Die Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk Technik und Möglichkeiten

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1 Degenerative Erkrankungen des Fußes Die Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk Technik und Möglichkeiten J. Osel HELIOS-Klinikum Bad Saarow, Klinik für Traumatologie und Orthopädie Schattauer Schlüsselwörter Arthroskopie, oberes Sprunggelenk, unteres Sprunggelenk, Synovitis, rheumatoide Arthritis, Arthrose, Impingement, Arthrodese Zusammenfassung In den vergangenen 25 Jahren hat sich die Arthroskopie des oberen und unteren Sprunggelenks zu einer effektiven Möglichkeit zur Untersuchung und Behandlung entwickelt. Die Arthroskopie des oberen und unteren Sprunggelenks stellt ein minimal invasives Verfahren zur Behandlung von Veränderungen bei rheumatoider Arthritis, Impingementsymptomatik, osteochondralen Defekten, freien Gelenkkörpern, Synovitis, Vernarbungen, Instabilität usw. dar. Anteriore und posteriore Portale werden zur Behandlung all dieser Veränderungen genutzt. Die anatomischen Strukturen, die Lage der Zugänge und die arthroskopische Anatomie werden dargestellt und die Methoden, Techniken, Indikationen, Kontraindikationen und die technischen Voraussetzungen für die Arthroskopie des oberen und unteren Sprunggelenks beschrieben. Korrespondenzadresse Dr. Jens Osel HELIOS-Klinikum Bad Saarow Klinik für Traumatologie und Orthopädie Pieskower Straße 33, Bad Saarow Vorbemerkungen Arthroskopische Verfahren sind in der Chirurgie weltweit etabliert. Schonende Zugangswege, ein erheblicher diagnostischer Gewinn sowie ausgezeichnete therapeutische Möglichkeiten kennzeichnen diese Operationen. Nachdem zunächst Untersuchungen an Leichen zu arthroskopischen Verfahren im Bereich des Sprunggelenks erfolgten, kam es zu Schlussfolgerungen, wie Wir müssen Keywords Ankle arthroscopy, subtalar arthroscopy, synovitis, osteoarthritis, impingement, arthrodesis Summary For the past 25 years arthroscopy of the ankle and the subtalar joint has become an effective tool for evaluation and treatment. Ankle arthroscopy and subtalar arthroscopy provides the surgeon with a minimally invasive treatment option for a wide variety of indications such as rheumatoid arthritis, impingement, osteochondral defects, loose bodies, synovitis, adhesions, and instability. Anterior and posterior portals are usually necessary to perform all of these above procedures. The relevant regional anatomy, arthroscopy portals, arthroscopic anatomy are represented. Methods, techniqes, indications, contraindications and the advant of special instruments in ankle and subtalar arthroscopy are described. Arthroscopy of the ankle and the subtalar joint techniques and possibilities arthritis + rheuma 2011; 31: uns auf das Kniegelenk beschränken. (Bircher 1921) oder This joint is not suitable for arthroscopy. (Buhrmann 1931). Sie kennzeichneten die Startschwierigkeiten der Arthroskopie des oberen und unteren Sprunggelenks. Ende der 70er-Jahre wurden erstmalig Techniken und erste Ergebnisse zu Arthroskopien des oberen Sprunggelenks publiziert (1). In den vergangenen 20 Jahren haben sich arthroskopische Eingriffe im Bereich der großen Gelenke in umfangreichem Maße in der chirurgischen Praxis etabliert. Zunehmend wird auch die arthroskopische Diagnostik und Therapie der sogenannten kleinen Gelenke durchgeführt. Das arthroskopische Verfahren am oberen Sprunggelenk wird heute mit einer Häufigkeit von mehr als zehn Prozent aller arthroskopischer Verfahren im Bereich der Gelenke beziffert (1). Es ist damit die dritthäufigste Prozedur nach der Arthroskopie des Kniegelenks und des Schultergelenks. Die Untersuchung des unteren Sprunggelenks wird nur in etwa