Im Original bzw. in beglaubigter Fotokopie sind zu übersenden *):

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1 Anlage A: Übersicht der einzureichenden Nachweise und Dokumente zur Eintragung in die bundesweite Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) Im Original bzw. in beglaubigter Fotokopie sind zu übersenden *): Nachweis Berufsregister - ggf. aktueller amtlich beglaubigter oder elektronischer Handelsregisterauszug - ggf. Eigenerklärung zur freiberuflichen Tätigkeit (Anlage 1) Eigenerklärung, dass keine schweren Verfehlungen vorliegen (Anlage 2) Nachweis über die Zahlung von Steuern und Abgaben gültige Bescheinigung zur Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft Nachweis über die Zahlung von Beiträgen zu der gesetzlichen Krankenkasse, in der die Mehrzahl der Beschäftigten Mitglied sind Eigenerklärung zur Insolvenz/Liquidation (Anlage 3) Zustimmungserklärung über die Verwendung der personenbezogenen Daten (Anlage 4) Erklärung zu den Leistungsbereichen durch Angabe der zutreffenden CPV-Codes (Anlage 5) Referenzliste zu ausgeführten Leistungen des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (Anlage 6) Referenz Einzelleistung (Anlage 6.1) Erklärung über den Gesamtumsatz und Anzahl der Beschäftigten (Anlage 7) Weitere Angaben werden in einfacher Fotokopie erbeten: gültige Bescheinigung der Betriebs- oder Berufshaftpflichtversicherung (Versicherungsbestätigung) mit Angabe - der versicherten Tätigkeiten und - der Höhe der Deckungssummen für Personen- und Sachschäden Nachweis zu Anlage 1, - Bescheinigung der zuständigen Industrie- und Handelskammer* (bei Unternehmen der IHKs Hannover und Braunschweig ist diese Bescheinigung nicht vorzulegen) - ggf. Eintragung in der Handwerksrolle* Gewerbeanmeldung, ggf. Gewerbeerlaubnis Optionale Nachweise, z.b.: Qualitätssicherungsverfahren (Zertifikate) Gewerbliche Schutzrechte Technische Ausstattung *) Diese Nachweise müssen aktuell sein, d. h. sie dürfen nicht älter als ein Monat sein.

2 Anlage 1: Berufs- und Handelsregistereintragung Berufs- und Handelsregistereintragung Auszug aus dem Handels-, Vereins- oder dem Genossenschaftsregister* (aktueller amtlich beglaubigter oder elektronischer Handelsregisterauszug) Nachweis der Eintragung in die Handwerksrolle* (ist in Fotokopie beigefügt) Bescheinigung der Mitgliedschaft bei einer Industrie- und Handelskammer oder eines sonstigen Berufsregisters* (ist in Fotokopie beigefügt) Ich erkläre hiermit, dass keine Registereintragung erforderlich ist und daher auch nicht vorliegt. Begründung: * Die Registerauszüge dürfen nicht älter als 1 Monat sein Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) zur Folge hat.

3 Anlage 2: Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt gemäß 42 VgV i. V. m. 123 und 124 GWB und 6 Abs. 5a) und b) des Abschnitts 1 der VOL/A Ich erkläre hiermit, dass gegen mich sowie mein/unser Unternehmen und alle Vertretungsberechtigten keine Ausschlussgründe nach 42 VgV i. V. m. 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB folgender Art vorliegen: 89 c StGB Terrorismusfinanzierung 108 e StGB Bestechlichkeit und Bestechung von Mandantsträgern 129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen 129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen 129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels) 261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte 263 StGB Betrug 264 StGB Subventionsbetrug 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch i. V. m. 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete) 370 AO Steuerhinterziehung Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) Außerdem erkläre ich, dass keine schweren Verfehlungen, die die Zuverlässigkeit als Bewerber nach 6 Abs. 5a) und b) des Abschnitts 1 der VOL/A in Frage stellen, vorliegen hinsichtlich: 70 StGB Anordnung des Berufsverbots 268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen 132a StPO Vorläufiges Berufsverbot d StGB Insolvenzstraftaten 242 StGB Diebstahl 298 StGB Wettbewerbsbeschrä. Absprachen bei Ausschreibungen 246 StGB Unterschlagung 306 StGB Brandstiftung 253 StGB Erpressung 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung 265b StGB Kreditbetrug 326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen 266 StGB Untreue 35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit 267 StGB Urkundenfälschung Es liegen keine Eintragungen im Gewerbezentralregister nach 150a GewO vor, die z. B. einen Ausschluss nach 21 SchwarzArbG, nach 266 a Abs. 1, 2 und 4 StGB, Bußgeldentscheidungen wegen illegaler Ausländerbeschäftigung nach 404 Abs. 1 od. Abs. 2 Nr. 3 SGB III rechtfertigen. Es liegt kein rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen vor. Weiterhin gibt es innerhalb der letzten zwei Jahre keine rechtskräftige Bußgeldentscheidung mit wenigstens 2.500,00 Geldbuße wegen eines Verstoßes nach 18 MiArbG oder 21 Abs 1 i.v.m. 23 AEntG. Ich/Wir bin/sind mir/uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Streichung des Unternehmens im ULV-MV sowie bei Eintragung auch aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) zur Folge hat.

