Interprofessionalität. Entwicklung eines Fortbildungskonzeptes zur Patientensicherheit - Wie wird Interprofessionalität realisiert? C.

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Claus Vogel
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1 Ärztliches Zentrum für r Qualität t in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Entwicklung eines Fortbildungskonzeptes zur Patientensicherheit - Wie wird Interprofessionalität realisiert? C. Thomeczek Wie wird Patientensicherheit lehr- und lernbar? Biel, 13 November Interprofessionalität

- Wie wird Interprofessionalität realisiert? C.

2 Risikomanagement in der Luftfahrt Kommunikation - Training - Teamwork Was Wie Wer

3 Ursachen für f r Unfälle / unerwünschte nschte Ereignisse in der Luftfahrt National Aeronautics and Space Administration Aviation Accidents: 70% involve human error Helmreich RL, Foushee HC. Why crew resource management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. In: Wiener E, Kanki B, Helmreich R, eds. Cockpit resource management. San Diego: Academic Press, 1993: CRM - Lösungsansatz zur Verbesserung der Fehlertoleranz des Systems Luftfahrt CRM (Cockpit, Crew, Company Resource Management) Definition des Flugbetriebhandbuches der Lufthansa Cargo AG CRM is defined as the utilization of all available human, informational and equipment resources towards the effective performance of a safe and efficient flight. CRM is an active process by crew members to identify significant threats to an operation, communicate them to each other and to develop and take measures to avoid or minimize the risk. CRM skills provide a primary line of defense against threats to safety that exist in the aviation system and against human errors and its consequences

San Diego: Academic Press, 1993: 3-45 1995 2005 5 www.azq.

4 CRM Trainingsinhalte Human Error and Reliability Kommunikation Aeronautical Decision Finding Stress Informationsaufnahme und - verarbeitung Führung und Teamverhalten ASRS - Dirty Dozen! Andauernder Prozeß

- verarbeitung Führung und Teamverhalten 1995 2005 7 www.azq.

5 Wie gefährlich ist das Gesundheitswesen? Das Medizinsystem hat sich zum Hochrisikobereich entwickelt!!! E. Hauke, Leitfaden Patientensicherheit, 2005 Health Care, especially the complex care required to treat serious diseases,, falls in the category of a high-hazardhazard industry.. These industries involve potent activities with the power to kill or maim. Gaba DM:Structural and Organisational Issues in Patient Safety: A comparison of Health Care to other High-Hazard Industries. California Mangement Review, Vol 43 No1 (2000) Risikomanagement in der Medizin

high-hazardhazard industry.. These industries involve potent activities with the power to kill or maim.

6 Vergleichbarkeit des Risikomanagements? Reason JT: In Henderson A et al. Report on the Special Medical Seminar Lessons in Health Care: Applied Human Faktors Research 22 Nov 2000: Prepared for the Australien Council for Safety and Quality in Health care & NSW Ministerial Council for Quality in Health Care. South Yarra: 2001: 8, Definition klinisches Risikomanagement Was ist ein gutes Risikomanagementsystem? Ein gutes Risikomanagementsystem garantiert die Sicherheit einer Institution Aber Sicherheit heißt nicht Abwesenheit von Fehlern, sondern die Fähigkeit einer Institution mit Risiken und Gefahren umgehen zu können um so Schäden und Verluste zu verhindern und trotzdem die gesteckten Ziele zu erreichen. Reason JT: In Henderson A et al. Report on the Special Medical Seminar Lessons in Health Care: Applied Human Faktors Research 22 Nov 2000: Prepared for the Australien Council for Safety and Quality in Health care & NSW Ministerial Council for Quality in Health Care. South Yarra: 2001: 8,

Council for Quality in Health Care. South Yarra: 2001: 8, http://www.safetyandquality.org/publications.html 1995 2005 11 www.azq.

7 Leben mit Fehlern / Incidents CRM Teamfähigkeiten

8 Unerwünschte nschte Ereignisse im OP? Unerwünschte nschte Ereignisse im OP Rogers SO, Jr., Gawande AA, Kwaan M, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM. Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability insurers. Surgery 2006;140(1):

9 Unerwünschte nschte Ereignisse im OP }47% Rogers SO, Jr., Gawande AA, Kwaan M, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM. Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability insurers. Surgery 2006;140(1): Änderung von Professional Behavior!

Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability

10 Aktionsprogamm der Ärzteschaft 2002 Konzept durch Expertenkreis Patientensicherheit des ÄZQ erstellt, durch Planungsgruppe des ÄZQ verabschiedet Vielfältige Ursachen erfordern vielfältige Maßnahmen Aktionsprogamm der Ärzteschaft 2002 Sensibilisierung der Fachöffentlichkeit für das Thema Fehlermanagement Entwicklung und Implementierung eines Trainingprogramms Fehlermanagement in der Medizin Einrichtung von Diskussionszirkeln zu Fehlermanagement in der Medizin Schaffung von Grundlagen für Analyse von fehlerbedingten Ereignissen / Critical Incidents (CIRS) Konsens über einheitliche Erfassungs- und Analyseverfahren für Zwischenfälle und fehlerbedingte Ereignisse (Minimaldaten- / Kerndatensatz) Optimierung gebräuchlicher Zertifizierungsverfahren (QM) hinsichtlich der Berücksichtigung von Sicherheit und Fehlermanagement auf der Systemebene

de Aktionsprogamm der Ärzteschaft 2002 Sensibilisierung der Fachöffentlichkeit für das Thema Fehlermanagement Entwicklung und Implementierung eines Trainingprogramms Fehlermanagement in der Medizin

11 1. Sensibilisierung Fachöffentlichkeit Das Glossar Patientensicherheit Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik Patientensicherheit und Fehler in der Medizin. Thomeczek C, Bock W. Conen D et al. Gesundheitswesen 2004: 66: Patientensicherheit Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Holzer E, Thomeczek C, Hauke E et al. (Hrsg). Wien, Facultas Entwicklung und Implementierung eines Trainingprogramms Expertenkreis Patientensicherheit des ÄZQ AG entwickelt Fortbildungskonzept Patientensicherheit (Ende 2006) Zielgruppen Ärzte und Ärztinnen Leitlinie für die Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereich Patientensicherheit in Klinik und Praxis alle im Gesundheitswesen Tätige zur weiteren Verwendung des Fortbildungskonzepts alle am Thema Interessierte zur Information

Wien, Facultas 2004 1995 2005 21 www.azq.de 2.

12 2. Training Fortbildungskonzept Patientensicherheit FB Patientensicherheit: Stufenkonzept

13 FB Patientensicherheit: einige Einblicke International hohe Aufmerksamkeit

14 Eigene Konzepte entwickeln / adaptieren Vielen Dank für r Ihre Zeit! Im Leben gibt es keine Lösungen es gibt nur Kräfte, die in Bewegung sind man muss sie erzeugen und die Lösungen werden folgen ANTOINE DE SAINT-EXUPÈRY

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