Qualitätsbericht Brustzentrum Bonn / Euskirchen

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1 Qualitätsbericht 2014 Brustzentrum Bonn / Euskirchen

2 Inhalt 1. Vorwort Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen Organigramm Leitbild des Brustzentrums Bonn/Euskirchen Interne Strukturen und Prozesse Der Lenkungsausschuss QM Interdisziplinäres Tumorboard Qualitätszirkel Dokumentation und Qualitätssicherung Interne Audits Befragungen Medizinische Leistungen Leistungsangebot des Brustzentrums Kennzahlen des Brustzentrums Ziele für Ausblick Kontakte

3 1. Vorwort Liebe interessierte Leserinnen und Leser, das Brustzentrum Bonn / Euskirchen mit seinen beiden Standorten Johanniter GmbH - Johanniter-Krankenhaus Bonn und Marien-Hospital-Euskirchen ist inzwischen eine in der Region bekannte Institution. In Deutschland erkrankt ungefähr jede achte Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs und so müssen wir in der Region Bonn / Rhein-Sieg / Euskirchen mit ca Neuerkrankungen pro Jahr rechnen. Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen will mit seinem hohen Qualitätsstandard vertrauensvoller Partner für die betroffenen Frauen und auch für die wenigen betroffenen Männer sein. Vertrauensvoller Partner für die Betroffenen können wir selbstverständlich nur dann sein, wenn Schwestern, Ärztinnen und Ärzte der gynäkologischen Abteilungen, sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller diagnostischen, therapeutischen und supportiven Bereiche wie Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie, Anästhesie, OP-Team, Sozialdienst, Psycho-Onkologie, Seelsorge hervorragende Arbeit leisten. An dieser Stelle sei deshalb allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Brustzentrums und der Kooperationspartner für ihr großes Engagement gedankt. Wir möchten uns aber vor allem bei unseren Patientinnen und Patienten bedanken, die uns ihr Vertrauen geschenkt haben Dr. med. Norbert Golz Leiter des Brustzentrums und Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe am Marien-Hospital Euskirchen Prof. Dr. med. Uwe-Jochen Göhring Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe am Johanniter- Krankenhaus Bonn Peter Lutzer Qualitätsmanagementbeauftragter des Brustzentrums 3

4 2. Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen Bereits 2005 hat die Gesundheitsministerin von Nordrhein- Westfalen das Brustzentrum Bonn / Euskirchen der kooperierenden Krankenhäuser, Johanniter-Krankenhaus in Bonn und Marienhospital in Euskirchen, anerkannt. Sowohl im diagnostischen, operativen und medikamentösen Bereich werden alle Maßnahmen an einem Ort angeboten, die für die modernste Therapie notwendig sind. Das Brustzentrum Bonn/Euskirchen zeichnet sich durch spezielle Qualifizierungen des gesamten Teams, bestehend aus speziellen Brustoperateuren (Senologen), Radiologen, Pathologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Physiotherapeuten, Psychoonkologen und Sozialarbeitern, aus. Auf den Stationen arbeitet speziell geschultes Pflegepersonal, sogenannte breast-care-nurses (Schwestern für Brusterkrankungen). Neben dem Angebot in Diagnostik und Therapie bieten wir auch die Möglichkeit eine Zweitmeinung einzuholen an und stehen selber für Zweitmeinungen zur Verfügung. Zur Früherkennung finden in regelmäßigen Abständen Kurse zur Selbstuntersuchung der Brust statt. Hier erhalten Sie Informationen zum Thema und können Sie an Modellen das richtige Abtasten der Brust erlernen. Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen ist zusammen mit den Darm-, Lungen- und Prostatakrebszentren eine tragende Säule des Onkologischen Zentrums Bonn / Rhein-Sieg & Partner. 4

5 2.1 Organigramm Organigramm Brustzentrum Bonn / Euskirchen Leitung: Dr. N. Golz stellv. Leiter: Prof. Dr. U.-J. Göhring QMB: P. Lutzer Stellv. QMB: M. Dümig Johanniter GmbH Johanniter Krankenhaus Bonn Marien-Hospital Euskirchen Kliniken / Institute / Niedergelassene Ärzte Gynäkologie und Geburtshilfe Prof. Dr. U.J. Göhring Pflegedirektion Frau Oberin G. Beyer-Bauer Gynäkologie und Geburtshilfe Dr. N. Golz Pflegedirektion Frau U. Haepp Institut für Pathologie der Universität Köln (Schnellschnittlabor Johanniter Kr.) Prof. Dr. Büttner Innere Medizin I Hämato-Onkologie mit Palliativbereich Prof. Dr. Y.-D. Ko Radiologie Prof. Dr. K. Wilhelm Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. R. Mück Studiensekretariat Frau Schneider Frau Tuohimaa Abteilung für Klin. Psychoonkologie Abteilung für Radiologie Psychiatrie u. Frau Kunz und Nuklearmedizin Psychotherapie Frau Adams PD Dr. O. Rieker (Psychoonkologie) Dr. D. Arenz Sozialdienst Frau Beschorner Abteilung für Sozialdienst Frau Schada Anästhesiologie, Frau Gerst Intensivmedizin und Palliativmedizin Physiotherapie Prof. Dr. M. Loick M. Akel Physiotherapie Herr Timm Hospiz am Waldkrankenhaus Hospiz Frau Nondorf der Stiftung Marien- Hospital Euskirchen Fr. Koppmann Hündgen, Seelsorge Fr. Pönsgen Seelsorge Institut für Pathologie Bonn Duisdorf (Zweigstelle Euskirchen) Dr. med. Alinda Dalma Varnai-Händel, PhD, Prof. Dr. med. Ralf Hildenbrand, Tomasz Zienkiewicz Dr. med. Peter Gerlach Gemeinschaftspraxis Strahlentherapie Bonn/ Rhein-Sieg Prof. Dr. Feyerabend, PD Dr. Leipner u. Partner Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin (Stereotaxie) Dres. Palmendo, Ebert & Partner Onkologische Praxen Zentrum für Familiären Brust- u. Eierstockkrebs Universitätsklinikum Köln Prof. Dr. Rita Schmutzler Weitere Kooperationspartner Selbsthilfegruppen Reha-Kliniken Sanitätshäuser Einweisende Gynäkologen Legende: Kernleistungserbringer Sonst. Behandlungspartner 5

6 2.2 Leitbild des Brustzentrums Bonn/Euskirchen Das Mamma-Karzinom hat seit Jahrzehnten eine zunehmende Inzidenz. Derzeit erkrankt in Deutschland fast jede 8. Frau an Brustkrebs. Durch klare Therapiemodalitäten, ein interdisziplinäres Therapiemanagement und Dank der Einbeziehung der Patienten können bessere Ergebnisse erzielt werden. Deshalb wollen wir im Brustzentrum Bonn / Euskirchen Vorbild für eine integrative, sektorübergreifende Versorgung und Betreuung von Frauen mit Brustkrebs sein. Unsere Patientinnen: - Die Patientinnen stehen im Mittelpunkt unseres Handelns. - Wir achten die Persönlichkeit und Selbstbestimmung der Patientin und fördern ihr eigenverantwortliches Handeln. Die Würde der Frau und ihre Intimsphäre werden jederzeit geachtet. - Die Patientinnen erhalten zeitnah Termine, werden umfassend aufgeklärt und erhalten die Möglichkeit eine Zweitmeinung einzuholen. Entscheidungen werden gemeinsam erarbeitet und mit klarer Zustimmung der Patientin durchgeführt. - Gespräche werden in einer ruhigen Atmosphäre durchgeführt und Angehörige mit einbezogen. - Jede Patientin erhält eine individuelle Therapie, die von einem interdisziplinären Expertenteam bei wöchentlich stattfindenden Tumorkonferenzen festgelegt wird. - Die Behandlung beinhaltet neben Medizin und Pflege die psychoonkologische Betreuung. - Ziel unserer Arbeit ist es, Sicherheit, Chancen und Lebensqualität für unsere Patientinnen zu erhöhen. 6

7 Unsere Mitarbeiter: - Jeder Mitarbeiter im Brustzentrum und bei unseren Partnern leistet einen wichtigen Beitrag zum Gelingen unserer Arbeit. - Respekt vor der Persönlichkeit des Anderen und die Wertschätzung jedes Mitarbeiters kennzeichnen unseren Umgang miteinander. - Die Führungskräfte stehen als Vorbild in der Verantwortung für das Brustzentrum. Für sie ist ein kooperativer Führungsstil selbstverständlich. - Wir pflegen den Kontakt und regelmäßigen Informationsaustausch mit allen Beteiligten unter Einbeziehung der Patientinnen und ihrer Angehörigen. Unsere Prozesse: - Die kontinuierliche Verbesserung der Behandlung unserer Patientinnen ist uns Verpflichtung. - Innerhalb des Brustzentrums werden Qualitätskriterien dargestellt, an denen die Arbeit des Brustzentrums gemessen wird. - Das Einbeziehen der aktuellsten Leitlinien eines jeweiligen Fachbereichs sichert ein optimales Vorgehen für die Patientin. - Aspekte der Wirtschaftlichkeit werden beachtet und eingehalten. - Die Arbeitsprozesse werden regelmäßig durch interne und externe Audits überprüft. - Ein externes Benchmarking wird durch das Westdeutsche Brust-Centrum (WBC) erstellt. - Patientinnen werden, wenn es sinnvoll ist und sie es wünschen, in zertifizierte nationale und internationale Therapiestudien eingeschleust. 7

8 3. Interne Strukturen und Prozesse 3.1 Der Lenkungsausschuss QM Der Lenkungsausschuss ist das zentrale Gremium zur Steuerung des Brustzentrums Bonn / Euskirchen. Im Jahr 2014 hat sich der LA regelmäßig getroffen, um anstehende Fragen der Qualitätssicherung zu besprechen, das QM-System zu steuern und Maßnahmen zur kontinuierlichen Verbesserung der Leistungen einzuleiten. 3.2 Interdisziplinäres Tumorboard Im wöchentlichen Tumorboard werden die Krankheitsdaten aller Patientinnen, die eine Einverständniserklärung unterzeichnet haben, sowohl vor Beginn der Therapie als auch nach der Operation bei Vorliegen des endgültigen histologischen Befundes vorgestellt. Das interdisziplinäre Team von Brustoperateuren, Radiologen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Pathologen und sonstige Partner im Brustzentrum legt bei diesen Fallbesprechungen eine Therapieempfehlung fest, die den Patientinnen eine auf ihren Fall angepasste, bestmögliche Therapie anbieten soll. In den allermeisten Fällen wird diese Empfehlung einvernehmlich getroffen. Das Tumorboard findet als Videokonferenz zwischen beiden Standorten außer an Feiertagen jeden Montag statt. 3.3 Qualitätszirkel Zweimal jährlich werden im Anschluss an das Tumorboard Qualitätszirkel abgehalten. Hierzu werden alle Partner im Brustzentrum eingeladen. Die Hauptziele der Arbeit des Qualitätszirkels bestehen darin, die verschiedenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu koordinieren, zu überwachen, mögliche Schwachstellen und 8

9 Verbesserungspotentiale zu identifizieren und in Erfahrung zu bringen, wo notwendige Verbesserungsmaßnahmen zu initiieren und zu evaluieren sind. Programmpunkte im Qualitätszirkel sind - Fortbildungsvortrag zu einem aktuellen Thema - Ergebnisbetrachtungen aus dem Managementreview, der externen Qualitätssicherung etc. - Ergebnisse der Patientenzufriedenheitsermittlung und weiterer Befragungen - Organisatorische Änderungen / Neuerungen usw. - Fallvorstellung im Rahmen einer Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz 3.4 Dokumentation und Qualitätssicherung Neben der üblichen Patientendokumentation in der Patientenakte erheben wir alle qualitätsrelevanten Behandlungsdaten mit dem Einverständnis unserer Patientinnen in unserem Tumordokumentationssystem. Zur Qualitätssicherung arbeitet das Brustzentrum Bonn/Euskirchen mit dem Westdeutschen Brustcentrum (WBC) zusammen und stellt sich einem Benchmarking mit anderen national beteiligten Kliniken. 3.5 Interne Audits Interne Audits werden durchgeführt, um den erreichten Stand der Behandlungsqualität abzusichern und vorhandene Verbesserungsmöglichkeiten zu ermitteln. Das interne Audit fand am 10. und an beiden Standorten des Brustzentrums Bonn /Euskirchen statt. Die Ergebnisse wurden im Lenkungsausschuss des Brustzentrums besprochen und notwendige Verbesserungsmaßnahmen auf den Weg gebracht. 9

