Ralf Herold, Andreas Christaras und Frank Berthold

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1 2005 KODIEREMPFEHLUNGEN für Diagnosen und Prozeduren sowie Hinweise zum Gruppieren und zur Abrechnung im G-DRG-System für die Pädiatrische Onkologie und Hämatologie im Jahr 2005 Ralf Herold, Andreas Christaras und Frank Berthold

2 Kodierempfehlungen für Diagnosen und Prozeduren sowie Hinweise zum Gruppieren und zur Abrechnung im G-DRG-System für die Pädiatrische Onkologie und Hämatologie im Jahr 2005 Ralf Herold, Andreas Christaras und Frank Berthold unter Mitarbeit von Claudia Hochstein, Michael Paulussen und Barbara Grießmeier (für die Arbeitsgruppe Leitlinien der PSAPOH) Stand Aktualisierungsstand Einleitung...1 Relevante Neuigkeiten...2 Allgemeine Kodierempfehlungen...3 Grundlegende Aspekte...3 Was soll kodiert werden?...3 Hauptdiagnose...3 Nebendiagnosen...4 Verdachtsfälle...5 Spezielle und einzelne Kodierempfehlungen...5 Diagnosen: Medizinische Definitionen und Kode-Definitionen...5 Systemerkrankung, mehrere Lokalisationen, Rezidiv...6 Remissionsstatus und Induktionsrefraktäre Leukämie (C95.8!)...6 Sepsis und Neutropenie...6 (Sekundäre) Thrombopenie (D69.5-)...7 Anämie und Aplasie...8 Immunkompromittierung (D90), Zustand nach SZT (Z94.8-), Nachsorge...8 Prozeduren: Diagnostik und Therapie...8 Seitenangabe erforderlich und nicht mehr wiederholt kodierbare Prozeduren...9 Medikament-Kumulativdosis aus Liste kodieren und Zusatzentgelt erlösen...9 Transfusionen, Faktor- und Plasmapräparatgaben ( )...9 Chemotherapie und Intrathekale (Chemo-) Therapie...10 Immunsuppressive Behandlung ( ) und Infektiologisches Monitoring ( )...10 Psychosoziale Tätigkeiten, Schmerztherapie und Palliativmedizinische Behandlung...11 Stammzell-Transplantation...11 Transplantatgewinnung und neue Transplantationskodes...11 Weitere Kodes für Prozeduren und Diagnosen angeben...12 Transplantatversagen und Abstoßungsreaktion...12 Gruppierung und Abrechnung...12 Tagesfall und teilstationäre Behandlung...12 Wiederaufnahme Fallzusammenführung...13 Zusatzentgelte und besondere Leistungen...13 Häufige und relevante Diagnosen...15 Häufige und relevante Prozeduren...25 Chemotherapie nach Protokoll-definierten Blöcken...27 Transplantation und spezielle Blutprodukte...29 Psychosoziale Tätigkeiten...31 Blutprodukte und spezielle Medikamente...34 Fallbeispiele zur Kodierung und Gruppierung...37 Fallbeispiel 1: HR-ALL, Chemotherapieblock...37 Fallbeispiel 2: ALL, Chemotherapie stationär für 1 Tag...37 Fallbeispiel 3: Neuroblastom IV, schwere Sepsis...38 Fallbeispiel 4: Neuroblastom-Rezidiv, TCE-Block...38 Referenzen...39 SIRS: vorläufige pädiatrische Unterteilung...39 Textverweise...40 Eigene Notizen...41

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6 Einleitung Mit dieser neuen, vierten Ausgabe der Kodierempfehlungen wollen wir die relevanten amtlichen Vorgaben in Vorschläge für die Pädiatrische Onkologie und Hämatologie umsetzen, mit denen eine einheitliche Abbildung der Patienten, ihres Erkrankungsverlaufs und unserer Behandlungsleistungen zu erreichen ist. Dies wird eine bisher nicht gekannte Transparenz und Vergleichbarkeit nach sich ziehen, aber auch eine gemeinschaftliche Handlungsbasis durch optimal zur Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie zusammenführbare Daten bieten. Mit diesem Ziel haben wie die Kodierempfehlungen ein weiteres Mal fehlerkorrigiert und zusammengestellt und stellen sie den in der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie Tätigen zur Verfügung. Das G-DRG-System 2005 wurde gegenüber dem Vorjahr überraschend umfangreich verändert, so dass zahlreiche neue Kodes und einige neue Regeln zu berücksichtigen sind. In den Folgekapiteln wird auf wichtige Einzelheiten eingegangen, und auch in den Tabellen sind die Änderungen markiert. N Erfreulicherweise wurde der Graubereich des Prozedurenkatalogs deutlich verkleinert. Andererseits gibt es jetzt einige neue Kumulativ-Kodes. N Mittlerweile mögen zwar DRG-Begriffe wie Relativgewicht und untere Grenzverweildauer Einzug in die tägliche Arbeit gehalten haben, doch liegt die Hauptaufgabe dieser Kodierempfehlungen auch weiterhin darin, die grundlegend einheitliche Kodierung von Diagnosen und Prozeduren zu unterstützen ohne vordergründig ökonomische Konsequenzen zu berücksichtigen, die durch die jährlichen Veränderungen schwer zu kalkulieren und durch die bereits bestehende Transparenz nicht ohne weiteres zu optimieren wären. Um dennoch die praktische Anwendung und das Verständnis zu vebessern, stellen wir beispielhafte Dokumentationen von Erkrankungsfällen vor. N Die Grundlagen dieser Kodierempfehlungen sind die folgenden Dokumente, die wir als Referenzen zur Überprüfung, in Zweifelsfällen und bei allgemeinem Interesse empfehlen: Definitionshandbuch G-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2005 (fünf Bände, Stand ) [DefHB] Deutsche Kodierrichtlinien Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren Version 2005 (Stand ) [DKR] Diagnosenklassifikation Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, German Modification Version 2005 Ausgabe für die Zwecke des SGB V (ICD-10-GM Version 2005) [ICD] Prozedurenklassifikation Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2005 einschl. Erweiterungskatalog, Stand [OPS] Fallpauschalenvereinbarung 2005 FPV 2005, Stand [FPV] Diagnosenklassifikation Internationale Klassifikation für die Krankheiten in der Onkologie ICD-O 3. Revision, 1. Auflage, August 2003 [ICDO3] Aktualisierungen unter Umfassender als die Kodierempfehlungen sind der Kodierleitfaden der GKinD ( GKinD.de/) und oben genannte Referenzen. Für Aktualisierungen der Kodierempfehlungen auf den Internet-Seiten der GPOH würden wir auch weiterhin gern Ihre Erfahrungen berücksichtigen. Wir wünschen viel Erfolg beim Kodieren und möglichst gute Unterstützung durch diese Kodierempfehlungen trotz möglicher Fehler und Unzulänglichkeiten. Happy Coding! Ralf Herold, Andreas Christaras, Claudia Hochstein, Michael Paulussen, Barbara Grießmeier und Frank Berthold 1

