Die folgenden Folien dieses Vortrags sind nicht zum persönlichen Gebrauch gedacht!

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1 Die folgenden Folien dieses Vortrags sind nicht zum persönlichen Gebrauch gedacht! 1

2 Aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid auch für Demenzkranke? Ethische Überlegungen Altern in Würde Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Bereich des Unterbringungs- und Betreuungsgesetzes in der Psychiatrie Kloster Irsee November 2015 Gerrit Hohendorf Institut für Geschichte und Ethik der Medizin Technische Universität München Klinikum rechts der Isar Abteilung für Klinische Toxikologie

3 Still Alice von Lisa Genova Alice Howland, eine Linguistik-Professorin, erkrankt an Demenz und schreibt einen Brief an sich selbst: Geh jetzt bevor Du es vergisst. Und sag niemandem, was du tust. Bitte vertrau mir. Doch im entscheidenden Moment kann sie die Aufforderung zum Suizid nicht mehr umsetzen. 3

4 Der Suizid von Herrn Dr. Manz 73 Jahre, drei Töchter, berenteter Allgemeinarzt, klagt über zunehmende Vergeßlichkeit und eine vorübergehende depressive Verstimmung. Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ im Frühstadium: leichte Wortfindungsstörungen und Beeinträchtigungen des Kurzzeitgedächtnisses Nach 6 Monaten mit Fortschreiten der Symptome wohlüberlegter und unumkehrbarer Entschluß zur Selbsttötung mit folgenden Motiven: - Verlust der Eigenständigkeit, die ihm immer sehr wichtig war - Schicksal des an Demenz erkrankten Bruders - Er wolle seinen Angehörigen nicht zur Last fallen. 4

5 Die ärztliche Reaktion Ausschluß einer Depression Prüfung der Wohlerwogenheit des Suizidwunsches und seiner Nachvollziehbarkeit Aufzeigen von Alternativen und möglicherweise verzerrten Wahrnehmungen und Bewertungen der Situation und des Krankheitsverlaufes Nach allen Gesprächen: aber ich werde trotzdem meinen Weg gehen. Die Entscheidung mußte hingenommen werden. Hartmann/Förstl/Kurz ZmE 2009,

6 Suizid von Gunter Sachs Mai 2011 aus Angst vor der ausweglosen Krankheit A. Eine wachsende Vergeßlichkeit, die rapide Verschlechterung seines Gedächtnisses und der Verlust des seiner Bildung entsprechenden Sprachschatzes würden aber schon jetzt zu gelegentlichen Verzögerungen der Konversation führen: Jene Bedrohung galt mir schon immer als einziges Kriterium, meinem Leben ein Ende zu setzen. 6

7 Rechtslage und Debatte in Deutschland Debatte im Deutschen Bundestag : - Verbot der organisierten Suizidbeihilfe - Ausnahmen für Ärzte und Angehörige? - Stärkung der Palliativmedizin aktive Sterbehilfe (Tötung auf Verlangen) verboten Passive Sterbehilfe auch mittels Patientenverfügungen erlaubt pallative Therapie auch mit dem Risiko der Lebensverkürzung möglich 7

8 Umfrage der Bundesärztekammer 2010 unter 527 Ärzten Können Sie sich vorstellen, einem Kranken beim Suizid zu helfen? 61 % auf keinen Fall 37 % unter bestimmten Bedingungen 2 % unentschlossen Legalisierung des ärztlich begleiteten Suizids? 60% Ablehnung 33% Befürwortung 7% Enthaltung

9 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung 2004 Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos und kann strafbar sein Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe.

10 Standesrechtliches Verbot des ärztlich assistierten Suizids Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. Neufassung 16 Musterberufsordnung 114. Deutscher Ärztetag Kiel Juni 2011 nur von 9 von 17 Landesärztekammern übernommen. 10

11 Assistierter Suizid Die Beihilfe zum Suizid erfüllt keinen eigenständigen Straftatbestand. Abgrenzung zur strafbaren Tötung auf Verlangen: Die Tatherrschaft liegt beim Suizidenten. Voraussetzung für die Straflosigkeit ist die Urteilsfähigkeit des Suizidenten (freiverantwortlicher Suizid). Beihilfe zu einem nicht freiverantwortlichen Suizid kann unter Umständen als Tötung in mittelbarer Täterschaft bestraft werden (Anklage der Hamburger Staatsanwaltschaft gegen den Sterbehelfer Roger Kusch 2014) Beim freiverantworteten Suizid kann der Suizident Ärzte und Angehörige von der Garantenpflicht befreien. 11

12 Vier Gesetzesvorschläge Generelles Verbot der Beihilfe und Anstiftung zur Selbsttötung (Sensburg/Dörflinger) Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung (Brand/Griese/Scharfenberg), Ausnahme Angehörige und nahestehende Personen Regelung der ärztlichen Suizidbeihilfe im Bürgerlichen Gesetzbuch bei unheilbaren, unumkehrbar zum Tode führenden Erkrankung (Hintze/Lauterbach/Reimann) Regulierung der nicht gewerbsmäßigen Suizidbeihilfe durch Sterbehilfeorganisationen (Künast/Sitte) und explizite Erlaubnis des ärztlich assistierten Suizids für alle Freiverantwortlich Handelnden 12

13 Beschluss des Deutschen Bundestages vom Strafgesetzbuch Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung (1) Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahesteht. 13

14 Autonomie und Wohltun zwei starke Argumente für die medizinische Sterbeassistenz Es ist also die Konvergenz zweier Moralprinzipien des Gebotes, Autonomie zu respektieren und des Wohltätigkeitsgebotes, welche Sterbeassistenz in den Augen ihrer Befürworter rechtfertigt. Bettina Schöne-Seifert in: Holderegger (2000): Sterbehilfe 14

15 Organisierte bzw. geschäftsmäßige Suizidbeihilfe entspricht einem gesellschaftlichen Bedürfnis, aber: unterläuft die Anstrengungen der Suizidprävention. wird de facto bei Menschen geleistet, die durch psychosoziale Hilfen von ihrem Suizidvorhaben hätten abgebracht werden können. ist gesamtgesellschaftlich gesehen - die falsche Antwort auf Vereinsamung im Alter und Pflegenotstand. beruht meist nicht auf einer lang gewachsenen persönlichen Beziehung. ist oft geprägt von einer Selbststilisierung der Sterbehelfer als Vorkämpfer für das letzte Recht im Leben (Roger Kusch 2012). 15

16 SterbehilfeDeutschland e. V ,5% der Suizidenten befürchten Pflegebedürf-tigkeit und wollen unter keinen Umständen in ein Alters- oder Pflegeheim. 22% wollten nicht von Pflege abhängig sein. Frau R, die zusammen mit ihrem Mann aus mithilfe ehrenamtlicher Sterbehelfer aus dem Leben scheidet, sagt: Ich habe Angst davor, dass ich unbrauchbar werde und dass ich nicht in der Lage bin, mit anderen Mitteln aufzuhören. Frau Q begründet ihren Suizidwunsch: Heute ist die Gesellschaft so unpersönlich geworden Wozu soll ich noch? Dass man für mich macht, was ich für meine Mutter getan habe, das werde ich nicht bekommen.

17 SterbeHilfeDeutschland e. V. Suizidbegleitungen in 2013: 41 Diagnosen 2011 (n = 27): metastasierte Krebserkrankungen 4 = 14,8% neurodegenerative Erkrankungen 4 = 14,8% Chron. Alterserkrankungen u. Behinderungen 11 = 40,7% Geistige und körperliche Gesundheit 3 = 11,1% Psychische Erkrankungen 5 = 18,5% 17

18 Schweiz Toleranz gegenüber Sterbehilfeorganisationen, nur die eigensüchtige Suizidbeihilfe ist verboten. Dignitas e. V. bietet Freitodhilfe an: - liberale Haltung: verteidigt die Rechte aufgeklärter Bürger gegen staatliche Bevormundung - pluralistische Gesellschaft - Menschlichkeit Kriterien für die Freitodbegleitung: - hoffnungslose und unheilbare Erkrankung - unerträgliche Schmerzen - unzumutbare Behinderung 18

19 Niederlande Ärztlich Assistierter und Suizid und Tötung auf Verlangen sind möglich: - freiwilige und wohlüberlegte Entscheidung - unerträgliches und hoffnungsloses Leiden - Aufklärung über die Situation - Alternativlosigkeit - Votum eines zweiten Arztes - medizinische Sorgfalt Euthanasieverfügungen sind möglich, auch für den Fall der Demenz, möglich. Die Angst vor dem Verlauf einer Demenz- Erkrankung wird als unerträgliches Leiden anerkannt Fälle von Euthanasie bei Demenz insgesamt steigende Tendenz Fälle 19

20 Euthanasie in den Niederlanden Zahl der Todesfälle in % (Hochrechnung basierend auf anonymer Befragung) Euthanasie auf Verlagen des Pat. (Tötung) 1,7 % 2,6 % 2,8 % Assistierter Suizid 0,2 % 0,2 % 0,1 % Tötung ohne Verlangen 0,8 % 0,7 % 0,2 % Onwuteaka-Philipsen, BD et al. (2007): NEJM, S Onwuteaka-Philipsen, DB et al. (2012): The Lancet 380, S

21 (assistierter) Suizid und Demenz 21

22 Staatsanwaltschaft München I 125 Js 11736/09 vom Die unterlassene Rettung einer an einer Demenz von Alzheimertyp erkrankten Frau durch die Familienangehörigen erfüllt nicht den Tatbestand eines Totschlags durch Unterlassen, wenn die Verstorbene im vollen Besitz ihrer geistigen Kräfte ist und ihre Selbsttötung freiverantwortlich plant und durchführt. Die nach dem Eintritt der Bewusstlosigkeit eintretende Garantenpflicht wird eingeschränkt durch das im einwilligungsfähigen Zustand ausgeübte Selbstbestimmungsrecht.

23 Bedeutung des natürlichen Willens? Verzicht auf die Behandlung einer Lungenentzündung bei einer älteren, an Demenz erkrankten Dame, die sich offensichtlich wohl befindet, die jedoch in einer Patientenverfügung verfügt hatte, sie wolle keine lebensverlängernden Maßnahmen, wenn sie ihre Angehörigen nicht mehr erkenne? Deutsches Ärzteblatt 10/2014 Menschen mit Demenz als Gefangene ihrer eigenen Vorausverfügung?

24 Walter Jens ( ) litt in den letzten sechs Jahren seines Lebens an einer Demenz. Nicht mehr schreiben können, heißt für mich: Nicht mehr atmen können. Dann ist es Zeit zu sterben. Dann möchte ich tot sein. Ein sanftes Ende, erfüllt von menschlicher Würde, und kein erbärmliches Krepieren: Das ist meine Hoffnung. Wir könnten doch alle gelassener sein, wenn uns an diesem Tag ein Arzt mit einer Spritze zur Seite stünde, ein Arzt wie Doktor Max Schur hülfe, der Sigmund Freud zur Seite stand. Kurt Martis großer Wunsch spricht mich an: Dass der Tod uns einst treffe, plötzlich und sanft, von einer Sekunde zur anderen. Leichter, behender, wie Gemsen im Fels, wie Fische im Meer, ließe sich leben, wüßten wir diesen Wunsch uns gewährt. (2003/2004, Der Stern 15/2008)

25 Inge Jens die Ehefrau Ich weiß, dass das nicht das Leben ist, das er sich erhofft hat. Aber ist er wirklich todunglücklich? Wenn er seinen jetzigen Zustand erleben würde, empfände er ihn sicherlich nicht als lebenswert. Dass er sich heute über ein Leberkäsweckle freut Interview Der Stern 15/2008

26 Suizid als Signatur der Freiheit auch für Menschen mit Demenz? Wo aufgrund einer infausten Prognose oder anderer unverrückbarer Handlungsschranken die Wahrscheinlichkeit der Erreichung zentraler Lebensziele auf wenige Prozente geschrumpft und damit die eigene Identität bedroht ist, will man einem Identitätsverlust mittels Selbsttötung vorbeugen. Dagmar Fenner (2008): Suizid. Krankheitssymptom oder Signatur der Freiheit? 26

27 Die Position der Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens ist in der aktuellen ethischen Debatte, zumindest in Deutschland schwer vermittelbar. 27

28 Frühdiagnose der Demenz wird aus ethischer Perspektive als sinnvoll angesehen, um rechtzeitig auf autonome Entscheidung für oder gegen den assistierten Suizid zu ermöglichen, wenn der Betroffene noch einwilligungsfähig ist. Gather, Vollmann Int. Jour. Law and Psychiatry 2013 In USA wird die freie Verfügbarkeit von genetischen Tests und Biomarkern als Voraussetzung für einen preemptive suicide bei drohender Demenz angesehen. Davis, J Med Ethics,

29 Gather und Vollmann 2013 Im Hinblick auf die autonome Entscheidung von Demenzpatienten für oder gegen den ärztlichassistierten Suizid hat dies zur Konsequenz, dass die Entscheidung relativ frühzeitig im Krankheitsverlauf getroffen, und wenn sie getroffen wurde, auch relativ frühzeitig ausgeführt werden muss. Von einem ethischen Standpunkt aus ist die Frühdiagnose [der Demenz] in diesem Zusammenhang wünschenswert, so dass Demenzpatienten möglichst lange Zeit haben, eine autonome Entscheidung über ihr Lebens mit der Erkrankung oder ihren Tod treffen können. Gather, Vollmann Int. Jour. Law and Psychiatry 2013, S

30 Gründe für den rechtzeitigen Suizid bei Demenz nach Dena Davis Unmöglichkeit die eigenen Lebensziele zu erreichen. Die demente Person entspricht nicht den Vorstellungen eines autonomen und entscheidungsfähigen Lebens. Die Angehörigen nicht belasten. Autor des eigenen Lebens bleiben (Dworkin). ending one s life before it is taken over by some pleasantly demented second self 30

31 Freiverantwortlichkeit des Suizidwunsches? Definitionsversuche Freiheit von äußeren und inneren Zwängen analog zur strafrechtlichen Zurechnungsfähigkeit gemäß 20 bzw. 21 StGB: Einsichtsund Steuerungsfähigkeit analog zur Einwilligungsfähigkeit: Urteilsfähigkeit Wohlerwogenheit des Suizidwunsches Dauerhaftigkeit des Suizidwunsches vgl. Neitzke et al. Ethik in der Medizin

32 Einwilligungsfähigkeit bei Demenz im juristischen Sinne: Art, Bedeutung und Tragweite einer Maßnahme erkennen können. Entscheidungsfähigkeit: - Verstehen der Information zu einer medizinischen Situation - Krankheitseinsicht - Alternativen erkennen und bewerten - Entscheidung treffen - Entscheidung ausdrücken gute medizinische Aufklärung über die Erkrankung und Situation Freiwilligkeit der Entscheidung MacArthur Competence Assesment Tool Treatment Gather/Vollmann 2013

33 Der Psychiater als gate-keeper für den assistierten Suizid? 33

34 Wolfgang Putz in der Münchner tz 2010 zum Suizid der Ärztin im Frühstadium der Demenz Die Dame hatte ich so überzeugend kennengelernt, sie war so faszinierend. [ ] Die Frau war so freudig, dass sie diesen Weg jetzt gehen und sich verabschieden kann, und dass sie sich dieses sonst sicher grauenhafte Ende erspart. Das war schon sehr eindrucksvoll und dann ist man doch nicht erschüttert, sondern man sagt, das ist eigentlich ganz vernünftig, was die Frau macht.

35 Robert Spaeman 1997 Wo das Gesetz es erlaubt und die Sitte es billigt, sich zu töten oder sich töten zu lassen, da hat plötzlich der Alte, der Kranke, der Pflegebedürftige alle Mühen, Kosten und Entbehrungen zu verantworten, die seine Angehörigen, Pfleger und Mitbürger für ihn aufbringen müssen. Nicht Schicksal, Sitte und selbstverständliche Solidarität sind es mehr, die ihnen dieses Opfer abverlangen, sondern der Pflegebedürftige selbst ist es, der sie ihnen auferlegt, da er sie ja leicht davon befreien könnte.

36 Udo Reiter, Süddeutsche Zeitung Ich möchte nicht als Pflegefall enden, der von anderen gewaschen, frisiert und abgeputzt wird. Ich möchte nicht vertrotteln und als freundlicher oder bösartiger Idiot vor mich dahindämmern. Und ich möchte ganz allein entscheiden, wann es soweit ist und ich nicht mehr will, ohne Bevormundung durch einen Bischof, Ärztepräsidenten oder Bundestagsabgeordneten.

37 Günther Jauch Thomas Gottschalk: er könne die Schnabeltasse akzeptieren. Ich hab in meinem Leben schon so viel Unsinn geredet, dass darauf auch nicht mehr ankommt. 37

38 Demenz als eigene Lebensform anerkennen Das Leben ist ohne Probleme auch nicht leichter. sagt der Vater von Arno Geiger. 38