Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager

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1 Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager Oliver Hartmann AOK Rheinland/Hamburg, Regionaldirektion Essen Mülheim an der Ruhr

2 Die Krankenkasse als Problemlöser

3 Arztterminservice Wir kümmern uns darum! schnelle Untersuchungs- oder Behandlungstermine nach Überweisung von Hausarzt an einen Facharzt Abklärung einer Diagnose zeitnahe Vermittlung eines Arzttermins für notwendige ärztliche Behandlungen auch bei Vorsorgeterminen Unterstützung unserer Kunden bei der Vereinbarung von ambulanten und stationären Krankenhausterminen 1

4 Arztterminservice Wir kümmern uns darum! Koordination eines Arzttermins innerhalb von drei Werktagen, der vor dem bisher angebotenen Termin liegt Arztterminservice ein kostenloses Angebot für Kunden der AOK Rheinland/Hamburg 2

5 Zweitmeinungsservice Gesundheit ist die Basis unserer Lebensqualität. Jede lebensverändernde Erkrankung stellt eine hohe psychische Belastung dar. eine zweite, unabhängige Meinung eines Spezialisten zusätzliche Sicherheit unserer Kunden bei der Wahl der geeigneten Therapie 20 namhafte Professoren und Ärzte aus dem Rheinland und aus Hamburg stehen unseren Kunden exklusiv zur Seite. 3

6 Zweitmeinungsservice Alle Mediziner des KompetenzCenters sind führend in Diagnostik und Therapie. Bei der stetig fortschreitenden Entwicklung in der Medizin, der Nutzung von Innovationen sowie in der qualifizierten Begleitung der Patienten versteht sich die AOK Rheinland/Hamburg als Lotse der Kunden in die qualitativ bestmögliche Versorgung. jährlicher Kongress Was gibt es Neues in der Medizin 4

7 Zweitmeinungsservice Wann ist es ratsam, eine zweite Meinung einzuholen? bei einer schwerwiegenden Krankheit oder langfristigen Behandlung, die Sie besonders belastet vor einem planbaren operativen Eingriff, z. B. dem Einsatz eines künstlichen Knie- bzw. Hüftgelenkes oder einer Operation am Rücken bei einer Krebserkrankung verschiedene Ärzte haben Ihnen unterschiedliche Empfehlungen gegeben 5

8 Zweitmeinungsservice Es wurde ein größerer Eingriff empfohlen und sie wollen sicherstellen, dass dieser die sinnvollste Therapie für Sie ist. Sie haben den Eindruck, über die geplante Therapie noch mehr Informationen zu benötigen. Ihnen wurde keine klare Diagnose mitgeteilt oder keine Therapieempfehlung gegeben. Sie möchten herausfinden, ob für Sie andere Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen. 6

9 Zweitmeinungsservice zur Diagnose einer schwerwiegenden oder lebensverändernden Krankheit und Entscheidung der richtigen geeigneten Therapie umfangreicher und kostenloser Zweitmeinungsservice durch einen weiteren Spezialisten spezielle Angebote für Krebspatienten und bei orthopädischen Operationen Gutachten mit der unabhängigen Meinung eines weiteren Spezialisten 7

10 Ärztliche Beratung AOK-Clarimedis - ein exklusiver Service für Versicherte Fachärzte aus nahezu allen medizinischen Bereichen, sowie Psychologen, Pflegefachkräfte, Krankenschwestern und Experten für Krankenversicherung beantworten Ihre Fragen am Telefon zu Gesundheit, Medizin und Versicherung. Mit dem medizinischen Service AOK-Clarimedis (kostenfreie Rufnummer ) ist die Gesundheitskasse an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr für ihre Kunden da. 8

11 Behandlungsfehler Ein Kunde, der möglicherweise einen Behandlungsfehler erlitten hat, befindet sich in einer schwierigen Situation. Oftmals ist die Vertrauensbasis zum behandelnden Arzt erschüttert und der Patient leidet unter den Auswirkungen des Behandlungsfehlers. Häufig geht es um: den Erhalt von Schmerzensgeld und/oder materiellen Schadenersatz die vorsorgliche Absicherung für zu erwartende Folgeschäden die Anerkennung des Behandlungsfehlers als solches 9

12 Behandlungsfehler AOK-Service-Team Ärztliche Behandlungsfehler übernimmt die Betreuung eines geschädigten Patienten gibt Hilfestellungen bei Anforderung von Behandlungsunterlagen, gutachterlicher Klärung, Vermittlung an einen qualifizierten Anwalt oder Unterstützung des Anwalts im Rahmen der Auseinandersetzung mit der Haftpflichtversicherung 10

13 Die Krankenkasse als Lotse im Gesundheitswesen

14 Patientenbefragung - PEQ-Versichertenbefragung Grundsätzliches seit Anfang 2009 fünf Anschreibeaktionen pro Jahr der von der Bertelsmann-Stiftung bzw. Weissen Liste im Auftrag entwickelte PRQ-Fragebogen wird eingesetzt 11

15 Patientenbefragung - PEQ-Versichertenbefragung Beteiligte: Bertelsmann-Stiftung (über Weisse Liste ggmbh) AOK BarmerGEK hkk Festlegung auf einheitliches, methodisches Verfahren 12

16 Patientenbefragung Wer wird befragt? Versicherte der beteiligten Krankenkassen im Alter zwischen mindestens 18 und höchstens 80 Jahren Dauer des Krankenhausaufenthalts von mindestens zwei Übernachtungen Krankenhausentlassung vor zwei bis acht Wochen 13

17 Patientenbefragung Einige Ausschlusskriterien, z. B. - Geburtsfall - Verlegung in ein anderes Krankenhaus - Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I bis III) - bestimmte Diagnosen, die vermuten lassen, dass die Beantwortung des Fragebogens eine unzumutbare Belastung für den Patienten darstellt Versicherte werden innerhalb eines Jahres nur einmal befragt. 14

18 Patientenbefragung Dimensionen des Fragebogens für Ermittlung von Auswertungsergebnissen Festlegungen im gemeinsamen Verfahren Grundlage der Veröffentlichung Ärztliche Versorgung Frage 1: Berücksichtigung Wünsche & Bedenken Frage 2: Umgang der Ärzte Frage 3: Auskunft durch den Arzt Frage 4: Qualität medizinische Versorgung Organisation und Service Frage 9: Wartezeiten während Aufenthalt Frage 10: Ablauf Aufnahme Frage 11: Sauberkeit Frage 12: Essensversorgung Frage 13: Entlassorganisation Pflegerische Betreuung Frage 5: Berücksichtigung Wünsche & Bedenken Frage 6: Umgang der Pflegekräfte Frage 7: Auskunft durch Pflegekräfte Frage 8: Qualität pflegerische Versorgung Weiterempfehlung Frage 14: Weiterempfehlung 15

19 Patientenbefragung Zusammensetzung der Auswertungsgruppe Rheinland Ausgewertete Rückläufer: ca Zeitraum Stichprobe: Anfang Oktober 2013 bis Mitte September 2015 Anzahl Krankenhäuser: 147 Anzahl Fachabteilungen:

20 Patientenbefragung Nutzen für die Beteiligten Ich fühle mich ernst genommen und verstanden. Gegenseitige Wertschätzung ist mir wichtig. Es gibt immer eine Chance zur Verbesserung. Der Kunde ist König Das gilt auch für Patienten. 17

21 Beschwerdemanagement Kundenanliegen sind Chancen Partnerschaftlicher Umgang Die Sicht der AOK Rheinland/Hamburg 18

22 Beschwerdemanagement Kundenanliegen sind Chancen Partnerschaftlicher Umgang Empfinden der Patienten/Kunden 19

23 Beschwerdemanagement Kundenanliegen sind Chancen Partnerschaftlicher Umgang Empfinden der Krankenhausmitarbeiter - Ärzte - medizinisches Personal 20

