Qualitätsbericht 2013

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1 Qualitätsbericht 2013 Evangelische Kliniken Bonn ggmbh Johanniter Krankenhaus Johanniterstraße 3-5 D Bonn Marien Hospital Euskirchen Gottfried - Disse Str. 40 D Euskirchen

2 Inhaltsverzeichnis 1. Vorwort Einleitung Struktur des Brustzentrums Bonn / Euskirchen Leitbild des Brustzentrums Bonn/Euskirchen Die Mitarbeiter Interne Strukturen und Prozesse Interdisziplinäres Tumorboard Qualitätszirkel Externe Maßnahmen zur Qualitätssicherung und -verbesserung Qualitätsergebnisse Leistungszahlen Management-Review Interne Audits Befragungen Überprüfung der Zielvorgaben des Vorjahres Ziele für Ausblick...11 Seite 2 von 11

3 1. Vorwort Liebe interessierte Leserinnen und Leser, das Brustzentrum Bonn / Euskirchen mit seinen beiden Standorten Evangelische Kliniken Bonn ggmbh und Marien-Hospital-Euskirchen ist inzwischen eine in der Region bekannte Institution und wurde als eines der ersten Zentren bereits 2005 durch die Landesregierung anerkannt. In Deutschland ist jede achte bis zehnte Frau im Laufe ihres Lebens von dieser Krankheit betroffen und so müssen wir in der Region Bonn / Rhein-Sieg / Euskirchen mit ungefähr 1000 Neuerkrankungen im Jahr rechnen. Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen, als eines der ersten Zentren der Region, will mit seinem hohen Qualitätsstandard vertrauensvoller Partner für die betroffenen Frauen und Männern sein. Erwähnt sei, dass auch Männer betroffen sein können, wenn auch ausgesprochen selten. So haben wir im Brustzentrum Bonn / Euskirchen bereits einige Männer behandelt. Vertrauensvoller Partner für die Betroffenen können wir selbstverständlich nur dann sein, wenn Schwestern, Ärztinnen und Ärzte der gynäkologischen Abteilungen, sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller diagnostischen, therapeutischen und supportiven Bereiche wie Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie, Anästhesie, OP-Team, Sozialdienst, Psycho- Onkologie, Seelsorge hervorragende Arbeit leisten. Im Namen der Geschäftsführungen beider Häuser und der Leiter der beiden Abteilungen für Gynäkologie und Geburtshilfe sei deshalb allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Brustzentrums und der Kooperationspartner für ihr großes Engagement gedankt. Wir möchten uns aber vor allem bei unseren Patientinnen und Patienten bedanken, die uns ihr Vertrauen geschenkt haben P. Lutzer, QM-Beauftragter Seite 3 von 11

4 2. Einleitung Der Qualitätsbericht dient dazu, in jährlichem Abstand zu reflektieren, in welcher Weise die gesetzten Ziele des Brustzentrums Bonn / Euskirchen erreicht werden konnten. Die Qualitätsanforderungen hierzu sind in einem Anforderungskatalog für die Zertifizierung von Brustzentren in NRW festgelegt. Inzwischen ist die Zertifizierung nach dem Anforderungskatalog NRW auch von der Deutschen Krebsgesellschaft anerkannt, nach deren Anforderungen die Brustzentren in anderen Bundesländern zertifiziert werden. Die genannten Anforderungen bieten uns die Möglichkeit das Leistungsspektrum des Brustzentrums Bonn / Euskirchen unter festgelegten Kriterien zu überwachen und somit zum Wohle unserer Patientinnen das Beste zu erreichen. Dies soll in diesem Bericht für das Jahr 2013 dargestellt werden. Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen ist eingebettet in die Strukturen der beiden Krankenhäuser in Bonn und Euskirchen, an denen eine zukunftsweisende Onkologie etabliert wird. Dies schlägt sich nicht zuletzt auch in der Zertifizierung weiterer Organkrebszentren an beiden Standorten und in der Verankerung des Brustzentrums im Onkologischen Zentrum Bonn / Rhein-Sieg & Partner nieder. 3. Struktur des Brustzentrums Bonn / Euskirchen Die folgende Grafik verdeutlicht die Struktur des Brustzentrums Bonn / Euskirchen mit seinen verschiedenen Kernleistern und Kooperationspartnern. Zur Festlegung der strategischen Ausrichtung (Vision und Mission), der Finanzierung und der Einbindung neuer Kooperationspartner tritt der Beirat mind. einmal jährlich zusammen. Hierin sind neben Leitung des Brustzentrums die Geschäftsführer und die Qualitätsmanage- Seite 4 von 11

5 ment-beauftragten der beiden Krankenhäuser vertreten. Der Beirat hat die Zielsetzung des Brustzentrums im Leitbild dargelegt. Daneben tagt viermal jährlich der Lenkungsausschuss, bestehend aus der Leitung des Brustzentrums und den Qualitätsmanagement-Beauftragten, der die operative Umsetzung der Qualitätspolitik und Jahreszielplanung vornimmt. 3.1 Leitbild des Brustzentrums Bonn/Euskirchen Das Mamma-Karzinom hat seit Jahrzehnten eine zunehmende Inzidenz. Derzeit erkrankt in Deutschland fast jede 8. Frau an Brustkrebs. Durch klare Therapiemodalitäten, ein interdisziplinäres Therapiemanagement und Dank der Einbeziehung der Patienten können bessere Ergebnisse erzielt werden. Deshalb wollen wir im Brustzentrum Bonn / Euskirchen Vorbild für eine integrative, sektorübergreifende Versorgung und Betreuung von Frauen mit Brustkrebs sein. Unsere Patientinnen: Die Patientinnen stehen im Mittelpunkt unseres Handelns. - Wir achten die Persönlichkeit und Selbstbestimmung der Patientin und fördern ihr eigenverantwortliches Handeln. Die Würde der Frau und ihre Intimsphäre werden jederzeit geachtet. - Die Patientinnen erhalten zeitnah Termine, werden umfassend aufgeklärt und erhalten die Möglichkeit eine Zweitmeinung einzuholen. Entscheidungen werden gemeinsam erarbeitet und mit klarer Zustimmung der Patientin durchgeführt. - Gespräche werden in einer ruhigen Atmosphäre durchgeführt und Angehörige mit einbezogen. - Jede Patientin erhält eine individuelle Therapie, die von einem interdisziplinären Expertenteam bei wöchentlich stattfindenden Tumorkonferenzen festgelegt wird. - Die Behandlung beinhaltet neben Medizin und Pflege die psychoonkologische Betreuung. - Ziel unserer Arbeit ist es, Sicherheit, Chancen und Lebensqualität für unsere Patientinnen zu erhöhen. Unsere Mitarbeiter: Jeder Mitarbeiter im Brustzentrum und bei unseren Partnern leistet einen wichtigen Beitrag zum Gelingen unserer Arbeit. - Respekt vor der Persönlichkeit des Anderen und die Wertschätzung jedes Mitarbeiters kennzeichnen unseren Umgang miteinander. - Die Führungskräfte stehen als Vorbild in der Verantwortung für das Brustzentrum. Für sie ist ein kooperativer Führungsstil selbstverständlich. - Wir pflegen den Kontakt und regelmäßigen Informationsaustausch mit allen Beteiligten unter Einbeziehung der Patientinnen und ihrer Angehörigen. Unsere Prozesse: Die kontinuierliche Verbesserung der Behandlung unserer Patientinnen ist uns Verpflichtung. - Innerhalb des Brustzentrums werden Qualitätskriterien dargestellt, an denen die Arbeit des Brustzentrums gemessen wird. - Das Einbeziehen der aktuellsten Leitlinien eines jeweiligen Fachbereichs sichert ein optimales Vorgehen für die Patientin. - Aspekte der Wirtschaftlichkeit werden beachtet und eingehalten. - Die Arbeitsprozesse werden regelmäßig durch interne und externe Audits überprüft. - Ein externes Benchmarking wird durch das Westdeutsche Brust-Centrum (WBC) erstellt. Seite 5 von 11

6 - Patientinnen werden, wenn es sinnvoll ist und sie es wünschen, in zertifizierte nationale und internationale Therapiestudien eingeschleust. 3.2 Die Mitarbeiter Voraussetzung für die Erreichung der qualitativen Ziele des Brustzentrums ist die Zufriedenheit und Motivation der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und deren Identifikation mit den Zielen. Zufriedenheit, Motivation und Identifikation werden gefördert durch die berufsgruppen- und abteilungsübergreifende interdisziplinäre Zusammenarbeit aller an der Betreuung und Versorgung der Brustkrebspatientinnen Beteiligten. Die strukturierte Fort- und Weiterbildung von Ärzten, Pflegekräften und Funktionspersonal ist in Form von Curricula und Qualifizierungsplänen festgelegt. Zur Evaluation der Mitarbeiterzufriedenheit wird alle 3 Jahre eine Mitarbeiterbefragung in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitervertretungen der beiden Krankenhäuser durchgeführt. An beiden Standorten wurden 2012 Mitarbeiterbefragungen jeweils zentral durch das QM des Hauses in Zusammenarbeit mit der jeweiligen Mitarbeitervertretung durchgeführt. An beiden Standorten wurden die Ergebnisse besprochen und Maßnahmenpläne abgeleitet. 3.3 Interne Strukturen und Prozesse Im Hinblick auf unser Ziel, für unsere Patientinnen ein optimales Ergebnis zu erreichen, wurden folgende Maßnahmen umgesetzt: Ausbau der psycho-onkologischen Betreuung durch Etablierung eines einheitlichen Screeningverfahrens und Sicherstellung der personellen Ressourcen Erweiterung des Angebots im Bereich der Radiologie durch Einstellung von Prof. Dr. Kai Wilhelm als Nachfolger von Dr. Hüls als neuen Chefarzt in Bonn. Ein neuer Schwerpunkt der Abteilung für Radiologie wird die interventionelle Radiologie sein. Weiterbildung der Mitarbeiterinnen in der Pflege zu breast-care-nurses bzw. onkologischen Fachpflegekräften Integration des Angebots zum Einholen einer Zweitmeinung in das Aufklärungsgespräch Ausbau der Strukturen in der onkologischen Versorgung der Region durch Zertifizierung weiterer Organkrebszentren: Darmzentrum in Euskirchen, Prostatakrebszentrum in Bonn. 3.4 Interdisziplinäres Tumorboard Im wöchentlichen Tumorboard werden die Krankheitsdaten aller Patientinnen, die eine Einverständniserklärung unterzeichnet haben, sowohl vor Beginn der Therapie als auch nach der Operation bei Vorliegen des endgültigen histologischen Befundes vorgestellt. Das inter- Seite 6 von 11

7 disziplinäre Team von Brustoperateuren, Radiologen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Pathologen und sonstige Partner im Brustzentrum legt bei diesen Fallbesprechungen eine Therapieempfehlung fest, die den Patientinnen eine auf ihren Fall angepasste, bestmögliche Therapie anbieten soll. In den allermeisten Fällen wird diese Empfehlung einvernehmlich getroffen. Das Tumorboard findet als Videokonferenz zwischen beiden Standorten außer an Feiertagen jeden Montag statt. 3.5 Qualitätszirkel Zweimal jährlich werden im Anschluss an das Tumorboard Qualitätszirkel abgehalten. Hierzu werden alle Partner im Brustzentrum eingeladen. Die Hauptziele der Arbeit des Qualitätszirkels bestehen darin, die verschiedenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu koordinieren, zu überwachen, mögliche Schwachstellen und Verbesserungspotentiale zu identifizieren und in Erfahrung zu bringen, wo notwendige Verbesserungsmaßnahmen zu initiieren und zu evaluieren sind. Programmpunkte im Qualitätszirkel sind Fortbildungsvortrag zu einem aktuellen Thema Ergebnisbetrachtungen aus dem Managementreview, der externen Qualitätssicherung etc. Ergebnisse der Patientenzufriedenheitsermittlung und weiterer Befragungen Organisatorische Änderungen / Neuerungen usw. Fallvorstellung im Rahmen einer Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz 3.6 Externe Maßnahmen zur Qualitätssicherung und -verbesserung Neben der üblichen Patientendokumentation in der Patientenakte erheben wir alle qualitätsrelevanten Behandlungsdaten mit dem Einverständnis unserer Patientinnen in unserem Tumordokumentationssystem. Hierüber erfolgt die Auswertung und das Benchmarking durch das Westdeutsche Brustcentrum (WBC) Düsseldorf. Die erfassten Daten werden im Lenkungsausschuss bewertet und im diesem Bericht (s. Kap. 4.2) veröffentlicht. Das Brustzentrum nimmt selbstverständlich auch an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V teil. Die Ergebnisse werden ebenfalls im Lenkungsausschuss bewertet und im diesem Bericht (s. Kap. 4.2) veröffentlicht. Seite 7 von 11

8 4. Qualitätsergebnisse 4.1 Leistungszahlen Kriterium Bonn 2012 Euskirchen 2012 Jet Biopsien in der Klinik Stereotaxien (radiologisch) Koop.partner: Mammografien Koop.partner: MRT Mamma Koop.partner: Knochenszintigrafien Koop.partner: Sentinel-node-Szintigrafien Koop.partner: Schnellschn. b. Mamma-Ca Koop.partner: 673 Koop.partner: 115 Histologien bei Mamma-Ca Koop.partner: 1850 Koop.partner: 1996 Zytologien Koop.partner: 83 Koop.partner: 159 Hormonrezeptorbestimmung Koop.partner: 911 Koop.partner: 953 Primäreingriffe bei Mamma-Ca neoadjuvanten Therapien 21 8 Bestrahlung bei Mamma-Ca Koop.partner: 323 Koop.partner: 178 Zahl der Chemotherapien durch onkol. Abt. bzw. onkol. Praxis 4.2 Management-Review 775 Koop.partner: 350 Wir bewerten die Qualität unserer Arbeit an Hand der Kennzahlen entsprechend den Anforderungen der Ärztekammer Westfalen-Lippe und den Kennzahlen der Deutschen Krebsgesellschaft. Im Lenkungsausschuss und im Qualitätszirkel haben wir uns intensiv mit den nicht erreichten Zielvorgaben befasst und Verbesserungsmaßnahmen auf den Weg gebracht. Nr. Qualitätsindikator Referenzbereich Ist BZ Bonn / Euskirchen 2012 BQS QI-01a Prätherapeutische Diagnosesicherung >= 90,0 % 306/310 bei tastbarer maligner Neo- 98,7% plasie BQS QI-01b BQS QI-02 Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht-tastbarer maligner Neoplasie Intraoperatives Präparatröntgen bei mammographischer Drahtmarkierung >= 70,0 % 131/156 83,97% >= 95,0 % 150/151 99,33% BQS QI-03a HER-2/neu-Analyse >= 95,0 % 334/336 99,40% BQS QI-03b Hormonrezeptoranalyse >= 95,0 % 100/105 95,24% BQS QI-04 Primäre Axilladissektion bei DCIS <= 5,0 % 0/67 0% BQS QI-05 BQS QI-06 Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie Mind. 10 entfernte Lymphknoten bei Lymphknotenbefall <= 38,4 % 6/58 10,34 % nicht def. 58/62 93,55% Bewertung Keine Zielvorgabe Seite 8 von 11

9 Nr. Qualitätsindikator Referenzbereich Ist BZ Bonn / Euskirchen 2012 BQS QI-07 Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei >= 80 % 135/144 pt1 ohne Lymphknotenbefall 93,75% Bewertung BQS QI-08 Brusterhaltende Therapie bei pt1 >= 71,3 UND <= 95,3 % 194/219 88,58% BQS QI-09a Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation BQS QI-09b Zeitlicher Abstand von über 21 Tagen zwischen Diagnose und Operation <= 46,4 % 45/410 10,98% <= 49,1 % 93/410 22,68% Weitere Kennzahlen gem. Anforderungen NRW Nr. Kennzahl Referenzbereich Ist BZ Bonn / Bewertung Euskirchen 2012 NRW 1 Wartezeiten in der Brustsprechstunde nicht definiert 26 min NRW 2 Wartezeit auf Termin Sprechstunde nicht definiert 9,4 Tage Stichproben ergeben gleichbleibend stabile Zahlen NRW 3 Selten Revisions-Operationen < 5% 2/454 0,44% NRW 4 Selten postoperative Wundinfekte < 5% 0/454 0% NRW 5 Immer Meldung des BZ an das Epidemiologische Krebsregister NRW (EKR) 100% 362/ % NRW 6 Evaluation der Patientinnenzufriedenheit (Teilnahmequote) >=95% 128/215 (59,53%) Ziel noch nicht erreicht bei ansonsten normaler Rücklaufquote NRW 7 Hohe Patientinnenzufriedenheit nicht definiert s. Kap. 4.4 Das Brustzentrum Bonn / Euskirchen erreicht eine hohe Gesamtzufriedenheit der Patientinnen, die im Durchschnitt aller BZ liegt. 4.3 Interne Audits Interne Audits werden durchgeführt, um den erreichten Stand der Behandlungsqualität abzusichern und vorhandene Verbesserungsmöglichkeiten zu ermitteln. Das interne Audit fand am 10. und an beiden Standorten des Brustzentrums Bonn /Euskirchen statt. Die Ergebnisse wurden im Lenkungsausschuss des Brustzentrums besprochen und notwendige Verbesserungsmaßnahmen auf den Weg gebracht. 4.4 Befragungen Der Erfassung der Patientinnenzufriedenheit über eine strukturierte Befragung erfolgt durch das Institut für medizinische Soziologie der Universität Köln. Sie wird einmal jährlich über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt. Diese Befragung hilft uns bei der Identifikation von Verbesserungspotenzial für unser Brustzentrum. Seite 9 von 11

