Akuttherapie von Intoxikationen

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1 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39 Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser Einleitung Geschichte lässt sich durchaus als eine Geschichte der Gifte und Gegengifte definieren: Die Mythologie und die Menschheitsgeschichte sind geprägt von Beispielen für akzidentelle oder beabsichtigte Intoxikationen (Abbildung 1). Bekanntermaßen musste Sokrates im Jahre 399 v. Chr. den Schierlingsbecher wegen Einführung neuer Götter und Verführung der Jugend leeren. Der pontische König Mithridates VI ( v. Chr.) versuchte zeit seines Lebens ein universelles Antidot, ein Midridathum, herzustellen. Zu diesem Zweck ließ er an zahllosen Insassen seiner Gefängnisse derartige Versuche durchführen. Vergiftungsassoziierte Menschenversuche werden auch von Kleopatra, Nero und vom persischen Hof berichtet (1). Seit dem Altertum werden Vergiftungen medizinisch behandelt. Als Vater der Toxikologie gilt Theophrastus Bombastus von Hohenheim ( Paracelsus, 1493 bis 1541), da auf ihn der Grundsatz der Toxikologie dosis sola facit venenum ( die Dosis macht das Gift ) als die Beschreibung der Dosis-Wirkungs-Beziehung zurückgeht. Im 19. und 20. Jahrhundert entwickelten sich als Teilbereiche der Toxikologie u. a. die Ökotoxikologie, die Regulatorische Toxikologie und die Analytische Toxikologie. Die Klinische Toxikologie sensu stricto entwickelte sich mit dem Entstehen spezialisierter medizinischer Behandlungseinheiten für Vergiftungen und der Bildung der ersten Giftinformationszentren in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Historisch gewachsen waren die ersten Giftnotrufzentralen oft an Kinderkliniken oder internistischen Abteilungen lokalisiert. Zunehmend wurde offensichtlich, dass diese Bündelung der Kompetenz sinnvoll ist. Die Qualitätssteigerung bei der Behandlung vergifteter Patienten während der letzten Dekaden wäre ohne die praktische Arbeit und das wissenschaftliche Engagement der Klinischen Toxikologen aus den Giftinformationszentren nicht denkbar. Beispielhaft seien die Indikationen zur Primären Giftentfernung, d. h. zur Magenspülung und Gabe von Aktivkohle, genannt. Entsprechende Positionspapiere und Empfehlungen wurden von den europäischen und nordamerikanischen Fachgesellschaften erarbeitet und kürzlich reevaluiert (2, 3, 4, 5,). Was macht eigentlich ein Giftnotruf? Anhand des Jahresberichts 2007 des Giftinformationszentrums- Nord sei kurz die Tätigkeit eines Giftnotrufs dargestellt. Ganz grundsätzlich ist das GIZ-Nord für alle Vergiftungen und Abbildung 1 Herkules überreicht dem Freund Philoktet einen Köcher mit Giftpfeilen; als Dank für den Beistand in der Stunde des Todes. Vergiftungsverdachtsfälle in Norddeutschland zuständig. In Göttingen wird die vornehmlich telefonische Beratung von speziell ausgebildeten Ärzten, in der Mehrzahl Fachärzten, durchgeführt. Das interdisziplinäre Team besteht u.a. aus Internisten, einer Kinderärztin, einer Anatomin, einem Facharzt für Pharmakologie und Toxikologie und einem Chirurgen und Intensivmediziner. Unterstützt wird das ärztliche Personal von IT-Spezialisten (die Telefonanlage und die Datenbanktechnik müssen in einem Giftnotruf selbstverständlich rund um die Uhr sicher funktionstüchtig sein), Chemikern und einer speziell ausgebildeten Krankenschwester. Die gesetzliche Grundlage für die Tätigkeit der deutschen Giftnotrufzentralen findet sich in 16e des Chemikaliengesetzes und liegt in der Verantwortung der Bundesländer. Im Rahmen einer länderübergreifenden Kooperation entstand 1996 das GIZ-Nord mit dem Zuständigkeitsbereich der vier norddeutschen Bundesländer Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein. Seit 2004 existiert eine enge Kooperation mit dem Giftnotruf in Erfurt. Dieser ist ähnlich wie das GIZ-Nord in Göttingen strukturiert und auch für vier Bundesländer zuständig (Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen). Im Rahmen eines gemeinsamen Nachtdienstes werden die Nacht- und teilweise auch Wochenendstunden von einem der beiden Zentren abgedeckt. Das bedeutet dann, dass entweder Erfurt oder Göttingen nachts für acht der sechzehn deutschen Bundesländer zuständig ist. Neben personellen Ent- Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser 87

