Hinweise des Kommunalreferats zu dem vorliegenden Bewerbungsfragebogen:

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1 Name/Firma/Anschrift der Bewerberin/des Bewerbers Landeshauptstadt München Kommunalreferat Zurück an die Landeshauptstadt München Kommunalreferat Submissionsbüro Roßmarkt München Bewerbung um Aufnahme in Firmenkartei des Kommunalreferats Hinweise des Kommunalreferats zu dem vorliegenden Bewerbungsfragebogen: Betriebe, die daran interessiert sind, bei beschränkten Ausschreibungen des Kommunalreferats von Bau-, Liefer- oder Dienstleistungen gegebenenfalls zur Angebotsabgabe aufgefordert zu werden, können sich durch Einreichung oder Einsendung des vorliegenden, ausgefüllten und unterzeichneten Bewerbungsfragebogens und der hierin geforderten Nachweise um Aufnahme in die bei dem Submissionsbüro des Kommunalreferats geführte Firmenkartei bewerben (Anschrift siehe oben). Eine Aufnahme in die Firmenkartei begründet keinen Anspruch auf Einladung zu bestimmten Vergabeverfahren oder anderweitigen Verfahren der Landeshauptstadt München zur Auswahl eines Betriebs. Der ausgefüllte Fragebogen und diesem beigefügte Unterlagen ersetzen nicht die Erklärungen un d Nachweise, die Bieterinnen oder Bieter im Rahmen eines Vergabeverfahrens oder anderweitigen Auswahlverfahrens vorlegen müssen. Kosten der Bewerbung erstattet das Kommunalreferat nicht. Einwilligung in Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten: Soweit ich/wir als Bewerber(in) in dem vorliegenden Bewerbungsfragebogen personenbezogene Daten im Sinne der einschlägigen datenschutzrechtlichen Vorschriften angebe(n), wozu keine Verpflichtung besteht, willige ich/willigen wir hiermit in deren Erhebung, Verarbeitung und Nutzung durch das Submissionsbüro des Kommunalreferats und die nachstehend bezeichneten etwaigen weiteren Empfänger zu dem nachstehend angegebenen Zweck ein. Das Submissionsbüro verarbeitet und nutzt diese Daten zur Erfüllung der Aufgaben der Landeshauptstadt München, soweit ein Bezug zu der Vergabe oder Abwicklung von Bau-, Liefer-, oder Dienstleistungsaufträgen besteht. Beschränkt auf diesen Zweck übermittelt das Submissionsbüro diese Daten gegebenenfalls auch an andere Stellen oder Betriebe des Kommunalreferats, der Landeshauptstadt München oder an Dritte außerhalb der Landeshauptstadt München (z.b. Gesellschaften mit städtischer Beteiligung, mit Auftragsvergaben befasste Ingenieurbüros, Aufsichtsbehörden, gesetzlich berechtigte sonstige Dritte). Ort/Datum Firmenstempel und Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers Hinweis: Ohne Einwilligung kann die Bewerbung unter Umständen nicht weiter bearbeitet werden.

2 Bewerbungsfragebogen Seite 2 von 8 1. Angaben zum Betrieb 1.1 Name/Firma/Inhaber(in) des Betriebs Name/Firma: Rechtsform:... Betriebsinhaber/in... (Name/Firma):... weitere(r) siehe Beiblatt bei Personengesellschaft:... persönlich haftende(r) Gesellschafter(s)/in... weitere(r) siehe Beiblatt [Name(n)/Firma/Firmen] bei juristischer Person/... Personengesellschaft: Vertretungsberechtige/r,... z.b. Geschäftsführer(in), Komplementär (Name/n):... weitere(r) siehe Beiblatt 1.2 Sitz des Betriebs Straße:... Land/Postleitzahl/Ort: Niederlassung(en), Filiale(n) Anschrift(en):... weitere Niederlassung(en)/Filiale(n) siehe Beiblatt 1.4 Kontakt Ansprechpartner/in: Frau/Herr... Telefon-Nr.:... Telefax-Nr.: Falls abweichend von Ziffer 1.2: Anschrift der Ansprechpartnerin/ des Ansprechpartners...

