Patientenzufriedenheit, Patientenalter und Schmerzreduktion:

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1 4. Disskussion Während der Gespräche mit den zur Nachuntersuchung erschienen Patienten und Telefongesprächen mit Patienten, die letztlich nicht erschienen sind, entstand der Eindruck, dass vorwiegend unzufriedene Patienten bereitwillig zur Nachkontrolle kamen. Natürlich wird jemand, der sich von einem operativen Eingriff die endgültige Befreiung von seinen Schmerzen und damit einhergehenden Problemen verspricht, gerne die Gelegenheit nutzen, seinen Unmut dem möglichen Verursacher mitzuteilen, wenn er quasi dazu aufgefordert wird. Im Gegensatz dazu wird der Patient, der mit dem Resultat zufrieden ist, kaum die Mühen und den Zeitaufwand einer solchen Nachuntersuchung auf sich nehmen. Daraus kann geschlossen werden, dass die Zufriedenheit der Patienten im Mittel besser ausgefallen wäre, wenn man jeden Operierten auch hätte untersuchen und befragen können. Möglicherweise hätten sich auch die objektiv ermittelten Zahlenwerte an ein oder anderer Stelle etwas anders dargestellt. Dieses Problem wird bei jeder Nachuntersuchung ähnlich sein. Eine genaue Aussage darüber, wie im Einzelfall die Ergebnisse verfälscht werden, ist kaum möglich. Vergleiche zwischen Nachuntersuchungen müssen in diesem Punkt ungenau bleiben. 51

2 Patientenzufriedenheit, Patientenalter und Schmerzreduktion: Im Vergleich mit anderen Nachuntersuchungen fallen die Ergebnisse in Bezug auf Schmerzreduktion und Patientenzufriedenheit geringfügig schlechter aus. Der deutlich höhere Altersdurchschnitt der Patienten relativiert diese Ergebnisse wieder. Die Indikationstellung bei jüngeren Patienten erfolgt gewissenhaft, so dass zunächst alternative Methoden angewandt werden. Das Durchschnittsalter unseres Patientenkollektivs lag mit 65,4 Jahren deutlich über dem anderer Nachuntersuchungen und wertet somit die Ergebnisse erheblich auf: - Flamme (1998): 49 Jahre - Lahm (1998): 59 Jahre - Anderl (1991): 51 Jahre - Axt (1993): 59 Jahre - Vitek (1989): 58,1 Jahre - Kind (1988): 44,7 Jahre - Döhler (1988): 55,2 Jahre Vergleichbare Untersuchungen und deren Ergebnisse in Bezug auf die Patientenzufriedenheit: - Fellmann (1998) 80,3 % nach 17 Jahren - Flamme (1998) 76% nach 17 Jahren - Lahm (1998) 91 % nach 5,5 Jahren - Axt (1993) 90 % nach 5,5 Jahren - Leonhart (1990) 76,5 % nach 3,6 Jahren (nochmals OP falls nötig: 77%) - Döhler (1988) 88,4 % nach 7,7 Jahren ( nochmals OP falls nötig 83,7%) - Stengel (1984) 89 % nach 5 bis 14 Jahren - Eigene (1998) 58,6% nach 5,2 Jahren 52

