Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

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1 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) WVR, 06. Mai 2015 LWL-Klinik Herten

2 Neurobiologie der PTBS Funktionelle Gehirnveränderungen Limbische Strukturen hyperaktiv (z.b. Amygdala) Höhere corticale Strukturen unterdrückt (z.b. Broca-Areal) Informationsverarbeitung beeinträchtigt Hormonelle Veränderungen (Cortisol)

3 Indikationen für EMDR PTBS und komplexe PTBS (nach guter Stabilisierung!) Anpassungsstörungen Traumatische Trauer Traumabedingte Depressionen Traumabedingte Angststörungen Akute Traumatisierungen Dissoziative Störungen

4 Vorsicht mit EMDR bei Psychosen Mangelnder Psychotherapiefähigkeit Mangelnde Stabilität Komplexes Trauma ohne Stabilisierung Somatische Komplikationen Sekundärer Krankheitsgewinn Wichtig: Nötig ist Erfahrung mit der EMDR- Methode und der Patientengruppe

5 Geschichte der EMDR-Methode 1987 Entdeckung durch Francine Shapiro 1989 Erste Publikation (EMD) 1990 EMDR als Methode entwickelt 1995 Konzept der 8 Phasen des EMDR Qualitätskontrolle durch Fachgesellschaft Bis 2000 Publikation von 17 RCT-Studien, dadurch erste Anerkennung (APA, ISTSS) Seit 2000 Studien über PTBS hinaus 2006 Anerkennung des wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie

6 SUD-Skala Skala (Subjective Units of Disturbance) Belastungsgrad LWL-Klinik Herten 0 = keine Belastung /neutral 10 = höchste Belastung Das Ausmaß der mit der Erinnerung verbundenen Belastung wird über Subjective Units of Disturbance (Grad der Belastung = SUD) gemessen (= 0 keine Belastung, 10 = höchstmögliche Belastung). Sie wurde von Joseph Wolpe entwickelt und kann während der Sitzungen benutzt werden, indem der Patient gefragt wird, die Erinnerung zu visualisieren und einen SUD-Wert zu benennen. Dies dient als Prüfinstrument für den angestrebten Therapieerfolg. Je seltener gefragt wird, desto weniger Verzerrung durch erwünschte Antworten.

7 VoC-Skala Skala (Validity of Cognition) Stimmigkeit der positiven Kognition 1 = vollkommen falsch 7 = vollkommen wahr Ein Veränderungsmaß zur Erfassung des Grades der Überzeugtheit des Patienten hinsichtlich der angestrebten Selbsteinschätzung/positiven Kognition bildet die VoC-Skala (Stimmigkeit der Kognition), die von Francine Shapiro entwickelt wurde. Sie besteht aus einem siebenstufigem semantischem Differential (1 = vollkommen falsch, 7 = vollkommen wahr), welches die rasche Erfassung der kognitiven Strukturen gestattet, während der Patient gebeten wird, sich auf die zu behandelnde traumatische Erinnerung zu konzentrieren.

8 Beispiele für Kognitionen Grundthema: Sicherheit/Überleben LWL-Klinik Herten Negative Kognitionen Positive Kognitionen Ich sterbe jetzt Ich bin in Gefahr (Es ist aus mit mir) Ich habe keine Kontrolle Ich bin hilflos Ich kann mich nicht schützen Es ist vorbei/ich habe überlebt Es ist vorbei Ich habe jetzt Kontrolle Ich kann heute etwas tun Ich kann (lernen) mich (zu) schützen

9 Beispiele für Kognitionen Grundthema: Verantwortlichkeit/Schuld Negative Kognitionen Positive Kognitionen Ich bin schuld (hätte etwas tun müssen Ich habe etwas verkehrt gemacht Ich verdiene den Tod Ich bin nicht vertrauenswürdig Ich kann meinem Urteil nicht trauen Ich habe getan, was ich konnte Ich kann (daraus) lernen, Ich habe daraus gelernt Ich verdiene zu leben Ich bin vertrauenswürdig Ich kann meinem Urteil trauen / Ich habe daraus gelernt

10 Beispiele für Kognitionen Grundthema: Selbstwertgefühl Negative Kognitionen Positive Kognitionen Ich bin ein Versager (werde versagen) Ich bin wertlos (nutzlos) Ich bin schwach Ich verdiene keine Liebe Ich bin nicht liebenswert Ich kann es schaffen Ich bin wertvoll Ich bin stark Ich verdiene Liebe; kann Liebe bekommen Ich bin liebenswert

11 Beispiele für Kognitionen Grundthema: Selbstwertgefühl LWL-Klinik Herten Negative Kognitionen Positive Kognitionen Ich bin ein schlechter Mensch Ich bin schrecklich Ich muss mich schämen Ich verdiene, dass es mir schlecht geht Ich bin (mein Körper) ist hässlich Ich bin ein guter (liebender) Mensch Ich bin in Ordnung so wie ich bin Ich kann/darf mich achten Ich verdiene, dass es mir gut geht Ich bin in Ordnung (attraktiv/ liebenswert)

12 Beispiele für Kognitionen Grundthema: Wahlmöglichkeiten Negative Kognitionen Positive Kognitionen Ich bin gefangen Ich kann nicht kriegen, was ich will Ich kann niemandem vertrauen Ich bin allein, verlassen Ich bin frei Ich kann erreichen, was ich will; Ich habe eine Chance Ich kann wählen, wem ich vertraue Ich kann Freunde finden

13 Das EMDR-Modell Modell Intrusionen Trigger (Dissoziation) Kognitive Verzerrungen Zukunftsperspektive Akutes Trauma Vergangenheit Gegenwart Zukunft Alltagsnetzwerke VoC SUD Implizite Erinnerung (Traumanetzwerke)

14 Die acht Behandlungsphasen 1. Anamnese Belastende Erlebnisse? Indikation für Traumabearbeitung? Ansatzpunkte? 2. Vorbereitung Stabilisierung bei kptbs (= komplexe posttraumatische Belastungsstörung), je nach Ressourcen

15 Die acht Behandlungsphasen 3. Bewertung einer ausgewählten Erinnerung 1. Bild 2. Gedanken/Kognitionen (negativ/positiv; VoC) 3. Emotion 4. SUD 5. Körpergefühl 4. Desensibilisierung mit Stimulation (Augenbewegungen, Taps, Töne) bis Belastung verschwunden (SUD = 0)

16 Die acht Behandlungsphasen 5. Verankerung (der positiven Kognition und Körpergefühl) VoC: Stimmung der POSITIVEN Kognition (1-7) 6. Körpertest 7. Abschluss 1: Kompletter Abschluss 2: Vorläufiger Abschluss 8. Überprüfung und Planung (in der nächsten Sitzung)

17 Techniken der bilateralen Stimulation Augenbewegungen Handrücken-Tapping Bilaterale Geräusche Schmetterlingsumarmung Sitzposition wie Schiffe auf einem Kanal aneinander vorbeifahren Entfernung von den Augen (mit dem Patienten überprüfen) Geschwindigkeit der Augenbewegungen (ABW) so zügig wie der Klient optimal folgen kann, ca. 1 Hz

18 Techniken der bilateralen Stimulation Sprechen Sie gemeinsam mit dem Patienten ein Stoppsignal ab (am besten ein Handzeichen). Brillen, Bifokalgläser, Kontaktlinsen: Bei Augenschmerzen stoppen! Horizontale ABW 25-30, ABW mit 1 H (schnell) = 1 Set Taps auf Handrücken = 1 Set Schmetterlingsumarmung 20 x

19 Metapher für die subcorticalen Verarbeitungsprozesse mit EMDR: 1. Knoten Kern des Traumanetzwerkes, das durch eine belastende Erinnerung entsteht (nur hier wird fokussiert und evtl. der SUD bestimmt) 2. Kanal Freie Assoziationskette, die bei Stimulation des Knotens entsteht

20 Ein Kanal = Transportweg = Verbindung transportiert Informationen Bilder Gedanken neue Erinnerungen Gefühle Empfindungen Alles darf fließen Bitte nur begleiten- nicht stören!

21 Arten von EMDR-Prozessen (im Kanal) LWL-Klinik Herten Assoziationsketten Bildhafte Repräsentation Blasser/detaillierter (Vorsicht: Täterwiedererkennung!) Affekte Angemessene Emotionen Reale Bedrohung Einsicht Unrealistische Schuldgefühle Körperempfindungen Körpererinnerungen (z.b. Verletzungsschmerz) Affektbrücken (Zugang zu anderen Erinnerungen) Spontane Imagination Emotionales Reprozessieren (Intensivierung der Affekte)

22 Auswahlkriterien für f r Patienten MOTIVATION Ehrlichkeit kein sekundärer Krankheitsgewinn Einsicht erklären möglich Einverständnis (informed consent) Detailverlust, neue Details Nachprozessieren Sucht-/Schneidedruck kann steigen

23 STABILITÄT LWL-Klinik Herten Körperliche Stabilität Soziale Stabilität Sichere Gegenwart Medikation In der Regel kein Problem Affekttoleranz Anamnesetest, Innerer sicherer Ort Dissoziationsbereitschaft Peritraumatische Dissoziation Komplexe dissoziative Störung

24 Phase 1: Anamnese ZIEL: Erstellung eines EMDR-Behandlungsplans Eines der Hauptanliegen der Anamneseerhebung ist es, die Frage zu klären, Welche belastenden Ereignisse haben die Störung in Gang gesetzt? (Vergangenheit) Welche aktuellen Auslöser rufen die Symptome hervor? (Gegenwart) Welche Fähigkeiten sind nötig, um zukünftig angemessen zu reagieren? (Zukunft)

25 Phase 2: Vorbereitung und Stabilisierung LWL-Klinik Herten Therapeutische Beziehung (Bindungssystem) Erkärung von EMDR (Vereinbarung, Behandlungsplan) Demonstration der Stimulation (ABW, Taps) Soziale und psychische Stabilisierung (Psychotherapiefähigkeit) Überprüfung von Affekttoleranz Übung der Regulation affektiver Zustände, z.b. sicherer Ort (bei Bedarf: Distanzierungstechnik, Tresor- Übung, Video-Metapher)

26 Phase 3: Bewertung (Kognitionsphase) Auswahl einer Erinnerung Zwei Grundregeln: 1. Zuerst die Erinnerung bearbeiten, die die meisten Symptome auslöst. 2. Die Bearbeitung sollte die Affekttoleranz der Patienten nicht überfordern. LWL-Klinik Herten Bewertung der gewählten Erinnerung: Visueller Zugang zum Knoten (bei ca. 80 % der Patienten möglich) Welches Bild stellt den schlimmsten Teil des Vorfalls dar? Wenn kein Bild auftaucht: Wenn Sie an das Erlebnis denken, was taucht dann auf?

27 Kognitiver Zugang zum Knoten LWL-Klinik Herten Negative Kognition: Gibt es Worte, die das Bild in Ihnen auslöst? Sprechen lassen, negative Themen heraushören (geschieht evtl. schon in der Anamnese) Wenn Sie dieses Bild anschauen (an das Ereignis denken), was ist das Schlimmste, was Sie heute über sich sagen können? Am besten ist eine Einstellung, die Sie jetzt spüren können und ein Satz in Ich-Form Eine negative, irrationale, eigenbezogene Überzeugung (am besten in Ich- Form) Eine gegenwärtig gültige Überzeugung (wenn an das Bild/Ereignis gedacht wird) Ist stimmig mit den assoziierten Affekten des Patienten/der Patientin Klingt aus der Vergangenheit herüber Generalisierbar auf ähnliche Ereignisse oder Problembereiche Ziel der Negativen Kognition: Triggern des Knotens und finden der positiven Kognition

28 Positive Kognition: Wenn Sie sich das Bild (oder Ereignis) vorstellen, wie würden Sie heute gerne über sich denken anstelle von? (unbedingt negative Kognition wiederholen!) Bezieht sich auf die gleiche Thematik (Schema) wie die negative Kogniton Ich-bezogen Erwünscht Realistisch Generalisierbar auf ähnliche Ereignisse oder Problembereiche Die positive Kognition ist nicht: Die Verneinung der negativen Kognition (so z.b. Ich bin nicht schwach. ) Eine absolute Aussage. Vermeiden Sie die Begriffe immer oder nie. Ein magischer Gedanke, der tatsächlich in der Vergangenheit geschehene Ereignisse oder Schuldzuweisungen an andere oder die Patientin/den Klienten ungeschehen machen kann (magisches Denken). Ziel der Positiven Kognition: Bahnung des EMDR Prozesses

29 Messung der kognitiven Dissonanz Skalierung mit VoC LWL-Klinik Herten gefühlte Stimmigkeit der positiven Kognition (1 7): Wenn Sie an das Bild (oder Ereignis) denken, wie stimmig fühlt sich diese positive Kognition (wiederholen Sie die positive Kognition) jetzt schon an. Messen Sie auf einer Skala von 1 bis 7 an, wenn 1 völlig falsch und 7 völlig richtig und stimmig ist.

30 Phase 3: Bewertung (Affektphase) Gefühle Benennung der Gefühle, die auftreten, wenn Bild und negative Kognition kombiniert werden (Leitaffekte, z.b. Angst, Scham, Schuld) Wenn Sie sich das Bild (oder Ereignis) zusammen mit dem negativen Satz (wiederholen Sie die negative Kognition) vorstellen, welche Gefühle kommen jetzt in Ihnen auf? SUD - Grad der Belasung: Auf einer Skala von 0 bis 10, wo 0 keine Belastung oder neutral und 10 die für Sie maximal vorstellbare Belastung darstellt, wie belastend fühlt es sich jetzt an? Körpergefühl Lokalisierung Wo spüren Sie die Belastung jetzt in Ihrem Körper?