3 Bewerbungsfragebogen Seite 3 von 8 2. Betriebsart/Eintragungen/Anmeldungen Eintragung in das Ich bin/wir sind eingetragen im Handelsregister Handelsregister des Betriebssitzes unter der Nummer... beim Amtsgericht... Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Art des Betriebs, Sonstige Eintragungen/ Anmeldungen Mein/unser Betrieb hat zum Gegenstand a) ein zulassungspflichtiges Handwerk b) ein zulassungsfreies Handwerk c) ein handwerksähnliches Gewerbe und ist seit... in... unter Nr.... der Handwerksrolle und/oder seit... in... unter Nr.... des Verzeichnisses der Inhaber eines Betriebs eines zulassungsfreien Handwerks oder eines handwerksähnlichen Gewerbes eingetragen. Mein/unser Betrieb ist als Industriebetrieb Handelsbetrieb unter Mitglieds-Nr.... bei der Industrie- und Handelskammer bzw. Handelskammer... eingetragen. Mein/unser Betrieb ist Versorgungsunternehmen oder Sonstiges: ergänzende Angaben siehe Beiblatt Betrieb ist Mitglied bei... der Berufsgenossenschaft Mitgliedsnummer:....

4 Bewerbungsfragebogen Seite 4 von 8 Zur Bestätigung der Angaben unter dieser Ziffer 2 habe ich/haben wir die von mir/von uns in dem Anlagenverzeichnis (am Ende des Frage- bogens) angegebenen Unterlagen in Kopie beigefügt, z.b. Handelsregisterausdruck, Gewerbeanmeldung, Eintragung in der Handwerksrolle und/oder bei der Industrie- und Handelskammer. Beigefügte oder bei Bauunternehmen in der Liste des Vereins für die Präqualifikation von Bauunternehmen e.v. einsehbare Unterlagen Unter der Registriernummer... ist mein/unser Betrieb in die Liste des Vereins für die Präqualifikation von Bauunternehmen e.v. eingetragen. Soweit Unterlagen zur Bestätigung meiner/unserer Angaben unter dieser Ziffer 2 nicht dem vorliegenden Fragebogen beigefügt sind, können diese in dem passwortgeschützten Bereich der Liste eingesehen werden. 4. Leistungen/Arbeiten/Fachkenntnisse/Qualifikationen des Betriebs 4.1 Betrieb besteht seit Leistungen des Ich führe/wir führen seit.(angabe bei der jeweiligen Leistung unter Betriebs nachstehend a. b. c. usw.) folgende Leistung(en) aus a. b.... c.... d. e.... f.... g.... weitere Leistungen siehe Beiblatt.

5 Bewerbungsfragebogen Seite 5 von Spezialleistungen/ Ich/wir führe(n) im Rahmen der vorstehend unter Ziffer 4.1. angegebenen Sonderarbeiten/ Leistung(en) folgende Spezialleistungen/Sonderarbeiten aus bzw. verbesondere fachliche füge/n über folgende besondere fachliche(n) Kenntnisse/Befähigung(en)/: Kenntnisse/ Zertifizierungen/Lizenzen und dergleichen: Befähigung(en)/ Zertifizierungen Lizenzen Weitere Nachweise siehe Beiblatt. 4.3 Beigefügte oder bei Die Angaben unter vorstehend Ziffern 4.2 werden bei der Bauunternehmen in vorliegenden Bewerbung nur dann berücksichtigt, wenn sie durch der Liste des Vereins für entsprechende Bescheinigungen oder andere geeignete Belege die Präqualifikation von nachgewiesen werden. Bauunternehmen e.v. Ich habe/wir haben daher die von mir/von uns in dem Anlageneinsehbare Unterlagen verzeichnis (am Ende des vorliegenden Fragebogens) angegebenen Unterlagen in Kopie beigefügt. 5. Angaben zur Leistungsfähigkeit des Betriebs 5.1 Belegschaftsstärke: Belegschaftsstärke des Betriebs im Jahresdurchschnitt in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (nur technisches Personal): Jahr: Anzahl Personen: 5.2 Umsatz: Durchschnittlicher Umsatz in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren: Jahr Umsatz des Betriebs insgesamt Umsatz des Betriebs, soweit dieser auf die oben unter Ziffer 4 angegebenen Leistungen entfällt

6 Bewerbungsfragebogen Seite 6 von Technische Ausrüstung/ Gerätepark weitere Leistungen siehe Beiblatt. 6. Referenzen aus den letzten drei Geschäftsjahren 6.1 Referenz 1 Auftrag/(Bau)vorhaben Ausführungsort Ausführungszeit(raum) im eigenen Betrieb der Bewerberin/des Bewerbers erbrachte Leistung(en) Art und Umfang Auftragswert dieser Leistungen... Auftraggeber/in (Name/Anschrift) Ansprechpartner(in) Frau/Herr... bei Auftraggeber/in (Name/Telefonnummer) Tel.-Nr Weitere Referenz(en) Siehe Beiblatt

7 Bewerbungsfragebogen Seite 7 von 8 7. Erklärungen zur Zuverlässigkeit Mein/unser Betrieb ist nicht in die Liste des Vereins für die Präqualifikation von Bauunternehmen e.v. eingetragen (vgl. oben Ziffer 2 am Ende). Ich/wir gebe(n) daher folgende Erklärungen ab: ja nein Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde Ein Insolvenzverfahren oder ein gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt Ein Insolvenzplan dieser liegt als Anlage bei wurde rechtskräftig bestätigt Angabe, ob sich der Betrieb in Liquidation befindet Angabe, dass keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber(in) in Frage stellt Mein/unser Betrieb befindet sich in Liquidation Ich erkläre/wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber(in) in Frage stellt, z.b. wirksames Berufsverbot ( 70 des Strafgesetzbuches - StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a der Strafprozessordnung), wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 der Gewerbeordnung), rechtskräftiges Strafgerichtsurteil innerhalb der vergangenen beiden Jahre gegen Personen mit Leitungsaufgaben im Betrieb wegen - Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), - Diebstahls ( 242 StGB), - Unterschlagung ( 246 StGB), - Erpressung ( 253 StGB), - Geldwäsche ( 261 StGB), - Betrugs ( 263 StGB), - Subventionsbetrugs ( 264 StGB), - Kreditbetrugs ( 265b StGB), - Untreue ( 266 StGB), - Urkundenfälschung ( 267 StGB), - Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), - Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB), - wettbewerbsbeschränkender Absprache bei Ausschreibungen ( 298 StGB), - Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB) - Brandstiftung ( 306 StGB), - Baugefährdung ( 319 StGB), - Gewässerverunreinigung oder Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), - Unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen ( 326 StGB), - Vorteilsgewährung ( 333 StGB), - Bestechung ( 334 StGB), der/die mit Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde(n).

8 Bewerbungsfragebogen Seite 8 von 8 Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir in den letzten beiden Jahren nicht gemäß - 21 Absatz 1 Satz 1 oder 2 in Verbindung mit 8 Absatz 1 Nummer 2, 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetzes, Absatz 1 oder 2 Nummer 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch - Arbeitsförderung, - 15, 15a, 16 Absatz 1 Nummer 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, - 266a Abs. 1 bis 4 StGB mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als belegt worden bin/sind, oder gemäß 21 Abs. 1 in Verbindung mit 23 Arbeitnehmer-Entsendegesetz mit einer Geldbuße von wenigstens belegt worden bin/sind. Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Zur Bestätigung meiner/unserer Angaben habe ich/haben wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt), eine Freistellungsbescheinigung nach 48b EStG in Kopie beigefügt. Ich bewerbe mich/wir bewerben uns hiermit um Aufnahme in die beim Submissionsbüro des Kommunalreferats geführte Firmenkartei. Von den Hinweisen des Kommunalreferats zu dem vorliegenden Fragebogen (oben Seite 1) habe ich/haben wir Kenntnis genommen und stimme(n) diesen zu. Ich bestätige/wir bestätigen, dass alle von mir/uns abgegebenen Erklärungen der Wahrheit und alle angegebenen Daten dem tatsächlichen Stand entsprechen sowie alle in Kopie eingereichten Nachweise mit den Originalen übereinstimmen. Ort/Datum Firmenstempel und Unterschrift Anlage(n): Siehe nachstehend a., b. usw. oder siehe Anlagenverzeichnis auf Beiblatt a... b... c... d... e... f... g... h...