1. Allgemeine Angaben

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1 Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei natürlichen Personen Az: AZ 1. Allgemeine Angaben I.Angaben zur Person (Name, Vorname) (Wohnanschrift: Straße, Hausnummer) (Postleitzahl, Ort) (Telefon tagsüber) II.Verfahrensbevollmächtigter (Name, Vorname) (Straße, Hausnummer) (Postleitzahl, Ort) (Telefon, Telefax) ( ) (ggf. Sachbearbeiter, Geschäftszeichen) Vollmacht liegt bei. Vollmacht wird nachgereicht. III.Basisangaben zum Geschäftsbetrieb (entfällt bei Verbrauchern) Der Geschäftsbetrieb ist noch nicht eingestellt. eingestellt seit. Geschäftszweig: Derzeit habe ich keine Mitarbeiter beschäftigt Derzeit sind noch Mitarbeiter mit folgender Anzahl beschäftigt: Arbeitnehmer: Auszubildende: IN-Va np (Fragebogen Vermögensermittlung natürliche Personen)

2 Kennzahlen des Geschäftsbetriebes ( 22a Abs. 1 InsO) Im Jahresdurchschnitt des dem Insolvenzantrag vorangegangenen Jahres habe ich mindestens fünfzig Arbeitnehmer/innen beschäftigt. In dem dem Insolvenzantrag vorangegangenen Geschäftsjahr belief sich die Bilanzsumme des Unternehmens nach Abzug eines auf der Aktivseite ausgewiesenen Fehlbetrages im Sinne 268 Abs. 3 des Handelsgesetzbuches auf mindestens Euro. In dem dem Insolvenzantrag vorangegangenen Geschäftsjahr betrugen die Umsatzerlöse in den zwölf Monaten vor dem Abschlussstichtag mindestens Euro. Das Unternehmen hat die vorstehenden Kennzahlen nicht erreicht. IV.Anlagen Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen als Einfaches Gläubigerverzeichnis (Anlage 1A) oder Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis (Anlage 1B) Allgemeine und Geschäftliche Angaben (Anlage 2) Vermögensübersicht (Anlage 3) Vermögensverzeichnis mit den darin genannten Ergänzungsblättern (Anlage 4) ggf. Verzeichnis der Außenstände (Anlage 5) ggf. Auftragsverzeichnis (Anlage 6) V. Auskunfts- und Mitwirkungspflichten Ich nehme zur Kenntnis, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, dem Insolvenzgericht über alle das Verfahren betreffenden Verhältnisse vollständig und wahrheitsgemäß Auskunft zu erteilen, insbesondere auch jede Auskunft, die zur Entscheidung über den Insolvenzantrag erforderlich ist ( 20, 97 InsO). Können solche Auskünfte durch Dritte, insbesondere durch Banken und Sparkassen, sonstige Kreditinstitute, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer erteilt werden, so obliegt es mir, auf Verlangen des Gerichts alle Personen und Stellen, die Auskunft über meine Vermögensverhältnisse geben können, zu benennen und von ihrer Pflicht zur Verschwiegenheit zu befreien. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben zu Ziffer III. (Basisangaben zum Geschäftsbetrieb). Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) IN-Va np (Fragebogen Vermögensermittlung natürliche Personen)

3 Anlage 1A Zum Fragebogen des/der Vereinfachtes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis* (Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Nahestehende Person 138 Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in Zinsen Kosten Forderung tituliert berechnet bis zum Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) * Dieses Formular kann verwendet werden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/der Schuldnerin eingestellt ist, die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses nicht beantragt worden ist und der Schuldner/die Schuldnerin nicht die Merkmale des 22a Absatz 1 InsO erfüllt (vgl. hierzu Ziffer III. der allgemeinen Angaben des Fragebogens). IN-Va np (Fragebogen Vermögensermittlung natürliche Personen)

4 Anlage 1B zum Fragebogen des/der 4 Qualifiziertes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis nach 13 Absatz 1 Satz 4 InsO 1 (Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) 1. Forderungen der Finanzverwaltung: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert O Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers O O O O O O O 1 Dieses Formular für ein qualifiziertes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis ist zu verwenden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/der Schuldnerin noch nicht eingestellt ist oder wenn bei eingestelltem Geschäftsbetrieb die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses beantragt worden ist oder der Schuldner/die Schuldnerin die Merkmale des 22a Absatz 1 InsO erfüllt (vgl. hierzu Ziffer III. der allgemeinen Angaben des Fragebogens). IN-Va np.docx