4 Anlage 3: Erklärung zur Insolvenz/Liquidation Erklärung zur Insolvenz/Liquidation gemäß 6 Abs. 5a) und b) des Abschnitts 1 der VOL/A i. V. m. 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB Ich/wir erkläre(n) hiermit, dass für unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet bzw. die Eröffnung weder beantragt noch dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist. Mein/unser Unternehmen befindet sich nicht in Liquidation. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Streichung des Unternehmens aus der bundesweiten Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) zur Folge hat.

5 Anlage 4: Zustimmungserklärung Zustimmungserklärung Ich stimme zu, dass die von mir mitgeteilten personenbezogenen Daten und Nachweise für die bundesweite Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) verwendet werden dürfen. Sofern Inhalte zu den abgegebenen Nachweisen und Erklärungen einer Änderung bedürfen, verpflichte ich mich, diese unverzüglich der anzuzeigen. Firma / Gewerbetreibender Die Verarbeitung dieser Daten ist gemäß 4 Absatz 1 Nr. 2 Datenschutzgesetz bzw. 4a BDSG nur zulässig, wenn der Betroffene seine schriftliche Einwilligung gegeben hat. Wird diese schriftliche Einwilligung nicht erteilt, kann eine Eintragung in die bundesweite Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) nicht erfolgen.

6 Anlage 5: Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes Der CPV-Code ist ein EG-weit einheitliches Vokabular zur Verschlüsselung von Arbeiten, Gewerken und Dienstleistungen. Geben Sie bitte Ihren Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes an, welchen Sie im Internet auf der Webseite der ABST M-V im Bereich Informationen, CPV-Codes oder unter finden. Es können max. 15 CPV-Codes angegeben werden. CPV-Code Beschreibung Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der unterstützen Sie gern bei der CPV-Auswahl. Achtung: Die Anlagen 5 und 7 finden Sie auch auf unserer Homepage ( als ausfüllbare Exel-Datei.

7 Anlage 6: Referenzliste zu ausgewählten Leistungen des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren Geschäftsjahr/ Objektbeschreibung/ Vertragslaufzeit Lieferort Art der Leistung Leistungsumfang Auftragswert Auftraggeber Ansprechpartner Telefon Achtung: Die Anlagen 5 bis 7 finden Sie auch auf unserer Homepage ( als ausfüllbare Exel-Datei.

8 Anlage 6.1: Referenz Einzelleistung Erklärung Referenz Einzelleistung* Bezeichnung der Liefer- und/oder Dienstleistung: Leistendes Unternehmen/ Referenznehmer Vertraglich gebunden als: Hauptauftragnehmer Nachunternehmer Bietergemeinschaft Auftraggeber/Referenzgeber: Anschrift (PLZ, Ort, Straße): Ansprechpartner: Telefon: Referenzobjekt: Ort der Ausführung (Ort, Straße): Ausführungszeit: Auftragswert der Leistung/-en (netto): * Hinweis: - Eine Referenz, aus einem der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre. Referenz Eigenerklärung Seite 1 von 2

9 Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: Leistungsumfang: Menge (z. B. Stck., m, m², m³) Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Sperrung bzw. Streichung des Unternehmens aus dem Zertifizierungsregister zur Folge hat. Ort / Datum Stempel/ Unternehmen Referenz Eigenerklärung Seite 2 von 2

10 Anlage 7: Erklärung über den Gesamtumsatz und zur Anzahl der Beschäftigten Art der Leistung / evtl. Leistungsbereiche im Jahresdurchschnitt Jahresumsatz in T der letzten 3 Jahre der letzten 3 Jahre beschäftigte Personen gesamt Summe: Achtung: Die Anlagen 5 und 7 finden Sie auch auf unserer Homepage ( als ausfüllbare Exel-Datei.