NEWSLETTER HAND AUFS HERZ LIFESTYLE-MASSNAHMEN BEI DIABETES MELLITUS TYP 2. und weitere Themen. Kardiologie

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1 HAND AUFS HERZ NEWSLETTER LIFESTYLE-MASSNAHMEN BEI DIABETES MELLITUS TYP 2 und weitere Themen Initiative für partnerschaftliches Patientenmanagement Kardiologie EIN UNTERNEHMEN DER Medizin mit Qualität und Seele

2 EDITORIAL NEUES AUS DER ABTEILUNG GESCHÄTZTE KOLLEGINNEN UND KOLLEGEN! Der Hauptartikel unseres Newsletters widmet sich diesmal dem Thema Diabetes. Mehr als Menschen in Österreich haben einen manifesten Diabetes, mehr als 1 Million sind gefährdet, einen Diabetes zu entwickeln. Die Verknüpfung von Kardiologie und Diabetologie an unserer Abteilung trägt der Tatsache Rechnung, dass ein Drittel der Patienten mit koronarer Herzerkrankung bereits an manifestem Diabetes erkrankt ist und ein weiteres Drittel eine gestörte Glukosetoleranz aufweist. Neben der begleitenden fachgerechten Diabetes-Betreuung während des stationären Aufenthaltes ist in Allianz mit dem Hausarzt eine Mitbetreuung in unserer Diabetesambulanz, speziell bei komplexen Therapieformen, möglich. Der heurige Welt-Diabetestag am 14. November stand ganz im Zeichen der Prävention und Früherkennung der Erkrankung. Daher wollen wir uns in dieser Ausgabe besonders dem Thema Lifestyle-Intervention widmen, da nur durch regelmäßige körperliche Bewegung und ausgewogene Ernährung dem gehäuften Auftreten von Diabetes Einhalt geboten werden kann. Die österreichische Diabetesgesellschaft hat zur Förderung der Bewegung die Bewegungsbox ( sowie das Projekt der täglichen Turnstunde ( ins Leben gerufen. Die Initiativen zeigen auf, dass Bewegung Spaß macht und gleichzeitig den Gesundheitszustand verbessert. Liebe Kolleginnen und Kollegen, als niedergelassene Ärzte sind Sie oft erste Anlaufstelle vieler Patienten. Ich darf Sie ersuchen, die wichtigen Kampagnen der Diabetesgesellschaft zu unterstützen! KARDIOLOGIE ÜBERNIMMT LEITUNG DER NOTAUFNAHME Mit 1. November 2012 wurde die fachliche Leitung der Akutaufnahme am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz von unserer kardiologischen Abteilung übernommen. Die Akutambulanz betreut im Rahmen der Aufnahmetage jährlich über Notfall-Patienten. Bisher wurde sie als selbstständiger Bereich geführt. Die Eingliederung in die Abteilung Interne II Kardiologie soll zu Verbesserungen in der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich führen. Unsere kardiologische Abteilung verfügt über ausreichend Intensiv- und Überwachungsbetten, zudem haben alle diensthabenden Ärzte eine langjährige Erfahrung in der Intensiv- und Notfall medizin. Außerdem wird die Ambulanz nun vor Ort von einem erfahrenen internistischen Facharzt mit dem Additivfach Kardiologie und einer Intensivausbildung betreut daneben stehen ständig ein Neurologe, ein Chirurg sowie Spezialisten weiterer Disziplinen zur Verfügung. Mit der Übernahme der fachlichen Leitung der Akutambulanz durch die kardiologische Abteilung setzt das Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz einen weiteren Schritt in der Verbesserung der Notfallversorgung von akut und schwer erkrankten Patienten. Wie der Name schon ausdrückt, ist die Ambulanz als Anlaufstelle für Akutfälle und nicht für Patienten mit chronischen oder leichten Erkrankungen gedacht. Mit kollegialen Grüßen Ihr Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek Abteilungsleiter Interne II Kardiologie Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek

3 WISSENSCHAFT AKTUELL RELEVANTES FÜR DIE PRAXIS LIFESTYLE-MASSNAHMEN BEI DIABETES MELLITUS TYP 2 AKTUELLE EMPFEHLUNGEN: In diesem Zusammenhang sind die Ergebnisse der Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) Studie zu diskutieren, die die Effekte einer intensiven Lifestyle-Intervention an Patienten mit Typ 2 Diabetes untersuchte. Die Patienten wurden dabei in eine intensive Interventionsgruppe und in eine Vergleichsgruppe randomisiert: Die Interventionsgruppe erhielt regelmäßig (in den ersten 6 Monaten sogar wöchentlich) Lifestyle-Schulungen. Die Kalorienzufuhr wurde, je nach Gewicht, auf kcal pro Tag reduziert. Der Fettanteil durfte max. 30 % der Tageszufuhr (max. 10 % gesättigte Fettsäuren) betragen und es musste ein Minimum von 15 % Protein zugeführt werden. Zusätzlich wurden Formula-Diäten empfohlen. Die Teilnehmer wurden angehalten, ihre körperliche Aktivität sukzessive auf 175 Min. pro Woche auszudehnen. Die Trainingseinheiten von mind. 10 Min. mussten zumindest 5 mal pro Woche, in erster Linie in Form von zügigem Walken, absolviert werden. Die Vergleichsgruppe wurde einmal im Jahr zu einer Schulung über Diät und körperliche Aktivität eingeladen. Sie wurden jedoch nie gewogen und erhielten kein persönliches Coaching. Eine Zwischenanalyse nach 4 Jahren (Arch Intern Med 2010; 170: ), zeigte in der Intensiv-Interventionsgruppe eine Reduktion des Körpergewichts um 6,2 %, gegenüber nur 0,9 % Reduktion in der Vergleichsgruppe. Auch Blutdruck, Blutzucker, HDL-C und Triglyceride konnten in der Intensiv-Gruppe signifikant verbessert werden. Die Ergebnisse bezüglich makrovaskulärer Endpunkte stehen noch aus. Die Studie unterstreicht einmal mehr, dass durch Lifestyle- Intervention nicht nur Laborwerte, sondern auch die Mobilität von Diabetespatienten verbessert werden kann. Praktische Tipps für die Bewegung: Bewegungsarten suchen, die Spaß machen (günstig sind Nordic Walking, schnelles Gehen, Bergwandern, Radfahren und Schwimmen). Bewegung in den Alltag einbauen (Treppensteigen, Gartenarbeit, Spazierengehen, ). Initiale Belastungsintensität niedrig halten, initiale Belastungsdauer von 10 Min. nicht überschreiten und die Belastungsdauer und -intensität über Wochen steigern. Wünschenswertes Ziel: 3 4 mal pro Woche Min. Faustregel: Herzfrequenz 180/Min. minus Lebensalter nicht überschreiten. Praktische Tipps für die Ernährung: Weißmehlprodukte und Süßigkeiten/Mehlspeisen meiden. Vollkornanteil erhöhen (Vollkornnudeln, Naturreis, Vollkornbrot). Bei klassischen Beilagen (Reis, Kartoffeln, Nudeln, Knödeln) die Portionsgröße reduzieren. Bei Fleischkonsum auf mageres Fleisch achten, Wurstwaren meiden, Fisch unparniert genießen. Reichlich Gemüse und Salate essen. Obst: max. ein Stück/eine Handvoll pro Zwischenmahlzeit. Ideale Getränke sind Leitungswasser, Mineralwasser oder ungezuckerter Tee. Eine weitere Zwischenanalyse (N Engl J Med 2012;366: ) zeigte, dass nach 4 Jahren 20,6 % der Intensiv-Interventionsgruppe eine schwere Einschränkung der Mobilität (Probleme beim Treppensteigen, Bücken, Gehen, ) aufwiesen, während in der Vergleichsgruppe sogar 26,2 % betroffen waren. Ebenso wiesen 38,5 % der intensiven Gruppe eine gute Mobilität auf, während nur 31,9 % der Vergleichsgruppe gut mobil blieben. OA Dr. Wolfgang Lang

4 FACHSPEZIFISCHES THEMEN AUS DEM ALLTAG Dr. Mori: Was zeigte der TFT? Der TFT erfolgte erstmals am Tag nach der Koronarangiografie und zeigte einen fehlenden Aspirineffekt. Dies war überraschend, da die Einnahme von 100 mg Azetylsalicylsäure laut Pflegepersonal während des vorangehenden stationären Aufenthalts durchgehend gewährleistet war. Bezüglich der am Vortag begonnenen Therapie mit Ticagrelor konnte ein mittelmäßiger Effekt nachgewiesen werden. Ein Blick auf die Fieberkurve ergab, dass eine analgetische Therapie mit Ibuprofen (Seractil 400 mg 1-0-1) seit 10 Tagen bestand, sodass vermutet wurde, dass die fehlende Wirkung von ASS durch die gleichzeitige Einnahme von Ibuprofen bedingt sein könnte. Entsprechend wurde dieses Medikament abgesetzt. Vier Tage später wurde der TFT wiederholt und legte nun einen guten Aspirineffekt nahe und die Wirkung von Ticagrelor wurde als sehr gut eingestuft. Dr. Michael Mori, Facharzt für innere Medizin (Perg) ASPIRIN & NSAR MEDIKAMENTENINTERAKTION NACH STENTIMPLANTATION? Fragen aus der internistischen Praxis Einer meiner Patienten wurde kürzlich an Ihrer Abteilung wegen einer Stentthrombose stationär aufgenommen. Der 79-jährige Mann wurde in einem auswärtigen KH mit Seractil forte (Ibuprofen) aufgrund einer Spondylodiscitis im HWS Bereich behandelt. An Vorerkrankungen lag eine KHK mit Z. n. Instentthrombose nach Mehrfach-Stentimplantation vor. Im April 2011 musste aufgrund einer Stentthrombose der LAD erneut ein Drug-Eluting-Stent (Xience) eingebracht werden. Ticagrelor (Brilique) wurde nun im Oktober 2012 während des Aufenthalts abgesetzt und Aspirin weiter verabreicht. Im Rahmen der Behandlung der Spondylodiscitis erlitt der Patient am 10. Tag des stationären Aufenthalts einen ST-Hebungsinfarkt, weshalb der 79-Jährige an Ihre Abteilung transferiert wurde. Die Koronarangiografie zeigte eine erneute Stentthrombose der hochproximalen RIVA und auch der proximalen RCA. Dr. Mori: Welche Ursachen werden für die erneute Stentthrombose vermutet? Prinzipiell stellt das Auftreten einer späten (4 Wochen bis 1 Jahr) oder einer sehr späten (mehr als 1 Jahr) Stentthrombose ein relativ seltenes Ereignis dar. In einer großen Metaanalyse (19 Studien mit insgesamt Patienten) traten späte Stentthrombosen bei DES und BMS mit einer vergleichbaren Häufigkeit auf (0,7 % versus 0,8 %). Nach 2 Jahren liegt die kumulative Rate an Stentthrombosen nach DES und BMS bei etwa 2 %. Dr. Mori: Welche Wechselwirkung gibt es zwischen NSAR und Aspirin? Studien zufolge kann die Wirkung von Aspirin bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR beeinträchtigt oder aufgehoben sein. Aspirin wirkt über die Acetylierung der COX-1 (Cyclooxygenase-1) hemmend auf die Thrombozytenfunktion. Die Bindungsstellen für Aspirin und Ibuprofen liegen innerhalb eines schmalen hydrophoben Kanals im Kern des COX-1 Enzyms an der Zellmembran. Durch die benachbarte Lage der Bindungsstellen kann Aspirin, falls NSAR vorher eingenommen wurden, nicht an die Bindungsstelle der COX-1 vordringen. In Studien mit Ibuprofen zeigte sich, dass die Plättchenhemmung durch ASS signifikant abnahm, wenn die Einnahme 2 Stunden vor ASS erfolgte. Wurde Aspirin umgekehrt 2 Stunden vor Ibuprofen verabreicht, blieb die plättchenhemmende Wirkung erhalten. Dr. Mori: Welche Konsequenzen ergeben sich für die Praxis, um diese pharmakodynamische Interaktion zu verhindern? Bei Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil und Notwendigkeit einer Thrombozytenfunktionshemmung ist die mögliche Wechselwirkung zwischen ASS und NSAR zu beachten. Wird eine analgetische Therapie mit NSAR notwendig, ist diese sorgfältig auszuwählen. Die vorliegenden Daten zeigten, dass vor allem die Therapie mit Ibuprofen ein Problem darstellt. Das Medikament sollte bei entsprechender Indikation mindestens 2 Stunden nach Aspirin verabreicht werden. Im Übrigen sollte Diclofenac in diesem Zusammenhang Ibuprofen vorgezogen werden. Eine Alternative in der Schmerztherapie bei Patienten mit ASS stellen die Opioide dar, die aufgrund ihres Wirkmechanismus keinen Einfluss auf die Thrombozytenfunktion erwarten lassen. Die Häufigkeit von Stentthrombosen steht in Zusammenhang mit anatomischen (Gefäßgröße, ostiale Läsion, Bifurkation), prozeduralen (Stentlänge, inkomplette Stententfaltung, Stentmaterial und Beschichtung) oder krankheitsbezogenen Faktoren (Diabetes, Niereninsuffizienz, Resorptionsprobleme, Non-Compliance). Bei Patienten mit mehrmaligen Stentthrombosen könnte auch ein genetischer Faktor (z. B. Clopidogrel Non-Responder) vermutet werden, weshalb in unserem Fall ein Thrombozytenfunktionstest (TFT) veranlasst wurde. Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek Ass. Dr. Stephanie Derntl

5 RÜCKBLICK EINBLICK AUSBLICK NEU AN UNSERER ABTEILUNG: 3-D-ECHOKARDIOGRAFIE Unsere Abteilung Interne II Kardiologie verfügt seit Kurzem über die neueste Generation sowohl der transthorakalen als auch der transösophagealen Ultraschallsonden. Die 3-D- Sonden ermöglichen die räumliche Darstellung kardialer Strukturen. Das obige Bildbeispiel zeigt in der unteren Bildhälfte den linken Vorhof, darüber einen fenestrierten Ventrikelseptumdefekt in einer Genauigkeit, wie es bisher nicht dargestellt werden konnte. Neben der räumlichen Auflösung diffiziler Strukturen, die erst jetzt mit verbesserter Bildgebung möglich wird, können die wahren Größenverhältnisse der (linken) Herzhöhlen nun mit dem Ultraschall (ähnlich wie das MRI) vermessen werden. Außerdem lässt sich besser beurteilen, ob beispielsweise eine Aortenstenose bikuspid oder trikuspid ist. Die 3-D-TEE-Sonde bringt insbesondere in der besseren räumlichen Darstellung und Vermessung von Herzklappenfehlern, wie sie vor Operationen oder Interventionen sowie zur Steuerung von Eingriffen am Herz selbst notwendig ist, große Vorteile. Somit können wir den Patienten am neuesten technischen Stand qualitativ hochwertige, aber strahlen- und kontrastmittelfreie Untersuchungsmöglichkeiten anbieten. NEUE GUIDELINES DER ESC GEMEINSAM DISKUTIERT Der Kardiologiekreis am 2. Oktober 2012 war der Diskussion der neuen Guidelines der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft gewidmet. Priv.-Doz. Dr. Hannes Alber erläuterte die Änderungen in den Richtlinien zum ST-Hebungsinfarkt. Der Stellenwert der neuen Plättchenhemmer ist nun klar festgeschrieben. Auch bei den Antikoagulantien hat sich einiges verändert, vor allem haben nun Bivalirudin und Enoxaparin in dieser Indikation eine Aufwertung erfahren. OA Dr. Andreas Winter erläuterte die neuesten Richtlinien für die Therapie der Herzinsuffizienz, auch hier haben einige Substanzen (Aldosteronantagonisten, Ivabradin) eine Aufwertung erfahren. Schließlich schlossen zwei von Prim. Dr. Thomas Winter und Dr. Michael Mayr berichtete Fälle über Koronaranomalien im Erwachsenenalter den interessanten Abend ab. TERMINE I Uhr Kardiologiekreis I Uhr Kardiologiekreis Notarzt-Refresher Kardiologiekreis OA Dr. Helmut Geiger

6 EKG-QUIZ: TESTEN SIE IHR WISSEN Ausgangssituation: Ein älterer Herr mit bekannter ischämischer Kardiomyopathie sucht wegen zunehmender Schwäche den Arzt auf. Synkopen werden negiert. Medikamentös steht er unter Therapie mit Sedacoron. Wie lautet Ihr EKG-Befund? (EKG-Schreibgeschwindigkeit: 25 mm/s) Die Auflösung der Quizfrage finden Sie online: Rubrik Für Ärzte Newsletter Kardiologie OA PD Dr. Johann Reisinger, FESC NEU: ELEKTRONISCHES PFLEGEBEGLEITSCHREIBEN Dem Wunsch vieler einweisender Ärzte, bei der Entlassung ihrer Patienten auch die entsprechenden pflegerischen Informationen zu erhalten, kommen wir seit November 2012 nach. Der Entlassungsbrief Pflege wird für jeden pflegebedürftigen Patienten erstellt und basiert auf den ELGA- bzw. NSM-Vorgaben. Sofern vorhanden, wird die Dokumentation des letzten Verbandwechsels als Beilage mitgeschickt. Ihren Ansprechpartner für inhaltliche Rückfragen erreichen Sie unter der jeweiligen angegebenen Stationsdurchwahl. Bei Wünschen und Anregungen steht Ihnen die Bereichsleitung der Kardiologie, Frau DGKS Regina Mairinger, MBA, unter der Telefonnummer 0732/ gerne zur Verfügung. Technischer Hintergrund Die relevanten Pflegeinformationen werden über eine Schnittstelle (http-request) von der Pflegedatenbank (Pflege-IT-System) an das KIS-System in ein parametriertes Dokument übermittelt. Nach Freigabe des Dokumentes kann der Entlassungsbericht Pflege versendet werden. Für den Versand wird ein Dokument im CDA (Clinical Document Architecture) Format erstellt, das anschließend via medicalnet versendet wird (CDA-Dokumente können von den IT-Systemen der Firmen Innomed und PCPO-Compugroup verarbeitet, d. h. gelesen werden). Für technische Anliegen steht Ihnen Herr David Resch unter der Telefonnummer 0732/ gerne zur Verfügung. Abteilung für Innere Medizin II: Kardiologie Seilerstätte 4, 4010 Linz, Tel.: Zertifiziert gemäß Impressum gem. 24 Mediengesetz: Medieninhaber und Herausgeber: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Betriebsgesellschaft m. b. H., Abteilung Interne II Kardiologie; Anschrift von Medieninhaber und Herausgeber: Seilerstätte 4, 4010 Linz; Redaktion: Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, OA PD Dr. Johann Reisinger, FESC, OA Dr. Helmut Geiger, OA Dr. Wolfgang Lang, Ass. Dr. Stephanie Derntl; Organisation, Koordination und Abwicklung: Sigrid Miksch, M. Sc.; Hersteller: Salzkammergut Media; Herstellungsort: 4810 Gmunden; Layout: upart Werbung und Kommunikation GmbH; Fotos: Werner Harrer, BHS Linz, Dr. Michael Mori; Auflage: 800 Stück; Erscheinungsweise: 3 x jährlich. Wir bitten im Sinne einer verbesserten Lesbarkeit um Verständnis, dass auf die geschlechterspezifische Formulierung teilweise verzichtet wird. Selbstverständlich sind Frauen und Männer gleichermaßen angesprochen. Die im Medium etwaig angegebenen Medikamentennamen sind als Beispiele für alle Produkte mit gleichem Wirkstoff zu verstehen.