jedem fünften Fall mit der Arthroskopie des oberen Sprunggelenks kombiniert. Die hier im Weiteren dargestellten Möglichkeiten der arthroskopischen Verfahren am oberen und unteren Sprunggelenk sind natürlich nicht auf das Krankheitsbild Rheuma begrenzt. Dennoch sei eine besondere Betrachtung der spezifischen Indikationen und therapeutischen Möglichkeiten bei diesem Krankheitsbild gestattet: Zur Effektivität der arthroskopischen Synovektomie bei rheumatoider Arthritis gibt es weitestgehend Einigung. Nach Ausschöpfung medikamentöser Behandlungsoptionen sollte in Zusammenarbeit internistischer und orthopädischer Rheumatologen der geeignete Zeitpunkt für eine Synovektomie gefunden werden. Eine Frühsynovektomie (LDE Stadium 0 2) soll Spätschäden verhindern. Nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin ist der gelenkerhaltende Effekt der Frühsynovektomie nicht gesichert (3). Während der Nutzen der offenen Synovektomie am oberen Sprunggelenk in verschiedenen Studien dokumentiert ist, fehlt dieser Nachweis für arthroskopische Verfahren. Wichtig ist, neben dem subjektiven Gefühl einer ausreichenden arthroskopischen Synovektomie am oberen Sprunggelenk, die Erfolge einer objektiven Bewertung zu unterziehen. Hier sei, bei unter arthritis + rheuma 1/2011

2 26 J. Osel: Die Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk Abb. 1 Zugang zum oberen Sprunggelenk Umständen zu beklagender fehlender Radikalität, auf die Möglichkeit der Kombination offener und arthroskopischer Verfahren hingewiesen (5). Myerson und Quill (1991) verglichen schon früh die arthroskopischen mit offenen Verfahren zur Arthrodese des oberen Sprunggelenks. Hier konnte sogar eine Überlegenheit arthroskopischer Verfahren hinsichtlich der Zeit bis zur knöchernen Durchbauung nachgewiesen werden (6). Die Vorteile arthroskopisch assistierter Arthrodeseverfahren liegen auf der Hand. Fehlende Zugangsmortalität führt zu einer gerade vom Patienten gewünschten Schmerzreduktion und zu einer beachtlichen Verkürzung des stationären Aufenthalts. Die gering dimensionierten Zugänge zur Durchführung einer Arthrodese lassen dieses Verfahren als besonders für Rheumatiker geeignet erscheinen. Die häufigen Komplikationen wie Wundrand- oder Weichteilnekrosen werden dadurch drastisch gesenkt. Gerade die Knochenqualität eines Rheumatikers ermöglicht ein problemloses arthroskopisches Bearbeiten der zu arthrodesierenden Gelenkanteile. Letzten Endes sind jedoch auch hier der Grad der Gelenkdestruktion und die Möglichkeit der passiven Korrektur einer Fehlstellung die limitierenden Faktoren. Arthroskopie des oberen Sprunggelenks Für die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks ist es erforderlich, ausreichenden Platz für die notwendigen Zugangswege zum Sprunggelenk zu etablieren ( Abb. 1). Der Fuß sollte frei auf einem Operationstisch gelagert werden. Die Möglichkeit auch die posterioren Zugänge problemlos zu erreichen, muss gegeben sein. Eine unter Umständen notwendige radiologische intraoperative Diagnostik (BV-Durchleuchtung) sollte zwanglos durchführbar sein. Es hat sich bewährt, nach Anlage einer Oberschenkelblutleere die untere Extremität so zu lagern, dass die Malleolengabel etwa 30 cm über das OP-Tischende hinaus ragt. Eine Markierung der geplanten Zugänge und des Verlaufs der A. dorsalis pedis ist empfohlen. Das technische Equipment umfasst neben einer Standard-Arthroskopieeinrichtung mit Dokumentationsmöglichkeit eine mm Optik, ein Shaver System 4.0 mm und ein kräftiges Elevatorium. Beschriebene Extensionsvorrichtungen, wie z. B. Fixateur externe oder Distraktionsvorrichtungen ähnlich dem Extensionstisch können genutzt werden. In der Praxis halten wir diese jedoch für komplett verzichtbar. Hilfreich sind sogenannte small joint devices. Hier sind MINI-Shaver-Systeme von 2.0 und 3.0 mm zu empfehlen. Zugangswege zum oberen Sprunggelenk (Abb. 2) Ventrale Standardzugänge: anterolateraler Zugang, anterozentraler Zugang, anteromedialer Zugang. Dorsale Zugänge: posterolateraler Zugang, posterozentraler Zugang, posteromedialer Zugang. Anterolateraler Zugang In Höhe des ventralen Gelenkspalts des oberen Sprunggelenks lateral der Sehnen des M. extensor digitorum longus erfolgt hier mittels Längsinzision der Haut und stumpfem Präparieren der Gelenkkapsel das Legen des Zugangs. Anteromedialer Zugang Dieser wird medial der Sehne des M. tibialis anterior und lateral der V. saphena magna gelegt. Anterozentraler Zugang Dieser wird zwischen der Sehne des M. extensor digitorum longus sowie dem lateralen Rand des M. tibialis anterior gelegt. Hier ist auf den Verlauf der A. dorsalis pedis zu achten. Abb. 2 Zugangswege zum oberen Sprunggelenk; nach (1) Posterolateraler Zugang Dieser liegt zwischen der Achillessehne und den Peronealsehnen. Posterozentraler Zugang Dieser Zugang wird in der Literatur beschrieben. Hier wird der direkte Zugang arthritis + rheuma 1/2011 Schattauer 2011

3 J. Osel: Die Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk 27 durch die Achillessehne zum oberen Sprunggelenk gesetzt. In der Praxis findet dieser Zugang keine Anwendung. Posteromedialer Zugang Dieser Zugang wird zwischen der Achillessehne und der Sehne des M. tibialis posterior gelegt. Hier ist insbesondere die Gefahr der Schädigung des N. tibialis zu beachten. Dieser Zugang wird in der Literatur beschrieben. Er wird von uns nicht genutzt. Andere Autoren beschreiben diesen Zugang als obsolet (1). Ablauf der Arthroskopie des oberen Sprunggelenks Nach üblicher Hautdesinfektion und Lagerung des Patienten in Rückenlage etwa 30 cm über die fußseitige Kante des OP-Tisches hinaus und Anlage einer Oberschenkelblutsperre (!) werden nach entsprechender Desinfektion zunächst mit einem sterilen Stift die Landmarken ( Abb. 1) markiert. Anschließend erfolgt mit einer Kanüle die Punktion des oberen Sprunggelenks über den anterolateralen Zugang. Hier wird die Punktionskanüle nahezu parallel zum Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks in der Transversalebene eingeführt. Anschließend wird das Gelenk mit 20 ml Kochsalz-Lösung aufgefüllt. Das leichte Instillieren der Flüssigkeit verbunden mit einer mäßigen Dorsalextension des Fußes signalisiert eine korrekte Lage der Kanüle. Nach Auffüllen des Gelenkraums wird die Nadel entfernt und über eine längs gestellte Inzision der Haut stumpf die Gelenkkapsel dargestellt und mit einer gebogenen Klemme punktiert. Einführen des Arthroskops in das obere Sprunggelenk. Nunmehr wird via Diaphanoskopie der anteromediale Zugang aufgesucht. Auch hier wird eine Kanüle im erwarteten anteromedialen Portal in das Sprunggelenk eingeführt. Arthroskopisch wird die korrekte Lage der Nadel kontrolliert. Nach Entfernen der Punktionskanüle wird, ebenso wie auf der Außenseite, mit Stichinzision und stumpfem Präparieren der Gelenkkapsel der mediale Zugang gelegt. Über den medialen Zugang wird ein Shaver mit einem 4.0 mm Synovialisresektor in das Gelenk eingeführt und eine Synovektomie im vorderen Anteil der Sprunggelenkkammer durchgeführt. Der diagnostische Rundgang beginnt in der vorderen Kammer und bewegt sich dann Richtung Innenknöchel. Nach Inspektion des Innenknöchels erfolgt die Inspektion des Talus bis zum Talushals sowie der Tibiavorderkante. Nun erfolgt das Umsetzen des Arthroskops in das mediale Portal und das sorgfältige Explorieren des Außenknöchels. Je nach Möglichkeit der manuellen Distraktion kann bereits über den