3 Ob und inwieweit Schmerzfreiheit erreicht wurde, wird in der Literatur unterschiedlich und somit schwer vergleichbar geschildert. Hier reichen die Zahlenwerte von 42,5% (Leonhart 1990) bis 97% (Lahm 1998) erreichter Schmerzfreiheit. Die Verbesserung der Gehstrecke durch die Operation ist mit den Ergebnissen anderer vergleichbar, trotz des höheren Altersdurchschnitts. Beim Literaturstudium fiel auf, dass unabhängig von der Operationsmethode, mehrere Autoren ein Phänomen beschreiben, dass zum Teil auch in unserem Patientengut zu beobachten war: Trotz objektiv schlechtester Ergebnisse berichteten die Patienten von einer deutlichen Verbesserung (bis Befreiung) ihrer Schmerzsymptomatik (z. B. Ledermann 1998 Langzeitresultate bei einstieligen Silastic-Implantaten im Großzehengrundgelenk). Bei den gelenkresezierenden Eingriffen könnte dieser Effekt mit der Entlastung des Knochens von dem erhöhten Gefäßdruck bei Arthrose in Verbindung gebracht werden. Die eigene Untersuchung ausgenommen, lag die Patientenzufriedenheit meist deutlich über 80%, unabhängig vom Operationsverfahren. Meyer (1996) bringt die Vielzahl der beschriebenen Operationsverfahren mit dieser Beobachtung in Verbindung: Es gibt eine Vielzahl von Hallux valgus Operationen und es kommen immer noch neue dazu. Das mag daher rühren, dass keine dieser Methoden ideal ist oder aber, dass alle etwa die gleichen Chancen auf ein zufriedenstellendes Resultat haben. Bei dem Vergleich der subjektiven Bewertung des Operationsergebnisses durch den Patienten selbst mit der objektiven Beurteilung der Röntgenbilder durch den untersuchenden Arzt, fällt auf, dass das kosmetische und funktionelle Ergebnis der Operation bei weitem niedriger eingeschätzt wird, als die Schmerzfreiheit. Dies insbesondere dann, wenn sie durch den Eingriff nicht erreicht werden konnte. Anderl (1991) fiel auf, dass eine große Diskrepanz bestehe zwischen der subjektiven Beurteilung und dem objektiven Resultat: Dies erklärt sich sicherlich daraus, dass der für den Patienten entscheidendste Therapieeffekt, nämlich die Schmerzfreiheit beziehungsweise die Schmerzminderung fast immer erreicht werden konnte. (Ebenso: Fellmann 1998, Imhoff 1986, Flamme 1998). 53

4 Eine mögliche Ursache für eine ungünstige Einschätzung des Operationsergebnisses durch die Patienten ist die postoperativ persistierende oder neuaufgetretene Metatarsalgie. In diesem Punkt muß der Patient im Vorfeld nachdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Operation nach Keller Brandes nicht dafür geeignet ist, Spreizfußbeschwerden dieser Art zu beheben. Bei bislang nicht Betroffenen können diese Beschwerden postoperativ auftreten. In einigen Fällen wird die Metatarsalgie erstmals beklagt werden, da sie, obwohl vielleicht präoperativ schon vorhanden, erst nach Verschwinden der Schmerzen im Großzehengrundgelenk wahrgenommen werden. Einseitig operierte Patienten hatten eine subjektiv größere Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis als die Gruppe der beidseitig versorgten Patienten (75% gegenüber 55,2 %). Dies läßt zwei Schlüsse zu, entweder die beidseitig Betroffenen haben präoperativ schon ausgeprägtere und schwerer zu therapierende Befunde gehabt, oder ein zweizeitiges Vorgehen kann bessere Ergebnisse erzielen, weil der nicht operierte Fuß den Operierten postoperativ entlasten kann. Da keiner der links und rechts einen operationswürdigen Befund aufwies zweizeitig behandelt wurde, ist eine Aussage hierüber in dieser Untersuchung nicht möglich. Die postoperative Hämatombildung ist sicher geringer bei Entlastung des operierten Fußes bei einseitig operierten Patienten. Ob dies jedoch für das Operationsergebnis besser ist, muß zunächst unbeantwortet bleiben. Für die postoperativ aus der Erinnerung häufiger geklagten starken Schmerzen lassen sich ebenfalls zwei Begründungen finden. Zum einen ist bekanntlich der Umgang mit potenteren Schmerzmitteln in Deutschland (früher?) sehr zurückhaltend gewesen, zum anderen werden die starken postoperativen Schmerzen von den Patienten nicht sofort gemeldet, sondern erst bei den täglichen Visiten, manchmal erst Tage später, beklagt. Der zurückhaltende Einsatz der analgetischen Medikamente hat sich glücklicherweise verbessert, die nicht gemeldeten Schmerzen können nur durch regelmäßiges Nachfragen entdeckt werden. Da die starken postoperativen Schmerzzustände nach Eingriffen am Vorfuß bekannt sind, empfiehlt es sich die postoperative Analgesie schon im Vorfeld großzügig zu gestalten. 54