31 Phase 4: EMDR = Desensibilisierung/Reprozessierung Der in Phase 3 fokussierte KNOTEN enthält fragmentierte Elemente belastender Erlebnisse. Durch Triggerung und Stimulation des Knoten bildet sich in Phase 4 ein KANAL Dieser enthält z.b.: Bilder Überzeugungen Affekte Körperempfindungen Alle diese Inhalte können während der Stimulation im SET wechseln, aber auch in der Wahrnehmungsmodalität bleiben (z.b. nur Körpergefühle oder Bilder) Knoten Kanal SUD

32 Phase 4: EMDR = Desensibilisierung/Reprozessierung Stellen Sie sich das Bild zusammen mit den negativen Gedanken (wiederholen!) vor und achten Sie darauf, wo Sie das im Körper spüren. Sind Sie damit im Kontakt? Wenn ja, bitte nicken Sie kurz. (Nicken) Bleiben Sie dran und folgen Sie den Fingern! Es erfolgt ein SET Stimulation (25-30 ABW oder 50 Taps bzw. Töne) T Bitte blenden Sie aus! (Still zählen 1, 2, 3, 4). Was ist jetzt da? (Kurz berichten lassen) Bleiben Sie dran und folgen Sie den Fingern! Es erfolgt ein SET Stimulation (25-30 ABW oder 50 Taps bzw. Töne) T 2x positiv oder neutral = Ende des Kanals (zurück zum Knoten) Ziel ist, dass der SUD am Knoten = 0 ist

33 Phase 5: Verankerung Wenn die Erinnerung nicht mehr belastend ist (SUD stabil niedrig am besten 0), erfolgt das Verknüpfen der positiven Kognition mit der ursprünglichen Erinnerung/Bild/Ereignis. Stimmt der positive Gedanke noch (wiederholen Sie die PK) oder gibt es einen besseren? Verwenden Sie die neue positive Kognition, wenn sie für den Klienten besser passt Blenden Sie die Reste der Erinnerung und den positiven Gedanken (Positive Kognition wiederholen!) übereinander wie stimmig fühlt er sich jetzt auf einer Skala von 1 (ganz falsch) bis 7 (ganz richtig) an? Wo spüren Sie das im Körper? Stellen Sie sich das Erlebnis, den Gedanken (PK wiederholen!) und das Körpergefühl zusammen vor.

34 Machen Sie ein kürzeres Set (10-15 langsamerer 0,3-0,5 Hz Augenbewegungen). Wie stimmig fühle es sich jetzt an? (VoC-Skala von 1-7) LWL-Klinik Herten Setzen Sie das Verankern fort, solange es zu einer immer besseren Lösung führt. Auch wenn die Patientin/der Patient zu Beginn der Phase 5 einen VoC von 6 oder 7 angibt, verstärken Sie den VoC weiter mit ABW, bis keine Verstärkung mehr eintritt (es kommt gelegentlich zu VoC 8!). Blockierende Überzeugungen (VoC erreicht keine 6 oder 7): Was hindert es, dass es eine 7 wird? Wenn die PK angemessen ist und die Blockade irrational, wird das Material durch weiteres Stimulieren durchgearbeitet. Denken Sie daran (wiederholen Sie die blockierende Überzeugung) und folgen Sie den ABW.

35 Phase 6: Körpertest Die Verankerung sollte abgeschlossen sein (VoC = 6 oder 7, keine Veränderungen mehr) Schließen Sie die Augen und konzentrieren Sie sich auf die Reste des Ausgangsereignisses und die PK und gehen Sie dabei innerlich durch Ihren ganzen Körper. Sagen Sie mir, wo Sie etwas spüren. Wenn ein negatives Körpergefühl berichtet wird, fokussieren Sie auf dieses sowie die PK und beginnen wieder mit einem Set schneller Augenbewegungen (25 ABW, 1 Hz) Bei positiven, angenehmen Empfindungen, können Sie diese noch einmal langsam 10 bis 15 ABW, 0,5 Hz verstärken Wenn weiter Missempfindungen angegeben werden, setzen Sie das Durcharbeiten bis zum Verschwinden der Missempfindungen fort.

36 Phase 1 Anamnese Phase 2 Stabilisierung - körperlich - sozial - psychisch - Traumalandkarte (Auswahl) Phase 3 Bewertung Phase 4 bis 7 TRAUMABEAREITUNG - Durcharbeiten des Knotens mit seinen Kanälen - Gegenwärtiger Trigger - Zukunftserwartung Phase 8 Überprüfung

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Luc Turmes LWL - Klinik Herten Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik