Festsitzende Apparaturen

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1 Festsitzende Apparaturen Das Kleben der Brackets Indirektes Kleben Standard-Übertragungstray Komfort-Übertragungstray Handhabung und Tipps Bebänderung Bögen. Reihenfolge, Ligaturen Hilfselemente zur aktiven Zahnbewegung Festsitzende Hilfsgeräte Bandentfernung, retinierende Schlußgeräte Gaumennahterweiterung

2 Festsitzende Apparaturen In folgenden Ausführungen haben wir Empfehlungen, Vorgehensweisen, Abfolgen und Handhabungshinweise zusammengestellt, um Ihnen eine einfache Umsetzung im Praxisalltag zu ermöglichen. Grundsätzliches Eine ganze Reihe Zahnfehlstellungen lassen sich nur mit festsitzenden Apparaturen beseitigen. Hierzu gehören das Derotieren gedrehter Zähne, das vollständige kippungsfreie Schließen von großen Zahnlücken, insbesondere nach Extraktion bleibender Zähne und bei Nichtanlagen und das Verlängern und Verkürzen einzelner Zähne oder ganzer Zahngruppen. In geeigneten Fällen können kleinere festsitzende Hilfsapparaturen ausreichend sein, mit denen z.b. einzelne Zähne derotiert (Abb. rechts), distalisiert, mesialisiert oder aufgerichtet werden können, wie es oft die Präprothetik verlangt. Bei umfangreicheren Befunden wird man aber Multiband (Abb. unten) verwenden, wobei ausnahmsweise nur ein Kiefer, normalerweise aber alle Zähne beider Kiefer gleichzeitig mit Brackets und Ankerbändern versehen werden. Auch festsitzende Apparaturen sind nur dann das Allheilmittel, wenn die Indikation stimmt und Grundvoraussetzungen wie ausreichende Verankerung im Seitenzahngebiet vorhanden ist oder erforderliche Extraktionsmaßnahmen durchgeführt werden können. Durch unseren stetigen fachlichen Austausch mit Ihnen sorgen wir dafür, dass Sie für eine effiziente Behandlung auch optimale indirekte Klebehilfen, mit den vorpositionierten Brackets und soweit erforderlich, voradaptierte Bänder zurück erhalten. Sämtliche der bei uns zur Verarbeitung gelangenden Materialien beziehen wir von seit Jahren auf dem kieferorthopädischen Sektor anerkannten Firmen wie: Dentaurum, Forestadent, Renfert, American, Orthodontecs etc. 2

3 Unsere Brackets Auf Grund sehr guter Erfahrungen verwenden wir im Normalfall das Roth-System mit.018er Slots. Auf Wunsch stehen selbstredend auch Roth-Brackets mit.022er Slot mit den hierfür geeigneten Bögen zur Verfügung. Wir sehen einen gewissen Vorteil der.018er Brackets darin, dass hier mit dünneren Regulierungsbögen noch leichtere nebenwirkungsärmere Kräfte appliziert werden können. Bei allen Roth-Brackets handelt es sich um Straight-Wire-Attachments mit idealen In-Out-, Angulations- und Torque Werten und zusätzlichen Häkchen bei den Eckzähnen und den ersten Molaren als Verankerungshilfe, z. B. auch zum Einhängen von Gummizügen etc. Roth-Brackets sind ohne Einschränkung auch für Bögen geeignet, die eigentlich von der Edgewise- Technik her kommen. Es ist also ohne weiteres möglich, alle geloopten Bögen unterschiedlichster Form anzuwenden. Eine zu starke Kraftapplikation ist ausgeschlossen, da üblicherweise für solche geloopten Regulierungsbögen 16 x 16er Stahldrähte Verwendung finden, die auf Grund ihrer geringeren Dimension ein gewisses kraftminderndes Spiel in den Slots und Röhrchen haben. Wenn keine speziellen kosmetischen Sonderwünsche vorliegen, wird man Brackets aus Edelstahl verwenden, die noch immer an Passgenauigkeit und Kantenschärfe unübertroffen sind. Diese gibt es auch in miniaturisierter Form, was bei empfindlicheren Patienten Vorteile haben kann. Teurere Kunststoffbrackets der neuesten Generation und ebensolche Keramikbrackets stehen den Metallbrackets aber kaum noch nach. Sie werden das Mittel der Wahl dann sein, wenn die Kosmetik oder ein Allergieproblem im Vordergrund steht. Solche hochwertige Bracketvarianten sollten den Patienten im Rahmen einer Mehrkostenvereinbarung berechnet werden. Eine gute Lösung ist es auch z. B. nur die Oberkieferfront mit Kunststoff oder Keramik zu versorgen und die Seitenzähne gegebenenfalls auch die kaum sichtbare Unterkieferfront mit Metall zu versehen. Funktion, Ästhetik oder beides? Sie haben die Wahl: Standard-Metall-Brackets Mini-Metall-Brackets Kunststoff-Brackets Keramik-Brackets Wann Bänder, wann Brackets? Bänder verwendet man am besten immer noch an den Molaren. Einmal, um Hilfsteile (Nance, Bihelix, Quadhelix etc.) anlöten oder einstecken zu können, zum anderen, weil Bänder der stärkeren Belastung z. B. eines Headgears besser widerstehen, als alternativ mögliche Kleberöhrchen. Oft sind die Prämolaren und Eckzähne gedreht, was dann ebenfalls für Bänder spricht, da man dann direkt ein palatinales bzw. linguales Häkchen zum Einhängen von Alastikketten zur Verfügung hat. Wenn man kleben will, dann muß man an solchen Zähnen zusätzliche Klebecleats lingual bzw. palatinal anbringen. 3

4 Das Kleben der Brackets Klebebrackets werden direkt oder nach Vorpositionierung auf dem Modell indirekt geklebt. Das Ätzen, Trockenlegen und Anbringen des Primers vor dem eigentlichen Kleben kann als bekannt vorausgesetzt werden. Indirektes Kleben Das Voradaptieren der Bänder auf dem Modell und das Vorbereiten der Brackets zum indirekten Kleben ist hier vorteilhafter, weil stuhlzeitsparend und auch präziser. Wir benötigen dazu lediglich gute Hartgipsarbeitsmodelle und einen Wachsquetschbiss in Schlussbissstellung. Den Rest erledigen wir aufgrund Ihrer speziellen Wünsche oder auf der Basis vorausgegangener Beratung oder Empfehlung. Direktes Kleben Beim direkten Kleben ist darauf zu achten, dass die Slots parallel zu den Schneidekanten verlaufen und sich die Platzierung der Brackets nach der anatomischen Form des Zahnes zu richten hat und nicht nach der atypischen Stellung derselben. Es empfiehlt sich eine Setzhilfe und eine selbstschließende Klemmpinzette zu verwenden. Die Wahl des Übertragungstrays zum indirekten Kleben Die von uns auf dem Arbeitsmodell mit Setzhilfen präzise platzierten Brackets garantieren, dass nach dem Kleben an jedem Zahn die in die Brackets einprogrammierten Torque-Angulations- und In-Out-Werte ohne Abstriche zur Verfügung stehen. Unsere Brackets werden mit einem lichthärtenden Kunststoff auf den Modellen platziert. Erforderliche Bänder werden mit Eby-Banddriver und Bandpusher etc. ebenfalls exakt so angepasst, dass auch hier die aufgeschweissten Attachments die richtigen Werte wiedergeben. Unsere Übertragungstrays, die alle Zähne eines Kiefers umfassen, können im Ganzen oder in zwei oder drei Teilstücke sektioniert zum Kleben verwendet werden. Standardübertragungstray Einschichtige Klebeschienen aus transparentem Tiefziehmaterial, mit denen gute Klebeergebnisse erreicht werden. Ihre Transparenz erleichtert die visuelle Kontrolle während des Klebevorgangs. Wir empfehlen hier chemisch aushärtende Bracketkleber zu verwenden, die Sie auch in kleinen Portionen von uns erhalten können. 4

5 Komfortübertragungstray Diese aufwändigere Variante bringt noch einen Tick mehr Sicherheit. Das Komfortübertragungstray wird in einem Zweischichtverfahren hergestellt, welches aus einer weicheren inneren und einer härteren äußeren Schicht besteht, die exakt zusammenpassen sich aber nicht verbinden. Das weichere Innenmaterial garantiert ein Höchstmaß an Passgenauigkeit. Ebenso ist durch dieses sichergestellt, dass beim Abnehmen des Komfortübertragungstrays nur ein Minimum an Zug- und Scherkräften auf die geklebten Brackets einwirkt. Ein weiterer Vorteil des Komfortübertragungstrays liegt darin, dass wegen der satten Passgenauigkeit, nur minimalste Kleberüberschüsse produziert werden und wegen der Transparenz der Tray-Materialien mit lichthärtenden Klebern gearbeitet werden kann und sollte, z. B.: Lichthärtender Enlightkleber von ORMCO. Als Primer zur Vorbereitung der Individualisierten Bracketbasis und der Klebeflächen am Zahn wird dort jeweils Ortho-Solo, ebenfalls von ORMCO in dünnster Schicht aufgetragen, welches am Zahn verbleibt, aber nach ca Sekunden von der Bracketbasis abgeblasen wird, so dass dort nur noch ein dünner Film existiert. Nach dem sorgfältigen Ätzen und Trocknen der zu beklebenden Zähne und der Versiegelung der Klebeflächen mit Ortho-Solo (wie eben beschrieben) wird die Schiene mit den Brackets Für unsere hochwertigen Mini-Metall- und Keramik- Brackets bieten wir das Komfort-Übertragungstray zum indirekten Kleben an. nach Auftragen eines kleinen Tropfens Enlight auf die Bracketbasis (dort am gingivalen Ende) in den Mund gesetzt und mit Licht ausgehärtet. Bei Verwendung z. B. der Optilux 501 Lampe genügen 30 Sekunden Aushärtezeit. In dieser Zeit wird der Leuchtstab jeweils 30 Sekunden nacheinander auf jedes Bracket aufgesetzt. Da keinerlei Zeitdruck besteht, kann mit dieser Methode ein kompletter Kiefer problemlos in einem Arbeitsgang mittels des Komfortübertragungstrays geklebt werden. Da die Kontaminierungsgefahr mit Speichel im Unterkiefer größer ist, empfehlen wir, dort zu beginnen und dann erst entsprechend den Oberkiefer zu kleben. Mit jeder Arbeit erhalten Sie zudem eine präzise Ätzschablone aus gefenstertem dünnem Tiefziehmaterial, die punktgenaues Ätzen sicherstellt. Sollte sich später doch einmal ein Bracket lösen, dann wird dies im Normalfall direkt nachgeklebt. Werden die Übertragungsschlüssel aufgehoben, dann kann man aber auch das lose Bracket im zu sektionierenden Schlüssel durch ein neues ersetzen und dann mit diesem wieder indirekt kleben. 5

6 Handhabung und Tipps Das Anbringen von Bändern und das vorausgehende Separieren der Ankerzähne Werden Bänder oder an Bändern befestigte Hilfsapparaturen verwendet, dann werden diese immer nach dem indirekten Kleben angebracht. Vor der Bebänderung müssen die Ankerzähne mittels spezieller Alastikringe (dicker als die Befestigungsalastiks) separiert werden. Diese werden mit einer speziellen Spreizzange um die Kontaktpunkte dieser Zähne gelegt. Das Legen der Separieralastiks erfolgt am Nachmittag des Tages vor dem Bändertermin. Die Separieralastiks bleiben über Nacht liegen. Sie werden dann selbstredend vor Anbringen der Bänder am nächsten Morgen wieder mit einer Sonde entfernt. Das Separieren von Ankerzähnen Bögen, Reihenfolge, Ligaturen ist auch möglich mit Messingdraht, der mittels eines Mathieu-Nadelhalters stramm um die Kontaktpunkte gezogen und unter Zug zusammengedreht wird. Neuerdings gibt es noch wieder verwendbare offene Ringfedern in zwei Größen für Prämolaren oder Molaren, die ebenfalls mit dem Mathieu-Nadelhalter über Nacht um die Kontaktpunkte appliziert werden. Direkt anzubringende oder indirekt auf dem Modell vorangepasste Bänder werden auf die jeweiligen Zähne aufgeschoben und mit Bandpusher, Eby-Banddriver und Beißspatel adaptiert bzw. nachadaptiert. Erst wenn die Ankerbänder guten Sitz haben und die exakte Position der aufgeschweißten Brackets oder Röhrchen in Beziehung zur Zahnachse und zur Kaufläche vorliegt, werden die Bänder nach gutem Trockenlegen mit Phosphatzement befestigt. Wenn nach vollständigem Aushärten von Zement und Kleber überschüssige Reste entfernt sind, dann kann in der gleichen Sitzung bereits der erste Nivellierungsbogen einligiert werden. Das ist bei geringem Nivellierungsbedarf meist ein runder 0.16er Nitinolbogen. Wenn sehr starke vertikale oder horizontale Abweichungen vorliegen, dann wird man einen noch weicheren runden 0.14er Martensiticbogen vorschalten, der sich beim Einligieren besonders leicht den inkorrekt stehenden Zähnen anpasst, sich aber dann durch die Wärme des Mundes von selbst aktiviert. Am komfortabelsten ist als erster Bogen ein superelastischer Biostarter-Bogen. Die ersten Nivellierungsbögen werden üblicherweise 6-8 Wochen im Munde des Patienten belassen. Danach kommen dann als erste Vierkantbögen 16 x 16er Nitinolbögen, die ebenfalls für 6-8 Wochen im Munde des Patienten verbleiben. Es folgen dann die 16 x 22er Nitinolbögen mit entsprechender 6- bis 8- wöchiger Liegedauer. Low-force-Bögen sind Alternativen, deren Kräfte zwischen denen von Martensitic und Nitinolbögen liegen. Idealbögen am Ende bestehen meist aus 017 x 025er TMA-Material. Biostarter Martensitic-Bogen Nitinol-Bogen Bögen in Zahnfarbe 6

7 Wann Alastiks, wann Drahtligaturen Grundsätzlich ist zu sagen, dass die Regulierungsbögen immer so anzubringen sind, dass sie vollständig in den Slots zu liegen kommen. Bei nicht allzu extrem vom Normalen abweichend stehenden Zähnen ist es meistens ausreichend, die Befestigung dieser Bögen mit elastischen Alastikringen unter Verwendung einer Moskitoklemme oder einer Weingart-Zange vorzunehmen. Bei stärker abweichend stehenden Zähnen ist es aber manchmal notwendig, den Bogen mittels einer Drahtligatur unter Verwendung eines Mathieu-Nadelhalters in den Slot hineinzudrücken und ihn dann durch Zudrehen der Ligatur dort zu fixieren. Der Utilitybogen In einigen Fällen werden auch andere Bögen, als die bisher erwähnten looplosen superelastischen Bögen zur Anwendung kommen müssen. Wenn man z. B. im Oberkiefer die sagittale Distanz zwischen den Schneidezähnen und den ersten Molaren durch Protrusion der oberen Inzisiven erweitern will, dann kann man z.b. sogenannte Utilitybögen anwenden, die sich in den Molarenröhrchen verankern, die Seitenzahnsegmente überspringen und lediglich im Frontzahnsegment einligiert sind. Diese Utlitybögen stehen in inaktivem Zustand vorne etwa 2-3 mm ab und entwickeln ihre Kraft im Sinne einer Protrusion erst nach Einligieren in die Schneidezahnslots. Vor Einbinden dieser Bögen können deren Enden nach oben oder nach unten gebogen werden, je nachdem, ob man eine Verlängerung oder eine Verkürzung der Inzisiven beabsichtigt. Das Normale ist die Intrusion mit Anbringen eines sogenannten Tipbacks, wobei das Bogenende im OK nach kranial und im UK nach kaudal abgebogen wird. Hybrid-Retraktor nach Prof. Sander Teilbögen Zum Zurückführen der oberen Eckzähne kann man auch geloopte Teilbögen verwenden und man wird in solchen Fällen dann, wenn die Schneidezähne Brackets aufweisen, zur sagittalen Abstützung zusätzliche Utilitybögen inkorporieren. Sehr bewährt hat sich zur ausschließlichen Distalisation von Eckzähnen auch eine neuere Entwicklung von Prof. Sander, der sogenannte Hybridretraktor, dessen aktivierende Kraft mittels einer verdeckten Sentalloydruckfeder gleichmäßig und schonend wirksam wird. Einfache Teilbögen ohne Loops, die von den oberen Eckzähnen zu den oberen ersten Molaren verlaufen und an den Eckzähnen, Prämolaren und ersten Molaren mittels 8er-Ligatur befestigt werden, helfen in der Retraktionsphase eventuell zusammen mit einem Headgear das unerwünschte Vorwandern der Seitenzahnsegmente zu verhindern. Unser Laborservice für Bögen Utilitybogen OK Nach der durch das brackettierte Arbeitsmodell vorgegebenen Ausgangslage und der behandlerischen Zielsetzung bereiten wir alle für den jeweiligen Fall erforderlichen Regulierungsbögen für Sie vor. Dieser Service umfasst individuell angepasste looplose superelastische Voll- und Teilbögen ebenso wie halbelastische und starre Regulierungsbögen mit Biegungen erster, zweiter und dritter Ordnung, also mit horizontalen und vertikalen Biegungen und Torque, so wie es der jeweilige Fall erfordert. 7

8 Handhabung und Tipps Hilfselemente zur aktiven Zahnbewegung Ketten, Zug- und Druckfedern Ketten werden meist erst nach den zweiten Bögen, also z. B. den 16 x 16er Nitinolbögen verwendet, sei es zur Distalisation oberer Eckzähne, sei es zum Schließen frontaler Lücken oder zum Erreichen von Derotationen, z. B. von Prämolaren. In letzterem Falle wird man einen z. B. mesial rotierten 34 dadurch normalisieren, dass man von dessen mesialen Bracketflügel eine Alastikkette nach distal zu einem Häkchen am 36 einhängt. Eine entsprechende gegenläufige Kette wird man zusätzlich von lingual am aufgeschweißten Cleat einhängen und dann nach vorne unter leichtem Zug labial an den Schneidezähnen verankern. Dabei ist es erforderlich, zuvor das Schneidezahnsegment durch eine 8er Ligatur zu verblocken, um ein Auseinanderdriften der Inzisiven durch den Einfluss dieser Kette zu vermeiden. Die Kette wird also lingual eingehängt, zwischen 34 und 33 durchgeführt und nach vorne zu einem Schneidezahn gespannt und dort unter Zug durch Einhängen verankert. Alastikketten verlieren innerhalb von vier Wochen das meiste an Elastizität, so dass sie bei Bedarf ca. monatlich auszuwechseln sind. Das ist in einem Extraktionsfall zur Distalisation der oberen Eckzähne z. B. solange nötig, bis die oberen 3er vollständigen Kontakt zu den oberen 5ern haben. In einem solchen Fall werden nach erfolgter vollständiger Distalisation die oberen Eckzähne mit den oberen zweiten Prämolaren per 8er-Drahtligatur verblockt, um so ein Rezidiv, also eine neuerliche Vorwanderung der 3er zu vermeiden.. In der anschließenden Retraktionsphase werden die oberen Schneidezähne z.b. mit einem geloopten Bogen oder per Slidingmechanik mit einem Torquesegmentbogen zurückbewegt. Hierbei ist auf ausreichende Verankerung z.b. durch einen Headgear oder zusätzliche Teilbögen zu achten. Zur Öffnung von Lücken sind Druckfedern hilfreich. Diese gibt es als normale Stahldruckfedern oder als superelastische Sentalloydruckfedern aus Nitinolmaterial. Bei Stahldruckfedern sind die Kräfte größer. Man wird diese Federn deshalb kürzer halten, als die Sentalloyfedern. Sie werden frühestens dann, wenn die 16 x 16er Nitinolbögen an der Reihe sind, auf diese aufgeschoben und zwischen den Zähnen die die zu öffnende Lücke begrenzen, eingespannt. Damit der Führungsbogen nicht unter dem Druck der Feder aus den Brackets rutscht, ist dieser an den Zähnen per Drahtligatur zu befestigen, womit ein sicheres Widerlager für die Druckfeder geschaffen ist. Inaktiv sollte die Stahldruckfeder etwa ½ Zahnbreite länger sein, als Platz zwischen den Brackets oder Röhrchen, an den die Lücke begrenzenden Zähnen vorhanden ist (z. B. ½ Prämolarenbreite länger bei Lückenöffnung für einen zweiten Prämolaren). Bei der Sentalloyfeder kann es eine ganze Zahnbreite sein. Unser Laborservice Alle oben stehenden und weitere Hilfsmittel wie z. B. Kobayashi-Tie-Hooks, Crimphooks und Crimpstops, intermaxilläre Gummizüge und sonstige nützliche Kleinteile können wir Ihnen jederzeit zur Verfügung stellen. Die Anwendung des Headgears Üblicherweise wird das Vorwandern der oberen Molaren durch einen Headgear, der regelmäßig nachts und 1-2 Stunden am Tag getragen werden muss, verhindert. Bei tiefen Bissen mit horizontalem Wachstum handelt es sich dabei um einen Nackenzugheadgear, bei Fällen mit knappem vertikalem Überbiss und vertikalem Wachstum um einen Highpull-Headgear. Der Headgear wird in allen Extraktionsfällen dann erforderlich, wenn wie oben erwähnt, die Retraktionsphase mit geloopten Bögen oder dem Torquesegmentbogen erfolgt. Das ist eine kritische Phase, die jetzt die zuverlässige Mitarbeit des Patienten durch regelmäßiges Tragen des Headgears erfordert. Bei nicht ausreichender Kooperation würde ein solcher Fall 8

9 Der Aufbissnance zur sagittalen Abstützung und zur Unterstützung der Bisshebung Wenn tiefe Bisse vorliegen, insbesondere in Extraktionsfällen, wird man an den Bändern der Zähne 16 und 26 von Anfang an einen Aufbissnance anlöten, der das unerwünschte Vorwandern der oberen Seitenzähne verhindert und gleichzeitig entscheidend zur Bisshebung beiträgt, durch vertikale Belastung der unteren Inzisiven bei gleichzeitiger vertikaler Freistellung der Seitenzahnsegmente. Unter dem Einfluss dieses Aufbissnance, ist die Bisshebung meistens dann schon gut vorangeschritten, wenn die 16 x 22er Nitinolbögen ihre Wirkung entfaltet haben. Bei ausgeprägt tiefen Bissen wird man eine zusätzliche Bisshebung dadurch erreichen, dass man im Unterkiefer dem 16 x 22er Nitinolbogen noch einen geschwungenen Antispeebogen folgen lässt, der selbstredend so einzubinden ist, dass die unteren Schneidezähne auf Intrusion und die anterioren Seitenzähne auf Extrusion aktiviert werden. Bei steilstehenden, hängenden Oberkieferfronten kann ein solcher Antispeebogen entsprechend auch im Oberkiefer Verwendung finden. Wenn eine Bisshebung nicht erforderlich ist, dann kann man in günstigen Fällen das vorzeitige unerwünschte Aufwandern der oberen ersten Molaren dadurch vermeiden, dass man einen normalen Nance-holding-arch (ohne Aufbiss), der sich am vorderen Gaumen abstützt, an den Molarenbändern anbringt. Prämolarenderotation mit normalem Nance als Abstützung, Teilbogen und Kette Gelenkheadgear mit Gleitnackenband irreparabel in die Hose gehen, d. h. die Seitenzähne würden aufwandern, ohne dass die Retrusion der Schneidezähne erreicht werden konnte. Ein Headgear ist, abhängig von der Tragezeit, auch in der Lage, aktive Zahnbewegungen zu bewirken, um Platz in der Sagittalen durch Distalisation der Seitenzähne zu schaffen. Er ist besonders indiziert, wenn die Schneidezähne protrudiert stehen. Würde man in solchen Fällen zur Distalisation intraorale Behelfe (z. B. eine Platte mit Distalschraube) verwenden, dann wäre durch reziproke Kräfte mit einer weiteren Protrusion der Inzisiven zu rechnen. Das passiert mit dem am Nacken oder am Schädel also extraoral verankerten Headgear nicht. Die einzustellende Kraft beträgt dabei etwa 300 Gramm und sollte 500 Gramm nicht übersteigen. Die Tragezeit ist in solchen Fällen mit mindestens zwei Stunden am Tag und die ganze Nacht anzugeben. Abschließend soll hier noch der Gelenkheadgear nach Prof. Sander genannt werden, der einseitig im Oberkiefer aufgewanderte Seitenzähne, gute Mitarbeit vorausgesetzt, problemlos distalisiert und so in geeigneten Fällen einseitige 4er Extraktionen vermeiden kann. 9

10 Handhabung und Tipps Gummizüge, Verankerung Öfters ist es erforderlich, Gummizüge zu verwenden, etwa um einen einseitigen Kreuzbiss zu beseitigen. Hier benutzt man sogenannte Criss- Cross-Gummizüge, z. B. von palatinal 16 nach bukkal 46, wenn die ersten rechten Molaren im Kreuzbiss stehen. Solche Criss-Cross-Gummizüge müssen Tag und Nacht und beim Essen getragen werden. Wie alle Gummizüge müssen sie täglich gewechselt werden. In progenen Fällen wird man so genannte Klasse III Gummizüge tragen lassen, also solche, die den Unterkiefer zurückhalten und gleichzeitig den Oberkiefer nach vorne entwickeln. Um im Unterkiefer einen Angriffspunkt zum Einhängen dieser Gummizüge zu bekommen, wird man nach Ausrunden des Frontzahnsegmentes die unteren Schneidezähne und die unteren Eckzähne per 8er Ligatur über dem Bogen verblocken und darüber dann an den unteren Eckzähnen oder den unteren seitlichen Schneidezähnen Schlaufenligaturen, sogenannte Kobayashi tie hooks, die am Ende Häkchen besitzen, anligieren. Wenn an Eckzahn- Brackets bereits ein Haken angebracht ist, dann kann natürlich dieser Verwendung finden. Zur Aufnahme der Gummizüge im Oberkiefer benutzt man entweder die an der palatinalen Seite der letzten Molarenbänder angeschweißten Cleats oder die verlängerten Enden eines Regulierungsbogens oder ein bukkales Häkchen am Molarenband. Bei Fällen mit Distalbisslage wird selbstredend umgekehrt verfahren. Hier werden sogenannte Klasse II Gummizüge im Unterkiefer dorsal eben- Gummizüge zur Korrektur der Mitten falls an den lingualen Cleats endständiger unterer Molaren oder an bukkalen Häkchen oder an überstehenden Bogenenden angebracht, während im Oberkiefer frontal eingehängt wird, z. B. an Kobayashi tie-hooks, die nach Verblockung des Schneidezahnsegmentes Regio 12, 22 über den Bogen anligiert werden oder auch an Häkchen an den oberen Eckzähnen. In Extraktionsfällen wird man diese Gummizüge dann, wenn ein geloopter Bogen eingesetzt ist, über die zwischen den seitlichen Schneidezähnen und den Eckzähnen befindlichen Loops einhängen lassen. Gummizüge sind auch hilfreich zur Korrektur der Mitten, besonders wenn mandibuläre Abweichungen vorliegen. Man wird dann je nachdem, ob der Unterkiefer nach rechts oder nach links bewegt werden soll, im Unterkiefer rechts oder links eine nach distal zeigende Schlaufenligatur an einem seitlichen Schneidezahn anbringen und eine solche entsprechend auf der Gegenseite eines seitlichen Schneidezahnes im Oberkiefer befestigen. Die Zugrichtung der einzuhängenden Gummizüge muss dann so sein, dass die Mitten zum Normalen hin beeinflusst werden. Molarenrelation Besonderes Augenmerk muss bei festsitzenden Behandlungen auf das Erhalten oder das Erreichen einer neutralen Molarenrelation gerichtet werden. Keinesfalls dürfen z. B. im Verlaufe der Behandlung eines Extraktionsfalles bei der Distalisation der oberen 3er oder bei der Retraktion der oberen Frontzahnreihe zu starke Vorwanderungen der ersten Molaren, also ein Verankerungsverlust, in Kauf genommen werden. Solchen unerwünschten Aufwanderungen ist wie erwähnt mit einem Nance-holding-arch, einer Palatalbar oder einem Headgear oder mit zusätzlichen Teilbögen vorzubeugen oder entgegenzuwirken. Es muss sichergestellt werden, dass am Ende einer festsitzenden Behandlung im Seitenzahngebiet neutrale Okklusionsbeziehungen bestehen, es sei denn, man hätte ausnahmsweise nur die oberen ersten Prämolaren extrahiert und die unteren belassen. Dann ist die Verzahnung gewollt distal. 10

11 Festsitzende Hilfsgeräte Ein weiteres bewährtes festsitzendes Hilfsmittel ist der festsitzende Spikesbogen zum Abgewöhnen einer Lutschunart oder zum Zurückhalten der Zunge. Dieser Spikesbogen ist an den endständigen Molaren angelötet und verhindert die genannten Habits zuverlässig. Quadhelix in der Derotationsphase Erwähnenswert sind noch festsitzende Hilfsgeräte wie die Quadhelix zur transversalen Erweiterung des Oberkiefers und die Bihelix, die zum transversalen Entwickeln des Unterkiefers angewendet wird. Diese Behelfe sind entweder an den Molarenbändern angelötet oder per Miastecksystem an diesen verankert. Zur Derotation von Molaren hat sich besonders eine Palatalbar mit superelastischen Enden bewährt. Diese Steckenden lassen sich ebenso wie beim Miasystem einfach nachaktivieren und haben gegenüber dem Miasystem wegen sehr geringer Reibung den Vorteil, dass sie sich problemlos einschieben und abnehmen lassen. Sie wirken wegen der elastischen Kraftapplikation zudem sanfter und schneller. Sehr wirkungsvoll ist auch die Aufrichtefeder nach Prof. Sander. Elastisches Stecksystem, aktiviert Spikesbogen Der sogenannte Lip-bumper, ein in die UK Molarenröhrchen einschiebbares Lippenschild, unterbindet das unerwünschte Einlegen der Unterlippe unter protrudiert stehende obere Schneidezähne. Er ist abnehmbar und wird von willigen Patienten schnell toleriert. Es würde sicher den Rahmen dieser Ausführungen sprengen, wollte man versuchen, alle festsitzenden Möglichkeiten und zum Teil sehr spezielle Systeme, mit denen erfahrene Kollegen gute Erfolge erzielen, aufzuzählen. Ein ganzer Artikel könnte sich z.b. mit der Universal Spring nach Sabbagh oder dem Flexdeveloper oder auch dem Wilson-Bogen-System beschäftigen oder die diversen Modifikationen der Pendulum-Apparatur erläutern, um nur einige zu nennen. Grundsätzlich ist festzustellen, dass auch die Behandlung mit festsitzenden Apparaturen kein Hexenwerk ist. Sie setzt neben fachlichem Wissen, das man sich erwerben muss, praktisches Können, das auf zunehmender Erfahrung aufbaut ebenso voraus, wie Selbstbescheidung und ein besonders ausgeprägtes Verantwortungsgefühl für die uns anvertrauten Patienten. 11

12 Bandentfernung, retinierende Schlussgeräte Wenn beide Zahnreihen nach einer festsitzenden Behandlung gut ausgerundet, Drehungen beseitigt und vorhandene Lücken geschlossen sind, neutrale Okklusionsbeziehungen bestehen und der tiefe Biss weitestgehend behoben ist, dann kann die Abnahme der Bandapparatur ins Auge gefasst werden. Ideal festsitzend behandelte Fälle können mit einfachen Plattenapparaturen oder mit Copyplastschienen retiniert werden. Es kann aber zweckmäßiger sein, verbliebene Restbefunde, wie kleine Restlücken oder geringe vertikale oder transversale Inkongruenzen im Seitenzahnbereich mit einem Elasto-Gerät bzw. einem Positioner zu beseitigen. Da mit dem Positioner bzw. Elasto-Gerät über das individuelle Set-up noch abschließende Verbesserungen durchgeführt werden können, ist oft auch eine frühere Entfernung der festsitzenden Behelfe möglich. Gegenüber einfachen Retentionsplatten haben Positioner und Elasto-Geräte den Vorteil, dass sie auch vertikal einwirken und so in allen drei Richtungen des Raumes als ideale Retentionsapparaturen anzusehen sind. Zu beachten ist noch, dass bis zur Fertigstellung des Retentionsgerätes ausligierte Bögen nach erfolgter Abdrucknahme wieder einligiert werden müssen, um ein zwischenzeitliches Rezidiv zu vermeiden. Schienenpositioner Ausführung Bioplast mit Cripclips Wenn während der Behandlung Lücken geschlossen worden sind, dann müssen solche retinierende Bögen hinter den endständigen Molarenröhrchen wieder umgebogen oder rundum per 8er Ligatur verblockt werden. Ein eventuell bis zur Abdrucknahme vorhandener Headgear muss dann bis zum Eingliedern des Retentionsgerätes nachts noch weitergetragen werden. Das gleiche gilt auch für das nächtliche Weitertragen von Klasse II und Klasse III Gummizügen bis zur Eingliederung des Schlussgerätes. Erst wenn Retentionsplatten, Copyplastschienen, Positioner oder Elasto-KFO-Geräte oder auch ein festsitzender Kleberetainer z. B. für die Unterkieferfront zur Verfügung stehen, sind die Bänder mit einer Bandabnehmezange und die Brackets mit einem Hartwirecutter zu entfernen. Bei letzteren werden die Bracketflügel in mesiodistaler Richtung zusammengedrückt. Das Entfernen von Zement- und Kleberresten sollte kein Problem sein und man wird zur Kariesprophylaxe ein Fluordierung vornehmen. Lingualretainer Twistflex 12