24 Die Krankenkasse als Versorgungsmanager

25 Gesetzliche Neuerungen zum 1. Januar 2016 Was ändert sich für den Versicherten? (Überblick) Präventionsgesetz: z.b. Stärkung der Prävention in Lebenswelten, Stärkung der BGF, ärztliche Präventionsempfehlungen, Gesundheitsbonus als Satzungsleistung Pflegestärkungsgesetz (PSG): z.b. Verbesserung der Pflegeberatung und -dokumentation, Qualitätssicherung, primärpräventive Leistungen Gesetz für sichere digitale Kommunikation (ehealth Gesetz): z.b. Medikationsplan elektronisch ab 2018 und Prüfung auf Arzneimittelsicherheit, Notfalldatensatz, Videosprechstunde, elektronische Patientenakte Krankenhausstrukturgesetz (KHSG): z.b. Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung, Pflegestellenförderprogramm Verbesserung der Krankenhausqualitätsberichte, Mindestmengen GKV Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG): z.b. Terminservicestellen, Recht auf Zweitmeinung, DMP Rücken u. Depression, Innovationsfonds, Konvergenz

26 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die GKV 2016 Die anhaltend positive Konjunktur spiegelt sich in den Einnahmen des Gesundheitsfonds wieder. Diese betragen in 2016 rd. 206,2 Mrd. EUR. Das entspricht einem Plus von 5,2% gegenüber Die Ausgaben der GKV 2016 steigen um 11,2 Mrd. EUR auf rd. 220,6 Mrd. EUR. Das entspricht einer relativen Zunahme um 5,4% gegenüber Die Einnahmen des Gesundheitsfonds stellen die Obergrenze der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die GKV dar. Somit erhalten die Krankenkassen in 2016 rd. 206,2 Mrd. EUR aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen. Das Ergebnis des Gesundheitsfonds beträgt 0 EUR, während die GKV 14,4 Mrd. EUR ihrer Ausgaben durch Fondszuweisungen nicht decken kann. Der Fehlbetrag ist über den Zusatzbeitrag (Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz 1,1%) durch die Arbeitnehmer auszugleichen. 23

27 Krankenhaus Entwicklung der Operationen Index: 2005 = 100 ambulante Operationen 128,2 132,2 135,2 136,0 136,2 126,7 138,3 129,6 130,4 119,5 118,4 123,2 vollstationäre Operationen 110,4 104,0 109,6 112,8 100, Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe Die Rolle AOK Rheinland/Hamburg der Krankenkassen im Gesundheitswesen Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager Oliver Hartmann Düsseldorf, den

28 Krankenhaus Veränderung der Anzahl der Ärzte* und Pflegekräfte** im Krankenhaus in % Index: 2002 = 0 35,0 30,0 Krankenhausärzte gesamt 30,68 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0-10,0 Pflegekräfte gesamt -3,39-15, * Vollkräfte; ** Vollkräfte, Pflegekräfte mit einem direkten Beschäftigungsverhältnis bei der Einrichtung Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe Die Rolle AOK Rheinland/Hamburg der Krankenkassen im Gesundheitswesen Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager Oliver Hartmann Düsseldorf, den

29 Krankenhaus Krankenhausinvestitionen der Bundesländer Summe Ist und Soll* in Mio. Euro Soll-Investitionen* der Bundesländer Ist-Investitionen der Bundesländer nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz * bei einer Investitionsquote von 10%, bereinigt durch die Kosten der Hochschulkliniken in Höhe von 14% Quelle: DKG, Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.3 Die AOK Rolle Rheinland/Hamburg der Krankenkassen im Gesundheitswesen Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager Oliver Hartmann Düsseldorf, den

30 Arzneimittel Nutzenbewertung nach Wirkstoffen Ergebnisse aus den 96 Nutzenbewertungen nach 35a SGB V Zusatznutzen kein Zusatznutzen geringer Zusatznutzen 25 beträchtlicher Zusatznutzen 20 kein Zusatznutzen 39 nicht quantifizierbarer Zusatznutzen 8 Festbetrag 4 erheblicher Zusatznutzen 0 geringerer Nutzen 0 Stand: Quelle: Gemeinsamer Bundesausschuss 30 Die Rolle AOK Rheinland/Hamburg der Krankenkassen im Gesundheitswesen Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager Oliver Hartmann 28 Düsseldorf, den

31 Servicekosten AOK Rheinland/Hamburg ( ) Anteil der Verwaltungskosten an den Gesamtausgaben (in Mio. Euro) in Prozent 29

32 lichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit