Organisationale Resilienz Vorstudie
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- Cornelia Dorothea Becker
- vor 7 Jahren
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1 Organisationale Resilienz Vorstudie Management, Unfallanalyse, Umfrage B. Lafrenz Übersicht zum Vortrag Charakterisierung von Organisationale Resilienz (Resilience Engineering) Organisationale Resilienz im Vergleich zum Sicherheitsmanagement und zur Sicherheitskultur Unfallanalyse zum flexiblen Handeln Umfrage in ausgewählten Unternehmen Herausforderungen und Chancen des neuen Ansatzes 1
2 Charakterisierung Organisationale Resilienz Unvorhergesehene Situationen: Flexibel reagieren Kontrollverlust vermeiden Normalzustand wieder erreichen Alternativen Situationsbewusstsein Ressourcen Kompensation Management, Kultur und Resilienz Aspekte: Vorgaben der Führungsspitze Ressourcen Flexibilität und Regelkonformität Verbesserungsprozesse 2
3 Grundlagen zum Vergleich Sicherheitsmanagement: Leitfaden für Arbeitsschutzmanagementsysteme (BMWA), BAuA- Bericht Fb 959 Sicherheits Certifikat Contraktoren SCC DIN EN ISO 9001, 9004, Sicherheitskultur: KAS-7: Weiterentwicklung der Sicherheitskultur HSE: Safety Culture IAEA: Safety culture in nuclear installations IOSH: Safety culture, advice and performance Ergebnisse des Vergleichs Sicherheitsmanagementsystem und Sicherheitskultur sind Grundlage für Organisationale Resilienz Weitergehende Ziele Erkennen: Fehlentwicklungen, Sonderfällen, kritischen Situationen Flexibles Verhalten abweichend vom Regelverhalten Verbesserungsprozess: Betrachtung von guten Abläufen 3
4 Unfallanalyse Untersuchung von über 700 Unfällen der Datenbank entsprechend Fb 1022 Schadensfälle in verf. Anlagen 100 Fälle mit Verdacht auf unerwartete Situationen 16 Fälle: Abweichungen vom Regelverhalten hätten sich positiv ausgewirkt Beispiel für ungeeignetes Arbeitsverfahren Reaktor zur Umsetzung einer KW-Verbindung mit Ammoniak Fehler beim Öffnen des Ablassventils Sicherheitsventil öffnet und schließt nicht wieder vollständig Ammoniak Ammoniak KW-Verbindung Auffangbehälter läuft über 4
5 Fehler beim Abfahren der Anlage Hochalarm des Auffangbehälters Ammoniakzufuhr nach Betriebsanweisung Freisetzung über Entlüftungsleitung Zugabe von Wasser führte zur explosionsartigen Verdampfung Maßnahmen nach dem Unfall Ergriffene Maßnahmen Änderung der Betriebsanweisung Temperaturanzeige am Auffangbehälter Weiterführende Maßnahmen zur Nachhaltigkeit Flexibles Handeln in Sonderfällen über die Betriebsanweisung hinaus - Erkennen und Melden - Handlungsalternativen - Ressourcen 5
6 Umfrage in Firmen Telefonische Umfrage in 28 Großfirmen/Konzernen Unternehmensberatung Prozesstechnik Fertigungstechnik Logistik, Verkehr Fragenkatalog Einführung zum Thema Organisationale Resilienz Zweck der Umfrage, Definition Resilienz Sicherheitsmanagement und Sicherheitskultur Organisation, Leitsätze, Merkmale, Entwicklung Kompensation und Flexibles Handeln Turbulenzen, Situationen, Regeln, Training 6
7 Ergebnisse: Implementierung Begriff und Ziele unbekannt (8 Firmen) Punktuelle Ansätze zur Resilienz (15 Firmen) Resilienz steigernde Maßnahmen (5 Firmen) Turbulenzen, Änderungen und Störung begegnen Verbesserungsmanagement Management of Change Notfallmanagement Beschäftigte Führungsspitze Team 14 7
8 Erlaubnis zum flexiblen Handeln Beschäftigte, Teams Sicherheitsgrenzen, Verriegelungen, Entscheidungshilfen Entscheidungsträger Eskalationsstufen Notfallteam 15 Weiterentwicklung der Qualifikation Führungsspitze Fördern und Maßstäbe setzen Grenzen und Sicherheitsleitsätze definieren Interaktionsmechanismen einführen Teamleiter Einschätzen von Sonderfällen Handeln in kritischen Situationen Beschäftigte vor Ort Sonderfälle Erkennen und Melden Erkennen von Fehlentwicklungen Abläufe und Maßnahmen hinterfragen 8
9 Organisationale Resilienz - Vorteile prüfen - Messen - Einführen Umsetzung Herausforderungen - Systematisch und übergreifend - Schrittweise Einführung - Wirksamkeitskontrollen Nachhaltigkeit - Ziele im Betrieb gelebt - Eigendynamik Diskussion Anmerkungen, Fragen, Kritik 18 9
10 Danke für Ihre Aufmerksamkeit B. Lafrenz Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Gruppe 2.3: Human Factors, Ergonomie Friedrich-Henkel-Weg Dortmund Tel.: 0231/
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