Der Antrag kann nur noch bis zum 31. Juli 2017 gestellt werden!!!

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1 Der Antrag kann nur noch bis zum 31. Juli 2017 gestellt werden!!! Antrag für die Aufnahme in das Präqualifizierungsverzeichnis PQ-VOL (Liefer- und Dienstleistungsbereich) Präqualifizierungsstelle Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. (ABZ) Ich/Wir beantrage(n) hiermit die Eintragung nachstehend aufgeführten Unternehmens in das PQ-VOL- Verzeichnis. Der Inhalt des Merkblattes zum Antrag ist Bestandteil des Vertrages und wird durch meine/unsere Unterschrift anerkannt. Name des Unternehmens: PLZ, Ort: Straße, Hausnummer: Ansprechpartner: Ansprechpartner: Telefon/ Fax: Homepage: Inhaber bzw. Geschäftsführer: Rechtsform des Unternehmens: Unternehmensbranche: Die Kosten für die Eintragung des Unternehmens im ersten Jahr (= 12 Monate) betragen 180,00 zzgl. MwSt. (34,20 ). Das Bruttoentgelt in Höhe von 214,20 ist - unter Angabe des Verwendungszweckes: PQ-VOL Bayern und des Firmennamens und-sitzes im Voraus zu entrichten. Eine Kopie des Einzahlungsbeleges ist diesem Antrag beizufügen. Die Quittung über die Einzahlung geht Ihnen mit der Eingangsbestätigung des Antrages zu. Bankverbindung: Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. BLZ (Stadtsparkasse München) Konto-Nr IBAN: DE SWIFT-BIC: SSKMDEMM Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass keine Eintragung erfolgen kann, wenn begründete Zweifel an der Leistungsfähigkeit, Fachkunde oder Zuverlässigkeit des Unternehmens bestehen. Vertretungsberechtigter: Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Antrag PQ-VOL / Stand

2 Merkblatt zum Antrag 1. Allgemeines Das Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. (ABZ) ist im bundesweiten Präqualifizierungssystem im Liefer- und Dienstleistungsbereich (PQ-VOL) die für Bayern zuständige PQ-Stelle und gibt die Daten der präqualifizierten Unternehmen an die bundesweite Datenbank PQ-VOL weiter. In das Verzeichnis werden Unternehmen aufgenommen, die Lieferungen und Leistungen im Sinne der VgV bzw. VOL/A oder freiberufliche Leistungen im Sinne der VgV anbieten und die für die Aufnahme erforderlichen Voraussetzungen erfüllen sowie die geforderten Unterlagen fristgemäß erbringen. Grundlage ist die bundesweite Arbeitsrichtlinie für die Durchführung des Präqualifizierungsverfahrens im Liefer- und Dienstleistungsbereich, einsehbar unter Durch die Aufnahme in das PQ-VOL gelten die jeweils nach der Vergabeverordnung (VgV) bzw. der Vergabeordnung für Leistungen (VOL/A) von den Beschaffungsstellen bei Vergabeverfahren zu fordernden Einzelnachweise über die unternehmensbezogene Leistungsfähigkeit, Zuverlässigkeit und Fachkunde für die Dauer der Eintragung im Wesentlichen als erbracht. Das schließt nicht aus, dass von den Beschaffungsstellen je nach den konkreten Rahmenbedingungen des zu vergebenden Auftrages ergänzend auftragsbezogene Nachweise gefordert werden können. In 6 Abs. 4 VOL/A und 122 Abs. 3 GWB (i. V. m. Art. 64 RL 2014/24/EU) ist geregelt, dass die öffentlichen Auftraggeber bestehende Präqualifizierungsverfahren anerkennen können. In Hamburg, Hessen, Niedersachsen und Sachsen ist per Erlass geregelt, dass die PQ-Urkunde die Einzelnachweise ersetzt und daher von den öffentlichen Auftraggebern anerkannt werden muss. In vielen anderen Bundesländern, so auch in Bayern, wird die Präqualifizierung zur Anwendung empfohlen. Die Übersichtstabelle zur Akzeptanz in den einzelnen Bundesländern finden Sie ebenfalls auf der Seite sowie auf der Seite (Rubrik PQ-VOL). 2. Antragstellung Für die Eintragung in das Verzeichnis ist ein formeller Antrag zu stellen, erhältlich beim Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. (ABZ) Balanstraße 55-59, München Tel.: 089 / , Fax 089 / pqvol@abz-bayern.de Den Aufnahmeantrag kann jede natürliche und juristische Person oder Personengesellschaft stellen. Dem Antrag sind die in Punkt 3 geforderten Nachweise und Eigenerklärungen vollständig beizufügen. Im Interesse einer zügigen Bearbeitung bitten wir, auf die Zusendung von Broschüren, Jahresberichten und Werbeschriften etc. zu verzichten und die Unterlagen in ungebundener Form per Post einzureichen. Das für die Eintragung festgelegte Entgelt gemäß Punkt 8 ist im Voraus auf das Konto des ABZ Bayern zu überweisen. Mit der Auftragsbestätigung erhalten Sie eine ordnungsgemäße Quittung. Selbstverständlich können Sie den Antrag auch mit elektronischer Signatur (eid) per Mail einreichen. Die im Original einzureichenden Nachweise müssen auch dann per Post zugesandt werden. Merkblatt zum Antrag PQ-VOL / Stand Seite 1 von 3

