Wenn Fehler passiert sind Umgang und Vermeidung. Erfahrungen aus der Luftfahrt Implementierung ins Gesundheitswesen

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1 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Wenn Fehler passiert sind Umgang und Vermeidung. Erfahrungen aus der Luftfahrt Implementierung ins Gesundheitswesen C. Thomeczek Patientenrechte Schutz vor Schaden Patientenforum Medizinethik Evangelische Akademie Tutzing 13./14. Juni

2 Inhalt Fehler allgemein Fehlerbewußtsein Luftfahrt Fehler Bewußtseinsänderung Änderung in der Medizin? 2

3 Kurz zur Person Arzt für Flugmedizin / Notfallmedizin in der Luftrettung tätig seit 1982 Konzeption für Ambulanzflugzeuge versch. Typen bei DLR / NASA-D2-SpaceLab Mission 1993 verantwortlich für die Integration von 18 medizinischen Experimenten sowie der Ausbildung der Astronauten Ausbildung zum Verkehrsflugzeugführer (nebenberufliche Tätigkeit > 1200 Flugstunden) Seit 1995 im ÄZQ, Geschäftsführer 3

4 Über Fehler und Irrtümer Man - a creature that was created at the end of the week - when God was very tired. Mark Twain Irren ist menschlich Deutsches Sprichwort 4 If anything can go wrong it will Murphy s Law

5 Fehler in der Medizin Standpunkte / Ängste Anonymus vor

6 Fehler in der Medizin Standpunkte / Ängste 6

7 Beginn der Diskussion international Preventable adverse events are the leading cause of death in the hospital. and at least 40,000, and perhaps 98,000 Americans die in hospitals each year as a result of medical errors. Kohn LT, Corrigan JM, Donnaldson MS Eds. (1999) To err is human: Building a Safer Health System. Washington DC: Institute of Medicine

8 Zahlen des APS Zahlen aus internationalen Studien hochgerechnet: bis zu 0,1% wegen vermeidbarer Adverse Events 8

9 Begriffsbestimmung Fehler Schaden 9

10 Begriffsbestimmung Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht Kritisches Ereignis [CI] Unerwünschtes Ereignis [AE] Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant. Vermeidbares unerwünschtes Fehler Ereignis [preventable AE] Beinahe- Schaden [Near Miss] Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist. 10 Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können.

11 Kritische Ereignisse in der Luftfahrt 11

12 Reduktion von Risiken in der Luftfahrt 700 Verletzte und getötete Passagiere USA Quelle:NTSB (2001) getötete Passagiere ernsthaft verletzte Passagiere Passagiere gesamt (Mio) getötete Passagiere (pro Mio transportierte) Trend (getötete Passagiere) x Jahr 12

13 Sicherheit als Abfallprodukt Bei gleichbleibender Sicherheit erleben wir im Jahr 2000 jede Woche einen medienwirksamen Unfall (Boeing 1985) Quelle: Wiedemann R. DLHC. Qualität im Gesundheitswesen, Köln

14 Unfallerforschung in der Fliegerei Systeme Proceduren Human Factor Flugeräte Bodenanlagen im Flugzeug allgemein (Anflugverfahren etc) Piloten Controller andere 14

15 Systeme zur Analyse von Unfällen in der Luftfahrt

16 Spitze des Eisberges Unfall mit Todesfolge Schwere Unfälle Leichte Unfälle erste Hilfe Fälle unsafe acts H.W. Heinrich, Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (1931) 16

17 ASRS: Zwischenfälle, Ereignisse, Fehler

18 Leitsatz Rall M et al. Charakteristika effektiver Incident- Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anästh Intensivmed 2006; 47:S9-S19 18

19 Fehler allgemein Heute?? Gestern?? 19

20 Ursachen für Unfälle in der Luftfahrt National Aeronautics and Space Administration Aviation Accidents: 70% involve human error Helmreich RL, Foushee HC. Why crew resource management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. In: Wiener E, Kanki B, Helmreich R, eds. Cockpit resource management. San Diego: Academic Press, 1993: