Die Instabilität der Patella

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1 Die Instabilität der Patella Von Rainer Siebold Keywords: Patella, Instabilität, MPFL, Dysplasie Schätzungsweise 7-49 Personen pro erleiden eine Luxation der Patella. Meist sind junge und aktive Patienten betroffen, wobei die Inzidenz beim weiblichen Geschlecht höher ist. Der Pathomechanismus ist komplex und multifaktoriell und erfordert eine genaue klinische und radiologische Ursachenforschung und differenzierte Therapie. Anatomie und Biomechanik Das Verständnis der funktionellen Anatomie des patellofemoralen Gelenkes ist für das Verständnis der Instabilität und die Einleitung der richtigen Therapie grundlegend. In voller Extension ist die Patella nicht im knöchernen Gleitlager der Trochlea verankert, sondern liegt proximal im Bereich des oberen Recessus. Wird die Flexion eingeleitet, hat nur der distale Patellapol Kontakt zum superioren Aspekt der Trochlea. Die knöcherne Führung der Trochlea ist für die Stabilität des patellofemoralen Gelenkes entscheidend. Der dynamische Stabilisator der Patella ist der Quadrizeps und der primäre statische Weichteilstabilisator das mediale Retinakulum mit dem medialen patellofemoralen Ligament (MPFL). Es inseriert im Bereich des oberen Drittels des medialen Patellarandes und hat seinen Urspung zwischen der knöchernen Insertion der Adduktor magnus Sehne und des Epikondylus medialis. Das MPFL hat eine Länge zwischen 5-6 cm und garantiert mehr als 50 % der Zugfestigkeit der medialen parapatellaren Weichteilstrukture (Desio et al). Klassifikation der Patellainstabilität Die traditionelle Klassifikation der Patellainstabilität umfasst kongenitale, traumatische und die habituelle Patellainstabilität sowie Abb. 1: Mechanismus der lateralen Patellaluxation (aus Teitge et al.) die Subluxation. Um eine gezielte Therapie einzuleiten, hat David Dejour et al eine Klassifikation entwickelt, die auf klinischen Symptomen basiert. Dabei unterscheidet er: Patienten nach Patellaluxation (mit 3 Untergruppen), 2. Patienten mit patellofemoralen Schmerzen und 3. Patienten mit patellofemoralen Schmerzen und anatomischen Anomalien. Ätiologie Die Ätiologie der Patellainstabilität ist multifaktoriell (Patella alta, Trochleadysplasie, Dysplasie der lateralen Femurkondyle, hypoplastischer lateraler Trochlearand, flache Trochlearinne, Rotationsfehlstellungen, Insuffizienz des Vastus medialis obliquus, Gelenklaxität, zu enge laterale Weichteilstrukturen, Trauma, vorausgegangene Operationen). Ein strukturelles und funktionelles Ungleichgewicht im patellofemoralen Gelenk führt zu chronischer Instabilität (Abb. 1). Henry Dejour et al. (1994) hat vier wichtige prädisponierende Faktoren definiert, von denen zumindest einer in 96 % der Fälle bei habitueller Patellaluxation zu finden ist: Patellofemorale Dysplasie (Abb. 2), pathologische Distanz zwischen der Tuberositas tibia und dem tiefsten Punkt der Trochlea (TTTG > 20 mm) (Abb. 3), Patella alta (Hochstand) und eine pathologische laterale Verkippung der Patella (Tilt > 20 ). Durch diese Faktoren 24

2 ATOSnews Abb. 2: Dysplasieformen der Trochlea (aus H. Dejour et al.) wird die knöcherne Führung der Patella in der Trochlea negativ beeinflusst und eine Patellaluxation begünstigt. Bei der Anamnese ist es wichtig nachzufragen, ob die Ursache für die Luxation traumatischer Natur war oder kein adäquates Trauma vorlag. Auch die Häufigkeit der Luxationen und das Alter zum Zeitpunkt der Erstluxation sind für die Therapie von Interesse. Abb. 3: Vermessung des TTTG zwischen Tuberositas tibiae und Trochlea (aus Zaffagnini et al.) An Begleitverletzungen ist insbesondere bei traumatischer Ursache zu denken, und die Frage nach Gelenkblockaden (durch abgescherte osteochondrale Flakes) zu klären. Eine vordere Kreuzbandruptur als primäre Ursache für die traumatische Patellaluxation ist ebenfalls auszuschließen. Klinische Untersuchung Da die Ursache der Patellaluxation multifaktoriell ist, erfordert die Untersuchung eine gründliche Überprüfung der gesamten unteren Extremität inklusive der Hüften und Fußstatik. Dabei ist die Inspektion der Beinachse (Varus, Valgus, Rotation) grundlegend. Auch eine Ganganalyse kann im Einzelfall hilfreich sein. In der sitzenden Position mit hängenden Unterschenkeln kann die klinische Untersuchung begonnen werden. Schwellung, Erguss, Schmerzlokalisation etc. werden überprüft. Häufig beobachtet man eine Atrophie des Vastus medialis obliquus. Dies kann Ursache oder Folge der patellofemoralen Pathologie sein. Muskelverkürzungen sind häufig Ursache für ein patellofemorales Schmerzsyndrom. Auch der Q-Winkel kann klinisch in 90 Flexion überprüft werden. Er liegt normalerweise zwischen 8-10 Grad bei Männern und zwischen Grad bei Frauen. Die radiologische Überprüfung des TTTG ist wesentlich genauer und ist deshalb bei der Entscheidungsfindung dem Q-Winkel vorzuziehen. In Rücken- und Bauchlage werden die Ante- und Retrotorsion des Femur und Rotationsfehler der Tibia überprüft. Ein Genu recurvatum wirkt sich in Extension negativ auf die knöcherne Patellaführung aus. Die klinische Überprüfung der Patellainstabilität ist vielfältig. Mit dem passiven Patella-Tilt Test wird die Stabilität des lateralen Retinakulums überprüft. Dabei wird der laterale Rand der Patella in Extension angehoben. Der Normalwert liegt bei 0 Tilt (Patellaebene parallel zum Tisch). Mit dem passiven Patella Glide Test wird das gleichmäßige Ausmaß der medialen und lateralen Translation überprüft. Exzessiver Patella Glide begünstigt die Instabilität. Das sog. Zohlen-Zeichen ist für den Patienten häufig sehr schmerzhaft, hat wenig Aussagekraft und ist deshalb bei der Patellauntersuchung nicht mehr zu empfehlen. Liegt ein patellofemoraler Crepitus vor ist eine Knorpelschädigung wahrscheinlich. Das sog. Engagement-Zeichen weist auf Probleme im Bereich der proximalen Trochlea hin. Eine dysplastische Trochlea (z. B. Trochlea-Bumb), Patella alta oder ein Genu recurvatum sind prädisponierende Faktoren. Dabei wird der Lauf des unteren Patellapols aus der Extension heraus bis zum Engagement in der Trochlea mit dem Daumen überprüft. Der wohl bekannteste Test zur Überprüfung der Patellainstabilität ist der Apprehension-Test. Der Patient wird aufgefordert das Knie aus der 30 Position heraus zu strecken während der Untersucher die Patella nach lateral drückt. Der Test ist positiv wenn der Patient eine Instabilität oder Subluxation befürchtet und dagegen spannt. 25

3 Weiteres zur klinischen Untersuchung siehe auch Beiträg Pässler, Seite 39 ff. Röntgen und Kernspintomographie Abb. 4: Crossing Sign (aus H. Dejour et al.) Röntgenaufnahmen (ap, lateral, 30 axial) und eine Kernspintomographie sind zur genauen Evaluierung der Patellainstabilität notwendig. Der Grad der patellofemoralen Arthrose, der Gesamtzustand des Kniegelenkes sowie knöcherne Abnormalitäten werden damit erfasst. Auf den streng lateral angefertigten Röntgenaufnahmen können außerdem die wichtigen Dysplasiekriterien nach H. Dejour überprüft werden. Die Weichteil- und Knorpelverhältnisse, Begleitverletzungen (z. B. osteochondrale Flakes) und die patellofemorale Dysplasie sind außerdem auf Kernspinaufnahmen sichtbar. Eine Ruptur des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) ist auf sagittalen und axialen T2-gewichteten Aufnahmen im Akutstadium gut zu überprüfen. Auch erkennt man das Bone bruise an der medialen Patellafacette und lateralen Femurkondyle als Zeichen der stattgehabten Kontusion nach akuter Patellaluxation. Das von H. Dejour beschriebene sog. crossing sign in der sagittalen Femuransicht definiert das Ausmaß der Trochleadysplasie. Auch der sog. Supra-trochlear spur und die Doppelkontur tragen zur Beurteilung der Trochlea bei. (Abb. 4) Weitere wichtige Informationen sind die Patella form nach Wiberg, der Patella-Tilt nach Laurin sowie die Patellahöhe. Letztere wird nach Caton-Deschamps, Insall-Salvati oder Blackburne und Peel ermittelt und gibt Hinweise auf eine Patella alta. Die Computer-Tomographie (CT) stellt die knöchernen Strukturen im patellofemoralen Gelenk am genausten dar und wird deshalb für die Erfassung der knöchernen Gegebenheiten und Vermessung der