3 3. Einzureichende Nachweise (siehe auch Checkliste): Die einzureichenden Einzelnachweise genügen der bundeseinheitlichen Arbeitsrichtlinie und sind in der geforderten Form zu erbringen: Gewerbeanmeldung/ -erlaubnis (Kopie). Erklärung, dass sich das Unternehmen nicht in Insolvenz oder in Liquidation befindet oder zahlungsunfähig ist (Formular, nicht älter als 2 Monate). Auszug aus dem Handelsregister (Original bzw. elektronisch, nicht älter als 3 Monate). Bescheinigung über die IHK-Zugehörigkeit; und/oder Bescheinigung über die Zugehörigkeit zur Handwerkskammer bzw. Nachweis der Eintragung in der Handwerksrolle; oder Bescheinigung der Mitgliedschaft in einer berufsständischen Kammer (jeweils in Kopie, nicht älter als 2 Monate); oder Erklärung der Zugehörigkeit zu den freien Berufen (Formular, nicht älter als 2 Monate). Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (Formular, nicht älter als 2 Monate). Diese Erklärung ist von allen vertretungsberechtigten Personen des Unternehmens abzugeben. Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft (Original bzw. Kopie, wenn laut Aussteller die Originalunterschrift keine Gültigkeitsvoraussetzung ist; nicht älter als 2 Monate). Bescheinigung derjenigen Krankenkasse, bei der die meisten Beschäftigen versichert sind (Original, nicht älter als 2 Monate). Bescheinigung in Steuersachen, dass keine aktuellen Steuerrückstände bestehen (Original, nicht älter als 2 Monate) bzw. Erklärung, wenn Finanzamt keine Bescheinigung ausstellt (Formular, nicht älter als 2 Monate). aktuelle Referenzen, vollständige Angabe von mindestens 3 Leistungen im Zeitraum der letzten 3 Jahre (Formular, nicht älter als 2 Monate). Bescheinigung der Versicherung/des Versicherungsvermittlers einschließlich Angabe der versicherten Risiken, Laufzeit und Deckungssummen (Kopie, nicht älter als 2 Monate). Erklärung zu Umsatz und Beschäftigtenanzahl (Formular, nicht älter als 2 Monate). Das Leistungsprofil des Unternehmens wird mittels CPV-Codes dargestellt. Die Liste der CPV- Codes finden Sie im Internet unter Entsprechende Vordrucke sind dem Antrag beigefügt. Grundlage ist die bundesweit gültige Liste der geforderten Eignungsnachweise, einsehbar unter Wenn Sie es im Anschreiben vermerken, senden wir Ihnen die Originale gerne wieder zurück. 4. Inhalt der Urkunde Nach vollständigem Eingang Ihrer Unterlagen erhalten Sie Ihre PQ-Urkunde innerhalb einer Frist von 3 Wochen sowohl in Papier- als auch in elektronischer Form. Die Gültigkeit der PQ-Urkunde beträgt ein Jahr ab Ausstellungsdatum. Die PQ-Urkunde enthält eine Aufstellung der geprüften Unterlagen sowie die Angabe des Produktions-, Liefer- bzw. Dienstleistungsprofils des Unternehmens nach den CPV-Codes. Über die angegebene PQ-Nummer können die eingereichten Einzelnachweise über die Plattform eingesehen werden. Im Verlauf des Gültigkeitszeitraumes der Präqualifizierung sind dem ABZ durch das Unternehmen alle Änderungen, welche die Eintragungsbedingungen und die Nachweise betreffen, unverzüglich mitzuteilen, andernfalls wird das Unternehmen gemäß Punkt 8 für zwei Jahre aus dem PQ-VOL- Verzeichnis des ABZ gestrichen. Innerhalb des Gültigkeitszeitraums der PQ-Urkunde können eingereichte Einzelnachweise mit festgelegtem Gültigkeitsdatum auslaufen. Das führt nicht zur Ungültigkeit der Urkunde. Das Unternehmen hat die Möglichkeit, die abgelaufenen Einzelnachweise selbstständig bei uns nachzureichen. Die neuen Einzelnachweise werden dann in der Datenbank hinterlegt und können vom öffentlichen Auftraggeber eingesehen werden. Merkblatt zum Antrag PQ-VOL / Stand Seite 2 von 3

4 5. Eintragungsverlängerung Die PQ-Urkunde verliert nach Ablauf von 12 Monaten nach Ausstellung ihre Gültigkeit. Das Unternehmen erhält vom ABZ ca. 4 Wochen vor Ablauf der Gültigkeit per Mail einen Antrag auf Verlängerung mit einer Aufstellung aller neu zu erbringenden Einzelnachweise. Sind die Voraussetzungen erfüllt, wird die Verlängerung der Eintragung vorgenommen. 6. Ablehnung Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass keine Eintragung erfolgen kann, wenn begründete Zweifel an der Leistungsfähigkeit, Fachkunde oder Zuverlässigkeit (gem. 6 VOL/A, 123, 124, 125 GWB) des Unternehmens bestehen. Wird der Antrag abgelehnt, erhält das Unternehmen ein Schreiben mit den Ablehnungsgründen und einer Aufklärung über das Beschwerdeverfahren. Ein neuer Antrag kann gestellt werden. Wird der Antrag abgelehnt, weil das Unternehmen unzutreffende Nachweise und Eigenerklärungen vorgelegt hat, kann ein neuer Antrag nicht vor Ablauf von 24 Monaten gestellt werden. 7. Kosten für die Eintragung Für jede Neueintragung wird ein Betrag in Höhe von 180,00 zzgl. MwSt und für jede der möglichen jährlichen Verlängerungen ein Betrag in Höhe von 130,00 zzgl. MwSt erhoben, der jeweils im Voraus zu entrichten ist. 8. Streichung oder Löschung aus dem Präqualifikationsverzeichnis Die Streichung bzw. Löschung aus dem PQ-VOL-Verzeichnis erfolgt: wenn das Unternehmen dies beantragt für zwei Jahre, falls das Unternehmen o Eignungskriterien gemäß Punkt 3 nicht mehr erfüllt, o unzutreffende Nachweise oder Eigenerklärungen abgegeben hat, o o 9. Anwendungsbereich eine Mitteilung über Änderungen nach Nr. 4. unterlässt, inkorrekte Hinweise auf die Präqualifizierung in Werbung, Katalogen, usw. verwendet. o Handlungen im Widerspruch zur Verpflichtung aus dem gegebenen Eigenerklärungen vornimmt oder unterlässt. Die Informationen zur Eintragung des Unternehmens in die PQ-VOL-Datenbank sind unter ersichtlich. Über die in der PQ-Urkunde genannte PQ-Nummer können die eingereichten Einzelnachweise des Unternehmens eingesehen werden. Öffentliche Auftraggeber werden gebeten, die Akzeptanz des PQ-VOL in ihren Ausschreibungsverfahren bekannt zu geben. Für Fragen steht das Auftragsberatungszentrum Bayern unter: Tel.: 089 / , per Fax: 089 / , per Mail: pqvol@abz-bayern.de oder persönlich (nach vorheriger Anmeldung) zur Verfügung. Merkblatt zum Antrag PQ-VOL / Stand Seite 3 von 3