7 Relevante Neuigkeiten In den Katalogen [OPS, ICD] sind vor allem die Kodes für bestimmte Diagnosen, Medikamente, psychosoziale Tätigkeiten und die Stammzell-Transplantation verändert und um neue Kodes ergänzt worden, die teilweise nachfolgend aufgelistet und anschließend erläutert werden: Kumulative Medikamentengaben, auch Blutprodukte ( bis ) N Transfusionen neu aufgegliedert ( ) und SZT angepaßt ( ) N Zusätzlich zur SZT Konditionierung, weitere Prozeduren und Diagnosen kodieren N Seitenangabe bestimmter Prozeduren durch neues Zusatzkennzeichen (R/L/B) N Fortschreibung der Ausdifferenzierung der Chemotherapie ( ) N Psychosoziale, psychosomatische, neuropsychologische Therapie ( ), N Psychotherapeutische Komplexbehandlung ( ), N Patientenschulung ( ), N multimodale Komplexbehandlung u. a. bei hämatologisch-onkologischer oder sozialpädiatrischer Erkrankung (8-974) N sowie Physiotherapien ( ) N Komplexbehandlung u. a. in den Bereichen Intensivbehandlung und Palliativmedizin, N Scores (SAPS II und TISS) für die Intensivbehandlung (nicht Intensivüberwachung) N Immunsuppressive Behandlung ( ) N Aufhebung der multiplen Kodierbarkeit bestimmter Prozeduren [DKR P005d, S. 45] N Pulmonales infektiologisch-mikrobiologisches Monitoring bei Immunsuppression ( ) N Kodiermöglichkeit Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS) bei Sepsis N Donor- und ex vivo-modifizierte Lymphozyten- und Granulozyten-Gaben ( ) N Unterscheidungen verschiedener Thrombopenie-Formen (D69.5-), N postoperative Liquorfistel (G97.80), N strahlentherapieassoziierte Enzephalopathie (G93.88), N Dysphagie (R13.-), N Gastro-/Ileostomaversorgung (Z46.5), N Hauspflege nicht verfügbar (Z75.8), N Anpassung operativ implantierter ZVK (Z45.20), N Vorhandensein operativ implantierter ZVK (Z95.81) N Bereits im Jahr 2004 wurden unter anderem neu eingeführt: Induktionsrefraktäre Leukämien (C95.8!) Verschiedene Agranulozytose- und Neutropenie-Formen und -Dauern (D70.-) Immunkompromittierung nach [...] immunsuppressiven Maßnahmen (D90) Patientenbezogene Thrombozytenpräparate ( ) Plasmabestandteile und Gerinnungsfaktoren (8-810ff) Komplexe Akutschmerzbehandlung (8-919) 2

8 Allgemeine Kodierempfehlungen Grundlegende Aspekte Entscheidend für die Gruppierung ist auch weiterhin die sachliche Richtigkeit und Angemessenheit der Kodierung der Diagnosen und Prozeduren, nicht ein potentieller ökonomischer Nutzen. Letzterer ist aufgrund der jährlichen Neuberechnung der deutschen Relativgewichte nicht zuverlässig abschätzbar. Darüber hinaus kann nur eine nachvollziehbare Kodierung die Grundlage für Änderungsvorschläge im Rahmen des DRG-Systems sein. Das vorliegende Dokument ist daher als Vorschlag der AG DRG der GPOH für das aus unserer Sicht korrekte Kodieren zu verstehen. Darüber hinaus sollte die Erfassung und hausinterne Verrechnung von Leistungen anderer Fachdisziplinen oder Stellen sichergestellt werden und die resultierende Gruppierung überprüft werden. Aufgrund der Komplexität der Leistungen in der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie sollte dies mit spezieller EDV-Unterstützung und regelmäßig erfolgen. N Es bietet sich an, entsprechenden hausinternen Verwaltungsstellen auch diese Kodierempfehlungen zu geben. Was soll kodiert werden? Im Allgemeinen keine folgenlosen Selbstverständlichkeiten kodieren, die sich aus der Diagnose ergeben und / oder nicht gesondert medizinisch behandelt werden. Kodes, die auf alle oder die allermeisten Patienten zutreffen (Beispiele für Prozeduren unter [DKR P014d, S. 50]), sind hier nicht enthalten und würden auch nicht zur Unterscheidbarkeit beitragen. Dennoch sind insbesondere relevante Nebendiagnosen, aufwendige Prozeduren und die Kumulativ-Kodes N für die neuen Zusatzentgelte nicht zu vergessen. So werden auch abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere Befunde nicht kodiert, wenn sie ohne klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte) bleiben [DKR D003d, S. 12]. Dabei sollte eine konsistente Vorgehensweise verfolgt werden, weil alle Kodes jährlich eine neue Bedeutung für die Gruppierung erhalten. So gib es sowohl relevante Kodes für Diagnosen und Prozeduren, die 2004 noch nicht gruppierungsrelevant waren, es im Jahr 2005 jedoch sein werden (Z94.8- Z.n. SZT; ZVK-Im-/Explantation), als auch solche, die bisher gruppierungsrelevant waren, es aber nicht mehr im Jahr 2005 sind (8-54- Chemotherapie). N Wir empfehlen, Kodes an erster Stelle den vorliegenden Kodierempfehlungen, an zweiter Stelle dem Kodierleitfaden Version 2005 [GKinD] und dann dem ICD-10-GM Diagnosenthesaurus [THES] zu entnehmen, jeweils unter Berücksichtigung der Kodierrichtlinien [DKR]. Seltene onkologische Erkrankungen können mit Hilfe des [ICDO] auf den [ICD] abgebildet werden. Neben der angemessenen DRG-Dokumentation (beispielsweise auf Kodierbögen) empfehlen wir auch weiterhin eine möglichst gute Klartext-Dokumentation in der Krankenakte. Hauptdiagnose Die Hauptdiagnose ist unverändert definiert als Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. [DKR D002d, S. 4]. Sie wird also rückblickend festgestellt und muss nicht der Aufnahmediagnose entsprechen. Hinsichtlich der Hauptdiagnose haben die Regeln nach [DKR] mit den formalen Hinweisen zum ICD-10 [DKR D013c, DKR D014d] Vorrang vor allen anderen Richtlinien. N Entsprechen mehrere Diagnosen der Definition der Hauptdiagnose, ohne dass es Kodierrichtlinien oder ICD-10-Hinweise dazu gibt, wird vom behandelnden Arzt diejenige Diagnose als Hauptdiagnose ausgewählt [DKR S. 7], die mit dem größten Ressourcenverbrauch einher ging. Konstruiertes Beispiel: Resektion von Metastasen (Lunge, C78.0) und Chemotherapie 3

9 des (Primär-) Tumors (C40.2) während eines Aufenthaltes: Die erstgenannte Kombination ist aufwendiger und daher C78.0 als Hauptdiagnose auszuwählen [siehe auch DKR 0201d, S. 89: Neubildungen: Auswahl und Reihenfolge der Kodes]. Als Hauptdiagnosen können unter anderem die in der Tabelle (ab S. 15) markierten Diagnosen des [ICD] nicht kodiert werden, da sie zu einer Gruppierung eines Falls in eine der so genannten Fehler-DRG führen (Erlösausfall). Nebendiagnosen Die Nebendiagnose ist demgegenüber definiert als Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt [DKR D003d, S. 11]. Sie muss eine aktuell (weiter) bestehende Diagnose sein und die Diagnostik, die Therapie, die Überwachung oder die Pflege beeinflussen. Dies schließt chronische Erkrankungen und Folgezustände mit ein. Nebendiagnosen sind wichtig für die Gesamtbeurteilung und DRG-Eingruppierung und sollten nach der Reihenfolge ihrer Relevanz für die Behandlung aufgelistet werden. Symptome können nur dann als Nebendiagnosen kodiert werden, wenn sie eigenständige medizinische Probleme darstellen und nicht unmittelbar mit einer zugrunde liegenden Krankheit zusammenhängen. N Nach dem Kreuz-Stern-System des ICD-10 und [DKR D012d, S. 21] ist die Ätiologie (Kennzeichnung mit Kreuz = primärer Kode) der aktuell behandelten Krankheit als Haupt- oder gegebenenfalls vorangehende Nebendiagnose zu kodieren. Die zusätzlich zu kodierende Lokalisation (Stern = sekundärer Kode) soll als unmittelbar folgende Nebendiagnose kodiert werden (siehe auch Anämie unten). Beispiel: Hauptdiagnose CMV-Pneumonie (B ), Nebendiagnose Pneumonie durch andernorts klassifizierte Viren (J17.1*). Eine akute Verschlechterung und eine zugrunde liegende chronische Krankheit sollen nur dann unterschiedlich kodiert werden, wenn dafür unterschiedliche Diagnosenkodes im ICD-10 bereitstehen. Die ist im Einzelfall zu überprüfen, wie das folgende Beispiel zeigt: Bronchiolitis (akut) (infektiös) (subakut) J21.9. Die runden Klammern im ICD-10 zeigen eine nicht wesentliche Modifikation an und bedeuten, dass alle drei Formen der Bronchiolitis gleichermaßen mit dem Kode zu verschlüsseln sind; hier kann die akute Verschlechterung nicht zusätzlich zur chronischen Krankheit kodiert werden. N Kombiniertes Fallbeispiel (nach G-DRG 2005) N 15 Jahre, Z.n. Medulloblastom vor drei Jahren, Nachsorge bisher ohne medizinische Probleme, aktuell abendliche Vorstellung in Kinderrettungsstelle, starke frontale, wenig seitenbetonte Kopfschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, körperliche Untersuchung bis auf homonyme Hemianopsie unauffällig, bei Mutter ist Migräne diagnostiziert, stationäre Aufnahme, Kernspintomographie des Kopfes mit KM, EEG, augenärztliche Untersuchung, Labor, symptomatische Behandlung, Entlassung nach knapp 20 Stunden. Retrospektive Aufarbeitung: Hauptdiagnose G43.3 Komplizierte Migräne Nebendiagnose Keine Prozeduren Magnetresonanztomographie des Schädels mit KM Elektroenzephalographie (EEG) DRG B77Z Kopfschmerzen Relativgewicht 0,203 Hauptdiagnose kann nicht Hirntumor sein, da weder eine dahingehende Behandlung eingeleitet wurde noch am Ende des Aufenthaltes Unsicherheiten hinsichtlich des Verdachts weiter bestanden [DKR D008b, S. 17]. 4

10 Mögliche Nebendiagnose Z85.8 Bösartige Neubildungen sonstiger Organe oder Systeme in der Eigenanamnese: Die zugehörigen Exklusiva Medizinische Nachbetreuung, Rekonvaleszenz oder Nachuntersuchung treffen zwar nicht zu. Jedoch ist es nicht so, dass das frühere Medulloblastom den aktuellen Behandlungsaufwand tatsächlich erhöht hat [DKR D003d], denn die neurologischen Symptome erforderten noch im Rahmen der Migräne-Diagnostik die Durchführung einer Kernspintomographie. Zusätzlich ist nach drei Jahren noch nicht von einer definitiven Heilung des Medulloblastoms auszugehen [DKR 0209d]. Aus diesen Gründen ist diese Nebendiagnose nicht kodierbar. Sie wäre kodierbar, wenn keine neurologischen Symptome aufgetreten wären, denn in diesem Fall hätte der frühere Hirntumor, nicht aber die (dann unkomplizierte) Migräne die Kernspintomographie erforderlich gemacht. Mögliche Nebendiagnose H53.4 Gesichtsfelddefekt: Nicht kodierbar, da kein eigenständiges medizinische Problem, sondern lediglich Zeichen der zugrunde liegenden Krankheit Migräne. Denkbare kodierbare Nebendiagnosen in dieser Situation wären Hormonsubstitution bei partiellem oder Panhypopituitarismus oder Anfallsleiden mit Spezial-EEG. Das so genannte effektive Relativgewicht von 0,203 ergibt sich als 0,582 (für die DRG B77Z Kopfschmerzen laut [FPKat, Spalte 4]) minus den Abschlag in Höhe von 0,379 [FPKat, Spalte 8] hier ab Tag 1 [FPKat, Spalte 9], dem Ersten Belegungstag, an dem nach 1 Abs. 3 ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist [FPV]. Wegen dieser Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer wäre bei einem Basisfallpreis von 3000 der Erlös 609, bei einer Verweildauer zwischen 2 und 11 Tagen (ohne Entlassungstag) wäre er insgesamt Verdachtsfälle Die Symptome und / oder die Verdachtsdiagnose sind wie folgt zu verschlüsseln, auch wenn der Verdacht später nicht bestätigt wird [DKR D008b, S. 17]: Mit Verdachtsdiagnose in ein anderes Krankenhaus zur weiteren Behandlung verlegt, Verdacht bestätigt oder nicht: im verlegenden Krankenhaus Verdachtsdiagnose kodieren N Keine Symptome vorhanden, Untersuchung wegen eines Verdachtes: Zustand kodieren (zum Beispiel Z03.0 bis Z03.9) Symptome vorhanden, auf Verdachtsdiagnose hin nicht behandelt: Symptome kodieren (im Wesentlichen R00 bis R99) Auf Verdachtsdiagnose hin behandelt, Verdacht nicht bestätigt: Verdachtsdiagnose kodieren Spezielle und einzelne Kodierempfehlungen N In den amtlichen Kodierrichtlichen [DKR] finden sich die speziellen Kodierrichtlinien für maligne und hämatologische Erkrankungen auf den Seiten 65 bis 74. Die hier ab Seite 15 tabellierten Diagnosen und Prozeduren enthalten neue Bereiche wie Laborbefunde und Fibromatose sowie zahlreiche Ergänzungen. Wird ein Patient zur Durchführung einer Chemotherapie planmäßig aufgenommen, aber die Therapie kann während dieses stationären Aufenthalts aus näher bestimmbaren Gründen nicht durchgeführt werden, muss der folgende Indikator-Diagnosekode angeben werden: Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesen wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden. Diagnosen: Medizinische Definitionen und Kode-Definitionen Anders als im klinischen Alltag klassifiziert der [ICD] die malignen onkologischen und hämatologischen Erkrankungen vorwiegend nach ihrer Lokalisation und nicht nach der Histologie: Zervikales Neuroblastom kodieren als C47.0 Malignom autonomes Nervensystem - Hals Neuroblastom (Nebenniere) kodieren als C74.1 Malignom Nebenniere Nebennierenmark Ewing-Sarkom (ebenso Osteosarkom), Femur kodieren als C40.2 Malignom Knochen, Femur 5

11 Systemerkrankung, mehrere Lokalisationen, Rezidiv Da ein Lymphom als nicht metastatisch, also als Systemerkrankung betrachtet wird [DKR 0215d, S. 74], dürfen neben einem Lymphom-Kode (C82, C83) solche Kodes nicht angegeben werden, die für eine sekundäre bösartige Neubildung eines mitbefallenen Organs stehen (zum Beispiel C77 oder C78). Demgegenüber müssen Lymphom-Herde im Knochen respektive Knochenmark immer zusätzlich mit dem Kode C79.5 (Knochen-/Knochenmark-Metastasen) verschlüsselt werden. N Der Kode C97! Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen darf nach [DKR 0207a, S. 69] nur dann verwendet werden, wenn gleichzeitig zwei unterschiedliche bösartige Erkrankungen bestehen (beispielsweise Osteosarkom und Glioblastom), jedoch nicht bereits dann, wenn eine Erkrankung sich an mehreren Lokalisationen manifestiert (und dann zum Teil als mehrere Teilbereiche überlappend kodiert werden kann). N Die Diagnose und die Einzelheiten eines Rezidivs werden in gleicher Weise wie eine Erstdiagnose verschlüsselt [DKR 0201d, S. 74]. Es gibt keinen speziellen Kode, um ein Rezidiv zu kennzeichnen. Der Kode Z85.- Malignom in der Eigenanamnese darf in dieser Situation nicht N verwendet werden [DKR 0209d, S. 71], jedoch beispiels für ein Zweitmalignom. Remissionsstatus und Induktionsrefraktäre Leukämie (C95.8!) Unverändert ist eine Entscheidung über den Remissionsstatus zur Kodierung von Leukämien 1 (einschließlich JMML) erforderlich. Dabei bedeutet -.x0, dass eine nur partielle Remission vorliegt ( trotz eines Rückgangs der Krankheitserscheinungen die Erkrankung nach wie vor existiert ) oder der Remissionsstatus nicht bekannt ist [DKR 0208c, S. 70]. Hierzu wurde zusammen mit der DGHO und der DKG im Jahr 2002 pragmatisch und unter dem Gesichtspunkt der Abbildung der weiteren Behandlungsbedürftigkeit die Remission erst dem Beginn der Dauertherapie zugeordnet. Konsequenzen wie eine DRG-Gruppierungsregel haben sich aus den so kodierten Daten bisher nicht ergeben, und auch eine Präzisierung der Kode- Beschreibungen wurde bisher nicht vorgenommen. N Um nun wieder eine Übereinstimmung des medizinischen Remissionsbegriffs bei Leukämien mit seiner Abbildung herbeizuführen, wird empfohlen, ab dem Jahr 2005 die klinische Aussage (siehe Definition im folgenden Abschnitt) auch dementsprechend zu kodieren. Dies hat zur Folge, dass die Leukämie-Remission gegensätzlich zum folgenden Kode C95.8! (induktionsrefraktär) verschlüsselt wird. N Der MRD-Befund, der Prednison-Respons oder der PVA-Score (COALL) können derzeit nicht für die Klassifikation des Remissionsstatus herangezogen werden. Im Jahr 2004 wurde der Kode C95.8! Leukämie, refraktär auf Standard-Induktionstherapie eingeführt, dessen Angabe zutreffendenfalls zusätzlich zum Leukämie-Kode (C91 C95) zwingend erforderlich N ist [DKR S. 26]. Als refraktär wird die Leukämie klassifiziert, wenn bei der planmäßigen Konchenmarkpunktion am Tag 33 (ALL-BFM, Interfant, ALL-REZ BFM) oder 29 (COALL) der Standard-Induktionstherapie keine Remission (weniger als 5 % Blasten im repräsentativen Knochenmarkaspirat bei ausreichender Zellularität und Zeichen regenerierender normaler Blutbildung) besteht. Sepsis und Neutropenie Eine Sepsis ist bei Patienten in Neutropenie mit der Hauptdiagnose Sepsis (meist A41.9) und mit der Nebendiagnose D70.- Agranulozytose, zu kodieren [DKR 0103d, S. 64]. Bei unbekanntem Erreger ist der genannte Sepsis-Kode A41.9, ansonsten ein Erreger-spezifischer Sepsis- Kode zu verwenden (siehe auch Tabelle 2 in [DKR S. 63], beispielsweise B37.7 Candida-Sepsis und A41.52 Pseudomonas-Sepsis). 1 und von immuno- und myeloproliferativen Erkrankungen des Erwachsenenalters 6

12 Die Dauer der Agranulozytose muss kodiert werden: D70.1 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose bis zu einer Dauer von 20 Tagen und D70.2 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose von mindestens 20 Tagen Dauer. Eine Neutropenie nach SZT oder bei GvHD und Infektionen sollte kodiert werden als D70.3 Sonstige Agranulozytose N Zur Vereinheitlichung sollten hierbei als Grenzwerte für die Neutropenie verwendet werden: Neutrophile unter 500 pro Mikroliter oder Leukozyten unter 1000 pro Mikroliter. N Eine Zytopenie und Aplasie und eine dementsprechend zu behandelnde Infektion/Sepsis treten zufallsabhängig, das heißt regelhaft, aber im Einzelfall nicht vorhersehbar nach einer regelrechten (siehe auch Chemotherapie-Kodes) zytostatischen Therapie auf (siehe auch unten Wiederaufnahme Fallzusammenführung ). Das zugrunde liegende Malignom sollte zusätzlich als Nebendiagnose kodiert werden, da dieses für die Gruppierung relevant ist und zum Teil eine spezifischere Therapie erfordert (denkbar: G-CSF-Gabe, Katheter-Explantation, Spiegelmessungen). N Im Gegensatz zu diesem Sepsis-Neutropenie-Fall, für den die spezielle Kodierrichtlinie [DKR 0103d, S. 64] gilt, ist bei den meisten anderen (Wieder-) Aufnahmen das Malignom als Hauptdiagnose zu verschlüsseln (siehe auch Definition der Haupt- und Nebendiagnosen, S. 3). Neu eingeführt wurden Kodes zur Differenzierung eines Systemischen inflammatorischen Respons-Syndroms (SIRS, R65.-!) bei Sepsis [DKR 0103d, S. 63]. Die Kodes R65.-! ergänzen die oben dargestellte Verschlüsselung und könnten ab 2006 gruppierungsrelevant sein. Die SIRS-Definition der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin und der Deutschen Sepsis-Gesellschaft wurde im Bereich FAQ des DIMDI-Internetauftritts veröffentlicht, unterscheidet sich jedoch von pädiatrischen Konventionen und kann zur Zeit nicht unmittelbar eingesetzt werden. Vorläufige Unterteilung siehe Seite 39. N (Sekundäre) Thrombopenie (D69.5-) Die Kodes der bereits im Jahr 2004 getroffenen Unterscheidung zwischen der transfusionsrefraktären und der nicht transfusionsrefraktären Thrombopenie gelten nicht mehr, da die Verschlüsselung der Thrombopenien erneut erweitert wurde. D69.52 Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I D69.53 Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II D69.57 Sonstige sekundäre Thrombozytopenien, transfusionsrefraktär D69.58 Sonstige sekundäre Thrombozytopenien, nicht transfusionsrefraktär Die Diagnose wird im [ICD] nicht durch die Angabe konkreter Plättchenzahlen definiert. In diesen und ähnlichen Fällen sollte auf medizinische Standarddefinitionen, gegebenenfalls auch auf altersentsprechende Normwerte zurückgegriffen werden. So sind beispielsweise diagnostische Kriterien für die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II ein Abfall der Plättchenzahl auf unter die Hälfte des Ausgangswertes und / oder unter 100 pro nl. Wenn die Thrombopenie (oder auch die Anämie, s. u.) den Behandlungsverlauf (Diagnostik, Überwachung, Therapie und Pflege) beeinflusst, N sollte sie auch kodiert werden, selbst wenn die Thrombopenie selbst nicht unmittelbar behandelt wird beispielsweise durch eine Thrombozytengabe, die eine Kodierung der Thrombopenie erfordern würde. Demgegenüber ist alleinige Kontrolle bei bzw. wegen Thrombopenie nicht kodierbar. 7

13 Anämie und Aplasie Die Anämie im Zusammenhang mit der zytostatischen Behandlung einer onkologischen Erkrankung ist medizinisch am zutreffendsten mit D61.1 Arzneimittelinduzierte aplastische Anämie zu kodieren. Der Kode D61.1 kommt sowohl für die Haupt- als auch die Nebendiagnose in Frage. Dabei gelten die gleichen Überlegungen wie zur Thrombopenie (siehe oben) und zur Haupt- und Nebendiagnose (S. 3). Die früher abgegrenzte (D63.0*) Tumoranämie wird zwar in [DKR] nicht mehr erwähnt, sollte aber bei Anämie aufgrund einer Verdrängungsmyelopathie (wie häufig bei Diagnosestellung, Rezidiv oder Progress) in Kombination mit dem Malignom kodiert werden. N Eine Knochenmarkaplasie nach Chemotherapie sollte nicht zusammenfassend mit nur insgesamt einem Kode kodiert werden (wie beispielsweise mit D61.9 Panmyelopathie), sondern jede Zellreihe, die im Rahmen einer Knochenmarkaplasie nach Chemotherapie vermindert ist, sollte mit dem jeweiligen Kode verschlüsselt werden (D61.1 Anämie, D70 Neutropenie und D69.5- Thrombopenie). Immunkompromittierung (D90), Zustand nach SZT (Z94.8-), Nachsorge Der seit dem Jahr 2004 vorhandene Kode D90, Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen ist nicht für die unmittelbar arzneimittelinduzierte Neutropenie (D70.-) zu verwenden. D90 sollte kodiert werden bei Patienten, die eine der genannten Behandlungen oder eine Organtransplantation erfahren haben oder dauerhaft Immunsuppressiva erhalten und die beispielsweise wegen erfahrungsgemäß schwerer verlaufender Infektionen anders (aufwendiger) als nicht immunkompromittierte Patienten behandelt werden müssen. Die ist zumindest während der Erfordernis einer Pneumocystis carinii Pneumonie- oder antimykotischen Prophylaxe anzunehmen. Bei praktisch allen Aufnahmen aus pädiatrisch-onkologischem Grund sollte eine frühere hämatopoëtische Stammzelltransplantation als Nebendiagnose dokumentiert werden, unterteilt in den nunmehr gruppierungsrelevanten Zustand nach SZT ohne (Z94.80) und mit (Z94.81) aktueller Immunsuppression. N Eine frühere bösartige Neubildung ( in der Eigenanamnese ) kann nur dann kodiert werden, wenn man von einer definitiven Heilung ausgehen kann und die Behandlung des Malignoms endgültig abgeschlossen ist [DKR 0209d, S. 71]. Die genaue Bestimmung der endgültig abgeschlossenen Behandlung eines Malignoms wird dabei nicht gegeben; da allerdings die Nachsorge getrennt geregelt ist, wird diese mutmaßlich nicht mehr zur Behandlung gezählt. Falls die Nachuntersuchung der Anlaß zur stationären Aufnahme eines Patienten ist (und kein Rückfall oder Progress gefunden wird), kann ein entsprechender Nachuntersuchungskode Z08.7 Nachuntersuchung nach Kombinationstherapie (Z08.2: nur Chemotherapie) wegen bösartiger Neubildung als Hauptdiagnose kodiert werden [DKR 0209d, S. 71]. Als Nebendiagnose ist der jeweils passende Kode aus dem Bereich Z85. Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese anzugeben [DKR 0209d, S. 71]. Daraus ergibt sich die DRG Z64Z Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung. Im Falle der Kodierung als Nebendiagnose muss zudem wie bei allen kodierten Nebendiagnosen der Behandlungsaufwand beim aktuellen Aufenthalt gegenüber der Abwesenheit dieser Nebendiagnose erhöht sein [DKR D003d]. Prozeduren: Diagnostik und Therapie So genannte Komplizierende Prozeduren wurden im G-DRG System 2005 erstmalig in den Gruppierungsalgorithmus eingeführt. Die Zahl bestimmter Prozeduren und/oder Diagnosen wird dazu abgefragt und geht dann getrennt vom PCCL (patient complexity and comorbidity level) in die Gruppierung ein. Eine komplizierende Prozedur ist beispielsweise gegeben, wenn zwei der folgenden Kodes (Prozeduren) kodiert wurden: Implantation, Wechsel ZVK, 8-8

14 144 Pleuradrainage, Aszitespunktion, Austauschtransfusion, Lagerungsbehandlungen,8-823 Zellapherese, Erythrozytenkonzentrate (ab 6 EK), verschiedene Thrombozytenkonzentrate (ab 1 Normal-TK, 2 Apherese-TK oder 1 pat.-bez. TK). Seitenangabe erforderlich N und nicht mehr wiederholt kodierbare Prozeduren N Ein Zusatzkennzeichen (R für rechts, L für links und B für beidseitig) wurde für eine Vielzahl von Prozeduren neu eingeführt. In der Regel ist eine Seiteangabe bei Prozeduren an paarigen Organen oder Körperteilen erforderlich. Alle entsprechenden Prozeduren sind mit gekennzeichnet; für Knochenmarkpunktionen und -stanzen (1-424) trifft dies nicht zu. Bei einer Reihe von Prozeduren ist nun die bisherige multiple, aufwandsdokumentierende Prozedurenkodierung nicht mehr zulässig [DKR P005d, S. 45]. Dies ist im [OPS] entsprechend vermerkt (beispielsweise intrathekale Chemotherapie). Zum Teil wurden diese Prozeduren durch solche mit Angabe einer Menge oder Kumulativdosis ersetzt. Auf diagnostische Lumbal- oder Knochenmarkpunktionen trifft dies nicht zu. Medikament-Kumulativdosis aus Liste kodieren und Zusatzentgelt erlösen N Für die folgenden Medikamente wurde im neuen OPS ( ) und in der [FPV], Anlagen 3 und 5, eine Liste angelegt, um die insgesamt während eines Aufenthaltes gegebene Menge mit einem einzig zu dokumentierenden Kode abbilden und auf dieser Basis ein Zusatzentgelt erlösen zu können: Alemtuzumab Caspofungin Docetaxel Filgrastim Gemcitabin Immunglobulin Irinotecan Lenograstim Amphotericin B (liposomal) Methotrexat Oxaliplatin Paclitaxel Rituximab Topotecan Trastuzumab Voriconazol, oral Voriconazol, par. Prothrombin-K. Antithrombin III EK TK Apherese-TK Patientenbezogene TK Es ist zu beachten, dass jeweils eine erhebliche Mindestmenge vorgegeben ist, die eher weniger häufig in der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie erreicht wird. Transfusionen, Faktor- und Plasmapräparatgaben ( ) N Für das Jahr 2005 wurden Listen mit Kodes für die pro Aufenthalt zu summierenden Mengen von Erythrozyten-, Thrombozyten-, Granulozyten- und Lymphozytenkonzentraten sowie von Plasma, Immunglobulinen, von Willebrand-Faktor, Faktoren VII, VIII, IX und XIII, AT III, FEIBA, Fibrinogen, C1-Esteraseinhibitor, Protein C und Immunglobulinen eingeführt. Diese sind zum Teil als Anlage 5 ein Bestandteil der [FPV] ( Stammzelltransfusion = SZT, s. u.) und triggern so den Erlös eines Zusatzentgeltes. N In diesen Listen sind die summierten Mengen jeweils unterschiedlich gestaffelt, so dass hier eine große Zahl neuer Kodes entstanden ist. Zudem wird unterschieden zwischen für einen bestimmten Patienten angefertigten ( HLA-gematchten, nach thrombozytenspezifischen Antikörpern ausgesuchten) Patientenbezogenen Thrombozytenkonzentraten und Apherese- Thrombozytenkonzentraten ( ), jedoch bei Erythrozytenkonzentraten nicht mehr nach der Testung auf Allo-Antikörper. N Zu beachten ist, dass aufgrund der Definition der jeweiligen Mindestmengen pro Aufenthalt bei Erythrozytenkonzentraten ( , mindestens 16 TE ) und gewöhnlichen Thrombozytenkonzentraten ( , mindestens 16 TE ) diese wohl nur in seltenen Fällen kodiert werden müssen. Dementsprechend selten werden die Zusatzentgelte nach Anlage 5 [FPV] zu erzielen sein. N Unter dem Begriff Transfusionseinheit (TE) verstehen das Paul-Ehrlich-Institut und DIMDI die aus einer Spende gewonnene/hergestellt, zur Transfusion bestimmte Einzeldosis eines zellulären oder plasmatischen Blutprodukts. Darunter ist in der Praxis offenbar jeweils ein einzelner Beutel (z. B. EK), gegebenenfalls auch jeweils ein Baby -Beutel, zu verstehen. 9