Dysplasie besonders in komplexen Situationen ebenfalls häufig eingesetzt. Dabei ist die Strahlenbelastung am Knie mit 600 mgy/cm geringer als bei einer Ganzbeinaufnahme. Erstluxation der Patella Die Erstluxation der Patella kann durchaus erfolgreich konservativ behandelt werden. Es empfiehlt sich eine vorübergehende 2 3 wöchige Ruhigstellung in einer Knieorthese gefolgt von funktioneller Rehabilitation zur Kräftigung des Quadrizepsmuskels mit Vastus medialis obliquus sowie Stretching des lateralen Retinakulums, der Hamstrings, des Quadrizeps und der Achillessehne mit iliotibalem Band. Auch rumpfstabilisierende Maßnahmen sowie das Erzielen eines funktionellen Aligments der unteren Extremität sind wichtig. Desweiteren wurde das Tragen einer Patellabandage und Patellataping als hilfreich beschrieben. Unter der konservativen Therapie kommt es ca. in 17 % zu einer erneuten 2. Luxation. Das Risiko dafür ist bei jungen Patienten mit hohem Aktivitägrad und mit ausgeprägter patellofemoraler Dysplasie und bei Patella alta erhöht. Kommt es zur 2. Luxation steigt die Wahrscheinlichkeit für weitere Ereignisse auf 50 % an. Deshalb empfehlen wir nach Zweitluxation einen operativen Eingriff mit MPFL-Repair im Bereich der medialen Kapsel und ggf. knöchernem Begleiteingriff. Auch Abb. 5: Prinzip der MPFL-Rekonstruktion (aus Gent et al.) nach Erstluxation kann eine initiale operative Behandlung zur Naht des MPFL, besonders bei o.g. Risikopatienten sinnvoll sein. Bei Begleitverletzungen (z. B. osteochondrales Flake) ist die Operation klar indiziert. Operatives Management Bei rezidivierender symptomatischer Patellainstabilität wird zumeist ein operatives und differenziertes Vorgehen notwendig. Dabei ist der Leidensdruck des Patienten, das Patientenalter, die Einschränkung des Aktivitätsgrads und der Zustand des Kniegelenkes zu beachten. Es wird zwischen proximalen und distalen Re-Alignement-Operationen unterschieden. Proximale Alignement-Operationen Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligamanets (MPFL): Folge der Patellaluxation ist eine Ruptur oder Insuffizienz des medialen patellofemoralen Ligaments 26

4 (MPFL). Deshalb ist aus Sicht der Spezialisten die operative Rekonstruktion des MPFL Grundlage, um die Patellastabilität wieder herzustellen (Fithian et al). Bei der MPFL-Rekonstruktion wird entweder eine Naht oder ein Ersatz des MPFL mittels Bandplastik durchgeführt. Eine Naht macht nur bei exakter Lokalisation der Ruptur und bei qualitätiv guten Bandverhältnissen des MPFL Sinn. Bei habitueller Patellaluxation sind die Ergebnisse nach Naht nicht befriedigend, so dass dann eine klare Indikation zum MPFL-Ersatz besteht (Abb. 5). Als Transplantat für die MPFL-Rekonstruktion bietet sich die Gracillissehne an, die eine höhere Reißfestigkeit hat als das MPFL (208 N) hat. Auch die Semitendinosussehne wird verwendet erscheint uns jedoch im Verhältnis zum natürlichen MPFL speziell bei jungen Patienten zu kräftig und zu prominent. Die Fixation des MPFL-Transplants erfolgt mittels Bohrkanälen, Fäden, bzw. resorbierbaren Implantaten an Patellla und Femur. Eine genaue Kenntnis der Anatomie und eine intraoperative Röntgendarstellung der femoralen Insertion des MPFL sind absolute Notwendigkeit, um ein Überspannen des MPFL mit erhöhtem patellofemoralem Druck und den damit verbundenen Folgen zu vermeiden. Die Re-Luxationsrate nach MPFL Rekonstruktion ist gering und liegt laut Literatur bei ca. 4 % (Christiansen et al. 2008, Watanabe et al. 2008). Kombinationsoperationen sind bei ausgeprägter Dysplasie, Rotationsfehlstellungen, Patella alta und bei pathologischem Patellatilt (>20 ) und TTTG >20 notwendig. Eine Kontraindikation für die MPFL-Rekonstruktion sind isolierte patellofemorale Schmerzen ohne Instabilität und eine patellofemorale Arthrose. Weiteres zur MPSL-Rekonstruktion siehe unser Beitrag in AN 14 Auch eine offene mediale Kapselraffung unter Einbeziehung des MPFL, bzw. ein arthroskopisches Reefing der medialen Weichteilstrukturen werden in der Literatur beschrieben (Ali und Bhatti et al.) von uns jedoch nur noch selten angewandt.