5 Checkliste Hinweis: Die Auszüge aus dem Handelsregister dürfen nicht älter als 3 Monate, die übrigen Nachweise nicht älter als 2 Monate sein! Der Antrag ist vollständig mit folgenden Unterlagen: Antrag für die Aufnahme (Original) Einzahlungsbeleg Einwilligung Datenschutz (Original, Formular Anlage 1) Gewerbeanmeldung / -erlaubnis (Kopie) Erklärung, dass sich das Unternehmen nicht in Insolvenz oder in Liquidation befindet (Original, Formular Anlage 2, nicht älter als 2 Monate). Aktueller Auszug aus dem Handelsregister (Original bzw. elektronisch, nicht älter als 3 Monate). Bescheinigung über die IHK-Zugehörigkeit; und/oder Bescheinigung über die Zugehörigkeit zur Handwerkskammer, bzw. Nachweis der Eintragung in der Handwerksrolle; oder Bescheinigung der Mitgliedschaft in einer berufsständischen Kammer (jeweils in Kopie, nicht älter als 2 Monate); oder Erklärung der Zugehörigkeit zu den freien Berufen (Original, Formular Anlage 3, nicht älter als 2 Monate) Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (Original, Formular Anlage 4, nicht älter als 2 Monate). Diese Erklärung ist von allen vertretungsberechtigten Personen des Unternehmens abzugeben. Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft (Original bzw. Kopie, wenn laut Aussteller die Originalunterschrift keine Gültigkeitsvoraussetzung ist; nicht älter als 2 Monate) Bescheinigung derjenigen Krankenkasse, bei der die meisten Beschäftigen versichert sind (Original, nicht älter als 2 Monate). Bescheinigung in Steuersachen, dass keine aktuellen Steuerrückstände bestehen (Original, nicht älter als 2 Monate) bzw. Erklärung, wenn Finanzamt keine Bescheinigung ausstellt (Original, Formular Anlage 5, nicht älter als 2 Monate). Aktuelle Referenzen, vollständige Angabe von mindestens 3 Leistungen im Zeitraum der letzten 3 Jahre (Original, Formular Anlage 6, nicht älter als 2 Monate). Bescheinigung der Versicherung/des Versicherungsvermittlers einschließlich Angabe der versicherten Risiken, Laufzeit und Deckungssummen (Kopie, nicht älter als 2 Monate). Erklärung zu Umsatz und Beschäftigtenanzahl (Original, Formular Anlage 7, nicht älter als 2 Monate). Leistungsprofil des Unternehmens in CPV-Codes (Original, Formular Anlage 8) liegt bei: wird nachgereicht bis: Dem Antrag können zusätzlich folgende Nachweise beigelegt werden: - Qualitätssicherungsverfahren ( 49 Abs. 1 VgV) - Gewerbliche Schutzrechte, Patente ( 13 Abs. 2 Nr. 3 lit. c) VgV) - Beschreibung der technischen Ausrüstung ( 46 Abs. 3 Nr. 3 VgV) - Angabe von Umweltmanagementmaßnahmen ( 46 Abs. 3 Nr. 7 VgV) - Freistellungsbescheinigung (sofern erforderlich) ( 48b EStG) - Gewerbezentralregisterauszug, nicht älter als 2 Monate, im Original Checkliste Antrag PQ-VOL / Stand