5 Insgesamt liegt die Anzahl der untersuchten Patienten mit 42 von 98 (43%) ein wenig unter der erwarteten Zahl. Dennoch konnte mit 70 operierten und nachuntersuchten Füßen ein repräsentativer Ausschnitt aus dem Patientenkollektiv erreicht werden. Bei vergleichbaren Untersuchungen lag die Wiederfindungsquote in der Regel deutlich über 50 %. Lediglich Reiter (1961) konnte mit 39,9 % einen geringeren Teil der Patienten nachuntersuchen. Er verweist in diesem Zusammenhang auf Meinungsforscher, die mit 20 % Rückantworten bei einmaligem Anschreiben zufrieden sind. In jeder vergleichbaren Untersuchung findet sich ein erhebliches Überwiegen an weiblichen Füßen. Man findet Verhältnisangaben Frauen zu Männern von 1,5 bis 2 zu 3 bezüglich der Prävalenz. In Behandlung begeben sich aber weit mehr Frauen als Männer (bis zu 90 %). Hierfür hat Breitenfelder (1974) folgende Erklärung:... das Krankheitsbild des Hallux valgus bei der Frau tritt aufgrund hormoneller Umstellungen durch Gravidität und Menopause, deren Folge eine negative Beeinträchtigung des Stützund Bindegewebes darstellt, in ausgeprägterem Maße in Erscheinung. Untersuchungen, die diese These stützen gibt der Autor nicht an, sodass diese Aussage als Vermutung gewertet werden darf. Hallux valgus Winkel: Fellmann (1998) gab eine Reduktion des Winkels von 31, 6 auf 10,8 an, wobei der präoperativ angegebene Wert niedrig erscheint, da laut Beschreibung der Untersuchung nur Patientendaten berücksichtigt wurden, deren Metatarsophalangealwinkel über 30 lag. Flamme (1998) fand eine Reduktion von 34 auf 23, ein fast mit unseren Werten übereinstimmendes Ergebnis. Bezüglich einer Überkorrektur fand Lahme (1998) in seiner Untersuchung schlechtere Ergebnisse mit fünf Patienten (entspricht 5 %), die eine Überkorrektur von mehr als zehn Grad aufwiesen. Andere Autoren machten hierzu keine Angaben. 55

6 Weitere Daten anderer Untersucher: Autor H.-v.-Winkel präoperativ postoperativ Differenz Vitek ,8 28,5 7,3 Kropej Axt , ,5 Lahme Flamme Fellmann ,6 10,8 20,8 Eigene ,5 20,8 14,7 Zembsch Klaue ,8 Das erzielte Resultat von 14,7 Korrektur ist im Vergleich als gutes Ergebnis zu werten. Resektionsausmaß: Anderl (1991) sieht das optimale Resektionsausmaß zwischen einem Drittel und der Hälfte der Grundphalanx. Durchschnittlich wurde diese Vorgabe eingehalten, in Fällen mit zu ausgiebiger Resektion fanden sich häufig auch schlechte Ergebnisse. In seiner Nachuntersuchung von 137 Patienten gab es subjektiv elf unzufriedene Patienten, in fünf von diesen elf Fällen war mehr als die Hälfte oder weniger als Eindrittel der Grundphalanx reseziert worden. Bei 86% der zufriedenen und sehr zufriedenen Patienten wurde die Drittel- bis Halbresektion durchgeführt. Döhler (1981, und Anderl 1991) sah bei einem Resektionsausmaß von weniger als 1/3 der Grundphalanx die Gefahr einer Rezidiv-Bildung in Form eines Hallux rigidus, bei Resektion von über 2/3 eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Schlottergelenksbildung. 56

7 Einen Zusammenhang von subjektiver Zufriedenheit und Resektionsausmaß stellte er nicht her. Flamme (1998) gibt ein durchschnittliches Resektionsausmaß von 37% an und subjektiv mehr als drei Viertel zufriedene Patienten. Neben dem reinen Resektionsausmaß betont Kirsch (1978) in seiner Veröffentlichung die Wichtigkeit der Resektionsfläche. Diese sollte eine ebene Fläche sein und außerdem glatte Resektionsränder aufweisen. Im Falle von schrägen Resektionsflächen, gesplitterten Kortikalisanteilen oder unvollständigen Resektionen komme es regelmäßig zu Beschwerden, die eine Revisionsoperation notwendig machen. Bei Rezidiven der Pseudoexostose kann ebenfalls eine Revisionsoperation nötig sein. Klinisch wurde in 21,4% ein Rezidiv gefunden, Leonhart (1990) zum Vergleich, fand 37,4% Rezidive. Laut Pisani (1993) kann eine einfache Resektion der Exostose aufgrund der ausgedünnten, insuffizienten medialen Periost-Gelenkkapsel die weitere Entwicklung des Hallux valgus sogar noch verschlimmern. Eine ausschließliche Pseudoexostosenabmeißelung wurde und wird noch durchgeführt, von den meisten Autoren jedoch abgelehnt. Intermetatarsalwinkel: Tillmann schreibt 1986 zum Intermetatarsalwinkel: Hinsichtlich der Einstellung der Längsachse des Os metatarsale I zur Längsachse des Os metatarsale II muß daran erinnert werden, dass der Gelenkspalt des 1. Tarsometatarsalgelenks von einer schrägen Lage beim Neugeborenen zur queren Lage beim Erwachsenen gelangt. Damit ändert sich aber auch die Einstellung der Längsachsen, die beim gesunden Vorfuß des Erwachsenen nach (Faure 1981) miteinander einen Winkel von sieben plus-minus 1,5 einschließen sollten, eine Größe, die beim Hallux valgus in vielen Fällen deutlich überschritten, vereinzelt unterschritten wird. Eine Zunahme des Intermetatarsalwinkels bedingt auch eine Zunahme des Hallux valgus Winkels. Durch die Keller-Brandes Operation wird dieser Winkel zumindest nicht direkt beeinflußt. Allein durch die Remobilisation von Weichteilen und Sesamoiden, sowie der 57

8 anschließend raffenden Naht der Gelenkkapsel, kann ein Herantreten des ersten an das zweite Metatarsale erreicht werden (Cerclage fibreux). So konnte auch nur eine Verringerung des Intermetatarsalwinkels von 0,8 nachgewiesen werden. Brandes (1929) selbst war der Meinung, die Abduktion der Großzehe bedinge die Abspreizung des ersten Mittelfußknochens, und durch seine Operationsmethode könne sich der Spreizfuß etwas zurückbilden. Weitere Ergebnisse anderer Untersuchungen: Autor Intermetatarsalwinkel präoperativ postoperativ Differenz Fellmann 1998 keine Angaben 2,8 Flamme 1998 keine Angaben 0,0 Axt ,9 11,2 1,7 Vitek ,0 11,8 2,2 Kropej ,0 12,0 2,0 Lahme ,9 11,2 1,7 Eigene ,8 10,0 0,8 Klaue ,8 Deutlich wurde auch, dass Patienten mit präoperativ hohen Intermetatarsalwinkeln mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ein unbefriedigendes Operationsergebnis bekommen, als Patienten mit einem niedrigeren Intermetatarsalwinkel. Die Korrelation von hohen Intermetatarsalwinkeln und unzureichendem Operationserfolg beschrieb unter anderem auch Flamme (1998). Selbst bei Umstellungsosteotomien des Os metatarsale I scheint ein hoher Intermetatarsalwinkel sich negativ auf das Operationsergebnis auszuwirken (Greiner 1998 über Hallux valgus Korrektur nach Magerl, Grill 1986 über die Chevron - Osteotomie). Breitenfelder (1974) rät zur Zurückhaltung gegenüber jeder operativen Behandlung, wenn infolge des Spreizfußes die Metatarsalschmerzen besonders stark sind. 58

9 Reiter (1961) beschrieb ein im Durchschnitt deutlich schlechteres Operationsergebniss bei Metatarsophalangealwinkeln größer 40 und rät bei extremen Ausprägungen der Deformität zur Zurückhaltung in Bezug auf operative Intervention. Ein weiteres, von der Operationsmethode unabhängiges Phänomen, ist die deutliche Verschlechterung der Operationsergebnisse bei extremen Fehlstellungen im Großzehengrundgelenk (> 40 ). Wülker (1997) schreibt passend zum Speizfußindex, der bei uns im Normbereich lag, sinngemäß folgendes: Der Spreizfuß, der lediglich das übermäßige Auseinanderweichen der Mittelfußknochen beschreibt, wird fälschlicherweise synonym zur Metatarsalgie verwendet. Bei normalen Füßen findet sich aber eine erhebliche Variationsbreite, so dass tatsächlich nicht die Spreizfußdeformität, sondern die Metatarsalgie entscheidendes Kriterium in der Diagnostik der Vorfußbeschwerden ist. Der Spreizfußindex lässt daher kaum Rückschlüsse über die Schwere der Erkrankung am Vorfuß zu. Metatarsalindex: Unsere Werte sind vergleichbar mit denen, die Honig 1938 bei Hallux valgus Patienten fand: Eine Index-plus-Variante bei 3% der Fälle und eine Index-minus-Variante bei 96 %. Nilsonne fand 1930 bei 121 Hallux-valgus-Patienten eine Index-plus-Variante bei 88,4% der Füße, eine Index-minus-Variante bei 5,8% und eine Index-plus/Minusvariante von ebenfalls 5,8 %. Hier wurde der Index mit Hilfe der Senkrechten zum Os metatarsale II bestimmt. Anderl (1991) fand bei Hallux rigidus Patienten ein Index-plus Metatarsalbild bei 46 %, ein Index-minus Bild bei 23,3% und ein Index plus-minus Bild bei 30,7 % der Patienten. Im Vergleich mit Ergebnissen von Untersuchungen an Fußgesunden kann kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Metatarsalia I und II Länge und Deformität hergestellt werden (Wülker 1997). 59

10 Trotzdem ist der Metatarsalindex nicht bedeutungslos und muß bei der Operationsplanung berücksichtigt werden. Ein langes Os metatarsale I (Plusvariante) kann mit einer kurzen Großzehe vergesellschaftet sein, ein langes Os metatarsale I mit einer langen Großzehe. Im ersten Fall könnte eine Keller-Brandes Operation zu einem unbefriedigenden Ergebnis führen, hier könnte alternativ eine Kürzung des Os metatarsale I bessere Resultate liefern. Im zweiten Fall wäre die Resektionsarthroplastik ein geeignetes Operationverfahren. Die Verteilung der verschiedenen Vorfußtypen (Zehenformel) wurde nicht bestimmt, da dadurch keine zusätzliche Information zu erwarten gewesen wäre. Nach Schlegel (1977) verteilen sich die Fußtypen in Europa wie folgt: - ägyptischer Fuß circa 60% - griechischer Fuß circa 30% - quadratischer Fuß circa 10% Unangepaßte Operationstechnik bei ungenügender Berücksichtigung von Strahl- und Metatarsallängen und unsorgfältige Indikationstellung (kosmetische oder halbkosmetische Indikation) gibt Schleier (1987) als wesentliche Ursachen für Fehlschläge bei Vorfußoperationen an. Sesambeinretraktion: Zu der von Anderl (1991) beschriebenen Sesambeinretraktion ist es, wenn überhaupt, nur kurzfristig gekommen. In der Regel verschlechterten sich Spreizfußbeschwerden der Patienten eher als sie sich verbesserten. Anderl fand dies in circa einem Viertel aller Fälle. Für den deutlichen Anstieg der mit orthopädischem Schuhwerk versorgten Patienten, lassen sich zwei gegensätzliche Ursachen diskutieren. Zum einen könnte der negative Effekt des Eingriffs diese Form der Schuhzurichtungen notwendig machen, zum anderen, wenn man positiver denken möchte, kann der erstmalige Kontakt mit dem Orthopäden Ursache für diese Entwicklung sein (so behauptet Debrunner 1995). 60

11 Bekanntermaßen wird die Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes gerne genutzt, um Anfängern im Operationssaal die Möglichkeit zu geben, erste Eingriffe selbsttätig unter Anleitung durchzuführen. Hier scheint es sinnvoll, trotz erheblich größerem Zeitaufwand, die einzelnen Operationsschritte intraoperativ genau zu besprechen. Kirsch (1978) fand, dass die Resultate in der Hand eines Geübten häufig besser seien als beim Ungeübten, besonders, wenn Liebe zum Detail bestehe. Insbesondere das Ausmaß der Resektion bedarf einer großen Aufmerksamkeit, um ein zuviel oder zuwenig (rasches Rezidiv) zu vermeiden. Bei Resektionen, die die Hälfte der Grundgliedbasis übersteigen, ist das Ergebnis oft überdurchschnittlich schlecht, und es besteht die Gefahr der Schlottergelenksbildung. Außerdem ist die Arthrodese als Rückzugsmöglichkeit kaum mehr durchführbar. Abschließend muß man sagen, dass der Operationserfolg insgesamt befriedigend ausgefallen ist. Um in Zukunft bessere Ergebnisse zu erreichen kann versucht werden, Indikation, Aufklärung und Operationstechnik zu verbessern, um dem Recht der Patienten auf optimale Versorgung Rechnung zu tragen. Entscheidendes Kriterium wird auch in Zukunft der zufriedene oder enttäuschte Patient sein, Zahlenwerte sind in diesem Punkt von untergeordnetem Interesse. Die raffende Kapselnaht nach Sesambeinmobilisation (Cerclage fibreux / Lelievre) und die Modifikation nach Viladot mit Befestigung der langen Beugemuskulatur an der Sesambeinplatte könnten zur Optimierung von Operationstechnik und erfolg beitragen. Das im Vergleich mit anderen Untersuchungen hohe Durchschnittsalter der Patienten, kann als Kriterium für eine gute Indikationsstellung herangezogen werden. Von gleichzeitiger Operation beider Füße muß abgeraten werden. 61