Strukturierter Qualitätsbericht der Rheinischen Kliniken Düren

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1 G GESUNDHEIT Strukturierter Qualitätsbericht der Rheinischen Kliniken Düren nach 137 SGB Berichtsjahr 2004

2 Herausgeber: Rheinische Kliniken Düren Meckerstraße Düren Internet:

3 Einleitung Sehr geehrte Leserinnen und Leser, wir freuen uns über Ihr Interesse an der Arbeit in den Rheinischen Kliniken und möchten uns mit diesem Qualitätsbericht vorstellen. Unser Haus, das auf eine 127-jährige Geschichte zurückblickt, ist eine moderne Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Großraum Aachen-Düren-Köln. Unter Trägerschaft des Landschaftsverbandes Rheinland (Köln) finden hier in sieben klinischen Fachabteilungen, einer Institutsambulanz und im sozialen Rehabilitationsbereich ca Menschen Rat und professionelle Hilfe. Neben den drei allgemeinpsychiatrischen Abteilungen, die jeweils für bestimmte Sektoren in der Region zuständig sind, gibt es eine Abteilung für Suchtkrankheiten sowie eine gerontopsychiatrische Abteilung. Als Fachkrankenhaus ist unsere Klinik spezialisiert auf die Behandlung von: Schizophrenien, Depressionen, Angstkrankheiten, Zwangserkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, Abhängigkeitserkrankungen, hirnorganischen Erkrankungen sowie alle Formen von Demenzen. Patientinnen und Patienten mit diesen unterschiedlichen Krankheitsbildern werden mit spezialisierten Angeboten auf insgesamt 24 Stationen behandelt. Im Rahmen eines überregionalen Versorgungsauftrages verfügt zudem unser Haus über eine forensische Abteilung, in der psychisch kranke Straftäter unter höchsten Sicherheitsbedingungen behandelt werden. Das 1986 eröffnete forensische Dorf liegt außerhalb der Allgemeinpsychiatrie und gilt als eine der sichersten Einrichtungen Deutschlands. Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Patientinnen und Patienten, Angehörige, einweisende Ärztinnen und Ärzte bzw. Dienste sowie alle Interessierten auf unsere Arbeit aufmerksam machen. Rheinische Kliniken Düren 3

4 Qualität wird bei uns auf allen Ebenen groß geschrieben: Fachlich kompetente Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind mit hohem Engagement in die stets individuell gestalteten Behandlungsprozesse eingebunden. Das Wohl, die Zufriedenheit und die Erreichung bestmöglicher Entwicklungsschritte sind uns oberstes Gebot. Hierbei steht der kranke Mensch mit seinen aktuellen Beeinträchtigungen für alle Beteiligten im Mittelpunkt; ihm bringen wir Verständnis und zugleich auf ihn zugestimmte Angebote entgegen, die ein Leben in mehr Selbstständigkeit und mit mehr Zufriedenheit zum Ziel haben. Die bestmögliche, auf die Möglichkeiten des Einzelnen abgestimmte Behandlung ist uns Verpflichtung. Patienten und Personal im Gespräch Klinikpark mit Wasserturm Unsere Klinik ist auf Grund ihrer Geschichte, ihrer Größe, aber auch durch immer wieder notwendige Veränderungsprozesse im Behandlungsspektrum eine Einrichtung, die ihr Gesicht regelmäßig erneuert. Stillstand wäre die gänzlich verkehrte Antwort auf sich wandelnde Rahmenbedingungen. So ist allein beim Gang durch das Klinikgelände für jeden unmittelbar zu erkennen, dass wir viel tun, um auf modernstem Stand zu bleiben. Derzeit sticht der Bau einer modernen Sporthalle diesbezüglich hervor. Umfangreiche Modernisierungs- und Umbauarbeiten im Bereich der Gerontopsychiatrie stehen bevor. Die Fertigstellung eines großräumigen Fuhrparks erleichtert seit Sommer 2005 die Versorgung der einzelnen Stationen. Unser Qualitätsbericht, der zukünftig in regelmäßigen Abständen erscheinen wird, informiert Sie im Detail über alle Leistungen, die wir erbringen. Ratsuchende wie Kooperationspartner der Rheinischen Kliniken Düren können sich hiermit einen aktuellen Überblick verschaffen. Selbstverständlich und gern können Sie über die Lektüre hinaus jederzeit mit uns Kontakt aufnehmen, um weitere Fragen zu klären. Rheinische Kliniken Düren 4

5 Inhaltsverzeichnis Einleitung 3 Basisteil 8 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 8 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 8 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 8 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 8 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 8 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 8 A- 1.7 A Fachabteilungen 9 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 9 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 10 A Apparative Ausstattung 10 A Therapeutische Möglichkeiten 10 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 11 B-1.1 Name der Fachabteilung: 11 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 11 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 14 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 14 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 15 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 16 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 16 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 17 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 17 Rheinische Kliniken Düren 5

6 Systemteil 18 D Qualitätspolitik 18 D-1 Qualitätsphilosophie des Krankenhauses 18 D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses 19 D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen: 19 Patientenorientierung 19 Verantwortung und Führung 19 Wirtschaftlichkeit 20 Prozessorientierung 20 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung 20 Zielorientierung und Flexibilität 21 D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik 21 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 21 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 21 Verbundorganisation 21 E-2 Qualitätsbewertung 22 Freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung 23 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 23 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 24 Schulungen 24 Mitarbeiterbefragung 24 Patienten- und Angehörigenbefragung 25 Benchmarkprojekt 25 Aufbau eines Prozessmanagementsystems 26 Weiter Projekte der Rheinischen Kliniken Düren 26 G Weitergehende Informationen 28 Rheinische Kliniken Düren 6

7 Die folgenden Gliederungspunkte sind aus psychiatriespezifischer Sicht für diesen Bericht nicht relevant: A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG A-2.0 Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaften B- 1.5 Mindestens die Top- 10 DRG der Fachabteilungen B- 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilungen im Berichtsjahr B- 2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V B- 2.2 Mindestens Top- 5 der ambulanten Operationen Teil C Qualitätssicherung Rheinische Kliniken Düren 7

8 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Meckerstr. 15 PLZ und Ort: Düren Postfach: Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Düren rk.dueren@lvr.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Landschaftsverband Rheinland A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 456 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 274 Rheinische Kliniken Düren 8

9 A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2900 Allgemeine Psychiatrie Hauptabteilung ja 2960 Allgemeine Psych. teilstat Hauptabteilung nein A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Gerontopsychiatrie Psychotherapie/Neurosen/Psychosomatik Qualifizierter Entzug Suchtkrankheiten Als psychiatrisches Fachkrankenhaus besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für mehr als Einwohner. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten In unserer Klinik existiert eine Institutsambulanz für Psychiatrie und Psychotherapie. Diese wurde 1980 gegründet und rechnet zurzeit über 8000 Scheine jährlich pauschal ab. Da die psychosozialen Belastungsfaktoren in der Bevölkerung sich ständig ändern und ausweiten, ändern sich auch zwangsläufig die Möglichkeiten soziotherapeutischer, psychotherapeutischer und psychiatrischer Arbeit in dieser Ambulanz. Das multiprofessionelle Team nimmt Kontakt mit psychosozialen Einrichtungen außerhalb der Klinik auf, z. B. Berufsbetreuern, Vereinen für psychisch Kranke. Das Angebot für ambulante Patienten wurde in den letzten hren kontinuierlich ausgebaut. Die niedergelassenen Psychiater und Nervenärzte fordern seit den letzten beiden hren ergotherapeutische und seit neuestem auch soziotherapeutische Leistungen an. Für die Region Düren wurde 2005 eine Methadonambulanz eingerichtet. Rheinische Kliniken Düren 9

10 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Röntgen Broncho-/Endoskopie Echoskopie Mikrobiologie A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Nein Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Nein Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Nein Bestrahlung Nein Rheinische Kliniken Düren 10

11 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Allgemeinpsychiatrie Die Abteilungen für allgemeine Psychiatrie behandeln sämtliche Störungen aus dem psychiatrischen, psychotherapeutischen sowie psychosomatischen Bereich. Hierbei handelt es sich um: akute Psychosen aus dem Formenkreis der Schizophrenien, akute Phasen von Psychosen aus dem affektiven Formenkreis (Depressionen, Manien), organische Psychosyndrome Persönlichkeitsstörungen neurotische Erkrankungen (z. B. Ängste, Depressionen, Zwänge), psychosomatische Erkrankungen (z.b. Essstörungen), Belastungsreaktionen (z. B. nach einem Trauma). Die psychiatrisch-psychotherapeutische Orientierung beinhaltet: die Bereitstellung eines fachkompetenten, erfahrenen, multiprofessionellen Teams aus Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern, Ergotherapeuten, Sport- und Kunsttherapeuten sowie fachkundiges Pflegepersonal, die Sichtweise psychischer Erkrankungen als ganzheitliches Geschehen mit biologisch, lebens- und beziehungsgeschichtlichen sowie sozialen und kulturellen Wirkfaktoren, eine Analyse der aktuellen Lebenssituation (soziale Beziehungen, Wohnen, Arbeit und Freizeit) und die Einbeziehung der Angehörigen und Bezugspersonen in den therapeutischen Prozess, die individuelle Behandlungsplanung in Abstimmung mit dem Patienten, eine enge Kooperation mit den an der Behandlung und Betreuung des Patienten Beteiligten im sozialen Umfeld. Rheinische Kliniken Düren 11

12 Der diagnostische Rahmen umfasst: die psychiatrisch-neurologische Befunderhebung unter Einbezug laborchemischer und neurophysiologischer Verfahren. Weiterhin die Psychodiagnostik sowie die Hinzuziehung von Fachärzten anderer Spezialgebiete, die Therapieplanung, wenn möglich unter Einbeziehung der Familie und des sozialen Umfeldes. Folgende therapeutische Ansätze kommen in individueller Kombination zur Anwendung: mehrdimensionale psychiatrische Behandlung, psychotherapeutische Behandlung (tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch, systemische Therapie), psychiatrische Krankenpflege, Soziotherapie und Sozialarbeit, Ergotherapie, Physio- und Sporttherapie, Krisenintervention. Diagnostik, Therapieplanung und Behandlung werden regelmäßig überprüft und Behandlungsstrategien entwickelt. Suchtkrankheiten Die Abteilung für Allgemeinpsychiatrie / Suchtkrankheiten übernimmt die Pflicht- und Regelbehandlung des gesamten Versorgungsgebietes der Rheinischen Kliniken Düren speziell für Abhängigkeitskranke. Die psychiatrischen Behandlungsangebote sind spezialisiert und beziehen sich auf die psychiatrische Intensivbehandlung, die qualifizierte Akutbehandlung Alkohol- bzw. Drogenabhängiger sowie im Einzelfall die Behandlung schwer- und mehrfach geschädigter Alkoholabhängiger. Für die ambulante Nachbetreuung bestehen sowohl Angebote im Rahmen der Einzelbehandlung als auch der Gruppenbehandlung. Die medizinische Grundversorgung beinhaltet in umfassender Weise ärztliche Diagnostik und Behandlung, d.h. Pharmakotherapie und ärztlich-psychiatrische Interventionen. Diese Behandlung wird ergänzt und unterstützt durch pflegerische Betreuung, soziotherapeutisches Kompetenztraining und ergotherapeutische Förderung, sport- und physiotherapeutische Angebote, Ohrakupunktur, manual geleitete Rückfallpräventionstherapie sowie die gezielte Vermittlung von Entspannungstechniken. Dieses differenzierte Angebot im Rahmen des Behandlungsplans ist soweit möglich individualisiert und bezieht sich auf die Charakteristika und Bedürfnisse dieser besonderen Patientengruppe mit komplexen Problemkonstellationen in ihren Lebensbereichen. Alle Mitarbeiter unterstützen die Patienten bei ihren Bemühungen um eine abstinente Lebensform. Die Grundhaltung ist durch Kooperationsbereitschaft, Rheinische Kliniken Düren 12

13 Einfühlungsvermögen und Verständnis sowie Respekt geprägt. Hinzu tritt die fachliche Kompetenz. Aufgrund der hohen Fluktuation der Patienten bei einer geringen Verweildauer werden verstärkt Kompetenz fördernde und rückfallpräventive therapeutische Maßnahmen eingesetzt, um trotz dieser kurzen Zeit eine Veränderungsmöglichkeit zu fördern. Die einzelnen Stationen sind im Rahmen des Suchthilfenetzwerks kooperativ mit den Vor- und Weiterbehandlern verknüpft. Diese Zusammenarbeit erfolgt individuell bzw. in regelmäßigen Treffen im Rahmen des Fachverbandes der Arbeitsgruppen Alkoholabhängigkeit der psychosozialen Arbeitsgemeinschaft und Einzelfallsubstitutionsqualitätszirkel. Gerontopsychiatrie Die Abteilung für Gerontopsychiatrie behandelt psychische Störungen von Menschen im höheren Lebensalter, in der Regel über dem 65. Lebensjahr. Die Abteilung ist spezialisiert auf die besonderen Belange psychisch kranker älterer Patienten, die häufig zusätzlich unter körperlichen Krankheiten leiden. Diagnostisch handelt es sich hierbei um: Demenzen unterschiedlicher Genese und deren psychische Verhaltensauffälligkeiten, Akute Verwirrtheitszustände unterschiedlicher Genese, Organische Psychosen sowie Wahrnehmungsstörungen, Symptome der Erinnerungslosigkeit (z. B. Korsakow-Syndrom), Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, Affektive Erkrankungen, Angst- und Somatisierungsstörungen, Belastungsreaktionen. Zu Beginn der Behandlung erfolgt eine differenzierte medizinische, pflegerische und psychologische Diagnostik, deren Ergebnis Grundlage für die Behandlungsplanung ist. Bereits bei der Suche nach den Ursachen für die Erkrankung werden durch eine detaillierte Anamnese- und Befunderhebung psychodynamische, körperliche und gerontologische Gesichtspunkte einbezogen. Die Diagnostik und Behandlung versteht sich als multidisziplinär, so arbeiten in den Teams unterschiedliche Berufsgruppen (Ärzte verschiedener Fachrichtungen, Pflegepersonal, Sozialarbeiter, Psychologen, Ergo-, Physio-, Sport- sowie Kreativtherapie u. a.) eng zusammen. Die individuelle psychische Erkrankung des alten Menschen wird als ein ganzheitlicher Prozess verstanden, in dem biologische, psychische, biografische, soziale und kulturelle Aspekte eine wesentliche Rolle spielen. Entsprechend der je individuellen Situation umfasst das therapeutische Angebot folgende Komponenten (einzeln oder in Kombination): mehrdimensionale psychiatrische Therapie, Somatotherapie, insbesondere die Behandlung und Pflege zugrunde liegender körperlicher Erkrankungen, gerontopsychiatrische Krankenpflege, Rheinische Kliniken Düren 13

14 Ergo- und Kreativtherapie, Physio- und Sporttherapie, Milieutherapie für spezielle Krankheitsbilder wie zum Beispiel Demenzen: Seelsorgerische Angebote Überleitungspflege Angehörigenberatung Die Diagnostik und Therapie orientiert sich an den Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften und wird regelmäßig überprüft bzw. neuen Erkenntnissen angepasst. Ein Schwerpunkt liegt auf der Einbeziehung des sozialen Umfeldes, insbesondere der Angehörigen, im Sinne ihrer Einbeziehung in die Therapie sowie einer umfassenden Beratung und Unterstützung. Eine enge Kooperation im Rahmen der Überleitungspflege mit den ambulanten Leistungserbringern vor Ort sowie gemeindenahen Unterstützungssystemen hilft den Erfolg der Behandlung zu sichern. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Vergleiche B- 1.2 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Vergleiche B- 1.2 Rheinische Kliniken Düren 14

15 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-ste llig Text (in um ga ngssprachliche r Kla rschrift, deutsch) Fallzahl 1 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F32 Depressive Episode F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen 448 Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 6 F33 Rezidivierende depressive Störung F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F25 Schizoaffektive Störungen F01 Vaskuläre Demenz F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 104 Rheinische Kliniken Düren 15

16 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen In der psychiatrischen Institutsambulanz (nach 118 SGB V) wurden in Fälle behandelt. Rheinische Kliniken Düren 16

17 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 AP voll- und teilstationär B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- FA- Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt* examiniert (3 hre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 hre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 hr) 2900 AP vollstationär % 15 % 0% Rheinische Kliniken Düren 17

18 Systemteil D Qualitätspolitik D-1 Qualitätsphilosophie des Krankenhauses Ziel aller Qualitätsmanagementaktivitäten der Klinik ist die ständige Überprüfung und messbare Verbesserung aller Prozesse und Strukturen zum Wohle der Patienten und Angehörigen. Aus diesem Grund hat sich die RK Düren für die Anwendung des EFQM- Modells entschieden. Anhand der EFQM-Qualitätskriterien wird die Klinik regelmäßig einer systematischen Bestandsaufnahme unterzogen, werden Stärken und Verbesserungsbereiche identifiziert und Verbesserungsmaßnahmen vereinbart. Das Verfahren wurde psychiatriespezifisch angepasst und unter Beteiligung von Führungskräften und Mitarbeitern systematisch durchgeführt. In einer ersten Selbstbewertung wurde ein innerbetrieblicher Konsens zu den Stärken und Verbesserungsbereichen unserer Klinik erreicht und zahlreiche Verbesserungsprojekte abgeleitet. Als weitere Grundlage konkreter Qualitätsziele wurde im Haus ein Leitbild ( entwickelt. Wesentliche Aussagen sind: Unsere multiprofessionellen Teams gestalten und planen die Behandlung und Betreuung. Gegenseitige Wertschätzung und ein kooperativer Führungsstil sind für uns maßgebend. Wir überprüfen unsere Arbeit regelmäßig. Um den neuesten Stand der psychiatrischen Behandlung und Pflege sicherzustellen, fördern wir regelmäßige Fort- und Weiterbildung. Unsere Öffentlichkeitsarbeit dient der Aufklärung über psychische Erkrankungen und deren Behandlungen sowie der Intensivierung der Akzeptanz unserer Einrichtung. Wir fördern und bauen das Netz der Kooperationspartner ständig aus. Wir sind uns unserer psychiatriegeschichtlichen Vergangenheit bewusst. Grundlegende Elemente des Qualitätsmanagements, z. B. Patienten- und Angehörigenbefragungen, werden in den Kliniken des Landschaftsverbandes Rheinland im Verbund praktiziert. Ziel des Verbundes ist es, gemeinsam Methoden zu entwickeln und Ergebnisvergleiche zu ermöglichen. Rheinische Kliniken Düren 18

19 D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses Die Rheinischen Kliniken Düren haben folgenden Qualitätsentwicklungsplan festgelegt: Einrichtung von Qualitätsmanagement-Strukturen Qualifizierung der Führungsebenen in Bezug auf EFQM Durchführung regelmäßiger EFQM-Selbstbewertungen Aufbau eines Prozessmanagementsystems in Abstimmung mit dem Krankenhausinformationssystem der Klinik Durchführung von Befragungen von Patienten, Angehörigen, Kooperationspartnern und Mitarbeitern Einrichtung eines Beschwerdemanagementsystems Ableitung und Umsetzung von Verbesserungsprojekten (nähere Ausführungen hierzu unter Gliederungspunkt F) D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen: Patientenorientierung Wir berücksichtigen die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten und ihrer Angehörigen nach: Integration der Patienten in die Behandlungsplanung, Aufklärung über Diagnostik und Therapie, multiprofessioneller Behandlung, Anwendung aktueller Leitlinien und Standards, Bereitstellung angemessener Hotelqualität, ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungsangeboten, Zusammenarbeit mit nachsorgenden Institutionen und Behandlern. Verantwortung und Führung Die Steuerung des Qualitätsmanagements ist Aufgabe der Betriebsleitung. Die Betriebsleitung führt jährliche Klausurtagungen zur Strategieentwicklung durch. Die Steuerung des Qualitätsmanagements ist Tagesordnungspunkt bei Sitzungen der Betriebsleitung. Im Rahmen der EFQM-Einführung hat die obere und mittlere Führungsebene ein EFQM Assessorentraining durchgeführt. Rheinische Kliniken Düren 19

20 Wirtschaftlichkeit Wie im Leitbild vorgegeben, orientiert sich das Handeln an wirtschaftlichen Grundsätzen. Dies bedeutet im Einzelnen: permanente Überprüfung des Dienstleistungsangebotes, flexibler Personaleinsatz, Energieeinsparung, Abfallmanagement, Sachkostenanalysen, Controlling, Finanz- und Investitionsplanung. Prozessorientierung Zur kontinuierlichen Verbesserung wird in den Rheinischen Kliniken Düren ein Prozessmanagementsystem eingeführt. Einbezogen werden Behandlungs- und Unterstützungsprozesse (z. B. Entlassmanagement, Archivierung von Krankenakten), die in Workshops analysiert und optimiert werden. Durch wechselseitige Hospitationen zwischen den Rheinischen Kliniken werden die Entwicklung der Methodik und gegenseitiges Lernen gefördert. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Berücksichtigung der Mitarbeiterinteressen ist ein zentrales Element des EFQM - Ansatzes und konkretisiert sich in der Klinik zum Beispiel durch: Mitarbeitergespräche, Mitarbeiterbefragungen, Frauenförderung, flexible Arbeitszeiten, Möglichkeit der Teilzeitbeschäftigung, Vorschlagswesen, Angebot und Unterstützung von Fort- und Weiterbildungen, Beteiligung der Mitarbeiter an Projektarbeit, Einarbeitungskonzepte für neue Mitarbeiter, Betriebssport. Rheinische Kliniken Düren 20

21 Zielorientierung und Flexibilität Die Betriebsleitung legt Ziele für das Geschäftsjahr fest. Die Umsetzung der Ziele unterliegt einem ständigen Controlling, um den Zielerreichungsgrad zu überprüfen und bei Bedarf zeitnahe Zielanpassungen vornehmen zu können. D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik Interne und externe Kommunikation zu Qualitätsthemen wird intensiv betrieben. Dabei bedient sich die Klinik folgender Instrumente: Informationsveranstaltungen, regelmäßige Kommunikation mit einweisenden und nachsorgenden Ärzten und Einrichtungen, Tage der offenen Tür, Internet-/Intranetpräsentationen, Flyer, Broschüren, regelmäßig erscheinende Klinikzeitung. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Verbundorganisation Der LVR hat mit seinen neun psychiatrischen Fachkrankenhäusern und einem Fachkrankenhaus für Orthopädie zur Einführung des Qualitätsmanagements in den Rheinischen Kliniken ein Vorgehen im Verbund gewählt. Die Vorteile eines Verbundes liegen darin, Umsetzungsschritte und Maßnahmen von einrichtungsübergreifender Bedeutung koordiniert und effizient durchführen zu können. Ein Projektlenkungsausschuss, bestehend aus Mitgliedern der Betriebsleitungen aller Kliniken, der Leitungsebene des Gesundheitsdezernates und einer zentralen Projektleitung, steuert den Aufbau und die Entwicklung des Qualitätsmanagements im Verbund. Der Arbeitskreis der Qualitätsmanagement-Beauftragten der LVR-Kliniken arbeitet mit der zentralen Projektleitung zusammen, entwickelt innovative Vorschläge, erarbeitet Rheinische Kliniken Düren 21

22 Umsetzungsstrategien für Projekte und spricht Empfehlungen an den Projektlenkungsausschuss Strukturierter Qualitätsbericht 2004 Klinik n Klinik 2 LVR Zentralverwaltung Dezernat 8 Gesundheit/ Heilpädagogische Heime PL Projektlenkungsausschuß Klinik 1 KBL QMB Qualitätskonferenz Abt.1 Abt.2 Abt.n AK QMB Projektstrukturen zur Einführung von QM in den Rheinischen Kliniken und im Dezernat 8 E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Das EFQM-Modell ist ein Qualitätsmanagementmodell, welches alle wichtigen Bereiche eines Krankenhauses über 9 Kriterien (Schaubild) erfasst. Es dient dazu, Verbesserungspotentiale in den betrieblichen Abläufen und Ergebnissen zu identifizieren und zeigt auf, wie Qualität in den einzelnen Bereichen weiter entwickelt und verbessert werden kann. Mit Beginn des hres 2004 strebten die Rheinischen Kliniken Düren eine Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) an. Vorrangiges Ziel ist hierbei die weitere Optimierung der Prozesse im Krankenhaus. Rheinische Kliniken Düren 22

23 U nterstützende Faktoren E rgebnisse M itarbeiter M itarbeiterbezogene E rgebnisse Führung P olitik und S trategie P artnerschaften und R essourcen P rozesse K undenbezogene E rgebnisse G esellschaftsbezogene E rgebnisse W ichtige E rgebnisse der O rganisation Lernen und Innovation Im hre 2002 erfolgte die erste EFQM-Selbstbewertung. Es wurden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, die in abteilungs- und/oder berufsgruppenübergreifenden Projekten umgesetzt wurden (siehe Punkt F). Freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung Die Klinik beteiligt sich an einer Reihe von freiwilligen Verfahren der externen Qualitätssicherung, die ein breites Spektrum von Ansätzen umfasst: Projekt des Bundesgesundheitsministeriums Benchmarking in der psychiatrischen Akutversorgung, Beteiligung am bundesweiten Kompetenznetz Schizophrenie, Beteiligung am bundesweiten Kompetenznetz Depression, Beteiligung am bundesweiten Kompetenznetz Suizidalität, Begehungen durch die Psych-KG Kommission, Psychiatrie im Bundesvergleich (im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser und Fachabteilungen), Krankenhausvergleich des Zweckverbandes Köln, Bonn und Region. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Für psychiatrische Kliniken werden derzeit keine verpflichtenden Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung angeboten. Rheinische Kliniken Düren 23

24 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Schulungen Zunächst haben die Führungskräfte der Klinik (Betriebsleitung und Abteilungsleitungen) an Informationsveranstaltungen und Schulungsmaßnahmen teilgenommen. Es wurden alle Führungskräfte der Rheinischen Kliniken Düren in der Systematik und Methodik des Qualitätsmanagements nach EFQM geschult. Des Weiteren gab es Schulungen zum Thema Projektmanagement. Die Betriebsleitungen aller Kliniken nahmen an einer Informationsveranstaltung der Trägerverwaltung mit dem Inhalt Projektmanagement aus Sicht der Führung teil. Die Qualitätsmanagement-Beauftragten wurden in der Methodik des Projektmanagements geschult. Auf dieser Grundlage wurden einheitliche Standards der Projektdurchführung und -dokumentation abgestimmt und eingeführt. Mitarbeiterbefragung Im März 2003 wurde eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Eine Projektgruppe entwickelte den Mitarbeiterfragebogen unter Mitwirkung der wesentlichen Berufsgruppen aus allen Rheinischen Kliniken, des Gesundheitsdezernats und Vertretungen der örtlichen Personalräte und des Gesamtpersonalrates. Ein externes Beratungsunternehmen hat die Entwicklungsarbeit der Projektgruppe geleitet und unterstützt. Der anschließend in der Befragung eingesetzte Fragebogen enthält Fragestellungen mit konkretem Bezug zur Verbundorganisation des Trägers und zum psychiatrischren Fachgebiet der Klinik. Außerdem ist bei der Entwicklung des Instrumentes auf einen Bezug zwischen den einzelnen Fragen und den EFQM-Kriterien geachtet worden. Mit dem betreuenden Unternehmen wurde vereinbart, das eine Rücklaufquote von 50% der Beschäftigten angezielt wird. Dieses Ergebnis wurde übertroffen. Die Mitarbeiterbefragung wurde als Projekt organisiert und durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Befragung finden ihren unmittelbaren Niederschlag in den Leistungen in unserem Hause. So hat Befragung Ende letzen hres die Verbesserung des hausinternen Bestellwesens und eine Ausweitung der Informationspolitik durch die Betriebsleitung bewirkt. Rheinische Kliniken Düren 24

25 Die Ergebnisse wurden der Krankenhausleitung, den Abteilungsleitern der verschiedenen Fachbereiche und allen Mitarbeitern in einer Informationsveranstaltung vorgestellt. abteilungsbezogen wurden Arbeitsgruppen gebildet, die mindestens eine Verbesserungsmaßnahme für ihre jeweilige Abteilung festlegten. Patienten- und Angehörigenbefragung In Analogie zum Verfahren bei der Mitarbeiterbefragung wurde der Fragebogen und das Erhebungsverfahren in einer klinikübergreifenden Projektgruppe durch benannte Experten aus den wesentlichen Fachabteilungen der Rheinischen Kliniken erarbeitet und abgestimmt. Die Befragung wurde als Stichprobenerhebung durchgeführt: Allen entlassenen Patienten und deren Angehörigen wurde innerhalb des Zeitraumes bis ein Fragebogen ausgehändigt. Benchmarkprojekt Als Benchmarking wird ein methodisches Vorgehen bezeichnet, das Leistungen und Arbeitsergebnisse mehrerer Organisationen miteinander vergleicht, um so Prozesse des Lernens voneinander zur kontinuierlichen Leistungsverbesserung zu nutzen. Grundlage für diesen Vergleich bilden definierte Messdaten (Benchmarks). Das Projekt Benchmarking in der psychiatrischen Akutbehandlung wird durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales gefördert. Der Landschaftsverband Rheinland führt damit ein Verfahren zur systematischen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität in den 9 psychiatrischen Kliniken ein. Die Behandlungsergebnisse werden auf der Grundlage von standardisierten Verfahren miteinander verglichen, um Stärken und Schwächen der beteiligten Kliniken und Elemente guter Praxis zu identifizieren und daraus Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung abzuleiten. Die modellhafte Erprobung des Benchmarkings konzentriert sich auf die Behandlung von Patienten mit einer Erkrankung in den Diagnosen Schizophrenie, Depression im höheren Lebensalter und Alkoholabhängigkeit. Die Behandlung wird von den zuständigen Ärzten und Pflegekräften anhand vorgegebener Skalen dokumentiert und statistisch ausgewertet. Das Projekt bildet einen wichtigen Meilenstein auf dem Weg zu einer konsequenten Orientierung der Rheinischen Kliniken auf eine bestmögliche Behandlungsqualität. Rheinische Kliniken Düren 25

26 Das Verbundvorhaben fügt sich damit ein in die laufenden Aktivitäten der Rheinischen Kliniken zum Ausbau ihres Qualitätsmanagements. Das Projekt hat eine Laufzeit von 3 hren und wurde am begonnen. Aufbau eines Prozessmanagementsystems Eine zentrale Säule des Qualitätsmanagements ist Prozessmanagement, d.h. die Gestaltung und Optimierung der wesentlichen Prozesse im Krankenhaus. Das Prozessmanagement richtet sich sowohl auf die Behandlungsprozesse als auch auf krankenhausspezifische Unterstützungsprozesse (Speisenversorgung, Verwaltungsprozesse etc.). In Prozessworkshops mit Führungskräften und Mitarbeitern werden zeitliche Abläufe, Personaleinsatz, Verantwortlichkeiten, erforderliche Arbeitsmittel und räumliche Bedingungen analysiert und nachvollziehbar dargestellt. Zurzeit werden zwei Prozesse nach der Methodik analysiert und optimiert: 1. Entlassmanagement in zwei allgemeinpsychiatrischen Abteilungen, 2. die Reorganisation des Krankenblattarchivs. Weiter Projekte der Rheinischen Kliniken Düren Im Krankenhaus sind weitere ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Im Rahmen eines Restrukturierungsprojektes erfolgte die Neugestaltung des Aufnahmedienstes. Seit dem ist der ärztliche Aufnahmedienst neu geregelt. Für das Aufnahmeverfahren ist ein spezieller Arzt zuständig. Die Aufnahmen erfolgen jetzt zunächst im Aufnahmebüro. Im Rahmen eines Projektes Umgang mit Angehörigen bei Erstkontakten wurden die folgenden Maßnahmen abgeleitet: - Einrichtung eines Beschwerdemanagements - Schulungskonzept angemessener Umgang mit Beschwerden und Angehörigen. In einem Projekt Mitarbeitereinstellung und -einführung wurde ein Leitfaden zur Einführung neuer Mitarbeiter erarbeitet und eingeführt. Der Leitfaden wurde bereits einmal neu aufgelegt. Rheinische Kliniken Düren 26

27 In Zusammenarbeit mit den anderen Kliniken des Landschaftsverbandes wurde im Oktober 2003 das Mentoring-Programm für Ärztinnen an den Rheinischen Kliniken ins Leben gerufen. Dieses hat zum Ziel, den Anteil von weiblichen Führungskräften anzuheben. Von den rheinischen Kliniken Düren sind zwei Mentees (die ausgesuchten Assistenzärztinnen) und zwei Mentorinnen beteiligt. Der Vorsitzende des Projektlenkungsausschusses ist der leitende Arzt der Dürener Klinik. In einem Projekt Ausfallzeiten wurde nach einer Analyse der Krankheitsbedingten Fehlzeiten eine Ursachenzuschreibung vorgenommen; daraus resultierend wurde ein Maßnahmenkatalog zur Verringerung erarbeitet. Zur strukturierten Beantragung und Durchführung von Projekten wurde ein Leitfaden Hinweise und Empfehlungen für Maßnahmen entwickelt. Rheinische Kliniken Düren 27

28 G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht ist die Betriebsleitung der Rheinischen Kliniken Düren: Dr. Erhard Knauer (Leitender Arzt) Tel.: Jutta Schlegel (Leiterin des Pflegedienstes) Tel.: Friedel Schulz (Leiter des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes) Tel.: Ansprechpartner für die Betriebsleitung ist der Qualitätsmanager. Dieser hält Kontakt zu den Qualitätsbeauftragten der Abteilungen: Wolfgang Röhlich (Qualitätsmanagementbeauftragter) Tel.: Rheinische Kliniken Düren 28