5 Laterale Retinakulumspaltung: Die Indikation zum lateralen Release sollte heute nur noch sehr zurückhaltend gestellt werden. Aus unserer Sicht besteht sie bei schmerzhaftem exzessivem lateralen Hyperkompressionssyndrom und schwerer lateraler patellofemoraler Arthrose. Auch bei pathologischem Patella-Tilt (>20 ) könnte ein laterales Release als Ergänzung im Rahmen einer patellastabilisierenden Kombinationsoperation sinnvoll sein. Der alleinige Einsatz der Operation bei der Patellaluxation ist kontraindiziert. Auch Hyperlaxität mit Hypermobilität der Patella nach medial und lateral (erhöhter medialer und lateraler Patella-Glide) sind ebenfalls eine absolute Kontraindikation. Distale Alignement-Operationen Tuberositas tibia Medialisierung nach Elmslie-Trillat: Die Medialisierung der Tuberositas tibiae nach Elmslie-Trillat ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen zur Behandlung einer patellofemoralen Instabilität. Sie wurde ursprünglich von Roux 1888 beschrieben. Die Indikation zur Operation ist ab einem pathologischen TTTG >20 (CT-Messung) bei Patienten ohne schwere mediale Knorpelschäden gegeben. Ursächliche Rotationsfehler des Femur oder der Tibia sollten ausgeschlossen werden. Bei der Operation wird die Tuberositas tibia mit anhängender Patellasehne vorsichtig osteotomiert, medialisiert und mit Schrauben fixiert. Eine mediale Kapseldopplung oder eine MPFL-Rekonstruktion kann bei ausgeprägter Dysplasie notwendig sein, ebenso ein laterales Release unter Berücksichtigung o.g. Kriterien. Distalisierung der Tuberositas tibiae: Liegt eine Patella alta vor, so kann zusätzlich zur Medialisierung eine bildwandlergestützte Distalisierung der Tuberositas tibiae angeschlossen werden, um die Führung der Patella in der proximalen Trochlea zu verbessern. Die Messung der Patellahöhe erfolgt auf einer streng lateralen Röntgenaufnahme und wird mit dem Caton-Deschamps Index bestimmt, da hiermit ein Vergleich zu postoperativ möglicht ist. Trochleaplastik und Osteotomie: Die sehr aufwendige Trochleaplastik ist nur sehr selten indiziert. Man unterscheidet eine, die laterale Trochlea anhebende Operation von einem, den zentralen Trochleasulcus absenkenden Eingriff. Bei der häufigeren zweiten Form wird der Knorpel der Trochlea mit einer subchondralen Knochenlamelle abgelöst und die darunter liegende knöcherne Trochlea anatomisch geformt. Der invasive Eingriff wird bei den zumeist jungen Patienten nur als Mittel der letzten Wahl eingesetzt. Die Indikation dafür wird von D. Dejour bei ausgeprägter Trochleadysplasie Grad B und D (Abb. 2) und Patienten mit schwerer Patellainstabilität oder permanenter Patellaluxation gesehen. Langzeitergebnisse für die Trochleaplastik stehen noch aus. Die Lebensqualität kann bei strenger Indikationsstellung im Einzelfall deutlich verbessert werden. Eine hypoplastische laterale Trochleafacette kann außerdem durch eine lateral aufklappende Trochleaosteotomie behandelt werden. Bei diesen äußerst komplexen Instabilitäten sind Kombinationseingriffe mit MPFL-Rekonstruktion, etc. häufig. Rotationsosteotomie an Femur und Tibia: Liegt ursächlich eine Rotationsfehlstellung zugrunde ist eine Rotationsosteotomie zu diskutieren. Auch dabei handelt es sich um aufwendige Eingriffe, die im Einzelfall gut bedacht werden müssen. Schlussfolgerung Zur Diagnostik und Therapie patellofemoraler Beschwerden ist eine differenzierte Betrachtungsweise notwendig. Man unterscheidet Patienten mit klinischer Patellainstabilität und stattgehabter Patellaluxation bei anatomischer Anomalie von Patienten mit patellofemoralem Schmerzsyndrom mit/ohne anatomische Anomalien. Neben der gründlichen Anamnese und klinischen Untersuchung sind radiologische Aufnahmen zur Diagnostik der Patelladysplasie, Bestimmung der Patellahöhe und des TTTG notwendig. :: Literatur beim Verfasser PD Dr. med. Rainer Siebold Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg siebold@atos.de 28