2 Refresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten lastungen im Nachtdienst sei an dieser Stelle ausdrücklich auf einen weiteren positiven Synergieeffekt hingewiesen: Da nach dem Dienst alle Fälle aus dem jeweils anderen Zentrum ausführlich diskutiert werden, stellt dies eine nicht zu unterschätzende Qualitätskontrolle dar. Im Jahr 2007 betrug die Gesamtzahl der Anfragen im GIZ-Nord Etwa zur Hälfte wurde der Giftnotruf in Göttingen von medizinischen Laien und zur Hälfte von medizinischem Fachpersonal (u. a. von Arztpraxen, aus Krankenhäusern und vom Rettungsdienst) kontaktiert. Insbesondere die Kontakte mit dem Rettungsdienst seien an dieser Stelle aus verschiedenen Gründen besonders herausgehoben. Nach standardisierten EU-Vorgaben werden die Noxen, insbesondere für die Erstellung der Jahresberichte, in 14 Gruppen eingeteilt. Die Verteilung der Noxen ist in Abbildung 3 dargestellt. Die drei größten Gruppen sind: Pflanzen (häufig akzidentelle Ingestion im Kindesalter), Arzneimittel (z. B. Suizidversuche) und chemische Produkte. Diese Gruppe umfasst eine sehr heterogene Menge von Substanzen: einerseits sind darin die i. d. R. harmlosen Expositionen von Handspülmitteln im Kindesalter enthalten; andererseits auch Ingestionen von Säuren oder Laugen in suizidaler Absicht, die für die Patienten natürlich ein ganz anderes Gefährdungspotential darstellen und potentiell lebensbedrohlich sein können. Abbildung 2 Alle schweren Vergiftungen durch exotische Gifttiere waren durch Schlangen verursacht; ein Großteil durch Klapperschlangen. Die Rassel (grauer Kreis) dient zum Vertreiben von Feinden. Die Klapperschlangen gehören zu den Grubenottern: Diese verfügen über ein infrarotstrahlensensibles Organ, das in einer Grube zwischen den Augen am Kopf lokalisiert ist (grauer Pfeil). Mittels dieses Organs lässt sich auch bei völliger Dunkelheit warmblütige Beute aufspüren. Klinische Toxikologie eine kurze Übersicht Neben der symptomatischen Therapie intoxikierter Patienten existieren drei Grundpfeiler der spezifischen Behandlung bei Vergiftungen: 1. die Primäre Giftentfernung 2. die Sekundäre Giftentfernung 3. die Gabe von Antidota oder Antiveninen (Antiseren bei Gifttieren) Unter Primärer Giftentfernung versteht man die Durchführung einer Magenspülung, die Gabe von Ipecacuanhasirup zum provozierten Erbrechen und die Applikation medizinischer Kohle. Die Indikation zur Magenspülung besteht innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion einer potentiell lebensbedrohlichen Dosis einer Noxe (2). Kontraindikationen umfassen die Ingestion potentiell ätzender Substanzen und das Verschlucken langkettiger Kohlenwasserstoffverbindungen, wie z. B. Benzin. Nach Ingestion von Substanzen mit potentiellen ZNS-Wirkungen (Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, u. a. m.) sollte die Magenspülung unter Intubationsschutz durchgeführt werden. Eingedenk technischer und organisatorischer Schwierigkeiten dieser nicht ungefährlichen Maßnahme stellt die Indikation zur Magenspülung am Einsatzort durch den Rettungsdienst heutzutage eine Rarität dar. Beispielhaft sei an dieser Stelle der instruktive Fall einer nicht indizierten Magenspülung erwähnt. Nach Ingestion einer nicht lebensbedrohlichen Menge eines Benzodiazepins wurde bei einem ca. 40-jährigen Patienten am Einsatzort vom Notarzt eine Magenspülung durchgeführt. Bei dieser Maßnahme wurde der Ösophagus langstreckig aufgerissen. Der Patient verstarb an den Folgen dieser Komplikation. Dieser Fall verdeutlicht, dass keine Maßnahme der Primären Giftentfernung ohne Indikation durchgeführt werden sollte. An der Benzodiazepin-Intoxikation wäre der Patient nach aller Erfahrung nicht verstorben. Die einmalige Gabe von medizinischer Kohle ist indiziert innerhalb einer Stunde nach Ingestion einer potentiell toxischen Dosis einer Substanz, die an Kohle bindet (1). Somit verfügt die Kohlegabe am Einsatzort über einen gewissen Stellenwert. Die Dosis berechnet sich entweder über das Körpergewicht (0,5-1g/kg KG) oder über die ingestierte Giftmenge (Kohlemenge 10-fach über Giftmenge). Für die Gabe von Ipecacuanhasirup gibt es praktisch keine Indikation mehr (6). Bei fünf Medikamenten (Carbamazepin, Theophyllin, Dapson, Phenobarbital und Chinin) ist die verspätete und repetitive Kohlegabe indiziert (7, 8). Alle vier Stunden sollten 50 g, alternativ stündlich 12,5 g, Kohle gegeben werden. Pathophysiologisch stellt diese verspätete und repetitive Kohlegabe gleichsam eine gastrointestinale Hämoperfusion und somit eine Maßnahme der Sekundären Giftentfernung dar. Darüber hinaus kann eine Sekundäre Giftentfernung mittels Urinalkalisierung (9), Hämodialyse, Hämoperfusion oder MARS (Erläuterung s. u.) durchgeführt werden. Diese Maßnahmen finden im präklinischen Management vergifteter Patienten in der Regel keine Anwendung. Eine nicht unerhebliche Anzahl von Intoxikationen kann durch spezifische Antidota behandelt werden. Bei einigen gängigen Intoxikationen sind die Antidota allgemein bekannt (10) und werden weit verbreitet eingesetzt (z. B. Dimeticon nach Ingestion von Tensiden, Acetylcystein bei Paracetamol, Atropin bei Organophosphaten, Naloxon bei Opioden, Sauerstoff bei Kohlenmonoxid, etc.). Bei den Organophosphaten existiert 88 Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser

3 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39 als weitere Therapieoption die Gabe von Oximen, wenn der Organophosphat-Cholinesterase-Komplex noch nicht gealtert ist. Oxime und Atropin können bei Intoxikationen mit Nervenkampfstoffen (Sarin, Soman, Tabun, VX; potentiell terroristischer Hintergrund) zum Einsatz kommen. Intoxikationen mit toxischen Alkoholen, z. B. Methanol oder Ethylenglykol, weisen einige Besonderheiten auf. Die Substanzen werden im Körper von der Alkoholdehydrogenase gegiftet und die Hemmung dieses Enzyms stellt eine wirksame Therapieoption dar. War dies bis vor einigen Jahren nur mit Ethanol möglich (Zielkonzentration 0,5-1 ), so existiert seit einiger Zeit das neue Antidot Fomepizol, das ein deutlich geringeres Nebenwirkungsspektrum aufweist und sehr viel einfacher zu dosieren ist (11). Nachteilig ist die bisher noch mangelhafte, nicht flächendeckende Verfügbarkeit in Deutschland. In den Giftnotrufzentralen kann erfragt werden, welche Krankenhäuser über entsprechende Depots von Fomepizol verfügen. Intoxikationen durch das Malariamittel Chloroquin (Hauptsymtom: schwere Herzrhythmusstörungen) sollten hochdosiert mit Diazepam (1mg/kg KG, in Intubationsbereitschaft!) therapiert werden. Diazepam stellt das wirksame Antidot für die Chloroquin-Intoxikation dar. Bemerkenswert sind die Hintergründe für die Entdeckung von Diazepam als Antidot: In Afrika gibt es relativ viele Intoxikationen mit Chloroquin. Die behandelnden Ärzte beobachteten viele schwere und letale Verläufe bei Monointoxikationen. Lagen allerdings Mischintoxikationen mit Diazepam vor, so entwickelten deutlich weniger Patienten schwere Symptome, wie die o. a. Herzrhythmusstörungen. Der genaue Wirkmechanismus von Diazepam bei dieser Indikation ist bisher nicht geklärt. Zwar wurden auch im Herzen Benzodiapinrezeptoren nachgewiesen. Deren Stellenwert für die Behandlung der Herzrhythmusstörungen ist jedoch noch nicht im Detail bekannt. Zur Behandlung von Zyanidintoxikationen existieren verschiedene Antidota. Neben Natriumthiosulfat wirkt 4-DMAP (Dimethylaminophenol) über eine Methämoglobinbildung (zweiwertiges Eisen wird zu dreiwertigem Eisen oxidiert): die Zyanidionen verlassen die Enzyme der Atmungskette und binden an das dreiwertige Eisen des Methämoglobins. Insbesondere bei Rauchgasvergiftungen, d.h. bei Mischintoxikationen mit CO, ist die Gabe äußerst problematisch, da die ohnehin reduzierte Sauerstofftransportkapazität des Hämoglobins durch die DMAP-induzierte Methämoglobinämie weiter minimiert wird. Der Zyanidfänger Hydroxocobalamin könnte bei Rauchgasvergiftungen eine wirksame, deutlich nebenwirkungsärmere Alternative darstellen. Was kann der Giftnotruf für den Rettungsdienst leisten? Zunächst kann der Giftnotruf zur exakten Identifikation einer Noxe beitragen. Bei den ingestierten Noxen handelt es sich mitunter um nicht allgemein bekannte Medikamente, Reinigungsmittel oder Kosmetika. Der Giftnotruf verfügt über eine Vielzahl von Informationsquellen, die für diesen Zweck genutzt werden. So können nicht in Deutschland vertriebene Medikamente oder Reinigungsmittel identifiziert werden. Neben zahlreichen Datenbanken verfügt das GIZ-Nord zum Beispiel über eine detaillierte Sammlung türkischer Pflanzenschutzmittel. Mitunter ist auch die internationale Vernetzung der Giftinformationszentren hilfreich: in einem Fall konnte durch Kontakte zum Giftnotruf in Danzig in Polen Entwarnung gegeben werden, nachdem ein Kleinkind ein polnisches Haartonikum verschluckt hatte. In Zusammenarbeit mit den polnischen Kollegen konnte per Telefon, Fax und das Produkt sicher identifiziert werden und die Inhaltsstoffe konnten als harmlos eingeschätzt werden. Nach sicherer Identifikation einer Noxe können die Klinischen Toxikologen in der Regel die Toxizität einschätzen: Reinigungsmittel können entweder als unproblematisch oder, wenn sie z. B. relevante Mengen an Säuren oder Laugen enthalten, als potentiell ätzend eingeschätzt werden. Entsprechendes gilt für Vergiftungen mit Medikamenten: Die Experten aus dem Giftnotruf können eine Intoxikation als eher unproblematisch oder als potentiell gefährlich einstufen. Bei Überdosierungen mit vielen Medikamenten, z. B. mit trizyclischen Antidepressiva, drohen cerebrale Krampfanfälle oder maligne Herzrhythmusstörungen. Auch bezüglich spezifischer therapeutischer Maßnahmen durch den Notarzt am Einsatzort kann eine Konsultation des Giftnotrufs für den Rettungsdienst hilfreich sein. Auf die Indikationen zur Primären Giftentfernung am Einsatzort wurde bereits hingewiesen. Mitunter kann die Indikation zur Gabe spezifischer Antidota gestellt werden. Vor diesem Hintergrund wurde in Kooperation mit verschiedenen Institutionen eine Liste von Antidota für den Notarztwagen entwickelt. Es handelt sich um eine aus 5 Antidota bestehende Minimalliste; die so genannte Bremer Liste : Atropin, 4-DMAP, Naloxon, Toloniumchlorid, Aktivkohle. In Tabelle 1 sind weitere wichtige Antidota zusammengestellt. Der Giftnotruf kann für den Rettungsdienst auch bei der Auswahl des anzusteuernden Krankenhauses hilfreich sein. Dies kann bei Vergiftungen, für deren Therapie spezifische apparative Ausstattungen Voraussetzung sind, relevant sein. Beispielhaft sei eine schwere Lithiumintoxikation genannt: Das behandelnde Krankenhaus sollte über eine Intensivstation und die Möglichkeit der Dialyse verfügen. Bestimmte Noxen können mittels Hämofiltration aus dem Körper entfernt werden und bei einigen Intoxikationen können spezielle, nicht allgemein verfügbare, Techniken, wie MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) indiziert sein. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine noch relativ neue Technik der Sekundären Giftentfernung, mittels derer einige albumingebundene Noxen aus dem Körper des Vergifteten entfernt werden können. Für weitergehende Informationen sei an dieser Stelle auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen. Einen seltenen Notfall stellt der Biss durch ein exotisches Gifttier (Abbildung 2) dar. Auch in diesen Fällen kann die Konsultation des Giftnotrufs hilfreich sein. Die Giftnotrufzentralen verfügen über Informationen, in welchen Institutionen (z. B. Krankenhausapotheken oder Zoologischen Gärten) welche Antivenine, z. B. nach Schlangenbissen, bevorratet werden. Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser 89

4 Refresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Tabelle 1 Klinisch relevante Noxen und die entsprechenden Antidota. Noxe Amatoxin ( Knollenblätterpilzgift ) Atropin Benzodiazepine Chloroquin Cyanide Digitalis Eisen Flusssäure Methanol, Ethylenglykol Methämoglobinbildner Neuroleptika-assoziierte EPMS (extrapyramidal motorische Störungen) Organophosphate, Nervenkampfstoffe Opioide Paracetamol Phenprocoumon (Marcumar) Tenside Verschiedene Schwermetalle Verschiedene Gifte Antidot Silibinin Physostigmin, Neostigmin Flumazenil Diazepam Natriumthiosulfat, 4-DMAP, Hydroxocobalamin Digitalis-Antikörper Deferoxamin Calciumglukonat Fomepizol, Ethanol Toloniumchlorid Biperiden Atropin, Oxime Naloxon Acetylcystein Vitamin K Dimeticon DMPS (Dimercaptopropansulfonat) Aktivkohle Wie sollte der Rettungsdienst auf die Konsultation des Giftnotrufes vorbereitet sein? Trotz der mitunter am Einsatzort herrschenden Hektik und Unruhe sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass die Beratung durch den Giftnotruf in der Regel nur so gut sein kann, wie die Qualität der Informationen vom Anrufer. Wenn möglich, sollten vor dem Anruf folgende Informationen dem Anrufer bekannt sein: Geschlecht und ungefähres Alter des Patienten Möglichst genaue Bezeichnung der Noxe; z. B. nicht nur Celaflor, da es sich um einen Firmenbezeichnung handelt es können sich sehr unterschiedliche Produkte hinter diesem Namen verbergen Ungefähre oder maximal ingestierte Menge der Noxe Latenz der Ingestion (wichtig für die Indikation zur Primären Giftentfernung; in der Regel eine Stunde, s.o.) Grobe Informationen zur klinischen Symptomatik Oft sind wegen der Patienten, die zunächst vom Rettungsdienst behandelt werden, mehrere Kontakte mit dem Giftnotruf erforderlich. In diesen Fällen ist es sicherlich sinnvoll, dann immer den selben Giftnotruf zu kontaktieren. Abbildung 3 12% 2% 5% 3% 0% 5% 4% 27% Tätigkeitsschwerpunkte des GIZ-Nord und Ausblick Abschließend seien noch einige weitere Arbeitsschwerpunkte der Institution skizziert. Insbesondere die Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst stellt einen integralen Bestandteil der Tätigkeit des GIZ-Nord dar. Einerseits stehen die Mitarbeiter in ständigem Kontakt mit verschiedenen Rettungsdiensten und sind aktiv an der Aus- und Fortbildung von Rettungsassistenten, Notärzten, Leitenden Notärzten und weiteren in der Rettungs- und Notfallmedizin tätigen Berufsgruppen beteiligt. Andererseits wird derzeit im Rahmen einer bundesweiten Studie die Bedeutung von Cyaniden bei schweren Rauchgasvergiftungen analysiert. Neben dem Management gängiger Vergiftungen stellen die seltenen Intoxikationen für den Giftnotruf eine besondere Herausforderung dar. Stichwortartig sei auf folgende Projekte des GIZ-Nord hingewiesen: Body packer, Body pusher, Body stuffer (Verschlucken von drogengefüllten Behältnissen zum Schmuggeln oder um Beweismaterial verschwinden zu lassen), vergiftungsbedingte Todesfälle, schwere Pflanzen- und Pilzvergiftungen, biogene Gifte, Toxikovigilanzaspekte von Medikamenten und Haushaltschemikalien, Vergiftungen durch exotische Gifttiere, Fischvergiftungen und chemische Kampfstoffe. Vor diesem Hintergrund ist die Institution im Rahmen eines von der Europäischen Kommission geförderten Projektes an der Konzeptionierung und Implementierung eines EU-weiten Frühwarnsystems bzgl. der Ausbringung von Chemikalien mit potentiell terroristischem Hintergrund beteiligt. Das Akronym für das Projekt lautet ASHT und die Abkürzung steht für Development of an Alerting System and a Health Surveillance System for the Deliberate Release of Chemicals by Terrorists. Im Rahmen von Dissertationen und weiteren wissenschaftlichen Projekten werden derzeit folgende Themen bearbeitet: Epidemiologie von Kreuzotterbissen, weitergehende Analyse der vergiftungsbedingten Todesfälle, Compliance der anrufenden Ärztinnen und Ärzte (wird unseren Empfehlungen überhaupt gefolgt?), besondere Aspekte von Vergiftungen in Justizvollzugsanstallten, Vergiftungen mit unbekannten Pilzen und die besondere Problematik der Ingestion tensidhaltiger Reinigungsmittel im Kindesalter. Für weiter gehende Informationen sei an dieser Stelle abschließend auf die homepage der Institution hingewiesen. 0% 38% Arzneimittel Tierarzneimittel Chemische Produkte Kosmetika Pestizide Agrochemikalien Drogen Pflanzen Pilze Tiere Nahrungsmittel Waffen Umwelt Grundsubstanzen Verteilung der Noxen, Jahresbericht 2007 GIZ-Nord, n = Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser

5 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39 Teile dieser Übersicht wurden bereits an anderer Stelle veröffentlicht (12, Schaper A, 2010, Präklinisches Management von Vergiftungen - Bedeutung des Giftnotrufs für den Rettungsdienst, Intensiv- und Notfallbehandlung 35, 4, ). Liste der Giftinformationszentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz Berlin Berliner Betrieb für gesundheitliche Aufgaben (BBGes) Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen Karl-Bonhoeffer-Nervenklinik Haus Diagnostikum Oranienburger Str. 285, D Berlin Tel.: , Fax: berlintox@giftnotruf.de www: Bonn Informationszentrale gegen Vergiftungen Zentrum für Kinderheilkunde der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Adenauerallee 119, D Bonn Tel.: , Fax: gizbn@mailer.meb.uni-bonn.de www: Erfurt Gemeinsames Giftinformationszentrum der Länder Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt sowie der Freistaaten Sachsen und Thüringen (GGIZ) Nordhäuser Str. 74, D Erfurt Tel.: , Fax info@ggiz-erfurt.de www: Freiburg Universitätskinderklinik Freiburg Informationszentrale für Vergiftungen Mathildenstr. 1, D Freiburg Tel.: , Fax: giftinfo@kikli.ukl.uni-freiburg.de www: Göttingen Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein (GIZ-Nord) Universitätsmedizin Göttingen Robert-Koch-Str. 40, D Göttingen Tel.: , Fax: giznord@giz-nord.de www: Homburg Informations- und Behandlungszentrum für Vergiftungen Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Gebäude 9, D Homburg/Saar Tel.: , Fax: kigift@uniklinik-saarland.de www: Vergiftungszentrale/vergiftungszentrale.html Mainz Beratungsstelle bei Vergiftungen II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Langenbeckstr. 1, D Mainz Tel.: / , Fax: giftinfo@giftinfo.uni-mainz.de www: München Giftnotruf München Toxikologische Abteilung der II. Medizinischen Klinik rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22, D München Tel.: , Fax: tox@lrz.tum.de www: Nürnberg Giftinformationszentrale Nürnberg, Med. Klinik 2, Klinikum Nürnberg Universität Erlangen-Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, D Nürnberg Tel.: , Fax: muehlberg@klinikum-nuernberg.de www: Wien Vergiftungsinformationszentrale Wien Allgemeines Krankenhaus Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Notruf-Tel: Allgemeine Beratung: Tel.: , Fax: viz@akh-wien.ac.at www: Zürich Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum Freiestrasse 16, CH-8028 Zürich Notfall-Tel.: Tel.: , Fax: info@toxi.ch www: Literatur 1. Lewin. Die Gifte in der Weltgeschichte. Parkland Verlag Köln, Nachdruck Chyka PA et al.: American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser 91

6 Refresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(2): Chyka PA, Seger D: Position statement: single-dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(7): Vale JA: Position statement: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(7): Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(7): Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(2): Lifshitz M et al.: Signs and symptoms of carbamazepine overdose in young children. Pediatr Emerg Care. 2000;16(1): Position statement and practice guidelines on the use of multidose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6): Proudfoot AT et al.: Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1): Sivilotti ML et al.: A risk quantification instrument for acute acetaminophen overdose patients treated with N-acetylcysteine. Ann Emerg Med. 2005; 46(3): Von Mühlendahl et al.: Vergiftungen im Kindesalter, 4. A. Thieme, Stuttgart Schaper A, 2010, Präklinisches Management von Vergiftungen - Bedeutung des Giftnotrufs für den Rettungsdienst, Intensiv- und Notfallbehandlung 35, 4, Akuttherapie von Intoxikationen A. Schaper G. Kaiser