DRK Rettungsdienst-Symposium. Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme. TüPASS

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1 DRK Rettungsdienst-Symposium Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme TüPASS Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen Tübingen... small and beautiful 1

2 Realistisches Simulationstraining TüPASS CRM-Training im NAW/RTW TüPASS 2

3 Mobile Simulation im Lear Jet (DRF) TüPASS Patientensicherheit Bericht zum Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen März

4 Der Rat erkennt Fehler sind allgegenwärtig und häufig In D: Todesfälle /Jahr Notwendigkeit für eine neue Kultur des offenen Umgangs mit Fehlern Intensive Förderung von Projekten zur Erhöhung der Patientensicherheit Einsatz von Simulation und Teamtraining Ursachen von Zwischenfällen 70 % sogenannte Human Factors (vermeidbar?) Nicht mangelndes Fachwissen! Sondern Probleme beim Umsetzen des Wissens unter den Bedingungen der Realität Probleme im Umgang mit Komplexität Team, Kommunikation 4

5 Human Error Human Error Rod Plau Krün 5

6 Human Error Human Error Rod Plau Krün 6

7 Schön oder häßlich? Beurteilung ist kontext-abhängig 7

8 Mentale Modelle ohne Fakten Dynamische Irren und Wirren... 8

9 Human error im low-tech Bereich ppt von S. Palm, Tü Human error im high-tech Bereich 9

10 F U 1 U 4 U 2 F U 3 U 5 Incident Reporting Systeme...denn wir wissen nicht, was sie tun! Patienten-Sicherheits Sicherheits-Informations-System PaSIS 10

11 Wissen über Ursachen von Zwischenfällen klinisch übliches Wissen (=scheinbare Ursachen) Ursachen, Faktoren, latente Bedingungen (= wahre Gründe) Möglichkeiten durch intelligente Analyse-Systeme adopted from Reason 2003 Eisberg der Zwischenfälle Todesfälle Schwere Zwischenfälle Leichte Zwischenfälle und Komplikationen Beinahe-Zwischenf Zwischenfälle und Probleme ohne direkte Folgen Nur durch die Reduzierung der harmlosen Ursachen an der Basis des Eisberges, wird es langfristig gelingen, die Zwischenfälle an der Spitze des Eisberges zu vermeiden. 11

12 Incident Reporting Systeme Marcus Rall, Peter Dieckmann & PaSIS Team Warum? Was? Wie? TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen Oops, Entschuldigung. Es war doch zum Einreiben! Folie von Sven Ständer 12

13 Wunsch des Anwenders Erhöhung der Patientensicherheit Incident Reporting System Systemansatz DRF als erste präklinische Institution Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS 13

14 Bundesweites Incident Reporting System Kooperationsprojekt von DGAI/BDA PaSOS-ains Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie AG Incident Reporting: A. Möllemann, M. Rall H. Gabriel, G. Geldner, J. Martin, A. Schleppers, J. Schreiner-Hecheltjen, T. Volk Die Fälle (Incidents)? Ein Incident... Incidents? Critical Incidents? Accidents? It s always better to be lucky, than good (D. Gaba) Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS 14

15 Die Fälle? Ein Incident... Incidents? Critical Incidents? Accident Accidents? Ein Critical Incident Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Alle Fälle einschließen Outcome nicht abschätzbar viele Incidents sind schon Schäden Near-miss? auch POSITIVES! Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS 15

16 Reporting - Die Motivation Eingang Feedback Berichte lesen Feedback Feedback geplante Maßnahmen tatsächliche Verbesserungen Es tut sich was Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Die Art - Fehlerkultur anonym vertraulich (+/-) freiwillig extern? Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS 16

17 Die Rahmenbedingungen einfache Meldungen Papier / Inter-Intranet für alle zugänglich Unterstützung durch Leitung Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Die Expertise nutzen Die Motivation Experten melden! Wissen ist vor Ort Fälle sehr variabel FREITEXT Klassifikation (Ursachen) kann/sollte nicht vom Meldenden erwartet werden Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS 17

18 Die Expertise fördern Schulung in Human Factors Root-Cause-Analysis (H-FMEA,...)...ein Beispiel... Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Wer ist schuld? (Wer war der Esel?) Der Esel? Der Auftraggeber? Die Ladung? Innocent Bystander? Der Arbeiter? Der Wagen (technisches Versagen)? ppt von S. Palm, Tü 18

19 Die Analyse durch Spezialisten interdisziplinär Organisationale Einbindung + Unterstützung (z.b. Marburg) Feedback für Veränderungen auf lokaler Organisationsebene Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Wichtig für alle IRS! Counting incidents is a waste of time Charles Billing, Gründer Aviation Safety Reporting System, NASA Auswertung statistischer Meßgrößen Rückschlüsse auf die Grundgesamtheit Zu- oder Abnahmetendenzen von bestimmten Fällen Meldeverhalten? (auch Fallspezifisch) Mehrfachmeldung? Aber: Auswertung realer echter Fälle > exzellente Methode für tiefen Einblick in das System > Möglichkeit zur Identifizierung systematischer Ursachen! 19

20 Die Effektivität - allgemein Meldungen nicht nur lokal Eigene Meldungen für andere zugänglich auch von anderen lernen Man muß nicht jeden Fehler selber (an der eigenen Klinik) machen, aber... Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Die Effektivität - lokal Lokale (eigene) Meldungen haben eine höhere Praxis-Relevanz Trennung von eigenen und anderen Meldungen Lokales Sicherheitsteam Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS 20

21 IRS-Beispiele System? WWW. cirsmedical.ch jeder-fehler-zählt.de psrs (VA) NRLS (UK NHS) cirsmedical.ch/kbv Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Ereignisbericht aus Klinik 6 5 Evtl. Rückfragen Meldung Dateneingang Stichwort an alle Dringliche Warnungen 8 Patienten-Sicherheits-Informations-System PaSIS Meldungen Alle PaSIS Teilnehmer (Mitarbeiter) Per Papier/Post WWW (SSL) Telefon (AB/Sekr) TüPASS (PaSIS) Geplante Maßnahmen Erhöhung der Patientensicherheit 13 4 Anonymisierung / De-Identifizierung Daten-Log-in / Vernichtung Original Voranalyse, Expertenauswahl Fall-Analyse (interdisziplinär) 7 Aufbereitung des Berichtes Analyseergebnis Ursache / Empfehlung Klinik-Leitung 12 Klinik-Leitung / Risk M Mögliche Verbesserungen

22 Log-in 22

23 Log-in Zugang ist SSL-gesichert = https Programm auf PHP (Eingaben direkt auf Server) Berichten Online Form 1 23

24 Berichten Online Form 2 Fallcode 24

25 Fälle lesen Fälle lesen 2 Bericht 25

26 Fälle lesen 2 Bericht Ereignisbericht aus Klinik 6 5 Evtl. Rückfragen Meldung Dateneingang Stichwort an alle Dringliche Warnungen 8 Patienten-Sicherheits-Informations-System PaSIS Meldungen Alle PaSIS Teilnehmer (Mitarbeiter) Per Papier/Post WWW (SSL) Telefon (AB/Sekr) TüPASS (PaSIS) Geplante Maßnahmen Erhöhung der Patientensicherheit 13 4 Anonymisierung / De-Identifizierung Daten-Log-in / Vernichtung Original Voranalyse, Expertenauswahl Fall-Analyse (interdisziplinär) 7 Aufbereitung des Berichtes Analyseergebnis Ursache / Empfehlung Klinik-Leitung 12 Klinik-Leitung / Risk M Mögliche Verbesserungen

27 Die Diskussion? Das ideale Meldesystem? It is always better to be lucky, than good (D. Gaba) Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS Team-Training Simulation / CRM Sicherheitskultur HRO? Fehler passieren Risk-Management Fehler sind häufig Fehleranalysen RCA + FMEA Incident Reporting Engagement Positiver Umgang mit Fehlern Schulung in Human Factors 27

28 Critical Incident Reporting Voraussetzungen Positive Sicherheitskultur Anonyme Meldemöglichkeit (Auswertung) Ausbildung des Personals in HF u.ä. Auswertung durch Fehler-Experten Direkte Reaktionen auf Meldungen Warninfos, Vorsichtsmassnahmen Info über alle eingegangenen Meldungen Relevanz der Meldungen (RCA, FMEA) Organisationale Veränderungen Belohnungen für Meldende 28

29 Incident Reporting Begriffe Incident, Event Vorkommnis, Ereignis Critical Incident kritisches, gefährliches Ereignis Near-miss Beinahe-Unfall Failure Versagen, Mißlingen Zwischenfall? (kein Outcome-Inhalt) Error Fehler (nicht Schuld!) (aktiv + passiv!) Adverse Event (Outcome) Schaden Illegale und kriminelle Handlungen Critical Incident Reporting System C.I.R.S S. Staender, D. Scheidegger Web-based, Kreuzfelder, Freitext international, öffentlich, lokal Offene Form: Keine organisationale Einbindung Kein Feedback Open source Kommentare Keine Weitermeldung, Information offizieller Stellen Lokale Formen Viele Varianten Software frei verfügbar! 29

30 Veterans Affairs VA PSRS Betrieben von NASA (analog Aviation Safety Reporting System (asrs) 30

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