10 3.6 Befragungen Der Erfassung der Patientinnenzufriedenheit über eine strukturierte Befragung erfolgt durch das Institut für medizinische Soziologie der Universität Köln. Sie wird einmal jährlich über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt. Diese Befragung hilft uns bei der Identifikation von Verbesserungspotenzial für unser Brustzentrum. Wir möchten die Bereitschaft unserer Patientinnen sich an dieser Befragung zu beteiligen zukünftig noch steigern, um die Aussagekraft der Ergebnisse zu verbessern. Bei vielen Fragen konnten wir Verbesserungen der Zufriedenheitswerte gegenüber den Vorjahresergebnissen verzeichnen. Bei einigen Punkten mussten wir aber auch geringfügige Verschlechterungen erkennen. Diese Punkte wurden im Lenkungsausschuss besprochen, um notwendige Verbesserungsmaßnahmen auf den Weg zu bringen. Zur Evaluation der Mitarbeiterzufriedenheit wird alle 3 Jahre eine Mitarbeiterbefragung in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitervertretungen der beiden Krankenhäuser durchgeführt. An beiden Standorten wird 2015 eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Zur Evaluation der Zufriedenheit der einweisenden Ärzte wird ebenfalls alle 3 Jahre eine Befragung durch die beiden Krankenhäuser durchgeführt. Sie fand im April 2014 statt. 10

11 4. Medizinische Leistungen 4.1 Leistungsangebot des Brustzentrums Diagnostik - Radiologische Diagnostik - Nuklearmedizinische Diagnostik - Onkologische Diagnostik - Feingewebliche Untersuchung (Patho-Histologische Diagnostik) Operative Therapie Medikamentöse Therapie - Chemotherapie - Immuntherapie - Antikörpertherapie - Hormontherapie Strahlentherapie Therapie von Tumoren im Endstadium (palliative Therapie) Behandlung im Rahmen von wissenschaftlichen Studien Patientenbetreuung durch - Onkologische Fachpflege/ Palliative Care - Physiotherapie - Psycho-Onkologie - Seelsorge - Sozialdienst - Ehrenamtliche Helfer - Kontakte zu Selbsthilfegruppen 11

12 4.2 Kennzahlen des Brustzentrums Kennzahl Ziel Patienten mit primärem Brustkrebs Anteil, der in Studien behandelten Patienten Patientenzufriedenheit: Weiterempfehlung des Brustzentrums Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung bei Brustkrebs Patienten mit Sentinel Node Biopsie bei pt1-tumoren Brusterhaltende Operationen bei pt1-tumoren Komplikationsrate bei und nach Operation In Tumorkonferenz besprochene Patienten Neoadjuvante Therapie (Chemotherapie vor Operation) % 8,5% 11% 20% 13% >95% 95% 100% 94% 100% > 80 % 94% 90% 98% 95% 80 % 85% 92% 94% 94% % 87% 93% 90% 91% < 5% 1,5% 2,0% 0,4% 1,2% >95% 100% 100% 98% 100% - k.a Operierte Patientinnen

13 5. Ziele für Ausbildung weiterer Operateure - Verbesserung des Informationsangebots für Patientinnen - Verbesserung des Informationsflusses in der Nachsorge - Rezertifizierung des Brustzentrums 13

14 6. Ausblick Dieser Qualitätsbericht 2014 zeigt erneut eindrucksvoll die hohe Qualität der Versorgung der uns anvertrauten Frauen mit Brustkrebs. Wir freuen uns über jede Patientin, die wir zufriedenstellen konnten und der wir, soweit es in unserer Macht stand, helfen konnten. Trotz der erreichten Fortschritte möchten wir aber nicht innehalten und mit den angestrebten Zielen stets das Wohl unserer Patientinnen im Auge behalten. 14

15 7. Kontakte Brustzentrum Bonn / Euskirchen Standort Euskirchen Dr. med. Norbert Golz Chefarzt Dr. Heike Wylegalla Leitende Oberärztin Fr. Gülümser Prause Oberärztin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Straße Euskirchen Tel norbert.golz@marien-hospital.com Standort Bonn Prof. Dr. Uwe-Jochen Göhring Chefarzt Dr. Frank Behrend Oberarzt Dr. med. Peter Hilger Oberarzt Johanniter GmbH Johanniter Krankenhaus Bonn Johanniter-Straße 3 5, Bonn Tel uwe-jochen.goehring@johanniter-kliniken.de Impressum Peter Lutzer Qualitätsmanagement-Beauftragter Johanniter GmbH Johanniter Krankenhaus Bonn Johanniter-Straße 3 5, Bonn Tel peter.lutzer@johanniter-kliniken.de 15