Komorbide Störungsbilder bei der Behandlung Suchtkranker

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1 Komorbide Störungsbilder bei der Behandlung Suchtkranker Referent: Dr. phil. Volker Barth Diplom-Psychologe Psych. Psychotherapeut Klinikleiter u. Geschäftsführer 1

2 1. Definitionen Sucht:... unabweisbares Verlangen nach einem bestimmten Gefühls- Erlebnis- und Bewusstseinszustand. (GROSS, 1992) Abhängigkeit: A. ist eine Verhaltensweise, die eine Übereinstimmung von Ist- und Sollzustand zu erreichen sucht und stets für einen mehr oder weniger langen Zeitabschnitt auch erreicht. A. ist der letztlich fehlgeschlagene Versuch, die eigenen Probleme zu lösen. physische A.: Die Reaktion des Körpers auf die ständige Substanzeinnahme mit einer Gegenregulation des Stoffwechsels und der Entzugssymptomatik beim Weglassen des Suchtmittels. psychische A.: Der unbezwingbare Drang, den Effekt der Drogeneinnahme zu verspüren oder zu wiederholen, und das Bedürfnis, sich die Droge um wörtlich jeden Preis zu beschaffen. Kontrollverlust Dosissteigerung Toleranzbildung 2

3 1. Definitionen Abhängigkeit stoffgebundene A. stoffungebundene A. z.b. Alkoholismus Medikamentenabhängigkeit Drogenabhängigkeit Schnüffeln Rauchen Esssucht z.b. Spielsucht Putzsucht Klauen Sexsucht Telefonsucht Internetsucht Arbeitssucht 3

4 1. Definitionen Laut Gastpar et al. (1999) versteht man unter Komorbidität bei einer Abhängigkeitserkrankung das Vorhandensein von einer oder mehreren zusätzlichen Krankheiten, die klar diagnostizierbar und behandlungsbedürftig sind. Komorbidität kann sich auf eine beliebige andere Erkrankung beziehen, also auf eine psychische, eine physische Erkrankung oder auf eine weitere Suchterkrankung. Gemäß DSM-IV-TR werden zwei Dimensionen oder Achsen unterschieden: Zu Achse-I-Störungen zählen klinische Syndrome wie Schizophrenie, Depression oder Suchtverhalten. Zu Achse-II-Störungen zählen Persönlichkeitsstörungen wie die antisoziale Persönlichkeitsstörung. Die Kennzeichnung der Komorbidität als Begleiterkrankung ist allerdings missverständlich, weil dieser Begriff eine kausale Richtung (von der hauptsächlichen Erkrankung, hier also der Suchterkrankung, zu der Begleiterkrankung) impliziert, die nicht mitgemeint ist. Der Begriff der Komorbidität enthält noch keine Annahme über die Verursachungsverhältnisse. 4

5 1. Definitionen C A B B A A B A B C C C C A B A B A B A B Einige mögliche Ursache-Wirkungs-Verhältnisse zwischen zwei Störungen A und B bei der Komorbidität (eigene Darstellung) 5

6 2. Entstehung komorbider Störungen Faktoren der Suchtentstehung: Person genetische Grundlagen psychische Konstitution körperliche/somatische Konstitution frauenspezifische Aspekte Umwelt Konsumorientierung (Passivität) Droge Leistungsgesellschaft Lernen am Modell soziale Einflüsse 6

7 2. Entstehung komorbider Störungen Wechselwirkung (z.b. PTSD) Physische und psychische Erkrankungen (z.b. genetisch bedingte) vor dem Suchtmittelmissbrauch Person Umwelt Droge Unfälle, traumatische Ereignisse (aggressiver u. sexueller Missbrauch) Grundproblematik 7

8 2. Entstehung komorbider Störungen Primärfaktoren Person Einnahme des Suchtmittels als Selbstmedikation Droge Umwelt Grundproblematik Versuch der Problemlösung 8

9 2. Entstehung komorbider Störungen Primärfaktoren Sekundärfaktoren Person Wiederholung der Einnahme führt zur Abhängigkeit Person Einnahme des Suchtmittels als Selbstmedikation Droge Umwelt Droge Umwelt Grundproblematik Folgeerscheinung führt zu Versuch der Problemlösung Versuch der Problemlösung 9

