ANTRAG. auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 der Verordnung zur Ausführung energiewirtschaftlicher Vorschriften (AVEn)

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1 ANTRAG auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 der Verordnung zur Ausführung energiewirtschaftlicher Vorschriften (AVEn) Eingegangen: Ich beantrage die Zulassung als Sachverständiger auf Grund meiner Nachweise: EA S4 im baulichen und energiesparenden Wärmeschutz (Bilanzverfahren) - 3 Abs. 1 Nr. 1 AVEn oder energiesparender Anlagentechnik bei Gebäuden - 3 Abs. 1 Nr. 2 AVEn Hinweis: Vergleichbare Eintragungen anderer Bundesländer gelten auch im Freistaat Bayern. Eine weitere Listeneintragung in Bayern erfolgt nicht ( 3 Abs. 1 Satz 4 AVEn). 1. Angaben zur Person Listennummer, falls bereits eine Eintragung besteht: 1.1 Name Vorname (Rufname) 1.2 Akademische Grade, Dienstbezeichnungen, Titel (Nachweise erforderlich) 1.3 Geboren am Geboren in (Ort/Staat) 1.4 Staatsangehörigkeit 2. Anschriften / Kontaktdaten 2.1 Privat Straße, Hausnummer PLZ / Ort Telefon / Fax Mobil Internet 2.2 Büro / Firma Büro- / Firmenname Straße, Hausnummer PLZ / Ort Telefon / Fax Mobil Internet

2 Seite 2 zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn 2.3 Adressverwendung Gebührenbescheid an Privatanschrift an Büro- /Firmenanschrift Sonstige Korrespondenz (Bei Inhabern und Mitinhabern eines Ingenieurbüros Versand nur an die Büroadresse) an Privatanschrift an Büro- /Firmenanschrift Planer- und Ingenieursuche / Veröffentlichung Privatanschrift Büro- /Firmenanschrift Ich bin darüber informiert, dass nach Art. 20 Abs. 1 BauKaG bei Darlegung eines berechtigten Interesses Auskünfte über Namen, akademische Grade, Anschriften, Fachrichtungen und Tätigkeitsart sowie über Telefon, Telefaxnummern und -Adressen erteilt werden können. Nach Art. 20 Abs. 2 BauKaG dürfen diese Angaben auch veröffentlicht oder zum Zwecke der Veröffentlichung übermittelt werden, soweit der Betroffene nicht widerspricht. Ich widerspreche der Veröffentlichung Hinweis: Bei einem Widerspruch zur Veröffentlichung sind die Eintragungen in der Planer- und Ingenieursuche nicht sichtbar Ort, Datum 3. Unterschrift des Antragstellers Berufliche Tätigkeit Allgemeine Voraussetzungen / Besondere Voraussetzungen 3.1 Allgemeine Voraussetzungen Ich beherrsche die deutsche Sprache in Wort und Schrift Ich besitze die Fähigkeit, öffentliche Ämter zu bekleiden Ich bin nicht durch gerichtliche Anordnung in der Verfügung über mein Vermögen beschränkt. 3.2 Besondere Voraussetzungen Ich habe ein Ingenieurstudium an einer deutschen Hochschule bzw. ein gleichwertiges Studium an einer ausländischen Hochschule mit Erfolg abgeschlossen Ich bin ein im Bauwesen tätiger Ingenieur. (Im Bauwesen tätige Ingenieure sind nach Art. 5 Abs. 1 Satz 3 BauKaG Ingenieure, die insbesondere in einer oder mehreren Fachrichtungen des Bauingenieur-, Vermessungs-, Wasserwirtschafts- oder Verkehrswesens, der Ingenieurgeologie, der Bauphysik, der Energie-, Heizungs-, Klima-, Ver- und Entsorgungs-, Telekommunikations-, Elektro- und Lichttechnik, der Förder- und Lagertechnik sowie der Arbeitssicherheit an baulichen Anlagen tätig sind.) Bitte Angaben zur Fachrichtung / zu den Fachrichtungen und Tätigkeitsschwerpunkten:

3 Seite 3 zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn Ich verfüge über eine mindestens dreijährige zusammenhängende Berufserfahrung in der Erstellung und/oder Prüfung von Nachweisen des baulichen und energiesparenden Wärmeschutzes (Bilanzverfahren) oder Ich verfüge über eine mindestens dreijährige zusammenhängende Berufserfahrung in der energetischen Planung oder Bewertung von Anlagen der Heizungs-, Kühl- und Raumlufttechnik sowie der Warmwasserversorgung. (genaue sachliche und zeitliche Angaben über die jeweiligen Tätigkeiten auf der Projektliste in der Anlage) von bis bei (Firmenname / Ort) Art der Tätigkeit als Ingenieur/in 4. Nachweise / Anlagen Folgende notwendige Beilagen füge ich bei: Soweit entsprechende Nachweise der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau vorliegen, z.b. bei den Mitgliedsunterlagen, ist eine erneute Vorlage entbehrlich. Ich erkläre, dass sich seit Einreichung dieser Nachweise die darin bescheinigten Sachverhalte nicht geändert haben und nehme auf diese Nachweise Bezug. 4.1 Amtliches Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate) liegt in Original / Kopie bei wird direkt vom Bundeszentralregister übersandt oder nachgereicht 4.2 Nachweis über die Berechtigung zur Führung der im Ingenieurgesetz vorgesehenen Berufsbezeichnung durch beglaubigte Abschriften / Fotokopien von Zeugnissen bzw. amtlichen Bestätigungen (z.b. Diplom-, Bachelor- und/oder Masterurkunde als beglaubigte Kopie und Abschlusszeugnis als einfache Kopie) 4.3 Hinsichtlich der Unterlagen nach 4.1 und 4.2 verweise ich auf die der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau vorliegenden Unterlagen, da ich Pflichtmitglied / freiwilliges Mitglied bin und erkläre, dass seit Vorlage dieses Führungszeugnisses kein Strafverfahren gegen mich eingeleitet worden ist. 4.4 Nachweise über die mindestens dreijährige zusammenhängende Berufserfahrung in der Erstellung und/oder Prüfung von Nachweisen des baulichen und energiesparenden Wärmeschutzes oder in der energetischen Planung oder Bewertung von Anlagen der Heizungs-, Kühl- und Raumlufttechnik sowie der Warmwasserversorgung und Liste der von mir durchgeführten Projekte mit Erläuterungen über Art, Umfang und Schwierigkeitsgrad sowie der wärmeschutztechnischen bzw. energetischen Bedeutung der einzelnen Vorhaben drei von mir erstellte vollständige und prüffähige Nachweise nach dem Bilanzverfahren, hiervon mindestens zwei Nachweise nach Energieeinsparverordnung oder drei von mir erstellte vollständige und prüffähige Nachweise über die energetische Planung oder Bewertung von Anlagen für Heizung, Warmwasser, Lüftung

4 Seite 4 zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn 5. Gebühren (Gemäß 8 der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau ) 5.1 Ich bin Mitglied der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau bzw. habe gleichzeitig einen Antrag auf Mitgliedschaft gestellt. Eintragungsgebühr 200,-- Ich bin nicht Mitglied der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau. Eintragungsgebühr 360,-- Über die Eintragungsgebühr, die - aufgrund von 1 Abs. 4 der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau - im Voraus zu entrichten ist, erhalten Sie nach Eingang Ihres Antrages bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau einen Gebührenbescheid. Erst nach Bezahlung des Gebührenbescheides kann Ihr Antrag weiterbehandelt werden. Auf die jährliche Listenführungsgebühr gemäß 9 Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer- Bau wird verwiesen. 5.2 SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenznummer: DE 34ZZZ entspricht Listennummer Hiermit ermächtige ich die Bayerische Ingenieurekammer-Bau, die von mir zu entrichtenden Zahlungen aus Beitragsverpflichtungen, Gebührenbescheide und Rechnungen gegenüber der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch das SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen. Dieses SEPA-Mandat kann ich jederzeit widerrufen. BIC IBAN Bank Kontoinhaber Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers 6. Stempel und Urkunde 6.1 Bitte fertigen Sie für mich folgende(n) Stempel Nur für Mitglieder der Bayer. Ingenieurekammer-Bau 1 Stempel mit Holzgriff und/oder 25,-- Hinweis: Die Bestellung der Stempel kann nach einer Eintragung auch unabhängig von dieser Antragsstellung 1 Stempel digital (als Grafikdatei zum Download im jpg-format) 20,-- erfolgen 6.2 Ich versichere, die Urkunde und ggf. Holzstempel bzw. digitalen Stempel in geeigneter Weise vor unbefugter Nutzung zu schützen. 6.3 Das Eigentum an Stempel und Urkunde verbleibt bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau. Ich bin informiert, dass mit Löschung meines Listeneintrages die Zulassung als Sachverständige/r nach 3 Abs. 1 AVEn nicht mehr besteht und die weitere Nutzung von Urkunde und Stempeln untersagt ist und die Lizenz zur Nutzung des Digitalstempels erlischt. 6.4 Ich verpflichte mich deshalb bei Löschung der Listeneintragung den Stempel Sachverständige/r nach 3 Abs. 1 AVEn und die Eintragungsurkunde an die Bayerische Ingenieurekammer-Bau zurückzugeben. Ich versichere für diesen Fall, Kopien von Stempeln, deren Lizenz ungültig ist, auf eigenen Datenträgern zu löschen.

5 Seite 5 zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn 7. Erklärungen 7.1 Ich versichere, dass oben stehende Angaben richtig und vollständig sind. Die Angabe der Daten ist erforderlich, um das Vorliegen der Voraussetzungen für die Eintragung als Sachverständige/r nach 3 Abs. 1 AVEn zu prüfen. Von den Erläuterungen zur Adressverwendung - insbesondere zum Widerspruch der Veröffentlichung von Adressdaten unter Punkt und zur Nutzung der Urkunde und der Stempel unter Punkt 6 habe ich Kenntnis genommen. 7.2 Ort, Datum 8. Unterschrift des Antragstellers Anlagen Weitere, außer den unter Nr. 4 genannten Anlagen Wichtiger Hinweis: Die Bearbeitung des Antrags ist nur bei formgerechtem Vorliegen aller erbetenen Unterlagen möglich.

6 Anlage zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn P R OJ E K TLI S TE Name Vorname Die Projektliste soll Ihre Ingenieurtätigkeiten möglichst der letzten 3 Jahre vor Antragstellung dokumentieren, entweder in der Erstellung oder Prüfung von Nachweisen des baulichen und energiesparenden Wärmeschutzes (Bilanzverfahren) oder Energetische Planung oder Bewertung von Anlagen für Heizung, Warmwasser und Lüftung Damit sich der Eintragungsausschuss von den vertieften Kenntnissen und Erfahrungen im jeweiligen Bereich ein ausreichendes Bild machen kann, wird gebeten, für jedes nachzuweisende Berufsjahr mehrere Projekte zu beschreiben. Art, Umfang und Schwierigkeitsgrad der einzelnen Objekte sowie wärmeschutztechnische und energetische Bedeutung der Objekte sollten dabei stichpunktartig deutlich werden. Auftraggeber / Bauherr, Zeitraum Art des Bauvorhabens z.b. Max Mustermann 2/2013 4/2013 Neubau Bürogebäude / Stahlbeton-Skelettbau Niedrigenergiehausstandard Art der Leistung Besonderheiten Festlegen der Grundlagen, Vorgaben und Ziele, Vordimensionieren der relevanten Bauteile des Gebäudes, Abstimmen mit der Objektplanung und den Fachplanungen, Erstellen von Rechenmodellen, Aufstellen der förmlichen Nachweise Seite 1 Klären von Vorgaben für Fördermaßnahmen, Simulationen zur Prognose des Verhaltens von Bauteilen, Räumen, Gebäuden und Freiräumen, Mitwirken bei der Zertifizierung, Blower-Door-Test

7 Anlage zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn PROJ EKTLISTE Auftraggeber / Bauherr, Zeitraum Art des Bauvorhabens Art der Leistung Besonderheiten Diese Seite ist ggf. mehrfach zu verwenden! Seite

8 Anlage zum Antrag auf Eintragung in die Liste der Sachverständigen nach 3 Abs. 1 AVEn PROJ EKTLISTE Auftraggeber / Bauherr, Zeitraum Ort, Datum Art des Bauvorhabens Art der Leistung Besonderheiten Unterschrift, Stempel (Bei Angestellten Bestätigung des Arbeitgebers) Seite