5 5 2. Forderungen der Sozialversicherungsträger: (entfällt bei Verbrauchern) Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 3. Forderungen aus betrieblicher Altersversorgung: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers IN-Va np.docx

6 . Forderungen aller sonstigen Gläubiger: 6 In dieser Tabelle sind zu Beginn die Gläubiger mit den drei höchsten Hauptforderungen und den drei höchsten gesicherten Hauptforderungen gesondert aufzuführen. Für alle weiteren, sonstigen Gläubiger kann auch eine Kreditorenliste als gesonderte Anlage beigefügt werden. Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Nahestehende Person 138 Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers Gläubiger mit den drei höchsten Hauptforderungen: Gläubiger mit den drei höchsten gesicherten Hauptforderungen: Weitere sonstige Gläubiger IN-Va np.docx

7 7 Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) IN-Va np.docx

8 Anlage 2 zum Fragebogen des/der Allgemeine und Geschäftliche Angaben I. Allgemeine Angaben Name (Familienname) (Vornamen) (ggf. Geburtsname) (ggf. frühere Namen) Geburtsdatum Geburtsort Wohnanschrift (Straße, Hausnummer) (Postleitzahl, Ort) Telefon Telefon (privat) Telefon (mobil) Telefax Familienstand Ledig Verheiratet seit Eingetragene Lebenspartnerschaft seit Geschieden/Lebenspartnerschaft beendet seit Getrennt lebend seit Verwitwet seit Unterhaltsberechtigte Personen. Ja, Anzahl, davon minderjährig. Beteiligung am Erwerbsleben Derzeit abhängig beschäftigt als bei (Name/Anschrift Arbeitgeber) Derzeit selbständig tätig als Derzeit ohne Beschäftigung.

9 Ehemalige Selbständigkeit (entfällt bei Verbrauchern) Ehemals selbständig als Es bestehen Forderungen aus Arbeitsverhältnissen gegen mich. aktuelle Anzahl meiner Gläubiger:. II. Angaben zum Geschäftsbetrieb (entfällt bei Verbrauchern) 1. Allgemeine Angaben Name des Geschäftsbetriebs Anschrift Sonstige Geschäftsanschriften Geschäftszweig Werden die Geschäftsräume von weiteren selbständigen Personen genutzt? (Name, Vorname) (Anschrift) (Telefon, Telefax) 2. Mitarbeiter (entfällt bei Verbrauchern) Anzahl der Arbeitnehmer und Auszubildenden Arbeitnehmer: Auszubildende: Davon gekündigt: Anzahl der anhängigen Kündigungsschutzverfahren: Gesamthöhe der monatlichen Bruttolohnsumme Höhe der Lohnrückstände Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Sozialversicherungsbeiträge keine Rückstände. Rückstände in Höhe von. Bei Betriebsrat Es besteht ein Betriebsrat: nein ja Name und Anschrift des Vorsitzenden:

10 Sozialplan Wurde in den vergangenen drei Monaten bereits ein Sozialplan aufgestellt? nein. ja. Zusagen aus betrieblicher Altersversorgung nein. ja. 3. Buchführung Buchhaltung Steuerberater oder vergleichbare Person Hausintern geführt bis: Extern geführt durch Steuerberater oder vergleichbare Person bis: (Name, Vorname) (Anschrift) (Telefon, Telefax) Steuererklärungen und Steueranmeldungen Jahresabschluss Die letzte Einkommensteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr. Die letzte Gewerbesteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr. Die letzte Umsatzsteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr. Die letzte Umsatzsteuervoranmeldung wurde abgegeben für den Voranmeldungszeitraum. Die letzte Lohnsteueranmeldung wurde abgegeben für den Anmeldungszeitraum. Der letzte Jahresabschluss wurde gefertigt für das Jahr. 4. Geschäftsräume (entfällt bei Verbrauchern) Geschäftsräume sind: nicht mehr vorhanden. in meinem Eigentum. angemietet/gepachtet. Anschrift: Vermieter: Mietrückstände: Vertrag gekündigt: /Ja, zum.

11 Anlage 3 zum Fragebogen des/der Vermögensübersicht I. Aktiva 1. Grundstücke, Eigentumswohnungen, Rechte an Grundstücken: nein. ja, und zwar: Lage (Straße, Hausnummer, Ort) Eingetragen bei (Grundbuchamt) (Gemarkung) (Blatt) Verkehrswert (ca.) O. Effektive Belastungen O. Zwangsvollstreckungsmaßnahmen nein. Zwangsverwaltung. (falls bekannt bitte angeben: Amtsgericht, Geschäftszeichen, Name des Zwangsverwalters) Zwangsversteigerung. (falls bekannt bitte angeben: Amtsgericht, Geschäftszeichen) 2. Betriebliche Vermögensgegenstände Technische Anlagen, Maschinen, Werkzeuge Kraftfahrzeuge Verkehrswert (geschätzt) Belastungen (geschätzt) Betriebs- und Geschäftsausstattung Warenvorräte, Rohstoffe, unfertige Erzeugnisse 3. Sonstige Vermögenswerte Kassenbestand O

12 Bankguthaben Bank Konto- Kontostand Beteiligungen an Gesellschaften Außenstände (Summe der sich aus Anlage 5 ergebenden Beträge, Anlage 5 beifügen) Auftragsbestand (Anlage 6, Anlage 6 beifügen) Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände sonstiges Vermögen II. Monatliche Einkünfte Art der Einkünfte (genaue Angaben in Ergänzungsblatt 4G) Betrag monatlich netto in Euro Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 4H) nein. ja, in Höhe von nein. ja, in Höhe von nein. ja, in Höhe von

13 III. Jährliche Einkünfte Art der Einkünfte (genaue Angaben in Ergänzungsblatt 4G) Betrag jährlich netto in Euro Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 4H) nein. ja, in Höhe von nein. ja, in Höhe von nein. ja, in Höhe von II. Passiva Gesamtsumme der bestehenden Verbindlichkeiten Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen Euro Euro/Monat Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Vermögensübersicht enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

14 Anlage 4 zum Fragebogen des/der Vermögensverzeichnis Verzeichnis des vorhandenen Vermögens und des Einkommens 4. Erklärung zum Vermögensverzeichnis Hinsichtlich meines Vermögens und meiner Einkünfte nehme ich auf die Angaben in der Vermögensübersicht Bezug. Ich ergänze diese Angaben entsprechend den beiliegenden und in der Vermögensübersicht bereits bezeichneten Ergänzungsblättern: 4A 4B 4C 4D 4E 4F 4G 4H 4J 4K (Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen) (Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge) (Forderungen, Rechte aus Erbfällen) (Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken) (Beteiligungen, Aktien, Genussrechte) (Immaterielle Vermögensgegenstände, sonstiges Vermögen) (Laufendes Einkommen) (Sicherungsrechte Dritter, Zwangsvollstreckungsmaßnahmen) (Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen) (Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen) Ich versichere, dass ich in den nicht beigefügten Ergänzungsblättern keine Angaben zu machen habe. 5. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnis und den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

15 Ergänzungsblatt 4 A zum Vermögensverzeichnis des / der Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen 1. Guthaben auf Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle) Girokonten (z. B. Gehaltskonto) Stichtag Guthaben Termin- oder Festgeldkonten Fremdwährungsgeldkonten Sparkonten, Sparverträge Raten- und Bausparverträge Sonstige Spareinlagen 2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen (genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbank mit Depot-, Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners) 2.1 Investmentfondsanteile Stichtag Kurs- oder Verkehrswert Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen Schuldbuchforderungen Wechselforderungen Scheckforderungen Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden Gesellschafterdarlehen sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen

16 Ergänzungsblatt 4 B zum Vermögensverzeichnis des / der Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge 1. Hausrat, sonstiges Mobiliar oder Wertgegenstände Wert 1.1 Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z. B. Kameras, Waffen, Sportgeräte, optische Geräte u. ä.) sonstige Wertgegenstände (wie z. B. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.) Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 2. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert PKW LKW Wohnwagen, Anhänger u. ä. Motorräder, Mopeds u. ä land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u. ä. 3. Erklärung zu unpfändbaren Gegenständen Die Gegenstände unter laufender Nummer werden zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt. Begründung:

17 Ergänzungsblatt 4 C zum Vermögensverzeichnis des / der Forderungen (z. B. aus Versicherungsverträgen), Rechte aus Erbfällen 1. Forderungen Wert 1.1 Forderungen aus Versicherungsverträgen (Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggf. Rückkaufwert, Name des Begünstigten) Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekassen private Rentenversicherungen private Krankenversicherung sonstige Versicherungen (z. B. Ansprüche gegen Hausrat-, Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherung) 1.2 Rückständiges Arbeitseinkommen Name / Firma, vollständige Anschrift des Arbeitgebers, Art des rückständigen Einkommens (z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, rückständiger Lohn von bis) 1.3 Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 1.4 Sonstige Zahlungsansprüche, z. B. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen Name / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung) 2. Rechte und Ansprüche aus Erbfällen Wert (Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruchs, z. B. Erbengemeinschaft, Pflichtteilsanspruch, Beteiligung an einer fortgesetzten Gütergemeinschaft etc.)

18 Ergänzungsblatt 4 D zum Vermögensverzeichnis des / der Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 1. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (Straße, Ort), Nutzungsart Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentum santeil Verkehrswert (ca.) Erbbaurechte Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte 2. Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) zu 1. Art der Belastung Grundbucheintragung in a) Abteilung b) Nr Name des Gläubigers Wert der derzeitigen Belastung 3. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundstückes angeordnet? zu 1. Zwangsversteigerung Zwangsver waltung Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen)

19 Ergänzungsblatt 4 E zum Vermögensverzeichnis des / der Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen a) Beteiligungsform b) Name und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot- und -bank bzw. Registergericht mit HRB- Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e Beteiligung an Personengesellschaften (OHG, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u. ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA- c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e 3. Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA / HRB Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Geschäftsgutha ben Fällige Gewinnansprüch e

20 Ergänzungsblatt 4 F zum Vermögensverzeichnis des / der Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen Immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung und soweit registriert Angabe der Registerbehörde (z. B. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u. ä. Wert 2. Sonstiges Vermögen 2.1 Wert

21 Ergänzungsblatt 4 G zum Vermögensverzeichnis des / der Laufendes Einkommen I. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und sonstigen Dienstverhältnissen Berufliche Tätigkeit (Aufgabenbereich) Berufliche Tätigkeit Genauer Name (Firma) und Anschrift des Arbeitgebers oder der sonstigen auszahlenden Stelle Name / Firma Straße PLZ Personal- o. ä. Ort Hausnummer 1. Arbeitseinkommen Ja 2. Zulagen (durchschnittlich) Ja 3. Zusätzliche Leistungen des Arbeitgebers (z. B. Ja vermögenswirksame Leistungen) 4. Weihnachtsgeld Ja 5. Urlaubsgeld Ja 6. Einkünfte aus sonstigen Dienstverhältnissen, Aufwandsentschädigung Ja en und gewinnabhängige Tantiemen 7. Abfindungen bei Beendigung eines Ja Dienst- oder Arbeitsverhältnisses II. Einkünfte im Rahmen des Ruhestands 1. Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung. Lohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beigefügt Abzweigungsbetrag Zahlungsweise bei Pfändung oder Abtretung monatlich monatlich monatlich jährlich jährlich monatlich jährlich gesamt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Auszahlungsbe trag monatlicher Auszahlungsbe trag 2. Versorgungsbezüge Rentenbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 3. Betriebsrenten Versorgungsbescheid ist beigefügt. Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Rentenbescheid ist beigefügt

22 4. Sonstige fortlaufende Einkünfte infolge des Ausscheidens aus einem Dienst- oder Arbeitsverhältnis 5. Renten aus privaten Versicherungs- oder Sparverträgen Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Nachweis ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Vertrags-: Nachweis ist beigefügt III. Unterhaltszahlungen Ja Name, vollständige Anschrift der unterhaltspflichtigen Person(en) Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung monatlicher Auszahlungsbe trag IV. Leistungen aus öffentlichen Kassen 1. Arbeitslosengeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung monatlicher Auszahlungsbe trag Bewilligungsbescheid ist beigefügt 2. Arbeitslosenhilfe Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 3. Krankengeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 4. Sozialhilfe Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 5. Wohngeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 6. Unterhaltsgeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt

23 monatlich monatlich jährlich jährlich 7. Kindergeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 8. Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsren ten Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 9. Hinterbliebenen-, Unfall-, Kriegsopferrenten Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 10. Sonstige Leistungen aus öffentlichen Kassen Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt V. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Ja Bezeichnung des Miet- oder Pachtobjekts; Name und Anschrift der Mieter oder Pächter Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte VI. Zinseinkünfte und sonstige laufende Einkünfte Ja genaue Bezeichnung der Einkunftsart; Name und Anschrift der zahlungspflichtigen Person oder Stelle Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte

24 Abtretung ist offengelegt pfändbarer Teil wird abgeführt Ergänzungsblatt 4 H zum Vermögensverzeichnis des / der Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 1. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen 1.1 Gegenstand Datum des Vertrags Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsnehmers Restschuld (ca.) 2. Lohnabtretungen, Sicherungsabtretungen Abgetretene Forderung (z. B.: Lohn/Gehalt bei Fa...., Ansprüche aus Lebensversicherung...) Datum der Abtretung Name und Anschrift des Lohn- bzw. Sicherungsabtretungsgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) Freiwillige Verpfändungen Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Forderung Datum der Verpfänd ung Name und Anschrift des Pfandgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) Zwangsvollstreckungen und Pfändungen Gegenstand u. Datum der Zwangsvollstreckung / Pfändung (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR- des Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen des Pfändungs- und Überweisungsbeschlussses) Datum der Pfändung smaßnah me Name und Anschrift des Gläubigers Restschuld (ca.) 4.1

25 Ergänzungsblatt 4 J zum Vermögensverzeichnis des / der Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen I. Unterhaltsleis tungen an Angehörige Name, Vorname und Geburtsdatum, Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) 1. Familienverhält nis (Kind, Ehegatte, Eltern, Lebenspartner, usw.) Unterhaltsleistung Naturalunterhalt Eigene Einnahmen der Empfänger Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto 2. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto 3. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto 4. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto 5. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto Nicht bekannt II. Wohnkosten Wohnungsgrö ße in qm Kaltmiete monatlich in Nebenkosten monatlich in Gesamtmiete monatlich in Ich zahle darauf monatlich Mitbewohner zahlen monatlich III. Weitere wesentliche Zahlungsverp flichtungen, besondere Belastungen Art der Verpflichtung bzw. außergewöhnlichen Belastung (z. B. Lebensversicherungsbeiträge, Verpflichtungen aus Kredit-, Abzahlungskaufoder Leasingverträgen, Pflege- und Krankheitsaufwendungen) Monatliche Höhe der Verpflichtung bzw. Belastung Mitverpflichtete zahlen darauf monatlich in

26 Ergänzungsblatt 4 K zum Vermögensverzeichnis des / der Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen ( 132, 133, 134 InsO) 1. Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen) Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungen oder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Ich habe in den letzten 2 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgender nahestehenden Person folgende Vermögensgegenstände (auch Forderungen) entgeltlich veräußert: Name der nahestehenden Person ( 138 InsO) Datum Gegenstand Wert 2.1 Ehegatte oder Lebenspartner (vor, während oder nach der Ehe oder Lebenspartnerschaft) 2.2 Lebensgefährte oder andere Personen, die mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vor der Veräußerung gelebt haben. 2.3 Kinder oder Enkelkinder 2.4 meine oder meines Ehegatten Eltern, Großeltern, Geschwister und Halbgeschwister 2.5 Ehegatten der zuvor genannten Personen

27 Anlage 5 zum Fragebogen des/der Verzeichnis der Außenstände Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Schuldners Forderungsgrund und Entstehungszeit Hauptforderung Fällig seit/ab Ggf. Zinsen Kosten Forderung tituliert Höhe in berechnet bis zum Abgetretener oder gepfändeter Betrag Differenz Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Verzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

28 Anlage 6 zum Fragebogen des/der Auftragsverzeichnis Name/Kurzbezeichnung des Auftraggebers Anschrift Art des Auftrags Fälligkeit des Auftrags Voraussichtliche Forderungshöhe Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Anlage enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)