6 Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. PQ-VOL Balanstraße München Einwilligung über die Verwendung meiner personenbezogenen Daten zur Eintragung in die bundesweite Datenbank PQ-VOL Ich stimme zu, dass die von mir mitgeteilten personenbezogenen Daten und Nachweise für das Präqualifizierungssystem PQ-VOL verwendet werden dürfen. Die Daten der PQ-VOL-Datenbank können auch von Betreibern von Vergabeplattformen (z.b. Healy Hudson, Administration Intelligence [AI]) mit ihren Webanwendungen verknüpft werden. Dies bezieht sich jedoch nur auf die frei zugänglichen Informationen. Ein Auslesen der Präqualifizierungsnachweise erfolgt dadurch nicht. Ich stimme ebenfalls zu, dass das Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. zur Aktualisierung der im Präqualifizierungssystem gespeicherten Daten auf die bei den IHKs und HWKs gespeicherten Daten zurückgreifen kann. Sofern Inhalte zu den abgegebenen Nachweisen und Erklärungen einer Änderung bedürfen, verpflichte ich mich, diese unverzüglich der PQ-Stelle anzuzeigen. Vertretungsberechtigter: Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Die Daten werden nicht an Dritte weiter gegeben. Die Verarbeitung dieser Daten ist gemäß 4 Abs. 1, 4a BDSG nur zulässig, wenn der Betroffene seine schriftliche Einwilligung gegeben hat. Wird diese schriftliche Einwilligung nicht erteilt, kann eine Eintragung in das PQ-VOL nicht erfolgen. Im Übrigen wird auf das Merkblatt PQ-VOL des Auftragsberatungszentrums Bayern e.v. hingewiesen. Einwilligung Datenschutz / Stand Anlage 1

7 Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. PQ-VOL Balanstraße München Erklärung zur Insolvenz/Liquidation gemäß 6 Abs. 5 lit) a) und b) VOL/A, 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB Ich/wir erkläre(n) hiermit, dass für unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet bzw. die Eröffnung weder beantragt noch dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist und unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist. Mein/unser Unternehmen befindet sich nicht in Liquidation. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Streichung des Unternehmens aus dem Präqualifikationssystem zur Folge hat. Vertretungsberechtigter: Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Erklärung Insolvenz / Stand Anlage 2

8 Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. PQ-VOL Balanstraße München Berufs- und Handelsregistereintragung Auszug aus dem Handels-, Vereins- oder dem Genossenschaftsregister (liegt im Original oder als elektronischer Auszug bei)*. Nachweis der Eintragung in die Handwerksrolle* (ist in Fotokopie beigefügt). Bescheinigung der Mitgliedschaft bei einer Industrie- und Handelskammer oder eines sonstigen Berufsregisters* (ist in Fotokopie beigefügt). Ich erkläre hiermit, dass keine Registereintragung erforderlich ist und daher auch nicht vorliegt. Begründung: Freiberufliche Tätigkeit Kleingewerbe ohne Pflicht zur Eintragung Sonstiges: * Die Registerauszüge dürfen nicht älter als 3 Monate sein. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Streichung des Unternehmens aus dem Präqualifizierungssystem zur Folge hat. Vertretungsberechtigter: Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Erklärung Berufsregister / Stand Anlage 3