10 Wir möchten die Bereitschaft unserer Patientinnen sich an dieser Befragung zu beteiligen zukünftig noch steigern, um die Aussagekraft der Ergebnisse zu verbessern. Bei vielen Fragen konnten wir Verbesserungen der Zufriedenheitswerte gegenüber den Vorjahresergebnissen verzeichnen. Bei einigen Punkten mussten wir aber auch geringfügige Verschlechterungen erkennen. Diese Punkte wurden im Lenkungsausschuss besprochen, um notwendige Verbesserungsmaßnahmen auf den Weg zu bringen. Zur Evaluation der Mitarbeiterzufriedenheit wird alle 3 Jahre eine Mitarbeiterbefragung in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitervertretungen der beiden Krankenhäuser durchgeführt. An beiden Standorten wurden 2012 Mitarbeiterbefragungen jeweils zentral durch das QM des Hauses in Zusammenarbeit mit der jeweiligen Mitarbeitervertretung durchgeführt. Zur Evaluation der Zufriedenheit der einweisenden Ärzte wird ebenfalls alle 3 Jahre eine Befragung durch die beiden Krankenhäuser durchgeführt. Diese Einweiserbefragung findet erneut im April 2014 statt. 4.5 Überprüfung der Zielvorgaben des Vorjahres Aufgrund der letzten Management-Bewertung wurden für 2013 folgende Ziele festgelegt: - Weitere Erhöhung der Ausbildungseingriffe Dieses Ziel wurde erreicht. - Ausbildung eines dritten Operateurs in Euskirchen: Dieses Ziel wurde erreicht. - Verbesserung der Bereitstellung von Zusatzinformationen für Patientinnen Dieses Ziel wurde nur teilweise erreicht und wird weiterverfolgt. - Abschluss der Weiterbildung der Stationsleitung in Euskirchen Dieses Ziel wurde erreicht. - Vollständiger Ausbau der internen Qualitätssicherung an Hand der DKG-Kennzahlen Die Umsetzung dieses Ziels ist in Arbeit und wird weiter verfolgt. - Ausbildung einer 3. Breast-care-nurse an beiden Standorten Dieses Ziel wurde an einem Standort erreicht und wird weiter verfolgt. - Etablierung fester Brustsprechstunden in Bonn zur Verkürzung d. Wartezeiten Da die Einführung fester Brustsprechstunden in Bonn aus organisatorischen Gründen nicht möglich war, wird versucht das Ziel (s.o.) mit der bisherigen flexiblen Sprechstundenterminvergabe zu erreichen. - Verbesserung des Informationsflusses bei Nachsorgeabfrage Wegen Softwareumstellung in Bonn gab es noch Dokumentationsprobleme. Das Ziel wird in 2014 weiter verfolgt. 5. Ziele für 2014 Bei der Management-Bewertung 2012 wurden für 2013 folgende Ziele festgelegt: - Ausbildung eines vierten Operateurs in Bonn - Steigerung der OP-Zahlen der neuen Operateurin in Euskirchen Seite 10 von 11

11 - Verbesserung der Bereitstellung von Zusatzinformationen für Patientinnen (Zufriedenheitswert in Patientinnenbefragung > 3,0 Pkt.) - Verbesserung des Beteiligung an der Patientinnenbefragung durch ZVFK (> 95% Rücklauf der Einverständniserklärungen) - Vollständiger Ausbau der internen Qualitätssicherung an Hand der DKG-Kennzahlen inkl. Darstellung der Nachsorgedaten - Verbesserung des Informationsflusses bei Nachsorgeabfrage(lost-follow-up < 5%) - Neuregelung der Dokumentation der hormonellen Therapie in Bonn 6. Ausblick Dieser Qualitätsbericht 2013 zeigt erneut eindrucksvoll die hohe Qualität der Versorgung der uns anvertrauten Frauen mit Brustkrebs. Wir freuen uns über jede Patientin, die wir zufriedenstellen konnten und der wir, soweit es in unserer Macht stand, helfen konnten. Trotz der erreichten Fortschritte möchten wir aber nicht innehalten und weiterhin jeden Tag ein bisschen besser werden. Bei den für 2014 angestrebten Zielen haben wir stets das Wohl unserer Patientinnen im Sinn. Wir möchten mit der Veröffentlichung dieses Qualitätsberichts weiteres Vertrauen gewinnen und die Menschen in unserem Einzugsgebiet von unseren Leistungen überzeugen. Bonn, den Seite 11 von 11

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