10 2. Entstehung komorbider Störungen z.b. Depression aufgrund sozialer Isolation Person z.b. drogeninduzierte Psychose Umwelt Droge Folgeerscheinungen 10

11 3. Vorkommen / Ätiologie Probleme der Datenlage: meist angloamerikanische Studien, unklare Begrifflichkeit der Sucht(mittel) (z.b. drug abuse), Stichprobenzusammensetzungen meist klein / nicht kohärent, Messinstrumente sehr different, diagnostische Kriterien sehr unterschiedlich, Methodeneffekte, zeitliche Abfolge nicht geklärt. 11

12 3. Vorkommen / Ätiologie Alkoholmissbrauch Alkoholabhängigkeit Männer Frauen Männer Frauen Angststörungen 22,7 48,8 35,8 60,7 Affektive Störungen (Depression, Dysthymie, Manie, bipolar, andere) 10,2 34,5 28,1 53,5 Drogenmissbrauch / Drogenabhängigkeit 29,7 33,3 40,6 47,1 Andere (u.a. antisoz. Persönlichkeitsstörung ASP, Borderline BPD) 27,1 19,6 49,7 28,9 Insgesamt 56,8 72,4 78,3 86,0 eine komorbide Störung 26, ,4 18,9 zwei komorbide Störungen 16,8 19,0 18,7 20,3 drei komorbide Störungen 13,9 32,3 34,2 46,8 Prävalenzraten (in%) psychischer Störungen (gemäß DSM-IV-TR) und von Persönlichkeitsstörungen bei Alkohol missbrauchenden und alkoholabhängigen Personen (eigene Darstellung in Anlehnung an Kessler et al., 1997, p. 316) 12

13 3. Vorkommen / Ätiologie Median (%) Minimum (%) Maximum (%) Persönlichkeitsstörungen insgesamt ASP BPD Prävalenzraten (in%) von Persönlichkeitsstörungen (insgesamt, ASP, BPD) bei Alkoholabhängigen (eigene Darstellung in Anlehnung an Verheul et al., 1995, p. 171f) 13

14 3. Vorkommen / Ätiologie Behandlung suchende Kokainabhängige Kokain missbrauchende Personen allgemein Behandlung suchende Opiatabhängige Opiate missbrauchende Personen allgemein Aktueller Alkoholismus Lebenszeit- Alkoholismus 28,9% 28,7% 15,2% 15,2% 61,7% 68,3% 35,7% 29,5% Alkoholabhängigkeit von Kokain- und Opiatabhängigen (eigene Darstellung in Anlehnung an Carroll et al., 1993b, p. 201) 14

15 3. Vorkommen / Ätiologie Diagnose N % Reine Drogenabhängigkeit ,8 Drogenabhängigkeit und (nur) Achse-I-Störung ,4 Drogenabhängigkeit und Achse-II-Störung ,8 Gesamt ,0 Anteile drogenabhängiger Patienten ohne sowie mit Achse-I- und Achse-II- Komorbidität (eigene Darstellung in Anlehnung an Clerici & Carta, 1996, p. 150) 15

16 3. Vorkommen / Ätiologie Kokain Opiate Andere Drogen Median (%) Min Max. (%) Median (%) Min Max. (%) Median (%) Min Max. (%) Persönlichkeitsstörungen insgesamt ASP BPD Prävalenzraten (in %) von Persönlichkeitsstörungen (insgesamt, ASP, BPD) bei Drogenabhängigen (eigene Darstellung in Anlehnung an Verheul et al., 1995, p. 171f) 16

17 3. Vorkommen / Ätiologie Anteil der Personen mit PTSD (Postraumatisches Belastungssyndrom) bei Missbrauch bzw. Abhängigkeit von verschiedenen Drogen (erstellt nach Mills et al., 2006, p. 654) 17

18 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Behandlung komorbider Störungen (Barth, 2009) Grundgedanken: realitätsnaher Beitrag zur deutschen Suchttherapieforschung, der nachvollziehbar/nachahmbar für Praktiker ist; Untersuchung zur Effizienz der stationären Rehabilitation (Entwöhnung), mit neuem Ansatz der Effektivitätsforschung (weg von volkswirtschaftlichen Aspekten hin zur Betrachtung der Störungsbilder) Betrachtung der Sucht als multidimensionales Krankheitsbild (Gegenpol zur evidenzbasierten Suchtmedizin) 18

19 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Behandlung komorbider Störungen (Barth, 2009) Datenerhebung: Mai 2001 bis März 2007 Untersuchungsgruppe: TZ1 510 Patientinnen/ TZ2 321 Patientinnen (davon zum TZ1 46,86% mit Kinder, 34,12% ohne Schulabschluss, 23,7% 35, 36 BtmG, Ø-Alter 32,99 Jahre, Ø-Aufenthalt 124 Tage) Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung mit Testbatterie UV: Testzeitpunkt, Entlassungsart, Mitnahme von Kindern, Hauptdroge und (Alter) Auswertung zwischen Juli 2007 und April 2008 mit üblichen statistischen Verfahren Bestätigung durch Kontrollgruppe (Untersuchung Hs. Wiesengrund, n = 98) 19

20 Stichprobenbeschreibung Fachklinik Schlehreut Gesamt STP: N= (29%) 184 (71%) Früh-Abb. 95 Alk-Med 259 (50,8%) 43 (16,6%) 149 (57,5%) Kurz-Reg. 161 AD 189 (37,1%) Median 59 Tage 32 (12,4%) 35 (13,5%) 52 (20,7%) 12 (4,8%) Median 162 Tage RQ 321 (62,9%) Spät-Abb (24,7%) 125 (49,8%) Drogen 251 (49,2%) Lang-Reg (45,4%) 137 (54,6%) 20

21 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Leistungs- und kognitive Störungen: allgemeine Datenlage: uneinheitlich bei illegalen Drogen, Möglichkeit der Beeinträchtigung bei Alkohol. Untersuchung: durchschnittliche bis überdurchschnittliche Leistungsfähigkeit, kein Hinweis auf Störungen. 21

22 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Psychosen: allgemeine Datenlage: Hinweise auf drogeninduzierte Psychosen und Selbstmedikationsproblematik (z.b. Platt & Labate, % - 71%), Cannabisproblem (Schaub et al., 2004; Schneider, 2004). Untersuchung: akute Psychose als Kontraindikation, aber grundsätzlich Hinweis auf schwerwiegende Störungen. 22

23 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Affektive Störungen: allgemeine Datenlage: Depressionsrate bei Alkohol- und Drogenpatienten bei ca. 50% (z.b. Mundle et al., 2006). Untersuchung: In unserer Untersuchung finden sich entsprechende Ergebnisse je nach Verfahren zwischen 35% (FPI) bis 66,5% (BDI). Therapieergebnis: Bei der komorbiden Depressivität konnten bis zu 84% der Patienten bei der Entlassung als therapiert gelten. 23

24 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Entwicklung Depressivität (nur reguläre Beender) 70,00% 60,00% 66,47% 63,53% 54,91% 61,83% 64,35% BDI SESA PSSI "still-depressiv" FAF "Selbstsaggression" 50,00% 51,14% 40,00% 30,00% 20,00% 27,74% 23,77% 28,39% 23,86% 21,77% 10,00% 0,00% TZ1-G TZ1-R TZ2-R 3,77% 24

25 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Angst- und Belastungsstörungen: allgemeine Datenlage: Angststörungen finden sich bei 14% (Raschke et al., 1996) bis 66% (Mundle et al., 2006) der Süchtigen. Untersuchung: Die in Schlehreut gefundenen Zahlen (z.b. Trait: 64,4%) entsprechen der Literatur. Therapieergebnis: Bei den Angststörungen konnten immerhin bis zu 62% der Patientinnen als therapiert entlassen werden. 25

26 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) 70,00% Entwicklung Angststörungen (nur reguläre Beender) 60,00% 50,00% 40,00% 64,36% 55,63% 46,54% 46,12% 43,60% 42,98% 62,64% 54,13% 48,87% 45,38% 44,74% 40,60% STAI 16PF-R "emot. Stab." U-FB "Kritika." U-FB "Kontakta." U-FB "N.N.S.K." FSKN "Standfestigkeit" FSKN "Kontaktfähigkeit" 30,00% 20,00% 10,00% 32,46% 34,14% 24,15% 21,43% 18,80% 18,42% 17,36% 17,67% 15,26% 0,00% TZ1 1 - G TZ1 2- R TZ2 3- R 26

27 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Persönlichkeits-, Verhaltens- und emotionale Störungen: allgemeine Datenlage: Die Zahlen in der Literatur sind sehr unterschiedlich und liegen je nach Störungsbild zwischen 24% für ASP (Clerici & Carta, 1996) und 70% (allgemeiner Begriff) bei Verheul et al. (1995). Untersuchungen: ca. 40%, mit etwas niedrigeren Zahlen bei Aggressivität und ASP Therapieergebnisse: Ca. 60% der regulär Entlassenen partizipieren auch im Bereich der Persönlichkeitsstörungen von der Behandlung. Bei Borderlinern finden sich Veränderungen bei ca. 55%. 27

28 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Entwicklung Persönlichkeitsstörungen (nur reguläre Beender) 45,00% 40,00% 35,00% 42,44% 39,96% 36,02% 38,49% 39,25% PSSI "paranoid" PSSI "schizoid" PSSI "negativistisch" PSSI "abhängig" PSSI "borderline" 30,00% 31,88% 27,95% 34,34% 29,81% 25,00% 24,91% 20,00% 15,00% 17,36% 17,36% 16,60% 10,00% 10,19% 5,00% 5,28% 0,00% TZ1 1 - G TZ1-2R TZ2-3R 28

29 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Untergruppe Alter (Median 32 Jahre) junge Suchtkranke: leistungsstark, depressiv, hochängstlich, hochemotional, daher unbeherrscht und aggressiv, unreif, misstrauisch im sozialen Kontakt, ASP alte Suchtkranke: nachgiebig, passive Haltung, Konfliktvermeidung, übertriebene Anpassung, ablenken von eigenen Problemen, soziale Ängste 29

30 4. Untersuchungen der Fachklinik Schlehreut Ergebnisse, (Barth, 2009) Viele Suchtkranke (ca. 50%) in einer Entwöhnungsbehandlung weisen komorbide psychische Störungen aus dem gesamten psychiatrischen Spektrum (insbesondere Depressivität, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen) auf. Die vorzufindenden Störungsbilder sind sehr divergent, oder kurz: Es gibt den Suchtkranken nicht. Eine Entwöhnungsbehandlung mit gleichrangigen Schwerpunkten auf der medizinisch-physiologischen, der pädagogischinformativen, der psychotherapeutischen und sozialtherapeutischen Interventionsebene wirkt sowohl auf die Suchterkrankung als auch auf komorbide Störungen kurativ, oder kurz: Stationäre Therapie hilft dem Großteil der Patienten. Eine Zuweisung zu Behandlungsstätten nach Suchtmitteln macht weniger Sinn als eine Zuweisung nach Alter oder Störungsbildern. Eine effektive Vorhersage des Therapieergebnisses ist nicht möglich. Die Mitnahme von Kindern als Begleitpersonen behindert die Behandlung nicht, sondern dient eher als zusätzlicher Motivator. 30