9 Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. PQ-VOL Balanstraße München Diese Erklärung ist von allen vertretungsberechtigten Personen abzugeben. Erklärung, dass kein Ausschlussgrund gemäß 6 Abs. 5 lit. c) VOL/A, bzw. 123, 124 GWB vorliegt Ich erkläre hiermit, dass in meiner Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, nachweislich kein zwingender Ausschlussgrund vorliegt (nach 123 Abs. 1 GWB) bzw. keine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (nach 6 Abs. 5 lit. c) VOL/A bzw. 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB). Es liegt keine rechtskräftige Verurteilung oder Festsetzung einer Geldbuße nach 30 OWiG wegen einer der folgenden Straftaten bzw. nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten vor: 129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen, 129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen, 129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland 89c StGB Terrorismusfinanzierung bzw. Beteiligung an einer solchen Tat 261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte 263 StGB Betrug 264 StGB Subventionsbetrug 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr 108e StGB Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern 333, 334 StGB Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbindung mit 335a StGB Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung - Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr 232, 233 StGB Menschenhandel, 233a StGB Förderung des Menschenhandels 370 AO Steuerhinterziehung zusätzliche Ausschlussgründe 70 StGB Anordnung des Berufsverbots 132a StPO Vorläufiges Berufsverbot 242 StGB Diebstahl 246 StGB Unterschlagung 253 StGB Erpressung 265b StGB Kreditbetrug 266 StGB Untreue 267 StGB Urkundenfälschung 268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen d StGB Insolvenzstraftaten 298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr 306 StGB Brandstiftung 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung 326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen 333 StGB Vorteilsgewährung 35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit Es liegen keine Eintragungen im Gewerbezentralregister nach 150 a GewO vor, die z. B. einen Ausschluss rechtfertigen, nach 21 SchwarzArbG, nach 266 a Abs. 1, 2 und 4 StGB, Bußgeldentscheidungen wegen illegaler Ausländerbeschäftigung nach 404 Abs. 1 od. Abs. 2 Nr. 3 SGB III. Es liegt kein rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen vor. Weiterhin gibt es innerhalb der letzten zwei Jahre keine rechtskräftige Bußgeldentscheidung mit wenigstens 2.500,00 Geldbuße wegen eines Verstoßes nach 21 Abs1 i.v.m. 23 AEntG. Ich bin mir bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Streichung des Unternehmens aus dem Präqualifizierungssystem zur Folge hat. Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Erklärung Schwere Verfehlungen / Stand Anlage 4

10 Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. PQ-VOL Balanstraße München Erklärung zur Zahlung der Steuern und Abgaben gemäß 6 Abs. 5 d VOL/A, 123 Abs. 4 GWB Eine aktuelle Bescheinigung vom Finanzamt wurde ausgestellt und liegt bei. Der Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung wurde vom Finanzamt abgelehnt; daher wird hiermit erklärt, dass mein/unser Unternehmen den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben beim Finanzamt Steuer-Nr. fristgerecht nachgekommen ist und dass keine Rückstände Rückstände in Höhe von Euro bestehen. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung die Streichung des Unternehmens aus dem Präqualifikationssystem zur Folge hat. Vertretungsberechtigter: Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Erklärung Steuern / Stand Anlage 5

11 Referenzliste zu ausgewählten Leistungen des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren Geschäftsjahr/ Vertragslaufzeit Objektbeschreibung/ Lieferort Art der Leistung Leistungsumfang (Menge, Gewerk oder Art des Vertrages) Auftragswert in Referenz 1 Referenz 2 Referenz 3 Adresse des Auftraggebers Ansprechpartner des Auftraggebers Telefonnummer des Ansprechpartners Einzelreferenzen können beigefügt werden. Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Sie aus datenschutzrechtlichen Gründen nur Kunden in die Referenzliste aufnehmen dürfen, die Ihnen ihre schriftliche Einwilligung gegeben haben. Diese Einwilligung ist nicht beizulegen. Datum Vertretungsberechtigter: rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Referenzen / Stand Anlage 6

12 Erklärung über Gesamtumsatz und Anzahl der Beschäftigten Art der Leistung / evtl. Leistungsbereiche Umsatz der letzen drei Jahre Im Jahresdurchschnitt der letzten drei Jahre beschäftigte Personen gesamt Summe: Datum Vertretungsberechtigter: rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Erklärung Umsatz / Stand Anlage 7

13 Auftragsberatungszentrum Bayern e.v. PQ-VOL Balanstraße München Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes Geben Sie bitte Ihren Liefer- und Leistungsumfang in Form des CPV-Codes an, welchen Sie im Internet auf der Webseite finden. Es können max. 15 CPV-Codes auf der Urkunde abgebildet werden. CPV-Code Beschreibung Vertretungsberechtigter: Name, Vorname (in Druckbuchstaben) Datum rechtsverbindliche Unterschrift Unternehmensstempel CPV-Codes / Stand Anlage 8