15 Chemotherapie und Intrathekale (Chemo-) Therapie Bereits seit 2004 sind alle zur Chemotherapie aufgenommenen Fälle einschließlich der Eintages-Fälle mit dem Malignom als Hauptdiagnose zu kodieren. Die Diagnose-Kodes Z51.1 und Z (Chemo- und/oder Strahlentherapie) sind nicht mehr zulässig [DKR 0211d, S. 72f]. N Die für die Kodierung einer Chemotherapie zu verwendenden Prozeduren-Kodes wurden im Wesentlichen bereits im Jahr 2004 eingeführt. Sie differenzieren den Aufwand nach der Durchführungsdauer und der Komplexität. Die Zuordnung der Blöcke zu den Kodes wurde und wird mit den Studienleitern abgestimmt. Für das Jahr 2005 wurden neue Blöcke im Rahmen der kontinuierlichen Katalogpflege vom DIMDI entgegengenommen, eingearbeitet und veröffentlicht ( In der Tabelle auf der Seite 28 sind die Chemotherapie-Prozeduren des Bereichs Zytostatische Chemotherapie zusammenfassend dargestellt. Die in den Beispielen genannten Blöcke praktisch aller relevanten Therapieprotokolle sind verbindlich mit dem jeweiligen Kode abzubilden. Zusätzlich ist für diejenigen zytostatischen Chemotherapie-Medikamente, die sich im Anhang 5 [FPV] = Medikamenten Liste 1 im [OPS] befinden, ein Kode nach der je Aufenthalt aufsummierten Menge anzugeben: Applikation von Medikamenten Liste 1, zum Beispiel Gemcitabin, Methotrexat, Topotecan, Irinotecan, Filgrastim, Lenograstim usw., wenn die Mindestmenge erreicht wird (siehe auch S. 34). N Die Kodierung der in der pädiatrischen Onkologie häufigen Liquorpunktionen, die sowohl zur Diagnostik als auch zur Behandlung durchgeführt wird, sollte die folgenden Kodes umfassen (dabei kann nur einmalig pro Aufenthalt kodiert werden): Untersuchung des Liquorsystems, Messung des lumbalen Liquordruckes Instillation von zytotoxischen Materialien, Intrathekal Lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme (sofern tatsächlich durchgeführt) Therapeutische perkutane Punktion des ZNS, Lumbalpunktion (sofern beispielsweise bei Hydrocephalus oder Hirndruck therapeutisch Liquor entfernt) Die Kodierung der Rickham-/Ommaya-Reservoirpunktion sollte umfassen: N Untersuchung des Liquorsystems, Liquorentnahme aus einem liegenden Katheter Instillation von zytotoxischen Materialien, Intrathekal Messung des Hirndruckes (sofern tatsächlich durchgeführt) Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems, Ventrikelshunt (sofern beispielsweise bei Hydrocephalus oder Hirndruck therapeutisch Liquor entfernt) Immunsuppressive Behandlung ( ) und Infektiologisches Monitoring ( ) N Im Prozedurenbereich Immuntherapie wurde der neue Kode für intravenöse oder anders applizierte Immunsuppression eingeführt, zu dem es allerdings keine spezielle Kodierrichtlinie gibt. Im Analogieschluss zu [DKR P001d, S. 35] erscheint es sinnvoll, die Immunsuppression zu kodieren, wenn diese signifikant ist (beispielsweise spezielle Ausbildung und Erfahrung erfordert [DKR P001d]) oder nicht standardmäßig zur Behandlung zählt. Nicht als immunsuppressive Therapie sollte beispielsweise die einmalige Gabe von Methylprednisolon bei allergischer oder anaphylaktischer Reaktion, bei obstruktiver Bronchitis oder als Puls bei ITP kodiert werden. Gegebenenfalls kann korrespondierend zu immunsuppressive Therapie auch D90 Immunsuppression durch Medikamente kodiert werden. Ab 2005 ist in diesem Bereich die Kodierung aufwendiger und kostenintensiver Verfahren möglich. Die Kodes für Infektiologisches Monitoring ( ) sind zwar optional im aktuellen 10

16 [OPS], doch wird ihre zusätzliche Kodierung dringend empfohlen, insbesondere Infektiologisches-mikrobiologisches Monitoring von pulmonalen Infektionen bei Immunsuppression. Psychosoziale Tätigkeiten, Schmerztherapie und Palliativmedizinische Behandlung N Psychosoziale Tätigkeiten durch die Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen im psychosozialen Team können im Jahr 2005 zum größten Teil mit nunmehr amtlichen Kodes abgebildet werden. N Diese Kodes sind aus dem nicht-amtlichen Katalog des Vorjahres hervorgegangen. Eine Differenzierung psychosozialer Tätigkeiten kann damit von Einzelmaßnahmen ( ) über eine integrierte psychosoziale Komplexbehandlung ( ) bis zu zeitlich-inhaltlich umfassenden Komplexbehandlungen (8-974) nachvollzogen werden. N Kodes aus dem nicht-amtlichen Erweiterungskatalog des [OPS] grau hinterlegt werden nur noch im Bereich 1-90 Psychosomatische, psychotherapeutische, (neuro-) psychologische, psychosoziale und testpsychologische Untersuchung zur Abbildung entsprechender psychosozialer und medizinischer Leistungen benötigt. N Die psychosozialen Prozeduren sind ab Seite 33 zu finden. Zusätzlich zum Diagnosekode Z51.5 Palliativbehandlung bzw. Palliativsituation wurde für das Jahr 2005 der Prozeduren-Kode Palliativmedizinische Komplexbehandlung eingeführt. An diesen Kode und auch an bestimmte Schmerztherapie-Kodies werden definierte und hohe Anforderungen gestellt. Stammzell-Transplantation Transplantatgewinnung und neue Transplantationskodes Als Prozedur wird nun die Entnahme von hämatopoetischen Stammzellen aus Knochenmark ( ) oder aus peripherem Blut ( ) unterschieden, jeweils zur autologen (.-0) oder allogenen (.-1) Transplantation. N Als Hauptdiagnose ist dazu jeweils Z52.3 Knochenmarkspender oder Z52.01 Stammzellenspender zu kodieren, nicht jedoch bei autologer Spende und Transplantation während eines Aufenthaltes. (Der Kode Zellapherese darf nicht für die Granulozyten- oder Stammzell-Apheresen kodiert werden.) Die Transplantatprozessierung wird bei beiden unten genannten Transplantationsverfahren an der fünften Stelle kodiert (siehe Tabelle Seite 29). Unter dieser in-vitro-aufbereitung des Transplantats ist beispielsweise die CD34-positiv-Selektionierung oder eine andere, vergleichbar aufwendige Prozessierung zu verstehen, nicht jedoch eine alleinige Filtrierung oder Volumenreduktion des Transplantats. Die Transplantationen werden weiterhin in Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen aus dem Knochenmark und Transfusion von peripher gewonnenen hämatopoetischen Stammzellen eingeteilt, siehe Tabelle Seite 29. Neu im Jahr 2005 eingeführt ist die Unterscheidung der Transplantation von nicht-hlaidentischen, verwandten Spendern nach Differenz in 1 ( und ) beziehungsweise in 2 bis 3 Antigenen ( und , jeweils mit in vitro-aufbereitung). N Neben diesen Prozedurenkodes sind für Transplantations-DRG das Patientenalter sowie die Transplantatprozessierung, jedoch im Jahr 2005 nicht mehr die komplizierenden Nebendiagnosen gruppierungsrelevant [DefHB, S. 46]. N Für 2005 sind sechs für Kinder und Jugendliche relevante Transplantations-DRG (allogen A04A bis -D, autolog A15A und -B) im Bereich Prä- MDC zu finden. N 11

17 Weitere Kodes für Prozeduren und Diagnosen angeben Die Kodes für die Transplantationen hämatopoëtischer Stammzellen tragen im Jahr 2005 nicht mehr das Inklusivum: Konditionierungsprotokoll. Die Konditionierung sollte demnach zusätzlich verschlüsselt werden (siehe die gebräuchlichsten Konditionierungsprotokolle auf Seite 27). Darüber hinaus sollten alle relevanten Diagnosen und ( signifikanten ) Prozeduren während des Transplantations-Aufenthaltes kodiert werden. Diese sind beispielsweise bereits im Jahr 2004 in die Gruppierung mit eingegangen (wie Z94.8-, siehe S. 8) und können dazu beitragen, den tatsächlichen Aufwand besser als nur durch einen Transplantationskode abzubilden. Hinzugekommen sind für das Jahr 2005 Unterstützungsmaßnahmen wie Stammzellboost nach Transplantation hämatopoëtischer Stammzellen, autologer Stammzellsupport nach Chemotherapie und Lymphozyten vom Spender nach Transplantation hämatopoëtischer Stammzellen, letztere mit und ohne in vitro-aufbereitung. Keiner dieser drei Kodes führt zu einer Gruppierung in eine der Stammzelltransplantations-DRG, wenn nicht auch eine SZ-Transplantation durchgeführt und kodiert wird. N Transplantatversagen und Abstoßungsreaktion Abstoßungsreaktionen (T86.-) werden entsprechend als Hauptdiagnose kodiert, wenn die GvHD für die Aufnahme maßgeblich war. Nach einer hämatopoëtischen Stammzell-Transplantation ist die (maligne) Grunderkrankung als Nebendiagnose zu kodieren, ebenso gegebenenfalls die weiteren Organmanifestationen einer GvHD, sofern diese die Nebendiagnosenkriterien (siehe oben) erfüllen. Kode für Zustand nach SZT (Z94.8-) nicht vergessen. Zur Kodierung der Immunsuppression siehe S. 10. Die Einteilung der akuten GvHD (Grad I bis IV) und der chronischen GvHD (limited vs. extended disease) richtet sich nach der Seattle-Klassifikation. Gruppierung und Abrechnung Tagesfall und teilstationäre Behandlung N Eintages-Fälle sind nicht mehr unbedingt nur durch eine eigene DRG abgebildet und müssen nicht speziell verschlüsselt werden, da sie auch über die erfasste Verweildauer und eine untere Grenzverweildauer von 1 Tag im Fallpauschalenkatalog [FPKat, Spalte 7] abbildbar sind. N Über 200 DRG stehen demzufolge für Eintages-Fälle grundsätzlich zur Verfügung. Die Entlassung erfolgt am Tag oder am Folgetag des Aufnahmetages [FPV 1 Abs. 7]. Eintages-Fälle sind vollstationäre Fälle und müssen daher vergleichbar begründet sein. N Die Behandlung von Patienten, die wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach 2 teilstationär (zum Beispiel in einer Tagesklinik) N behandelt werden, wird über krankenhausindividuell zu vereinbarende [FPV 6 Abs. 1], fall- oder tagesbezogene Entgelte abgerechnet [KHEG 6 Abs. 1 Satz 1]. Teilstationäre (Tages-) Fälle entsprechen also abrechnungstechnisch nicht vollstationären (Ein-) Tagesfällen, die bundeseinheitlich nach DRG abgerechnet werden (siehe oben). Die Abrechnung der in der Praxis häufigen Abfolge von voll- und teilstationären Leistungen ist in [FPV 6 Abs. 2] in der Weise geregelt, dass onkologische und schmerztherapeutische teilstationäre Leistungen grundsätzlich zusätzlich entgolten werden. Teilstationäre Leistungen anderer Disziplinen oder Art würden jedoch im Rahmen der DRG des vorausgegangenen vollstationären Aufenthaltes abgerechnet werden müssen, wenn die Leistungen noch innerhalb der abgerundeten mittleren Verweildauer plus drei Tage dieser DRG erbracht wurden und die untere Grenzverweildauer nicht unterschritten wurde. N Die Verweildauern nach [FPKat] beeinflussen also nicht onkologische Therapiepläne hinsichtlich der Übergänge der Patienten zwischen den voll- und teilstationären Versorgungsbereichen. 2 Vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom , B 3 KR 4/03 R, Abs. 28 zur Abgrenzung und zu Grenzfällen von teilstationärer, stationärer und ambulanter Behandlung. 12

18 Wiederaufnahme Fallzusammenführung Die Regelungen nach [FPV 2] zur Wiederaufnahme sind praktisch unverändert gegenüber dem Jahr Eine definitive Klärung der Interpretation des Komplikations-Begriffs [FPV 2 Abs. 3] dieser Regelung existiert bisher nicht. Erneute Aufnahmen zur Durchführung der Chemotherapie oder anderer onkologischer Therapien müssen nicht in einen Fall zusammengeführt werden [FPV 2]. N Diese sind in der Spalte 13 des Fallpauschalenkatalog entsprechend markiert; für die anderen DRG gelten bestimmte Fristenregelungen. Doch ist diese Markierung keine hinreichende Voraussetzung dafür, dass jeder Aufenthalt getrennt abgerechnet werden kann und Bei Komplikationen gibt es keine Ausnahme von der Zusammenfassung wegen einer DRG-Kennzeichnung [LSWA Ziff. 6]. Ein eingereichter Vorschlag der AG DRG und der DGHO zur Differenzierung und Benennung wurde bisher nicht umgesetzt. Darin ist enthalten, die mit gewisser Wahrscheinlichkeit zufallsabhängig eintretenden, für das Behandlungsziel größtenteils unvermeidbar in Kauf zu nehmenden Ereignisse wie Infektion / Sepsis in Neutropenie, behandlungsbedürftige Anämie oder Schmerzsyndrome beispielsweise nach regelrechter Chemotherapie als nicht unerwartete, den von vornherein komplexen Behandlungsplan nicht grundsätzlich weiter komplizierende Ereignisse zu trennen von Komplikationen, die aufgrund eines Behandlungsmangel entstehen. N Muss eine Zusammenführung eines Falles in eine DRG vorgenommen werden, so müssen auch die Diagnosen (und Prozeduren) zusammenfassend betrachtet und ausgewählt werden [DKR S. 10], [FPV 2, 3]. N Zusatzentgelte und besondere Leistungen In den Anlagen zur Fallpauschalenvereinbarung sind verschiedene Zusatzentgelte gelistet: Anlage 2: bundeseinheitliche Zusatzentgelte, zum Teil mit Mengenstaffelung = Anlage 5 Anlage 3: nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete und nach 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEG krankenhausindividuell zu vereinbarende Leistungen (DRG) Beispiele: A61Z Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoëtischer Zellen, B46Z Sozial- und neuropädiatrische Therapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, Z41Z Knochenmarkentnahme bei Eigenspender, Z42Z Stammzellentnahme bei Fremdspender, Z43Z Knochenmarkentnahme bei Fremdspender Anlage 4: nach 6 Abs. 1 Satz 1 KHEG krankenhausindividuell zu vereinbarenden Leistungen (Zusatzentgelte) mit Definition = Anlage 6 Beispiele: ZE ECMO, ZE Plasmapherese, ZE Gabe von Human-Immunglobulin spezifisch gegen Varizella-Zoster-Virus parenteral Die Frist für das erforderliche administrative Verfahren ist am abgelaufen. Die Kodierung nach Anlagen 2 und 5 (siehe Seite 34) erbringt ein Zusatzentgelt zusätzlich zum Erlös durch das DRG-Relativgewicht. Dies bedeutet allerdings in der Umkehrung, dass die Kosten und der Aufwand für die Gabe eines dieser Medikamente bis zur jeweiligen Mindestmenge bereits in den in Frage kommenden DRG-Relativgewichten enthalten ist. Unter anderem aus diesem Grund sind verschiedene Relativgewichte im Jahr 2005 niedriger als im Vorjahr und sollen durch die Zusatzentgelte eine angemessenere Abbildung erfahren. Doch werden die Mindestmengen und damit die Zusatzentgelte in der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie offensichtlich nicht häufig erreicht werden. 13

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20 Systematische, GPOH-relevante Klassifizierung Häufige und relevante Diagnosen klassifiziert nach ICD-10-GM Version 2005 vom N = neuer / geänderter Kode. X = nicht als Hauptdiagnose gruppierbar (möglicherweise auch noch weitere Kodes) Gruppe Diagnose Subtyp, Beschreibung ICD-10-GM Anämie Aplastische Anämie Angeboren (z.b. Blackfan-Diamond-, Fanconi-A.) D61.0 Erworben, Idiopathisch D61.3 Erworben, Panmyelopathie D61.9 Erworbene transistorische Erythoblastopenie D60.1 Bei Neubildungen (siehe oben Anämie und Aplasie ) D63.0* X Nach Chemotherapie (siehe unten Komplikationen ) D61.1 Intra- und postoperativ Blutungsanämie D62 Bei chronischer Krankheit (z. B. SLE, JRA) D63.8* X Eisenmangelanämie Nach Blutverlust D50.0 Sonstige D50.8 Hämolytische Anämie G6PDH-Mangel D55.0 Autoimmunhämolytisch D59.1 Beta-Thalassämie D56.1 Sichelzellthalassämie (ab 2006: D57.2) D61.1 Sichelzellanämie mit Krisen D57.0 Sichelzellanämie ohne Krisen D57.1 Hereditäre Spärozytose D58.0 Agranulozytose Kostmann-Syndrom D70.0 Zyklische Neutropenie D70.6 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose Bis zu 20 Tagen Dauer Mindestens 20 Tage Dauer (z. B. nach Chemotherapie) Sonstige Agranulozytose (z. B. bei GvHD und/oder Infektion) D70.1 D70.2 D70.3 N Ausschluss eines Tumors Z03.1 Begleitperson Befunde ohne Vorliegen einer Diagnose Diagnostik ( Testpsycholog. Diagnostik siehe Seite 31) Genetische Aberrationen Nicht bei unbestätigtem Verdacht (vergl. Z03.-) Z76.3 X Intrakranielle Raumforderung R90.0 Lungenraumforderung R91 Raumforderung in Leber und Gallenblase R93.2 Raumforderung der Harnorgane R93.4 Raumforderung sonstiger Abdominalregion R93.5 Raumforderung der Extremitäten R93.7 Hörprüfung Z01.1 Sehschule Z50.6 Untersuchung Zähne Z01.2 Visusprüfung Z01.0 Monosomie (vollständig; Mosaik) Q93.1 Neurofibromatose Q85.0 Trisomie 21 Q

21 Gruppe Diagnose Subtyp, Beschreibung ICD-10-GM Hämophilie, Thrombophilie, Blutung, Thrombose Blutung aus dem Rachen R04.1 Blutungsanämie (intra- und postoperativ) Dauertherapie mit Antikoagulanzien ohne Blutung (Marcumar, Warfarin) Dauertherapie mit Antikoagulanzien ohne Blutung (ASS, Ticlopidin, Thrombininhibit.) D62 Z92.1 X Z92.2 X Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren D68.4 Epistaxis R04.0 Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper D68.3 Hämarthros Ellenbogen M25.02 Hereditärer Faktor-VIII-Mangel Hereditärer Faktor-IX-Mangel Knie, Unterschenkel M25.06 Sprunggelenk M25.07 ITP (akut und chronisch) Transfusionsrefraktär D69.30 D66 D67 Nicht transfusionsrefraktär D69.31 Lupus-Inhibitoren Vorhandensein D68.8 Purpura Schönlein-Henoch Transfusionsrefraktär D69.00 Nicht transfusionsrefraktär D69.01 Thrombophilie (nach austr. National Centre for Classification in Health für APC- Resistenz; analog auch für Prothrombin-Mutation und MTHFR-Polymorphismus) D68.8 N Thrombozytopenie, sekundär Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I D69.52 N Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I Sonstige, als transfusionsrefraktär bezeichnet Sonstige, nicht transfusionsrefraktär Sonstige (bei GvHD) D69.53 N D69.57 N D69.58 N D69.59 N Thrombose Katheter (Port, Broviac, Hickman) T82.7 Sinusvenenthrombose, nichteitrig I67.6 Tiefe Beinvenen I80.2 Budd-Chiari-Syndrom I82.0 V. cava I82.2 Nierenvene I82.3 Nebennierenblutung beim Neugeborenen P54.4 Willebrand-Jürgens-Syndrom (alle Typen) D68.0 Hirntumoren Medulloblastom Kleinhirn C71.6 Primitiver neuroektodermaler Tumor (zentral), Astrozytom, Ependymom Subendymales Riesenzellastrozytom/Gliom, papilläres Ependymom, Gangliogliom Zerebrum (supratentoriell) C71.0 Temporallappen C71.2 Parietallappen C71.3 Okzipitallappen C71.4 Ventrikel I-III C71.5 Zerebellum C71.6 Hirnstamm, IV. Ventrikel C71.7 Mehrere Teilbereiche überlappend C71.8 Supratentoriell (unsicher) D43.0 Supratentoriell (gutartig) D33.0 Kraniopharyngeom D44.4 Pinealozytom D44.5 Retinoblastom C69.2 Benigne intrakranielle Hypertension ( Pseudotumor cerebri ) G93.2 N 16