31 Konsum 5. Exkurs: komorbide Störungen bei Neugeborenen im Schwangerschaftsverlauf bei akutem Entzug in der Schwangerschaft während und nach der Geburt langfristig Mischkonsum je nach Einzelsubstanz - angeborene Fehlbildung - erhöhte Abortrate - Frühgeburtlichkeit - Wachstumsstörungen - Enzephalopathie - vorzeitige Wehen - Früh- und Fehlgeburten - intrauteriner Kindstod - Anpassungsstörungen und Atemstörungen bis zum Atemstillstand - schwere und lang anhaltende Entzugssymptome je nach Einzelsubstanz je nach Einzelsubstanz - angeborene Fehlbildung - erhöhte Infektanfälligkeit - Entwicklungsverzögerungen - Lernstörungen - plötzlicher Kindstod - ggf. Folgen der geburtshilflichen Komplikationen Heroin - erhöhte Abortrate - Frühgeburtlichkeit - Wachstumsstörungen durch Beimischung - Gefahr von Fehlbildungen - Wachstumsstörungen - Enzephalopathie - vorzeitige Wehen - vorzeitige Placentaablösung - Früh- und Fehlgeburten - intrauteriner Kindstod - Anpassungsstörungen und Atemstörungen bis zum Atemstillstand - Entzugssyndrom des Neugeborenen - perinatale Morbidität und Mortalität erhöht - Entwicklungs-, Verhaltens- und Lernstörungen - ggf. Folgen der geburtshilflichen Komplikationen 31

32 5. Exkurs: komorbide Störungen bei Neugeborenen Substitutionsmittel - (fraglich) Frühgeburtlichkeit - (fraglich) Wachstumsstörungen - akute Entzugssymptome (BUP) - Wachstumsstörungen - Enzephalopathie - vorzeitige Wehen - vorzeitige Placentaablösung - Früh- und Fehlgeburten - intrauteriner Kindstod - Entzugssyndrom des Neugeborenen - perinatale Morbidität und Mortalität erhöht - Entwicklungs-, Verhaltens- und Lernstörungen - ggf. Folgen der geburtshilflichen Komplikationen Kokain - Wachstumsretardierung - Enzephalopathie - vorzeitige Wehen - vorzeitige Placentaablösung - Früh- und Fehlgeburten - intrauteriner Kindstod - Fehlbildungen (Herz, Gehirn, Harn- und Geschlechtsorgane keine bekannten Folgen - ggf. Folgen der Fehlbildungen - Verstärkung von Opiatentzugssymptomen möglich - Folgen der Fehlbildungen - Entwicklungsrückstände 32

33 5. Exkurs: komorbide Störungen bei Neugeborenen Benzodiazepine - Wachstumsretardierung - Enzephalopathie - Fehlbildungen (Herz) - Krampfanfälle - vorzeitige Wehen - intrauteriner Kindstod - Anpassungsstörungen und Atemstörungen bis zum Atemstillstand - Entzugssymptome - deutliche Verstärkung von Opiatentzugssymptomen - perinatale Morbidität und Mortalität erhöht Alkohol Fetal Alcohol Disorder Syndrome (FADS): - Fehlbildungen (Herz, Gesichtsbereich) - Wachstumsretardierung - Neurologische Störungen - Krampfanfälle - vorzeitige Wehen - intrauteriner Kindstod - ggf. Folgen der Fehlbildungen - geringer Saugreflex - Ruhelosigkeit - Reizbarkeit - Neurologische Entwicklungsstörungen - Minderwuchs - Stigmatisierung durch Gesichtsfehlbildungen - Lernstörungen 33

34 5. Exkurs: komorbide Störungen bei Neugeborenen Nikotin - Wachstums- keine negativen Folgen - erhöhte Komplikations- - plötzlicher Kindstod retardierung rate - allergische - Fehl-, Frühgeburten - perinatale Morbidität Erkrankungen und Mortalität erhöht - Atemwegs- - Verstärkung von Opiat- erkrankungen entzugssymptomen THC - Wachstums- keine negativen Folgen - erhöhte Komplikations- - Gedächtnisstörungen retardierung rate - Lernstörungen - Fehl-, Frühgeburten - perinatale Morbidität und Mortalität erhöht - Verstärkung von Opiatentzugssymptomen Amphetamine, - neurologische keine negativen Folgen - Verstärkung von Opiat- - Gedächtnisstörungen XTC, Speed Störungen entzugssymptomen - Lernstörungen 34

35 Nec ulla dura videtur curatio, cuius salutaris effectus est. Keine Therapie wird als hart empfunden, an deren Ende die Heilung steht. nach SENECA ira I 6 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 35