprüche von einem Sozialversicherungsträger, Kriegsopfer-, Opferfürsorge-, Fürsorge- oder Zuschussrente, Kleinrentner-, Unterstützung, öffentliche Pension, Firmenpension, Dienstgeberpension, Krankengeld Grundsicherung Arbeitslosengeld Notstandshilfe nein ja Pensionsstelle 1.) 2.) Nettomonatsbetrag 1.) 2.) auszahlende Stelle: tgl. mtl. netto auszahlende Stelle: tgl. mtl. netto auszahlende Stelle: tgl. mtl. netto auszahlende Stelle: tgl. mtl. netto auszahlende Stelle: tgl. mtl. netto auszahlende Stelle: tgl. mtl. netto (Bitte zutreffendes ankreuzen und Nachweise beilegen) 3. Unselbstständige Erwerbstätigkeit nein ja monatlich netto 2

3 4. Selbstständige Erwerbstätigkeit Geschätzte Einkünfte im laufenden Kalenderjahr (bitte letzten Steuerbescheid, Steuererklärung beilegen) 5. Land- und forstwirtschaftlicher Besitz (bitte letzten Einheitswertbescheid beilegen) nein ja monatlich netto nein 6. Unterhaltszahlungen oder Alimente nein ja mtl. ja Selbstbewirtschaftung ja Verpachtung 7. Sonstige Einkünfte bzw. Vermögen (z.b. Leibrente, Vermietung, Verpachtung, Spareinlagen, Grundsicherung, Wertpapiere,...) nein ja Art der Einkünfte: monatlich jährlich V. Angabe der persönlichen Daten der mit dem Menschen mit Behinderung im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Ehegatte, Kinder, Eltern, Lebensgefährte, etc.) Bitte entsprechende Nachweise beilegen! Name Versicherungsnummer (Geburtsdatum) Naheverhältnis (zb Vater, Tochter) Familienbeihilfe Mtl. Nettoeinkommen lt. Pkt. 1 bis 7 und Alimentationszahlungen Art Höhe ja nein ja nein ja nein ja nein VI. Unterhalts/Sorgeverpflichtung für nicht mit dem Menschen mit Behinderung im gemeinsamen Haushalt lebenden Ehegatten/in und Kinder Bitte entsprechende Nachweise beilegen! Name Geb.-Datum Verwandtschaftsverhältnis Höhe d. mtl. Unterhaltsleistung 3

4 VII. Für welche Aufwendungen wird die Zuwendung beantragt? Bitte bezahlte Originalrechnungen beilegen! VIII. Beschreibung des Vorhabens (kurze Begründung betreffend die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Maßnahme) IX. Finanzierung Voraussichtliche Gesamtkosten: Voraussichtliche Eigenleistungen: Behindertenbedingter Mehraufwand: Förderungen wurden beantragt bei / zugesagt von: Förderungshöhe: Geldleistung soll überwiesen werden an: Bankverbindung: Kontonummer: Bank: BIC: IBAN: BLZ: Antragsteller sonstige (Name, Adresse) 4

5 Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit meiner Angaben und nehme zur Kenntnis, dass durch unvollständige oder unwahre Angaben zu Unrecht erbrachte Leistungen rückzuerstatten sind. Auf eine Unterstützung aus den Mitteln des Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds besteht kein Rechtsanspruch Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten für die Gewährung und eventuelle Rückforderung dieser Leistungen in der Datenanwendung TISO (Tiroler Informationssystem Sozialverwaltung) in Form eines Informationsverbundsystems verarbeitet werden. Betreiber des Informationsverbundsystems ist das Amt der Tiroler Landesregierung, Abteilung Soziales, Eduard-Wallnöfer-Platz 3, 6020 Innsbruck. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung Beizuschließen sind: Einkommensnachweis(e) (für die Punkte IV und V) Kopie des Behindertenausweises bzw. Bescheid des Bundessozialamtes über den Grad der Behinderung * oder Bescheid des Finanzamtes über die erhöhte Familienbeihilfe (Punkt III) Beschluss des Pflegschaftsgerichts über die Sachwalterschaft * Originalrechnung(en) mit Zahlungsnachweis(en) Kostenvoranschlag (nur für die Punkte VIII und IX) Nachweis über Pflegegeld (Punkt III) * nur bei Neuantrag bzw. Änderung der maßgeblichen Daten 5

6 ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNGEN: 1.) Ich ermächtige den Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds die für die Erledigung des Ansuchens unerlässlichen Daten einzuholen bzw. zu überprüfen. 2.) Zugleich verpflichte ich mich, die Leistung zurückzuzahlen, wenn ich den Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds über wesentliche Umstände unvollständig oder falsch unterrichtet habe, das geförderte Vorhaben nicht oder durch mein Verschulden nicht rechtzeitig durchgeführt wird, die Zuwendung widmungswidrig verwendet wird oder Bedingungen durch mein Verschulden nicht eingehalten werden, ich die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung vereitle. 3.) Ich verpflichte mich weiters, den Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds jederzeit die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung der gewährten Förderungsmittel durch Einsicht in die Bücher und Belege sowie durch Besichtigung an Ort und Stelle zu ermöglichen. 4.) Ich nehme zur Kenntnis, dass eine Förderung durch den Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds nur unter den in den Punkten 1 und 2 genannten Bedingungen gewährt wird und auf Leistungen des Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds kein Rechtsanspruch besteht. 5.) Bei offenen Restkosten in Höhe der bewilligten Förderung erkläre ich mich mit einer direkten Verrechnung mit der Lieferfirma einverstanden. Ich erteile die ausdrückliche Zustimmung, dass die vorhergehenden Daten zur Verfahrensvereinfachung, Verfahrensbeschleunigung bzw. zur Vermeidung von Doppelfinanzierungen auch an andere Kostenträger übermittelt werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass diese Zustimmung jederzeit widerrufen werden kann. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung 6

7 Zusatzangabe für Ansuchen auf Darlehen Antrag auf Darlehen Beschreibung des Vorhabens (kurze Begründung betreffend die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Maßnahme) Finanzierung Voraussichtliche Gesamtkosten: Voraussichtliche Eigenleistungen: Benötigte Darlehenshöhe: Sicherstellung: Bankgarantie ERKLÄRUNG: Ich verpflichte mich, das Darlehen in regelmäßigen Monatsraten in vorgeschriebener Höhe abzudecken. Bei einem Zahlungsrückstand von drei Monatsraten ist der Tiroler Kriegsopfer- und Behindertenfonds berechtigt, das offene Darlehen unverzüglich einzufordern. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung

8 Zusatzangabe für Ansuchen um Gewährung einer Schul-, Studien- oder Lernbeihilfe Anschrift während der Ausbildung (zb Internat): I. Für Lehrlinge: Lehrberuf: Lehrzeit: Lehrbetrieb (Firmenname und Anschrift): (Lehrvertrag ist beizulegen) Lehrlingsentschädigung mtl. (Nachweis ist beizulegen) II. Für Schüler und Studenten: Schule (Schultyp und Adresse): Universität: Studienzweig: voraussichtliche Schuldauer bzw. Studiendauer: (positives Jahreszeugnis bzw. positiver Studienerfolg sind beizulegen) Höhe der gewährten Schul-, Studien- oder Lehrbeihilfe: mtl. (Nachweis ist beizulegen) Höhe der Mehraufwendungen (Heim oder Internat): mtl. (Nachweis ist beizulegen) Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung