Ambulante Leistungen in und an Krankenhäusern

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1 Kohlhammer Krankenhaus Ambulante Leistungen in und an Krankenhäusern Grundlagen und praktische Umsetzung. Bearbeitet von Nicola Zeiler, Hartmut Münzel 1. Auflage Taschenbuch. 250 S. Paperback ISBN Format (B x L): 15,5 x 23 cm Gewicht: 379 g Weitere Fachgebiete > Medizin > Human-Medizin, Gesundheitswesen > Krankenhausmanagement, Praxismanagement Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Einführung Die Möglichkeiten der ambulanten Leistungserbringung im und am Krankenhaus sind vielfältig und werden hinsichtlich der Möglichkeiten zur individuellen Ausgestaltung häufig unterschätzt. Hier besteht eine Vielfalt an möglichen Tätigkeitsfeldern, in dem hinlänglich bekannte Tätigkeitsfelder mit bislang eher stiefmütterlich behandelten möglichen Aktivitäten gemischt sind. Mit dem vorliegenden Buch sollen die Tätigkeitsfelder, auf denen das Krankenhaus selbstständig im ambulanten Leistungsbereich agieren kann gleichermaßen näher beleuchtet werden, wie die Tätigkeitsfelder, auf denen das Krankenhaus als Kooperationspartner aktiv werden kann. Es ist jedoch nicht nur zwischen verschiedenen Möglichkeiten zu unterscheiden, die sich dem Krankenhaus bieten, am ambulanten Leistungsmarkt zu agieren, vielmehr ist auch der jeweilige Kostenträger zu berücksichtigen. Während die Möglichkeiten zur Erbringung ambulanter Leistungen für gesetzlich Versicherte ihre Grundlage im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) finden, sind die Grundlagen für die Erbringung ambulanter Leistungen, die gegenüber den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zur Abrechnung gelangen, im Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) festgelegt. Die Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen gegenüber Selbstzahlern, zu denen auch privat Versicherte zählen, finden ihre Grundlage hingegen im Bürgerlichen Gesetzbuch. Eine weitere Grundlage zur Abrechnung von Leistungen bildet das Gesetz über die Vergütung von Sachverständigen, Dolmetscherinnen, Dolmetschern, Übersetzerinnen, Übersetzern sowie die Entschädigung von ehrenamtlichen Richterinnen, ehrenamtlichen Richtern, Zeuginnen, Zeugen und Dritten (Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz JVEG). Es sollen sowohl hinlänglich bekannte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren oder Chefarztambulanzen als auch neue Handlungsfelder wie beispielsweise Medizinische Versorgungszentren näher beleuchtet werden. Das Buch soll ein praktischer Wegweiser sein, der es dem Einzelnen erlaubt, die möglichen Handlungsfelder für den individuellen Sachverhalt zu analysieren, um auf dieser Grundlage eine Entscheidung zur Ausgestaltung der eigenen ambulanten Aktivitäten sei es als alleiniger Akteur oder als Kooperationspartner zu treffen. Daher wird neben den relevanten Rechtsgrundlagen insbesondere ein Schwerpunkt auf die mögliche Vertragsgestaltung und auf die Anwendung in der 9

3 Einführung täglichen Praxis gelegt. Im Anhang sind einschlägige Gesetzestexte und sofern vorhanden bundesweit geltende vertragliche Regelungen zusammengefasst. Im Folgenden wird zunächst auf die ambulanten Tätigkeitsfelder des Krankenhauses als Institution also auf die Ambulanz im Krankenhaus eingegangen. Hieran anschließend werden die ambulanten Tätigkeitsfelder, die unter Beteiligung von bzw. in Kooperation mit anderen Akteuren im Gesundheitswesen erschlossen werden können, dargestellt. Das darauf folgende Kapitel befasst sich mit Sonderformen und Mischformen der ambulanten Leistungserbringung sowie mit Leistungen, die sich im Grenzbereich zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung bewegen. Ein weiteres Kapitel ist haftungs- und steuerrechtlichen Fragestellungen gewidmet. Abschließend werden die Abrechnungsgrundlagen, die Abrechnungswege sowie die hierbei entstehenden Rechtsbeziehungen dargestellt. Der Anhang umfasst die gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen, auf die im Verlauf der Ausführungen verwiesen wird. Grundsätzlich richtet sich der Aufbau des Buches nach den im Rahmen des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) eröffneten ambulanten Tätigkeitsfeldern. Dies ist dadurch begründet, dass die gesetzlich Versicherten, deren Leistungsansprüche eben dieser Rechtsgrundlage unterliegen, die größte Patientengruppe stellen und sich hier gleichzeitig die größte Reglementierung hinsichtlich der möglichen Leistungsangebote findet. Sofern bestimmte Regelungsbereiche, die im SGB V explizit genannt sind für andere Patientengruppen wie beispielsweise Selbstzahler ebenfalls von Relevanz sind, wird in den entsprechenden Abschnitten ein gesonderter Unterabschnitt eingefügt. Mit den im vorliegenden Buch verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen sind, auch wenn sie nur in einer Form auftreten, gleichwertig beide Geschlechter gemeint. 10

4 1 Trennung ambulanter und stationärer Versorgung als Grundprinzip des deutschen Gesundheitswesens Originäre Aufgabe der Krankenhäuser sowie der dort angestellten Ärzte ist die Versorgung stationär behandelter Patienten. Daneben stellt die Erbringung ambulanter Leistungen einen zunehmend bedeutenderen Anteil an den in Krankenhäusern insgesamt erbrachten Leistungen dar. Grundsätzlich fußt die Leistungserbringung im deutschen Gesundheitswesen auf den Säulen der ambulanten und stationären Leistungserbringung. Die Abgrenzung dieser beiden Säulen voneinander erscheint nur auf den ersten Blick unproblematisch. Im Einzelfall kann keine klare Grenze zwischen dem ambulanten und stationären Bereich gezogen werden. Dies mag einerseits dadurch begründet sein, dass Sonderformern der Leistungserbringung bestehen, die zwar rechtlich dem stationären Leistungsbereich zugeordnet sind, aber von außen nicht eineindeutig als stationäre Leistungen zu erkennen sind. Hier ist insbesondere auf die teilstationäre Leistung oder auf die vor- und nachstationäre Leistung zu verweisen. Andererseits mag die Abgrenzungsschwierigkeit auch darin liegen, dass Akteure sowohl ambulant als auch stationär tätig werden können. Diese Möglichkeit besteht sowohl für die Akteure im stationären Umfeld (Krankenhäuser) als auch für die Akteure im ambulanten Umfeld (niedergelassene Vertrags-)Ärzte. So kann ein Krankenhaus, das originär der stationären Versorgung dient beispielsweise im Rahmen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder im Rahmen von ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffen im ambulanten Leistungsbereich tätig werden, während ein niedergelassener Vertragsarzt beispielsweise als Konsiliararzt oder als Belegarzt auch Leistungen im stationären Leistungsbereich erbringen kann. Eine Abgrenzung ambulanter von stationärer Leistung kann also nicht nach dem die Leistung erbringenden Akteur erfolgen. Auch besteht keine gesetzliche Legaldefinition, wonach eine strikte Unterscheidung zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung zu treffen ist. Gleichwohl gibt es Leistungen, die unstreitig ambulant oder stationär sind. So ist beispielsweise ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt unzweifelhaft dem stationären Leistungsbereich zuzuordnen, gleichermaßen, wie ein Arztbesuch im niedergelassenen Bereich eindeutig ambulant ist. Wie ist jetzt aber eine teilstationäre Leistung, die z. B. in einer Tages- oder einer Nachtklinik erbracht wird, einzuordnen? Zwar zählt die teilstationäre Leistung grundsätzlich zu den stationären Leistungen, dennoch ist auch dies insbesondere aufgrund der Haltung der gesetzlichen Krankenkassen, die sich in jüngster Zeit z. B. bei 11

5 1 Trennung ambulanter und stationärer Versorgung der Abrechnung von Leistungen, die in einem Schlaflabor erbracht werden, zeigt nicht mehr eineindeutig zu beantworten. Hier kann im Gegenzug die Frage gestellt werden, ob eine Leistung dadurch ambulant wird, dass sie im stationären Bereich nicht mehr bezahlt wird. Diese Frage ist unbeschadet der Zahlungsmoral einiger Krankenkassen eindeutig mit nein zu beantworten. Das Bundessozialgericht stützt diese Auffassung. Mit Urteil vom 4. März 2003 hat sich das BSG dahingehend positioniert, dass die Abrechnung der Art der Versorgung folgen muss. Demnach richtet sich die Art der Leistungserbringung (ambulant oder stationär) nach der geplanten Art der Behandlung. Sofern die Leistung als stationäre Leistung geplant war, kann diese auch ausschließlich als solche abgerechnet werden 1. Die Frage der Notwendigkeit einer stationären Behandlung kann uneingeschränkt gerichtlich überprüft werden 2. Die Durchführung der Krankenhausbehandlung findet ihre Rechtsgrundlage in 39 SGB V. Demgemäß haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit trifft einzig und allein das Krankenhaus bzw. der aufnehmende Arzt die Entscheidung, in welcher Form die Behandlung erfolgt. Darüber hinaus wird mit dieser Regelung klar gestellt, dass auch das Krankenhaus im ambulanten Leistungsbereich tätig werden kann. Voraussetzung, um diese Entscheidung zu treffen, ist jedoch das Vorliegen einer Einweisung. Andernfalls kann das Krankenhaus (mit Ausnahme der Behandlung in Notfällen oder der Durchführung ambulanter Operationen oder stationsersetzender Eingriffe gemäß 115b SGB V) nicht tätig werden. Eine Entscheidung, ob die stationäre Aufnahme eines Patienten erforderlich ist, ist ausschließlich vom aufnehmenden Arzt und nicht etwa vom zuständigen Kostenträger zu treffen. Unbeschadet dessen, sind die sog. G-AEP-Kriterien 3 im Vorfeld einer stationären Behandlung abzuprüfen. Diese Kriterien dienen einer objektiven Entscheidungsfindung über die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Da jedoch nicht immer davon ausgegangen werden kann, dass eine Entscheidung allein anhand objektiver Kriterien, die eine stationäre Behandlung unabdingbar machen, getroffen wird, wurde bereits in den G-AEP-Kriterien eine sog. Override-Option eingebracht, die dem Arzt die Letztentscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme überträgt. Ob diese Regelung aufgrund der Entscheidung des Großen Senats 4 1 BSG B 3 KR 4/03 R, juris RN 27 vom 4. März GS 1/06 vom 25. September G-AEP-Kriterien German Appropriateness Evaluation Protocol vgl. Anhang 4 vgl. GS 1/06 vom 25. September

6 1 Trennung ambulanter und stationärer Versorgung weiterhin Bestand hat, bleibt abzuwarten. Diese Regelung ist insbesondere aus haftungsrechtlichen Aspekten unerlässlich, da ein Patient durchaus einer stationären Behandlung bedürfen kann, auch wenn die Kriterien nicht hinlänglich erfüllt sind. In diesem Zusammenhang ist aus Gründen der Vollständigkeit darauf hinzuweisen, dass eine umfassende Dokumentation der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme den Umgang mit einer ggf. später erfolgenden Überprüfung dieses Sachverhaltes durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erleichtert. Nach den uns vorliegenden Informationen wird die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme insbesondere in den Fällen hinterfragt, in denen die Möglichkeit der ambulanten Leistungserbringung auch im Krankenhaus bestanden hätte oder in denen im Endeffekt nur eine sehr kurze Verweildauer zur Erzielung des Behandlungsergebnisses notwendig war. Sofern die Notwendigkeit einer stationären Behandlung verneint werden kann, ist die Behandlung ambulant zu erbringen. Die ambulante Behandlung kann, soweit das Krankenhaus hierzu zugelassen ist, vom Krankenhaus erbracht werden. Verfügt das Krankenhaus hingegen nicht über eine Zulassung zur Erbringung der fraglichen ambulanten Leistung, so ist der Patient an einen niedergelassenen Vertragsarzt oder einen anderen zugelassenen Leistungserbringer zu verweisen. Eine Zulassung zur ambulanten Leistungserbringung kann entweder für das Krankenhaus als Institution oder auch für einen im Krankenhaus tätigen Arzt oder für einen mit dem Krankenhaus kooperierenden Arzt vorliegen. 13

7 2 Ambulante Leistungen des Krankenhauses 2.1 Einführung Ambulante Leistungen können sowohl vom Krankenhaus als Institution als auch von Ärzten des Krankenhauses erbracht werden. Die Entscheidungsfreiheit, welche ambulanten Leistungen als institutionelle Leistungen erbracht werden und welche Leistungen von Ärzten des Krankenhauses erbracht werden, liegt nicht allein beim Krankenhausträger. Vielmehr müssen die gesetzlichen Vorgaben, in welchem Rahmen die Institution Krankenhaus ambulant tätig werden kann, eingehalten werden. Die Handlungsspielräume des Krankenhauses als Institution im ambulanten Leistungsbereich gegenüber gesetzlich Versicherten sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches definiert. Andere als dort genannte ambulante Leistungen können gegenüber gesetzlich versicherten Patienten nicht erbracht werden. Für die Leistungen, die gegenüber den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung in Abrechnung gebracht werden, bilden die im Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) getroffenen Regelungen die Grundlage. Hinsichtlich der Leistungserbringung gegenüber Privatversicherten oder Selbstzahlern bestehen keine über die Regelungen im BGB getroffenen Vorgaben hinausgehenden gesetzlichen Schranken. Hier ist das vertragliche Regelwerk zwischen Krankenhaus, den dort tätigen Ärzten und dem Patienten als Leistungsempfänger von Relevanz. Eine weitere Einschränkung möglicher Betätigungen im ambulanten Bereich ergibt sich aus der Fachabteilungsstruktur, über die das Krankenhaus aufgrund der Landeskrankenhausplanung oder einem evtl. geschlossenen Versorgungsvertrag verfügt. Krankenhäuser oder im Krankenhaus angestellte (bzw. beamtete) Ärzte können gegenüber gesetzlich versicherten Patienten auf der Grundlage der Regelungen des SGB V ambulant tätig werden. Hierbei ist grundsätzlich zu unterscheiden, zwischen den Leistungen des Krankenhauses als Institution also der sog. Institutsermächtigung und zwischen Leistungen der im Krankenhaus angestellten bzw. beamteten Ärzte, die auf der Grundlage einer persönlichen Ermächtigung im Rahmen einer Nebentätigkeitserlaubnis oder anderer einzelvertraglicher Regelungen an der ambulanten Versorgung der Patienten teilnehmen. Wer die Erbringung der Leistung schuldet, richtet sich nach gesetzlichen Vorgaben und nach vertraglichen Regelungen im Innenverhältnis. Krankenhäuser sind also bereits Kraft Gesetzes berechtigt, Leistungen gegenüber gesetzlich versicherten Patienten zu erbringen. Die Rechtsbeziehungen 14

8 2.2 Notfallbehandlung zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen sind in den 115 ff. SGB V geregelt. Die Möglichkeit, für das Krankenhaus als Institution im ambulanten Leistungsbereich tätig zu werden, bezieht sich auf die Leistungserbringung im Rahmen/durch: der Notfallbehandlung ( 75 SGB V i. V. m. 323c StGB und 2 Abs. 2 BMV-Ä) des ambulanten Operierens und der Durchführung stationsersetzender Eingriffe ( 115b SGB V) Unterversorgung ( 116a SGB V) hochspezialisierter Leistungen und zur Behandlung seltener Erkrankungen und von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen ( 116b SGB V) auch im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP) i. V. m. 137g SGB V Hochschulambulanzen ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanzen ( 118 SGB V) Sozialpädiatrische Zentren ( 119 SGB V) Krankenhaus-Sachleistungen ( 124 SGB V) Die genannten Tätigkeitsfelder beziehen sich ausschließlich auf Leistungen, die für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden. Die allgemeinen Grundlagen zur Regelung der Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen sind in 120 SGB V festgeschrieben. Die Möglichkeit der ambulanten Leistungserbringung für diejenigen Patienten, die nicht in den gesetzlichen Krankenkassen versichert sind, wird hiervon nicht tangiert. Diese weiteren ambulanten Betätigungsmöglichkeiten werden üblicherweise arbeitsteilig entweder vom Krankenhaus oder von den Chefärzten bzw. anderen leitenden Krankenhausärzten im Rahmen derer Nebentätigkeitserlaubnis erbracht. Hierbei ist insbesondere auf die sog. Privatambulanz oder -sprechstunde, in der in der Regel Selbstzahler behandelt werden, zu verweisen und auf Leistungen, die im Rahmen des Durchgangsarztverfahrens (D-Arzt- Verfahren) gegenüber der gesetzlichen Unfallversicherung erbracht und abgerechnet werden (SGB VII). Daneben ist hier noch die Erbringung weiterer Leistungen, die in der Regel im Rahmen von Gutachtertätigkeiten erbracht werden, zu erwähnen. 2.2 Notfallbehandlung Die Verpflichtung zur Leistungserbringung in Notfällen bezieht sich auf alle Patienten, die diese Leistungen nachfragen. Die Nichterfüllung der Verpflichtung zur Hilfeleistung wird entsprechend den Vorgaben des 323c StGB wie 15

9 2 Ambulante Leistungen des Krankenhauses folgt sanktioniert: Demnach wird wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten, insbesondere ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich ist mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft 1. Eine Definition, was unter einem Notfall zu verstehen ist, besteht jedoch nicht. Dies ist umso erstaunlicher, als dass in 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine Regelung aufgenommen ist, die in Notfällen die Inanspruchnahme von auch nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte oder ärztlich geleiteter Einrichtungen erlaubt. Der Ansatz zu einer Definition wurde im Rahmen einer Entscheidung des LSG Darmstadt im Jahr 1958 formuliert, wonach ein Notfall dann vorliegt, wenn dem Patienten nach Lage des Falles unter Berücksichtigung aller Umstände objektiv und subjektiv die Inanspruchnahme eines Nichtvertragsarztes nicht zugemutet werden kann. Diese Definition wurde durch ein Urteil des BSG aus dem Jahr 1963 weiter konkretisiert. Demnach besteht ein Notfall grundsätzlich in Fällen der Ersten Hilfe z. B. bei Verletzung, starken Blutungen, in denen die Behandlung nicht ohne Gefahr für Leib oder Leben des Patienten verzögert werden kann 2. Eine gesonderte Zulassung für die Erbringung von Leistungen im Rahmen der Notfallversorgung ist nicht erforderlich. Die Zulassung wird durch die Umstände (es handelt sich um einen Notfall), die zur Leistungserbringung geführt hatten, ausgelöst. Das Krankenhaus ist auf den vorgenannten Grundlagen grundsätzlich zur Erbringung von Leistungen im Rahmen der Notfallbehandlung unabhängig vom Versichertenstatus des Patienten verpflichtet. Lediglich die Vergütungsgrundlage und die Höhe der Vergütung für die Leistungen, die im Rahmen der Notfallbehandlung erbracht werden, richten sich nach dem Versichertenstatus des Patienten Gesetzlich Versicherte Den kassenärztlichen Vereinigungen und der kassenärztlichen Bundesvereinigung wurde auf der Grundlage des 75 SGB V die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung übertragen. Nach 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst diese auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Mit 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht freie Arztwahl unter den dort genannten Ärzten und Einrichtungen. Gemäß Satz 2 dürfen andere Ärzte nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Danach sind Krankenhäuser als Institution sowie in Krankenhäusern tätige 1 Schmidt-Rettig/Arnold: Die Ambulanz im Krankenhaus Band I S. I/179 2 Schmidt-Rettig/Arnold: Die Ambulanz im Krankenhaus Band I S. I/191 16

10 2.2 Notfallbehandlung Ärzte zur Behandlung von Notfällen zugelassen. Wer die Erbringung der Leistung schuldet, richtet sich nach der Ausgestaltung der Arbeitsverträge der im Krankenhaus beschäftigten Ärzte. Allerdings zählt die Notfallbehandlung auch bei Chefärzten oder anderen leitenden Ärzten, denen häufig zwar eine Nebentätigkeitserlaubnis eingeräumt wird, zur Dienstaufgabe ( Chefarztambulanz). Daher wird die Notfallbehandlung üblicherweise (Ausnahmen können bestehen) als ambulante Institutsleistung des Krankenhauses erbracht. Gemäß den vorgenannten Regelungen im SGB V agiert die Institution Krankenhaus hier jedoch wie ein niedergelassener Arzt und unterliegt damit auch den für Vertragsärzte geltenden Vergütungs- und Abrechnungsregelungen. Die Abrechnungsgrundlage bildet hier der EBM in der jeweils geltenden Fassung. Diesem Sachverhalt wird nicht zuletzt durch den in den EBM2000- plus aufgenommenen Abschnitt II.1.2 Rechnung getragen. In den Allgemeinen Bestimmungen erfolgt hier eine Klarstellung dahingehend, dass alle zur Versorgung des Patienten im Notfall akut erforderlichen Leistungen abrechnungsfähig sind und zwar unabhängig davon, ob die Präambel des jeweiligen arztgruppenspezifischen Kapitels dies grundsätzlich zugesteht. Hier ist Folgendes formuliert: Neben den Leistungen dieses Abschnittes sind nur Leistungen abrechnungsfähig, die in unmittelbarem diagnostischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen. Die Allgemeine Bestimmung 1.5 gilt für die Berechnung von im Rahmen der Notfallversorgung erbrachten Leistungen nicht. Gleichwohl bedeutet dies nicht, dass für diese Leistungen für Krankenhäuser Vergütungen in derselben Höhe wie für Vertragsärzte geleistet werden. Vielmehr sehen die Regelungen des EBM2000plus auch in der ab 1. Januar 2008 geltenden Fassung eine Benachteiligung der Krankenhäuser hinsichtlich der Vergütungshöhe bei ambulanter Notfallversorgung vor. Damit stehen die Regelungen im EBM2000plus auch weiterhin nicht im Einklang mit der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, die erst kürzlich durch ein Urteil des Sozialgerichts aus dem Saarland bestätigt wurde. 3 Ob dies mit der für 2009 avisierten Überarbeitung des EBM2000plus geheilt wird, sei dahingestellt. Vor diesem Hintergrund ist es sinnvoll, gegen die ergehenden Honorarbescheide wegen dieses Sachverhaltes zunächst Widerspruch einzulegen, um sich so ggf. auch den Weg vor die Gerichtsbarkeit offen zu halten. Unbeschadet dessen besteht für die Krankenhäuser kein Wahlrecht, ob diese Leistungen angeboten werden. Die Vorhaltung der ambulanten Notfallleistungen zählt aufgrund der Leistungsfähigkeit der Krankenhausambulanzen zu den originären Aufgaben. Eine Verweigerung ambulanter Notfallbehandlung könnte eine Sanktionierung aufgrund des 323c StGB nach sich ziehen. 3 vgl. hierzu z. B. Entscheidung vom BSG vom 6. September 2006, Az.: B 6 KA 31/05 R oder Entscheidung des SG Saarland vom 12. September 2007 (noch nicht rechtskräftig), Az.: S 2 KA 232/07 17

11 2 Ambulante Leistungen des Krankenhauses Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass auch das Krankenhaus bei der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Notfallbehandlung verpflichtet ist, die sog. Praxisgebühr auf der Grundlage des 28 Abs. 4 SGB V i. V. m. 61 Satz 2 SGB V zu erheben. Entsprechend dieser Regelung leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben,... je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach 61 Satz 2 ergebenden Betrag [10 EUR] an den Leistungserbringer 4. Sofern dasselbe Krankenhaus im Rahmen der Notfallversorgung innerhalb eines Kalendervierteljahres von demselben gesetzlich Versicherten ein oder mehrere weitere Male aufgesucht wird, ist die Praxisgebühr nur einmal zu erheben. Dies betrifft das Krankenhaus als Institution, d. h. es können auch unterschiedliche Institutsambulanzen innerhalb eines Kalendervierteljahres infolge einer Notfallbehandlung aufgesucht werden Selbstzahler Die ambulante Erbringung von Leistungen in Notfällen obliegt sofern diese nicht im Rahmen der arbeitsvertraglichen Vereinbarung als Nebentätigkeit qualifiziert wurde ebenfalls dem Krankenhaus als Institution. Vor diesem Hintergrund sind bei der Erbringung ambulanter Leistungen für Selbstzahler im Rahmen der Notfallbehandlung die Allgemeinen Vertragsbedingungen des Krankenhauses (AVB) 5 maßgebend. Die Vergütung ambulanter Notfallbehandlung für Selbstzahler richtet sich unter der Voraussetzung, dass diese als Institutsleistung erbracht wird nach dem jeweils geltenden Haustarif. 2.3 Ambulantes Operieren Die Öffnung von Krankenhäusern zur Erbringung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe bezieht sich grundsätzlich auf die Leistungsbeziehung zwischen der Institution Krankenhaus und gesetzlich versicherten Patienten. In allen anderen Fällen möglicher Leistungsbeziehungen (Selbstzahler/Träger der gesetzlichen Unfallversicherung) obliegt die Erbringung der jeweiligen Leistungen entweder sofern die Leistung als Dienstaufgabe klas Abs. 4 SGB V 5 vgl. Muster der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) Hrsg. DKG 18