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1 Sehr geehrte Damen und Herren, für Ihre Bewerbung zur Teilnahme Vergabeverfahren für die ausgeschriebene Leistung haben Sie zwingend das nachfolgende Bewerbungsformular zu verwenden. Änderungen in den vorgegebenen textlichen Inhalten sind nicht zulässig. Soweit über die geforderten Anlagen hinaus weitere Anlagen beigefügt werden, sind auch diese bitte mit fortlaufender Nummer zu versehen. Bitte füllen Sie das Bewerbungsformular vollständig aus und senden es fristgerecht mit zugehörigen Anlagen unterschrieben zurück an: DBE GmbH Einkauf K-DM1 Eschenstr Peine Es ist ein fest verschlossener Umschlag zu verwenden, auf dem der Titel der Maßnahme zu vermerken ist sowie der deutlich erkennbare Hinweis Teilnahmeantrag nur vom Einkauf zu öffnen. Im Fall von Bewerbergemeinschaften hat jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft ein Bewerbungsformular auszufüllen. Bewerbergemeinschaften haben ihrer Bewerbung die Erklärung der Rechtsform der Bietergemeinschaft beizufügen. Mit freundlichen Grüßen DBE GmbH

2 Maßnahme: Ausführungsplanung Schachthalle und Werkstattgebäude mit Schalthaus auf der Schachtanlage Konrad 1 I. Allgemeine Angaben Name des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft Rechtsform Bewerbendes Büro: Strasse: PLZ / Ort: Land: Telefon: Fax: Ansprechpartner: Gründungsdatum des Büros: Weitere Niederlassungen: Die vorliegende Bewerbung besteht aus Blättern und Anlagen. Es wird die Richtigkeit sämtlicher Angaben versichert. Datum, Firmenstempel, Unterschrift

3 II. Angaben zur finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, 12 Abs. 1 VOF Nachweis der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit Der Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft hat folgende Mindestanforderungen zu erfüllen: Berufshaftpflicht, Deckung 2,5 Mio. für Personenschäden, 1 Mio. sonstige Schäden Umsatz (netto) im Jahresmittel > 2 Mio. Umsatz (netto) im Jahresmittel im Bereich Hochbau, Tragwerksplanung > 1 Mio. Umsatz (netto) im Jahresmittel im Bereich Technische Gebäudeausrüstung > 100 T Umsatz (netto) im Jahresmittel im Bereich Elektrotechnische Planung > 175 T 1 Berufshaftpflichtversicherung oder Deckungsbestätigung, 12 Abs. 1 a) VOF Nachweis über eine bestehende Berufshaftpflichtversicherung Versicherungsbescheinigung, Deckungsbestätigung beizufügen als Anlage Nr. 1 2 Umsatz (netto) des Bewerbers, 12 Abs. 1 c) VOF 2005 Gesamtumsatz des sich bewerbenden Büros Umsatz im Bereich Hochbau, Tragwerksplanung Umsatz im Bereich Technische Gebäudeausrüstung Umsatz im Bereich Elektrotechnische Planung

4 III. Angaben zur fachlichen Eignung III.1 Nachweis der fachlichen Eignung der Geschäftsführung / des Inhabers, 7Abs. 3, 13 Abs. 2 a) VOF Akademischer Grad/Titel: Name: Berufsjahre im Bereich Hochbau / TWP TGA Elektro Berufsjahre in Führungsposition (GF, Prokura o.ä.): III.2 Nachweis der fachlichen Eignung der vorgesehenen Projektleitung, 7Abs. 3, 13 Abs. 2 a) VOF Akademischer Grad/Titel: Name: Berufsjahre im Bereich Hochbau / TWP TGA Elektro Berufsjahre in Führungsposition (GF, Prokura o.ä.): vergleichbare Projekte als Projektleiter (stichpunktartige Nennung, ggf. Verweis auf Referenzobjekte): III.3 Nachweis der fachlichen Eignung der vorgesehenen stellvertretenden Projektleitung, 7Abs. 3, 13 Abs. 2 a) VOF Akademischer Grad/Titel: Name: Berufsjahre im Bereich Hochbau / TWP TGA Elektro Berufsjahre in Führungsposition (GF, Prokura o.ä.): vergleichbare Projekte als Projektleiter (stichpunktartige Nennung, ggf. Verweis auf Referenzobjekte):

5 III.4 Fachkundenachweise, Nachweis der fachlichen Eignung, 13 Abs. 2 a) Durch den Bewerber / die Bewerbergemeinschaft vorzulegende Fachkundenachweise: Fachkundenachweis VDI 6022 oder gleichwertig Fachkundenachweis VDI 6023 oder gleichwertig Fachkundenachweis DIN oder gleichwertig beigefügt als Anlage beigefügt als Anlage beigefügt als Anlage III.5 Mitarbeiterstruktur / Nachweis der fachlichen Eignung, 13 Abs. 2 d) VOF Mitarbeiterstruktur der letzten drei Jahre (fest angestellte Mitarbeiter) Mindestanzahl:./. Beschäftigte (jährliches Mittel der Anzahl der Beschäftigen) Fachingenieure und Architekten anderes technisches Personal Personal gesamt III.6 Technische Ausstattung / Nachweis der fachlichen Eignung, 13 Abs. 2 e) VOF Ausstattung, Geräte, technische Ausrüstung Mindestanforderungen: - ASU-Programm RIB-ARRIBA oder kompatibel - AutoCAD oder kompatibel Hardware (Rechnerart / -anzahl): Fachspezifische Software: III.7 Qualitätsicherung / Nachweis der fachlichen Eignung, 13 Abs. 2 f) VOF Beschreibung der Maßnahmen zur Gewährleistung der Qualität Qualitätsmanagementsystem nach ISO 9001 / ISO 9002: Anlage-Nr. ja (Kopie der Urkunde) Andere Maßnahmen zur Gewährleistung der Qualität: Anlage-Nr. ja (Beschreibung der internen Qualitätssicherungsstruktur)

6 III.8 Einsatz von Nachunternehmern / Nachweis der fachlichen Eignung, 13 Abs. 2 h) VOF Auftragsanteil für den der Bewerber beabsichtigt, Nachunternehmer einzusetzen Name und Adresse möglicher. Nachunternehmer Leistungsinhalte Anteiligkeit in %

7 III.9 Referenzen, Darstellung von erbrachten Leistungen / Nachweis der fachlichen Eignung, 13 Abs. 2 b) VOF Es können unter Beifügung von Referenzschreiben des Bauherren/Auftraggebers genannt werden. Projektbeschreibungen / Erläuterungen in Wort und Bild können als Anlage auf jeweils maximal einer DIN A4 Seite pro Projekt abgeben werden. jeweils max. 3 Referenzobjekte aus den Bereichen Hochbau/TWP, TGA; und Elektrotechnische Planung Mindestanforderungen an die darzustellenden Referenzobjekte: - mindestens Honorarzone 2 - Fertigstellung Leistungsphase 5 zwischen 2002 und anrechenbare Kosten für Referenzobjekte im Bereich Hochbau, TWP gem. 15 ff HOAI mindestens 10 Mio. Projekt Bauherr/ Auftraggeber Referenzschreiben als Anlage Nr beigefügt Anrechen-bare Kosten Honorarzone Fertigstellung LPH 5 HOAI LPH bis selbst erbracht

8 IV. Erklärung über die wirtschaftliche Verknüpfung, 7 Abs. 2 VOF Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass keine / folgende *1) wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen, soweit sie von Relevanz für den zu vergebenden Auftrag sind und dass ich auf folgende Art auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeiten werde. Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen: Ja nein Auf welche Weise? Zusammenarbeit mit anderen Unternehmen: Ja nein Auf welche Weise? 1) Nichtzutreffendes streichen Datum, Firmenstempel, Unterschrift

9 V. Eigenerklärung betr. Ausschlusskriterien, 11 VOF Name des Bewerbers: (Büro/Unternehmen) Strasse: PLZ / Ort: Land: Telefon: Erklärung zu 11 Absatz 1 VOF Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass keine Person aus meinem Unternehmen, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, wegen eines nachstehenden Deliktes rechtskräftig verurteilt worden ist. a) 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen); 129a des Strafgesetzbuches (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129b des Strafgesetzbuches (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), b) 261 des Strafgesetzbuches (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), c) 263 des Strafgesetzbuches (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, d) 264 des Strafgesetzbuches (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, e) 334 des Strafgesetzbuches (Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU-Bestechungsgesetzes, Artikel 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Artikel 7 Abs. 2 Nr. 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes, f) Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), g) 370 Abgabenordnung, auch in Verbindung mit 12 MOG, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden. Einem Verstoß gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten. Ein Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Bewerber zuzurechnen, wenn sie für diesen Bewerber bei der Führung der Geschäfte selbst verantwortlich gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) dieser Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für den Bewerber handelnden, rechtskräftig verurteilten Person vorliegt. Hinweis: Das Vorliegen einer rechtskräftigen Verurteilung wegen eines Deliktes nach 11 Abs. 1 VOF führt zum Ausschluss des Bewerbers, wenn nicht ein Ausnahmefall des 11 Abs. 3 VOF gegeben ist. Dabei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens der Auftraggeber von der Unzuverlässigkeit des Bewerbers erfährt. Erklärung zu 11 Absatz 4 VOF Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass ich / mein Büro a) sich nicht im Insolvenzverfahren oder in Liquidation befinden oder ihre Tätigkeit eingestellt haben oder sich aufgrund eines in den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften vorgesehenen gleichartigen Verfahrens in einer entsprechenden Lage befindet, b) nicht aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden ist, das seine berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellt, c) im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, die vom Auftraggeber nachweislich festgestellt wurde, d) ihre Verpflichtung zur Zahlung der Steuern und Abgaben nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates des Auftraggebers erfüllt hat, e) sich nicht bei der Erteilung von Auskünften, die gemäß den 7, 10, 12 und 13 eingeholt werden können, in erheblichem Maß falscher Erklärungen schuldig gemacht oder diese Auskünfte unberechtigterweise nicht erteilt hat. Hinweis: Bewerber, bei denen einer der in 11 Abs. 4 VOF genannten Fälle vorliegt, können von der Teilnahme am Verfahren ausgeschlossen werden. Datum, Firmenstempel, Unterschrift

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