Fliegerarztlehrgang Kurs E / 11

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1 Fliegerarztlehrgang Kurs E / November 2003 SFO Dipl. Ing. Markus Jäger

2 Sicherheit ist subjektiv

3 Akzeptanz von Risiken selbstbestimmt / fremdbestimmt

4 Akzeptanz von Risiken selbstbestimmt Mount Everest Besteigung: ca: 800 Bergsteiger waren am Gipfel ca: 300 Bergsteiger sind beim Versuch tödlich verunglückt Risiko > 30%

5 Akzeptanz von Risiken fremdbestimmt Atomkraftwerk: Wahrscheinlichkeit für einen GAU eines westlichen AKW < 10-7 Risiko < 0, %

6 Durchschnittliche Flugzeit zwischen Fatalen Unfällen Erste Versuche (Otto Lilienthal) 0,5 h h h h 1999 Passenger Jet Transport h

7 Risiken Terrorangriff < 0, % Verletzung durch Autounfall > 0,5 %

8 Wahrscheinlichkeit Terror Autounfall

9 Wahrscheinlichkeit Terror Autounfall

10 Wahrscheinlichkeit ~ 20 km hoher Balken Terror Autounfall

11 Definition Safety = Abwehrstrategie Bedrohung

12 Lufthansa ca Flüge pro Tag

13 Lufthansa ca Flüge pro Tag ca Flüge pro Jahr

14 Lufthansa ca Flüge pro Tag ca Flüge pro Jahr ca Flugstunden pro Jahr

15 Beispiele für Fehlertoleranzen NASA Space Shuttle Von der NASA prognostizierte Zuverlässigkeit: 96% Übertragen auf den Lufthansa-Konzern: Bei 1700 täglichen Flügen 68 Unfälle pro Tag

16 Beispiele für Fehlertoleranzen Industrieprodukte (PKW, Bekleidung etc.) prognostizierte Fehlerrate: 1% Übertragen auf den Lufthansa-Konzern: Bei 1700 täglichen Flügen 17 Unfälle pro Tag

17 Beispiele für Fehlertoleranzen Intensivmedizin im Krankenhaus prognostizierte fatale Behandlungsfehler: 1 Übertragen auf den Lufthansa-Konzern: Bei 1700 täglichen Flügen ca. 2 Unfälle pro Tag

18 Beispiele für Fehlertoleranzen Lufthansa-Konzern mehr als 3 Millionen Flüge in 5 Jahren geforderte Zuverlässigkeit besser 99,999999%

19 ? Warum ereignen sich Flugzeugunfälle?

20 Unfallursachen großer Düsenverkehrsflugzeuge Umfeld Technik Pilotenfehler

21 Human Error Abwehrstrategien Pilotenauswahl (z.b. Untersuchung der Psychomotorik und der Raumorientierung) Training (Simulation von Risikosituationen) Wiederholungstraining (Simulator-Prüfung alle 6 Monate)

22 Human Error Abwehrstrategien Pilotenauswahl: reduziert die Anzahl von Problempiloten um ca. 80%.

23 Human Error Abwehrstrategien Training und Wiederholungstraining im Simulator: erhöht die Flugsicherheit statistisch um den Faktor 45.

24 Human Error Abwehrstrategien...trotzdem treten Fehler auf.

25 Human Factor Research Project Cockpitumfrage 120-seitiger Fragebogen 2100 Piloten berichteten ausführlich von ihrem letzten sicherheitskritischen Vorfall Mehr als Datensätze wurden analysiert

26 Human Factor Research Project 99,9% aller Piloten haben bereits einen sicherheitskritischen Vorfall erlebt

27 Human Factor Research Project Soziale Probleme in einem Team erhöhen die Anzahl von kritischen Vorfällen um den Faktor 5 Grösste Gruppe von Vorfällen

28 Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz 80% aller "Human Errors" in komplexen Situationen können durch optimale soziale Interaktion im Team entschärft werden.

29 Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz Risiko- und Problembewußtsein erhöhte Risikobereitschaft nach Mißerfolg (Dörner)

30 Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz Akzeptanz der eigenen Fehlerhaftigkeit Eingeständnis von Schwächen

31 Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz Passive und aktive Kritikfähigkeit

32 Optimales Hierarchiegefälle No.1 No.1 No.2 No.2 No.1 No.2

33 DESK Disziplin Engagement (Motivation) Soziale Kompetenz Kooperation (Task / Team) Die Fähigkeit zur Teamarbeit

34 Flight Safety Department Errare humanum est Akzeptanz der Fehlerhaftigkeit des Menschen

35 Nonpunitives Reporting System Aufarbeitung von "geheimen" Vorfällen Was? Warum? Wie oft?

36 Nonpunitives Reporting System Grenze der Vertraulichkeit? Beichtgeheimnis

37 Nonpunitives Reporting System Voraussetzung: Unabhängigkeit vom Disziplinarvorgesetzten Keine arbeitsrechtlichen Konsequenzen

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