Human Factors im internationalen Projektmanagement

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1 Workshop Sicherheit im technischen Permanenzdienst Human Factors im internationalen Lernen von anderen Risikobranchen Dr. Edgar Weiss Stiftungsprofessur und Fachbereichsleitung für Persönlichkeitsbildung und Methodenkompetenz Fachhochschule des bfi Wien PM-Symposium, 28.Mai Human Factors What s that? Interdisziplinäre Wissenschaft, die sich mit der Rolle des Menschen in komplexen Systemen beschäftigt Verkehrsunfälle, Störfälle in Kraftwerken und Flugzeugabstürze und Fehlentscheidungen sind in mehr als 70 % auf Human Factors zurück zu führen. Fakt ist: Menschen übersehen Dinge, Menschen mißinterpretieren Dinge, sie treffen übereilte und falsche Entscheidungen und gehen mit Risiken falsch um Bei der HF-Forschung geht es um die Handlungen und das Entscheidungsverhalten von Individuen, Gruppen und Organisationen. edgar.weiss@fh-vie.ac.at 2 edgar.weiss@fh-vie.ac.at 1

2 Einsatzgebiete der HF-Forschung Luftfahrt Kraftwerke Militär Technische Einsatzteams Human Factors Polizei Medizin 3 Herausforderungen im internationalen Umgang mit Fehlern bei Projektkrisen Steigende hohe Komplexität Kommunikation im internationalen Kontext Differente Kulturdimensionen Unbestimmbarkeit von Risiken Prozessindustrien Planungsgenauigkeit versus Flexibilität 4 2

3 Human-Factors-Forschung und Individuum Gruppe/Team Organisation Wahrnehmung und Wahrnehmungsverzerrung? Umgang mit Stress und hoher Komplexität? Umgang mit Hierarchie und Autorität? Konkrete Kommunikation? Standard Operating Procedures (Checklisten)? Gruppendynamik und Konformitätsprinzip? Umgang mit Planungssicherheit und Komplexität? Umgang mit Unerwartetem? Regeln der Verantwortungsübernahme? Fehlerkultur? 5 Probleme der Unfallvermeidung: Schweizer Käse Metapher von Reason Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen, fahrlässiges Handeln, etc. Fehler Unfall Schutzschilde, Barrieren und Sicherungen Quelle: Reason, J.,

4 Lernen von Anderen - Der Mensch und seine Entscheidungen sind die entscheidenden Faktoren Primäre Faktoren für Flugzeugabstürze Crew 69% Flugzeug 15% Wetter 5% Flugsicherung Wartung andere 4% 3% 4% In mehr als 80% der Unfälle war der Kapitän der fliegende Pilot Quelle: Boeing Aircraft Corporation, 1990 edgar.weiss@fh-vie.ac.at 7 Weshalb gerade die Kapitäne die falschen Entscheidungen treffen Kritische Überprüfung wird durch eine hierarchische Meinung ersetzt. EntscheiderInnen hatten große Erfahrung und trafen ihre Entscheidung auf Grund von (in dieser Situation nicht passendem) Erfahrungswissen. Es wurde ihnen nicht widersprochen, die Machtdistanz und damit das Autoritätsgefälle waren zu hoch. Die Kommunikation verlief einseitig und Einwände der Ko-Piloten wurden nicht ernst genommen bzw. waren zu vage. Weniger erfahrenen EntscheiderInnen wären die Fehler nicht passiert, da sie sich an Vorschriften (Standards, Prozesse, Listen) gehalten hätten. Die Kapitäne handelten intuitiv und es wurde ihnen nicht widersprochen! edgar.weiss@fh-vie.ac.at 8 edgar.weiss@fh-vie.ac.at 4

5 Umsetzung von Erkenntnissen der Human Factors-Forschung in der Luftfahrt (Crew Ressource Management) Anteil von Pilotenfehlern an Flugzeugabstürzen 73% -42% 42% -40% 25% Quelle: Boeing Aircraft Corporation 1990; Baker, S.P. et al, Entwicklungsphasen der Human Factors-Forschung an Hand des Crew Ressource Management-Konzepts Phase Cockpit Resource Management Crew Resource Management Company Resource Mangement Advanced Qualification Program Umfassendes Fehlermanagement Schwerpunkte Individuelles Verhalten, Kommunikation, Autorität Fokus: Individuelle Fehler vermeiden Teamzusammenarbeit, gemeinsame mentale Modelle, Entscheidungsfindung Fokus: Fehler im Team vermeiden Einfluss der Firmenkultur, Standardisierungen, Zusammenarbeit mit anderen Crews Fokus: Kooperation zwischen den Teams schaffen Trainings entsprechend der Organisationsziele Fokus: Aufbau gemeinsamer Firmenphilosophie Fehlervermeidung, Non-Blaming-Culture, Rückmeldungen an Subsysteme Fokus: Lernkultur für die gesamte Organisation Quelle: angepasst nach Helmreich, Meritt& Wilhelm,

6 Situation Awareness Teamzusammenarbeit Entscheidung & Risikomgmt. Kommunikation & Fehlerkultur Übertragung der Erkenntnisse der Human Factors- Forschung auf das 11 6