13 Die Gaumennahterweiterungsplatte Die Gaumennahterweiterungsplatte ist das Mittel der Wahl, wenn ein Missverhältnis zwischen einer zu schmalen Oberkieferbasis zu einem normalen oder überbreiten Unterkiefer besteht. Außer bei ausgeprägter Distallage des Unterkiefers im Seitenzahngebiet liegt in solchen Fällen immer ein ein- oder beidseitiger Kreuzbiss vor. Die besondere Wirksamkeit, die dieses Gerät auszeichnet, beruht darauf, dass durch eine forcierte Dehnung die Sutur, also die Gaumennaht eröffnet wird und dadurch in wenigen Tagen die Breitendiskrepanz zum Unterkiefer beseitigt werden kann. Im vollbezahnten Gebiss werden normalerweise zur Verankerung Bänder an den ersten Prämolaren und an den ersten Molaren herangezogen. Im Wechselgebiss auch die ersten Molaren und soweit noch fest, die Milcheckzähne. An diesen Ankerzähnen wird entweder die sogenannte Hyrax-Schraube über Stege direkt angelötet oder es werden Stege angelötet, die die Verbindung zu einer im Kunststoff eingelassenen Dehnschraube mit großer Dehnkapazität herstellen. Beides ist wirkungsvoll, wegen der besseren Adaptierbarkeit bevorzugen wir aber die zweite Variante. Nach erfolgter Gaumennahterweiterung bleibt das Gerät dann ohne jede weitere Aktivierung zur Retention für ca. ½ Jahr im Munde des Patienten. Anschließend wird es durch ein herausnehmbares Retentionsgerät z.b. eine Platte oder durch eine andere aktive Apparatur zur Weiterbehandlung ersetzt. Folgendes Vorgehen muss dabei definitiv eingehalten werden: Abnahme der Gaumennahtapparatur zwecks Abdrucknahme, danach immer Wiedereingliederung. Endgültige Entfernung erst, wenn das Folgegerät fertig ist und in der gleichen Sitzung eingesetzt werden kann. Die Handhabung dieser Apparatur ist denkbar einfach: Einen Tag nach dem Einzementieren kann geschraubt werden, was der Patient nach entsprechender Unterweisung selbst erledigen kann. Wir lassen durchschnittlich 10 Tage lang täglich je einmal morgens und einmal abends schrauben. Andere bevorzugen es, an drei aufeinander folgenden Tagen je Tag siebenmal über den Tag verteilt weiter zu stellen. Das sollte dann allerdings in der Praxis durchgeführt werden. Da sich die Gaumennaht bei bis ca. 15-jährigen Patienten schnell öffnet, ist nur ganz zu Beginn ein Druckschmerz zu beobachten. Auch bei Erwachsenen ist die Gaumennahterweiterungsplatte indiziert. Voraussetzung ist aber, dass die bereits verknöcherte Sutur chirurgisch geschwächt werden muss, was am Tage des Einsetzens zu geschehen hat. Unser Laborservice Für die Auftragserteilung haben Sie zwei Möglichkeiten: 1. Wir können eine einsetzfertige Gaumennahterweiterungsplatte auf guten Hartgipsarbeitsmodellen inklusive der indirekt angepassten Bänder erstellen und diese mit allen Erläuterungen an Sie ausliefern. 2. Wenn Sie eigene Bänder im Munde anpassen möchten, dann müssen diese anschließend im Abdruck exakt reponiert werden, damit uns nach dem Ausgießen (vorher an- und auswachsen) ein Arbeitsmodell mit den darauf befindlichen Bändern zur Verfügung steht. 13

14 Übersicht gebräuchlicher Zangen und Instrumente Tweedschlaufenbiegezange Dela Rosa-Zange Weingart-Zange Hart-wire-Cutter Distalendcutter mit Fangvorrichtung (normal klein) Mathieu-Nadelhalter Moskitoklemme gebogen Seitenschneider mit Übersetzung zum Abtrennen dicker Drähte im Mund Dreifingerzange (normal zierlich) Ligaturenverstecker Scaler gebogen Flachspitzzange Bandabnehmezange Eby-Banddriver Bandpusher Beißspatel Stopbiegezange Schlaufenbiegezange Setzhilfe Klemmpinzette Spreitzzange Frankfurt am Main: Vilbeler Landstraße 3-5 D Frankfurt am Main Telefon +49 (0) 69/ Telefax +49 (0) 69/ Potsdam: Potsdamer Straße 176 D Potsdam Telefon 03 31/ Telefax 03 31/ Internet: