Kanzlei für Zahn- und Medizinrecht Rechtsanwalt Volker Loeschner

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1 Kanzlei für Zahn- und Medizinrecht Rechtsanwalt Volker Loeschner Berlin-Mitte (Hauptsitz) Neue Grünstraße Berlin-Reinickendorf (Zweigstelle) Zabel-Krüger-Damm 201 (030) (030) (0177) Gedächtnisprotokoll Datum: Sehr geehrte Damen und Herren, Ihre persönliche Wahrnehmung des Behandlungsverlaufes ist neben den ärztlichen Behandlungsunterlagen die wichtigste Informationsquelle für uns. Bitte nehmen Sie sich für die Beantwortung Zeit und Ruhe und fügen Sie ggf. weitere Seiten an, wo der vorgegebene Platz nicht ausreichend ist. Bei den Fragen formulieren wir stets vermuteter Behandlungsfehler, dies hat rechtliche Gründe und stellt keinerlei Wertung durch uns dar! Vielen Dank. Ihr Team der Kanzlei für Zahn- und Medizinrecht Notieren Sie sich auf einem separaten Blatt die zeitliche Reihenfolge Ihrer Behandlung (inkl. Operationen, behandelnde Ärzte, Praxen, Krankenhäuser etc.) und fügen Sie diese handschriftlichen Notizen ebenfalls bei. Stichworte sind ausreichend, Vollständigkeit ist wichtiger als Schönschrift. Beispiel für das Gedächtnisprotokoll: Besuch beim Hausarzt X, Probleme mit... April 2003 erste OP im Krankenhaus Y Besuch beim Hausarzt X. Ich habe ihm von meinen Schmerzen erzählt, er hat nachgeguckt und nichts feststellen können. Anzahl der beigefügten Seiten: 1. Welche/r Anlass/Erkrankung lag dem Arztbesuch/Krankenhausaufenthalt zugrunde, der dann zu dem vermuteten Behandlungsfehler führte? Version vom Seite 1 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

2 2. Welchen Vorwurf erheben Sie, welcher Schaden ist Ihnen nach Ihrer Meinung entstanden bzw. zugefügt worden, der eventuell auf einen vermuteten Behandlungsfehler zurückzuführen ist? 3. Bitte beschreiben Sie den entstandenen Schaden. Vorher: Nachher: 4. Sind Spätfolgen durch den vermuteten Behandlungsfehler eingetreten? Ja (weiter mit Frage 5) Nein (weiter mit Frage 6) 5. Welche Spätfolgen sind durch den vermuteten Behandlungsfehler eingetreten? Version vom Seite 2 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

3 6. Wurden Sie über die ärztliche Behandlungsart und weise, die dann zu dem vermuteten Behandlungsfehler führte, informiert? Geben Sie sofern möglich das Datum eines Aufklärungsgespräches und den Arzt (Name und Funktion) an. Ja, am Nein (weiter mit Frage 11) von 8. Wurden Sie im Beisein eines Zeugen über die ärztliche Behandlung bzw. Behandlungsrisiken informiert? Geben Sie bitte ggf. Name und Funktion (z. B. Krankenschwester) an, sofern bekannt. Ja, Nein 9. Über welche Risiken der Behandlung wurden Sie in diesem Aufklärungsgespräch informiert? 10. Wurden Ihnen im Zusammenhang mit einem Aufklärungsgespräch konkrete Behandlungsalternativen aufgezeigt? Bitte geben Sie diese ggf. an. Ja, Nein 11. Sind Ihnen im Nachhinein Risiken bekannt geworden, die sich in der Behandlung/Operation gezeigt haben, die Ihnen im Vorfeld nicht genannt wurden? Version vom Seite 3 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

4 12. Hätten Sie der ärztlichen Behandlung zugestimmt, wenn Sie das Risiko/die Risiken gekannt hätten? Ja Nein 13. Waren oder sind Sie durch den vermuteten Behandlungsfehler für einen Zeitraum ganz oder teilweise erwerbsunfähig? Bitte geben Sie ggf. Daten und Umfang an. Zur Berechnung des Erwerbsausfallschadens benötigen wir hier die Angabe Ihres durchschnittlichen Netto- und Bruttoeinkommens. Ja, von bis Nein Vor dem Behandlungsfehler: durchschnittliches Bruttoeinkommen je Monat: Nach dem Behandlungsfehler: durchschnittliches Bruttoeinkommen je Monat: 14. Konnten oder können Sie die Arbeiten in Ihrem Haushalt ganz oder teilweise nicht mehr selbst erledigen? Bitte geben Sie ggf. Daten und Umfang an. Ja, von bis Nein (weiter mit Frage 16) von bis 15. Fragen zu Ihrem Haushalt (Grundlage für die eventuelle Berechnung eines Haushaltsführungsschadens): Mein Haushalt besteht aus Personen. Mein Ehepartner/Lebenspartner (Nichtzutreffendes bitte streichen!) ist berufstätig: Ja (Bitte unten angeben.) Nein durchschnittliches Bruttoeinkommen je Monat: Ich bewohne eine Mietwohnung Eigentumswohnung/Haus Die Wohnfläche beträgt qm. Der Gartenanteil beträgt qm. Version vom Seite 4 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc

5 14. Weitere Notizen/Eigene Anmerkungen (z.b. wichtige Details, auf die Sie hinweisen möchten): Ort und Datum Unterschrift Version vom Seite 5 von 5 Gedächtnisprotokoll RAL 04.doc