anterolateralen bzw. den anteromedialen Zugang die Inspektion der dorsalen Anteile der Gelenkkammer vorgenommen werden. Ein kräftiges Elevatorium mit einer in der Kurvatur dem Talus ähnlichen Krümmung kann genutzt werden. Es ist hervorragend geeignet, eine sanfte Distraktion herbeizuführen. Gelegentlich kann es dabei zur Impression des Knochens im Bereich der Tibiavorderkante (Rheumatiker!) kommen. In den Gelenkraum wird das Elevatorium über einen anterozentralen bzw. anterolateralen oder anteromedialen Zugangsweg eingebracht. Nachdem etwa 70 bis 80 Prozent der Gelenkkammer durch die anterioren Zugangswege darstellbar geworden sind, gibt es die Möglichkeit, über einen dorsolateralen Zugang unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten die dorsale Gelenkkapsel zu inspizieren. Die Inspektion der dorsalen Gelenkkammer des oberen Sprunggelenks ist jedoch keine Routinemaßnahme, sondern bleibt einer strengen Indikationsstellung vorbehalten. Sie ist nur bei etwa zwei Prozent der Arthroskopien des OSG erforderlich (2). Indikationen zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks Traumatische bzw. posttraumatische Veränderungen im Bereich des oberen Sprunggelenks, degenerative Veränderungen sowie Veränderungen im Bereich der Synovia (synoviale Erkrankungen) stellen die Indikation zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks dar. Die Beurteilung frischer Verletzungen bzw. von Verletzungsfolgen beinhaltet die Begutachtungen der Knorpeloberfläche von Talus und Tibia - gelenkfläche. Hier lassen sich Knorpelfragmente (flake fracture) und freie Gelenkkörper posttraumatischer Genese erkennen und entfernen. Im Weiteren lassen sich Verletzungen von Bandstrukturen, die zu Einklemmungserscheinungen im Gelenk führen können (Meniscoid), diagnostizieren und therapieren. Auch Vernarbungen, die zu einem meist ventralen Impingement führen, lassen sich arthroskopisch diagnostizieren und behandeln. Rezidivierende Traumata mit posttraumatischen knöchernen Anbauten im Bereich der Tibiavorderkante (Tibiavorderkanten-Osteophyten) führen ebenso zu einem ventralen Impingement, das einer arthroskopischen Diagnostik und Therapie gut zugänglich ist. Durchblutungsstörungen im Bereich des Talus mit der Ausbildung einer Osteochondrosis dissecans lassen sich nach MRtomografischer Diagnostik stadiengerecht therapieren und, unter Darstellung mit einem Bildwandler, in direkter oder indirekter Technik behandeln (retrograde/antegrade Anbohrung, Microfracturing, Tissue-engineering-Verfahren etc.). In fortgeschrittenen Stadien einer Arthrose stellen arthroskopisch assistierte Arthrodesen im Bereich des oberen Sprunggelenks ein elegantes Verfahren dar (6). Bei fehlendem Substanzverlust und passiv gut korrigierbarer Fehlstellungen sind sie heute für Arthrodesen des oberen Sprunggelenks das Verfahren der Wahl. Synoviale Erkrankungen lassen sich arthroskopisch ausgezeichnet behandeln. Hier sei die im Bereich des oberen Sprunggelenks recht seltene Chondromatose genannt sowie die wesentlich häufigere rheumatisch bedingte synoviale Proliferation, die eine Domäne der arthroskopischen Synovektomie ist. Auch die infektionsbedingte Synovitis stellt eine Indikation zur arthroskopischen Synovektomie dar. Unter der Verwendung des posterolateralen Zugangswegs lässt sich eine Radikalität erreichen, die den offenen Verfahren nicht nachsteht. Probleme bei der arthroskopischen Synovektomie des Rheumati- Schattauer 2011 arthritis + rheuma 1/2011

4 28 J. Osel: Die Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk kers entstehen durch die schlechte Knochenqualität und die extrem vulnerablen Hautverhältnisse. Die Extension im Bereich des oberen Sprunggelenks kann hier häufig nur mit Hilfe äußerer Maßnahmen in ausreichendem Umfang erreicht werden (Elevatorium). Wir nutzen in unserer Klinik keinen Fixateur externe, sondern führen die Syno - vektomie mit einem 4.0 mm-shaver durch, der, unterstützt von einem kräftigen Elevatorium, 70 bis 80 Prozent der Gelenk - innenhaut erreicht. Dazu ist es häufig erforderlich, den posterolateralen Zugang zu nutzen. Gegebenenfalls muss die arthroskopische Synovektomie beim Rheumatiker mit einer Radiosynoviorthese oder einer chemischen Synoviorthese kombiniert werden (5). Indikationen zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks sind: arthroskopisch assistierte Arthrodese, Synovektomie, Entfernung von Adhäsionen, Vernarbungen, Meniscoid etc., Entfernung freier Gelenkkörper, Impingementsyndrome, Knorpelglättung, Knorpelanbohrungen, arthroskopische Kontrolle der korrekten Syndesmosenstellung, Fibula in der Incisura fibularis tibiae. Kontraindikationen zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks sind: Weichteilinfekte, fortgeschrittene Gelenkdestruktion. Arthroskopie des unteren Sprunggelenks Die besondere Anatomie des unteren Sprunggelenks, das als verschraubtes Kardangelenk zu verstehen ist, die begrenzten Zugänge zur Gelenkfläche und die Notwendigkeit, spezielles Arthroskopieequipment bereit zu halten, erklären die Zurückhaltung bei der Arthroskopie des unteren Sprungglenks. Das untere Sprunggelenk wird ossär von Talus, Kalkaneus sowie Os naviculare gebildet. Durch das Ligamentum talocalcaneum interosseum wird das untere Sprunggelenk in das anteriore (Articulatio talocalcaneonavicularis) und das posteriore Subtalargelenk (Articulatio subtalaris) geteilt. Das Subtalargelenk wird durch den tarsalen Sinus und den tarsalen Kanal getrennt. Lagerung Der Eingriff erfolgt in Rückenlage. Hier gelten die gleichen Lagerungsprinzipien wie bei der Arthroskopie des oberen Sprunggelenks. Das Bein sollte etwa 30 cm oberhalb der Malleolengabel auf dem Unterrand des Operationstisches gelagert werden. Die Blutsperre ist als Oberschenkelblutsperre anzulegen. Diese Bedingungen sollten erfüllt werden, da bei der Arthroskopie des unteren Sprunggelenks, insbesondere bei geringen Erfahrungen, die Nutzung eines Bildwandlers hilfreich sein kann. Zugangswege (Abb. 3) Anterolateraler ventraler Zugang, anterolateraler dorsaler Zugang, posterolateraler ventraler Zugang, osterolateraler dorsales Portal. Anterolateraler ventraler Zugang Dieser befindet sich etwa 2 cm anterior der Fibulaspitze ungefähr in Höhe der Fibulaspitze, ca. 1 cm anterior des Sinus tarsi. Abb. 3 Zugangswege zum unteren Sprunggelenk; AAL = anterolateraler ventraler Zugang; AL = anterolateraler dorsaler Zugang; APL = posterolateraler ventraler Zugang; PL = posterolaterales dorsales Portal; nach (7) Anterolaterales dorsales Portal Dieses befindet sich etwa 1 cm anterior der Fibulaspitze direkt über dem Sinus tarsi. Posterolaterales dorsales Portal Dieses befindet sich etwa 1 cm posterior und 1 cm proximal der Fibulaspitze. Posterolaterales ventrales Portal Dieses befindet sich unmittelbar hinter der Fibula in Höhe der Fibulaspitze. Die Nähe zu den neurovaskulären Strukturen, insbesondere die Nähe zu den Ästen der V. saphena sowie die Nähe zum N. suralis erfordern ein subtiles Vorgehen. Zusätzlich sind auch kleine Äste der A. malleolaris anterior lateralis gefährdet. Zur Arthroskopie des subtalaren Gelenk raums hat sich der Einsatz eines 30 -Standard-Arthroskops mit einem 4.0 mm-standard-arthroskop bewährt. Gegebenenfalls ist es hilfreich, eine 30 -Standard-2.7 mm-optik in Bereitschaft vorzuhalten. Eine manuelle Distraktion bzw. eine mechanische Distraktion z. B. über einen Fixateur externe sind im Bereich des unteren Sprunggelenks nicht hilfreich. Unbedingt erforderlich sind small joint devices (Mini-Shaver mit 2 oder 3 mm Shaveransatz). Zur Arthroskopie des subtalaren Gelenk raums wird zunächst der Sinus tarsi von anterolateral in einem Winkel von etwa 30 zur Frontal- und etwa 45 zur Sagittal- Ebene punktiert und mit etwa 10 ml Kochsalzlösung aufgefüllt. Genau über dem Sinus tarsi wird der erste längs gestellte Hautschnitt von etwa ½ cm Länge gesetzt. Der zweite als Arbeitszugang gedachte Port wird etwa ½ cm distal und etwa 2,5 cm kaudal vom Sinus tarsi gelegt. Nach der Punktion des Sinus tarsi wird in den Sinus tarsi ein Arthroskop eingeführt und über den zweiten distal kaudal davon gelegenen Port ein Mini-Shaver in den Bereich des Sinus tarsi eingeführt. Zunächst erfolgt das Ausräumen des Sinus tarsi. Anschließend werden Optik und Shaver getauscht und unter Sicht im Weiteren der Eingang in die subtalare Gelenkfläche dargestellt. Unter Zuhilfenahme arthritis + rheuma 1/2011 Schattauer 2011

5 J. Osel: Die Arthroskopie am oberen und unteren Sprunggelenk 29 eines dorsalen Ports (posterolateral dorsales Portal) gelingt es relativ problemlos, das subtalare Gelenk im Weiteren zu explorieren. Insbesondere fehlende Erfahrungen in der Arthroskopie des unteren Sprunggelenks machen es gelegentlich erforderlich, mittels Bildwandler die korrekte Lage der Instrumente zu kontrollieren. Das subtalare Gelenk ist nach Ausräumen des Sinus tarsi zunehmend gut einsehbar und kann problemlos exploriert und operativen Verfahren zugeführt werden. Wir sehen Indikationen für die Arthroskopie des unteren Sprunggelenks insbesondere in einer Ausräumung des Sinus tarsi im Sinne einer Denervierung, eines Debridements bei posttraumatischen Zuständen. Wir sehen eine weitere Indikation in der Synovektomie des unteren Sprunggelenks, die jedoch hinsichtlich ihrer Radikalität nicht die im Bereich des oberen Sprunggelenks erreicht. Entfernungen freier Gelenkkörper sowie die Beseitigung von Adhäsionen und Plicae sind selbstverständlich möglich. Die Hauptindikation sehen wir jedoch in der Vorbereitung der subtalaren Gelenkfläche zur Durchführung einer arthroskopisch assistierten subtalaren Arthrodese. Hier lassen sich mit sogenannten Synovialisresektoren problemlos Restknorpelanteile entfernen, ebenso wie es mühelos gelingt, mit diesen Resektoren die subchondrale Sklerose zu durchbrechen. Indikationen zur subtalaren Arthroskopie Subtalare Arthrodese, Sinus-tarsi-Syndrom, Synovektomie, Entfernung von Adhäsionen, Vernarbungen, Meniscoid etc., Entfernung freier Gelenkkörper, assistierte Osteosynthese von Kalkaneusfrakturen (Kontrolle der subtalaren Gelenkfläche), Kontraindikationen zur Arthroskopie des unteren Sprunggelenks (subtalare Arthroskopie), Weichteilinfekte, fortgeschrittene Gelenkdestruktion. Literatur 1. Hempfling H. Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes. Trauma Berufskrankh 2001; 3: Stedtfeld HW, Attmanspacher W. Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes. Orthopädie 2003; 32: Carl HD, Swoboda B. Zur Effektivität der arthroskopischen Synovektomie bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 2008; 67: Jerosch J, Fayaz HC. Subtalare Arthroskopie. Anatomische Grundlagen, Indikation, Operations - technik und Ergebnisse. Arthroskopie 2005; 18: Schmidt K, Willburger RE, Miehlke RK. Arthroskopische Techniken am rheumatischen Sprunggelenk. Akt Rheumatol 1997; 22: Myerson MS, Quill G. Ankle arthrodesis. A comparison of an arthroskopic and an open method. Clin Orthop 1991; 268: Ferkel RD. Subtalar arthroscopy. In: Ferkel R, ed. Arthroscopic surgery: the foot and ankle. Philadelphia: Lippincott-Raven 1996; 231. Schattauer 2011 arthritis + rheuma 1/2011