Freies Gas in Der Bauchhohle Als Zeichen Von Perforation

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1 Acta Radiologica ISSN: (Print) (Online) Journal homepage: Freies Gas in Der Bauchhohle Als Zeichen Von Perforation Hans G. Skarby To cite this article: Hans G. Skarby (1940) Freies Gas in Der Bauchhohle Als Zeichen Von Perforation, Acta Radiologica, 21:3, , DOI: / To link to this article: Published online: 14 Dec Submit your article to this journal Article views: 16 View related articles Citing articles: 1 View citing articles Full Terms & Conditions of access and use can be found at Download by: [ ] Date: 03 March 2017, At: 04:32

2 AUS DEM R6NTQENINSTITUT DES TJNIVERSIT~TSKRANRENIIAUSES IN UPSALA (CHEFARZT: PROF. II. LAURELL) FREIES GAS IN DER 13AUCHHoHLE ALS ZEICHEN VON I EIIFORATION von Hans G. Skarby Im folgenden will ich nur in grossen Zugen eine Analyse des auf freies Gas untersuchten Materials des Kgl. Universitatskrankenhauses in Upsala aus den Jahren gebena und anschliessend einige instruktive Bilder vorfiihren. Eine solche Obersicht iiber das Material einer einzigen Klinik diirfte geeignet sein, eine gute Vorstellung von dem Wert und der Bedeutung des Nachweises von freiem Gas zu vermitteln. Ich werde mich in meinem Vortrag ausschliesslich mit auf freies Gas untersuchten akuten. Bauchfallen befassen; zu dem Begriff ifreies Gas)) werden im folgenden auch Falle mit Gas in mehr oder minder abgekapselter Form gerechnet, wo aber das Gas in der BauchhohIe ausserhalb des Verdauungskanals liegt. Das ausserhalb des Digestionstraktus befindliche freie Gas ist bei eringer Menge nicht selten und bei hinreichender immer schon auf &b ersichtsbildern des Bauches zu sehen, die mit vertikaler Strahlenrichtung aufgenommen sind. Das Gas ist dann z. B. uber dem homogenen Leberschatten projiziert, oder bei grosseren Mengen auch in den Flanken und unter dem Zwerchfell. Auch an der Stelle der Bursa omentalis oder an andern Stellen des Bauchfeldes kann man es angedeutet finden. Die beste Methode fur Entdeckung von freiem Gas im Bauch besteht indes darin, dass man bei linker oder rechter Seitenlage oder Riikkenlage des Patienten ein Bild mit horizontaler Strahlenrichtung uber dem bei der betreffenden Korperstellung am hochsten liegenden Teil Vortrag auf dem 10. Kongress des Nordischen Vereins fur medizinische Radiologie in Oslo 1939; bei der Red. am eingegangen. a Die hier veroffentlichten Tabellen sind nach dem Vortrag urn weitere Fiille aus dem Jahre 1939 vermehrt worden Acta Radiolooica. Vol. XXZ.

3 264 HAM Q. SKARBY des Bauches aufnimmt, also der rechten bzw. linken Flanke, oder - bei Ruckenlage - dem vorderen Teil der Bauches. Dieses Verfahren wird in Upsala seit 1922 routinemassig angewandt, und bei Verdacht von freiem Gas sind solche Bilder immer zuerst aufgenommen worden. Bei positivem Befund hat man dann die Untersuchung im allgemeinen abgebrochen, um nicht eine eventuell geplante Operation zu verzogern. Die mehrerenorts ubliche Methode, ein Bild des Oberbauches bei sitzender oder stehender Stellung des Patienten aufzunehmen, ist dagegen nur selten zur Anwendung gekommen, weil dieses Verfahren den Patienten mehr anstrengen muss, als wenn er auf seiner Bahre liegen bleiben darf. In den Jahren 1920 bis September 1939 sind Untersuchungen uber das eventuelle Vorkommen von freiem Gas bei folgenden Krankheitszustanden ausgefuhrt worden (in Klammern ist in der ersten Spalte die Anzahl samtlicher auf den Kliniken behandelter Falle der betreffenden Krankheitsgruppe angegeben): Abschlicssende klinischc Diagnose Ulcns ventr., dnodeni jejnni perporan8... Cancer vcntr. pcrforans... Perforiercndcr Ca. coli, rccti, Ulcns coli, Diverticulitis coli Ulcns iotestin. tennis.... Perforicrende Banchverletznngeo... Snbkntane Darmrnptnren... Appendiziten: Perforation mit freiem Gas... {- Gasabseesse...:... Subphrenische Abszesse... Sonstige Gaeabszeese... Andere Krankhciten... R6otgennutersnchtc Fllle 107(201) 7( 7) 5( 12) 3( 8) 3( 7) 12 ( 19) a Rtlogeubefund Gas odcr Gas 1 Fliissigkeit I oder beides Hier finden wir also eine ganze Reihe Krankheitszustande neben denen, fur die man diese Untersuchungsmethode gewohnlich benutzt. In verhaltnismassig zahlreichen Fallen wurde Gas nachgewiesen z. B. bei: Cancer ventriculi... 6 Falle von 7 Subkutane Darmrupturen D D 12 Appendizitisabszesse Subphrenische Abszesse, )) o 51

4 FREIES QAS IN DER BAUCIIUOHLE 265 Um fur diese Ubersicht moglichst samtliche auf freies Gas untersuchte Falle aus dem genannten Zeitraum zu bekommen, war es notwendig, alle die mehr als 5,000 Rontgenuntersuchungen des Bauches durchzugehen, die wahrend dieser Zeit stattgefunden haben. (In dieser Ziffer sind Untersuchungen, welche nur die die Harnwege oder Gallenwege betreffen, nicht mitgerechnet,.) Unter diesen Untersuchungen machi ten die akuten Bauchfalle naturlich den kleineren Teil aus, und von diesen akuten Bauchfallen endlich sind mindestens 261 Falle auf freies Gas untersucht worden; wahrscheinlich ist die Ziffer etwas hoher. Die obige Tabelle (1) zeigt deutlich den Wert der fraglichen Untersuchung. Das Gas ist ja eine Einzelheit, die sich leicht erkennen lasst; es ist oft das einzige Zeichen von Perforation, in andern Fallen erleichtert es den Nachweis von Flussigkeit im Bauch oder gibt wertvolle Aufschlusse uber den Grad der Absperrung bei entzundlichem Prozess in der Bauchhohle; endlich kann man das Aussehen anderer Organe beobachten, wenn sie sich gegen die Gasblase abheben usw. Andererseits muss man sich eine Reihe Fehlerquellen deutlich vor Augen halten. Findet man in einem Fall, wo Verdacht auf perforiertes Ulcus ventriculi besteht, Gas in der Bauchhohle, so muss man teils an die Moglichkeit denken, dass kein Ulcus vorliegt, sondern einer der oben erwahnten Krankheitszustande, teils auch an andere, nachstehend aufgefuhrte Fehlerquellen: - Interposition von Darmen, gewohnlich des Colon; - Gas nach fruherer Bauchoperation; - Tubarinsufflation; - Pneumatosis cystoides intestinorurn, mit oder ohne freies Gas; - Fehlerhafte Pneumothoraxanlage; -- Perforation eines Abszesses in Verbindung mit Hohlorganen; - Unklare Falle (eventuell gedeckte Perforation, perforierender Fremdkorper, otympanitis peritonei spontanea))); - Innere Gallenfisteln. Ferner sei nochmals darauf hingewiesen, dass man nicht nur in den Flanken oder unter dem Zwerchfell nach Gas suchen darf. Das Gas kann durch verschiedene Ursachen gehindert werden, zu diesen Stellen zu gelangen, z. B. bei Perforation nach der Bursa omentalis, bei abgesperrter Perforation usw. (vgl. zwei von KNUTSSON 1931 in Acta Radiologica beschriebene Falle). In dem Upsala-Material habe ich keinen Fall finden konnen, in dem das freie Gas durch die Vagina insuffliert worden ware. Dass dies in einem Teil der in der Literatur beschriebenen Falle geschehen ist, erscheint sehr wahrscheinlich - nicht bloss bei Vaginalspiilung wo der Mechanismus offenbar ist, sondern auch z. B. bei schwerem Erbrechen,

5 266 HANS 0. SKARBY Btintgenbefnnd Diagnose - Bas (Gaa+Exsndat)l Gas in: 11 Nnr Exeadat 1 Ncg. Sa. Ulcns ventr. perfor..... I 29 (13) 66 % 5 10 Ulcne pylori D ( 3) 60 % 1 7 Ulcne dnodeni (13) 86 I I (29) I 65 % '7 I 30 I

6 FREIES QAS IN DER BAUCHHBLILE 267 Fig. 1. Fig. 3. Fig. 1. Fall von Aszites mit Luftblasen nach Laparozentese, sichtbar auf der Vorderseite der Leber. Vertikale Strahlenrichtung? Man beachte die durch die starke Viskositat verursachte abgerundet polyedrische Form der Luftblasen! Fig. 3. Fall von Ulcus duod. perforans bei einem 11 Monate alten Kleinkind mit bedeutenden Gasmengen. Das Bild ist in horizontaler Strahlenrichtung bei Riickenlage des Patienten aufgenommen. Fig. 2. Fall von Gas im Bauch nach Abszessdranage durch Kolpotomie. Rontgenuntersuchung 10 Tage nach der Operation. Vertikale Strahlenrichtung. Man beachte den gegen das Gas scharf abgezeichneten gasgespannten Zokalpol.

7 268 HANS Q. SKARBY Fig. 4. Fig. 4. Fall von perforierter Diverticulitis coli mit grossen Gasmengen im Bauch. Grosse Gasblase nebst Fliissigkeit unter der rechten Zwerchfellkuppel. Fig. 5. Fall von Duodenumperforation durch einen Fremdkorper, einen Loffelstiel. An der Spitze des Loffelstiels ist eine kleine, subhepatische Gasblase sichtbar. Fig. 5. Fig. 6. Fall von Ulcus pylori perforans. Gas und Fliissigkeit. Man beachte die Leber, die gerade noch rechts oberhalb des Fliissigkeitsniveaus sichtbar ist. Wie diese Tabelle zeigt, ist die Frequenz von Fallen mit Gas in den einzelnen Gruppen nicht sehr verschieden; jedenfalls kommt Gas in diesem Material bei Duodenalperforation nicht weniger haufig vor als bei Ventrikelperforation. PETRBN fand in seinem Material (veroffentlicht in ))Der Chirurg 1937))) haufiger Gas bei Duodenalperforation (einschliesslich Falle von Ulcus pylori). Die Ursache der unerwartet hohen Gasfrequenz bei perforiertem Ulcus duodeni (es handelt sich hier oft urn grosse Gasmengen) liegt vielleicht in der wahrscheinlich sehr starken

8 FREIES QAS IN DER BAUCHHOHLE 269 Fig. 7 Fig. 8. Fig. 7 und 8. Fall von Ulcus duodeni perforans. Rontgen ca. 6 Stunden nach der Perforation. Grosse Gasmengen sowie Flussigkeit im Bauch. Fliissigkeitsniveaus in verschiedener Hohe sowohl in der rechten (Fig. 7) als in der linken (Fig. 8) Flanke sichtbar.

9 270 BANS 0. SKARBY Fig. 9. Fall von Ulcus ventriculi perforans. Gas, Fliissigkeit und Verwachsungen in der linken Flanke. Fig. 10. Fall von Ulcus duodeni perforans. Rontgen 9-10 Stunden nach der Per- foration. Gas + Fliissigkeit + Verwachsungen zwischen der Leber und der lateralen Bauchwand. Das Bild gleicht dem bei Coloninterposition. Kohlensaurebildung im Duodenum, wo die alkalischen Flussigkeiten mit dem haufig sehr sauren Mageninhalt zusammentreffen. Natiirlich muss das Vorhandensein von freiem Gas auch durch die Kijrperstellungen beeinflusst werden, die der Patient bei und nach der Perforation eingenommen hat, sowie durch den Fiillungsgrad des Ventrikels. Nur Exsudat wurde in 7 Fallen nachgewiesen, davon 5 bei Ulcus ventriculi perforans. Aus dem untersuchten Material ergibt sich ferner deutlich sowohl die steigende Mortalitat als die zunehmende Frequenz positiver Ront-

10 FREIES QAS IN DER BAUCHH~HLE 27 1 genbefunde mit der Anzahl Stunden, die zwischen Perforation und Rontgenuntersuchung verstrichen sind. Weiter zeigt das Material eine ziemlich gute Proportionalitat zwischen der Grosse der Perforation und der Moglichkeit positiven Rontgenbefundes. Eine Ubersicht uber die Falle, die in den Jahren ledig- lich wegen Verdachts von freiem Gas auf solches untersucht wurden, in denen aber keine Perforation vorlag, wird hierunten gegeben. Da gewinnt man eine gewisse Vorstellung von der Frequenz der Krankheiten, welche relativ oft Bilder zeigen, die Ulcus perforans ahneln. Die Falle sind nach ihrer Frequenz geordnet. Abschliessende klinische Diagnose: Akute Gallenaffektion Fiille Appendicitis )) Nihil (2 Fiille von Hysterie)... 8 )) Gastritis (5), Cancer ventriculi (2)... 7 D Pancreatitis... 5 )) Ulcus ventr., duodeni... 4 )) Peritonitis (auch tuberkulos)... 4 Bauchkontusionen... 4 )) Nierenstein, Ureterstein... 3 D Ileus, eingeklemmter Bruch... 3 )) Colitis, Meckel-Diverticulitis, Lymphom, Mediatinitis, V. 0. C., Uramie... 8 )) (zusammen 72 Fiille) Aus dem Vorstehenden gewinnt man eine gewisse Vorstellung von der Freyuenz der Krankheiten, die relativ oft an Ulcus perforans erinnernde Bilder zeigen. Dasselbe gilt auch von der folgenden Ubersicht, welche Falle aus dem gleichen Zeitraum betrifft, bei denen der Kliniker hinsichtlich der Diagnose weniger sicher war, aber unter anderern auch nach freiem Gas geforscht hat: Abschliessende klinische Diagnose: Akute Gallenaffektion... 8 Falle Appendicitis... 8 Ileus, S-Volvulus... 8 )) Bauchkontusionen... 8 )) Ulcus ventriculi, duodeni... Nierenstein, Ureterstein... 6 )) (Nihil... 3 )) ) 3 )) Enterocolitis, Oxyuriasis ) Cancer ventriculi... 2 o Pancreatitis... 2 n Tuberkulose Peritonitis... 1 Fall Empyem )) Hiimoperikard... 1 D (zusammen 54 Fiille).

11 272 HANS Q. PKARBY ZUSAMMENFASSUNG Der Verfasser gibt eine analytische ubersicht uber das auf freies Gas untersuchtc Material der Rontgenabteilung in Upsala vom Jahre 1920 bis zum September In der Mehrzahl der Falle handelte es sich um perforierte Ulcera ventriculi s. duodeni wo Gas in 69 Fallen von 107 nachgewiesen wurde; aber auch in einer grossen Anzahl anderer Bauchfalle hat der Nachweis von Gas die Stellung einer richtigen Diagnose ermoglicht. In in3gesamt 261 Fallen hat man nach freiem Gas gesucht, und in 118 Fallen hat man solches bei Rontgenuntersuchung gefunden. SUMMARY The author summarizes analytically the study of the cases having or suggesting floating gas, that came under the observation of the Roentgen Department in Upsala during the years 1920 to September Most cases were cases of ulcera ventriculi s. duodeni and in a series of 107 cases, 69 gave evidence of gas; but also in a large number of other abdomen-cases positive evidence of the presence of gas was a valuable aid in establishing the right diagnosis. A total of 261 cases were studied and in 118 cases roentgen examination revealed the presence of floating gas. RESUME L auteur donne un exposh analytique des cas d observation portant sur le gaz libre de la Section radiologique d Upsal de 1920 Q I1 s agissait, en majorit&, d ulcitres gastriques et duodenales perforees, oh le gaz fut dbcelb dans 69 cas sur 107; en outre, un diagnostic exact fut rendu possible par la dccouverte du gaz, pour un grand nombre d autres alterations abdominales. Pour 261 cas qui motiverent la recherche de gaz libre, 118 furent mis en Bvidence par l examen Rontgen. LITERATUR ACHAMATOWICZ, I.: Z. Frage d. Entstehung der Pneumatosis cystoides intestini und der peritonei und ihrer Beziehung z. Gasperitonitis. - Zbl. f. Chir. 63 (1936). S BAGER, B.: Beitrag z. Diagnostik des Ulcus perforans ventriculi durch Rontgenuntersuchung. - Ups. lakareforenings forh FINSTERBUSCH, R.: Spontanes Pneumoperitoneum bei Ileus. - Rontgenpraxis S FINSTERBUSCH-GROSS: Der Wert des friihzeitigen rontgenologischen Nachweises des spontanen Pneumoperitoneum bei perforiertem Magengeschwur und sonstigen Erkrankungen des Verdauungstraktus. - Acta Radiologica 1932, Vol. XIII. S HOLM, G.: Om rontgenologisk diagnos av perforerade magsir. - Svenska lakaretidn HOLMGREN, I.: Fall av kron. pneumoperitoneum. - Nordisk medicinsk tidskrift 1937, VOl. XIV. s KNUTSSON, F.: Closed perforating ulcer manifesting itself by subhepatic gas-bubhle. - Acta Radiologica 1931, Vol. XII. S KLOSTERMEYER, WJ Arch f. klin. Chir. 192 (1938). S

12 FREIES QAS IN DER BAUCBH6HLE 273 LAURELL, H.: On pneumoperitoneum after operation. - Acta Radiologica 1921, Vol. I. -, Freies Gas in der Bauchhohle. - Acta Radiologica 1925, Vol. IV. -, Rontgenbefunde bei akuten Erkrankungen der Bauchhohle. - Der Chirurg, , uber die Rontgensymptome bei Bauchverletzungen durch stumpfe Gewalt. - Ups. lakareforenings forh. 1938, Vol. XLIII. -, Om rontgen vid akuta bukfall. (Einleitungsvortrag auf dem 10. Kongress des Nordischen Vereins fur medizinische Radiologie in Oslo 1939). - Upsala LENR, R.: Die Bauchschusse. - Holzknechts Rontgenologie. Teil LONNERBLAD, L. V.: Falle von spontaner innerer Gallenfistel. - Acta Radiologica 1932, Vol. XIII. MOBERG, G.: Two cases of pneumoperitoneum without signs of perforation, of alimentary canal or abdominal wall. - Acta Radiologica 1937, Vol. XVIII. MULLER, H.: Ein Fall von spontaner,gasperitonitis)).- Zbl. f. Chir. 62 (1935). S NAESLUND, J.: Zur Kenntnis der Pneumatosis cystoides intestinorum. Akad. avhandl Stockholm. PETR~N, G.: uber den diagnostischen Wert des rontgenologischen Nachweises freien Gases in der Bauchhohle bei Ulcusperforation. - Der Chirurg 1937, Vol. IX. STENSTR~M, Bo: Fall einer bei Rontgenuntersuchung nachgewjesenen Perforation eines Kolondivertikels. - Acta Radiologica 1937, Vol. XVIII. S , Reflexionen iiber die Ltiologie des spontanen Pneumoperitoneums gelegentlich eines Rontgenbefundes. - Acta Radiologica 1937, Vol. XVIII. S WICHTL, 0.: Ulcus duod. tbc perforatum. - Rontgenpraxis 1938, Vol. 10. S