Gliederung. Definition Qualität: Anforderungen. Definition des Begriffes Qualität. Qualitätsorientierte Krankenhausplanung:

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1 Qualitätsorientierte Krankenhausplanung: Eine Einführung aus aktuellem Anlass 15. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Berlin, M. Schrappe Prof. Dr. med. Matthias Schrappe pdf-version unter matthias.schrappe.com Gliederung Einführung Krankenhaus im deutschen Gesundheitswesen Was heißt "Qualitätsorientierung"? Optionen einer Q-orientierten Krankenhausplanung Aktueller Zusammenhang Zusammenfassung Definition des Begriffes Qualität Grad, in dem ein Satz 00qm\qual\qdefdin.cdr Definition Qualität: Anforderungen Implizit Anforderungen "Grad, in dem ein Satz 00qm\qual\anford.cdr inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt." inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. Prof. Dr. med. Matthias Schrappe Explizit

2 Qualität und Sicherheit: Begriffe Qualität Grad in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. DIN EN ISO 2002, qm\rm\allg\QualSich.cdr Individuum* Patient Team-Faktoren Aufgabe, Technik Arbeitsumgebung Organisation/Man. Externer Kontext Prozess-Sicht Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt Sicherheit Freedom from accidental injury - Abwesenheit von Schäden IOM 1999 * ** analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) 00qm\rm\adevent\ae_def2.cdr 00qm\rm\systemat\systemat.cdr Adverse Event: Definition Systematik (1) Ereignis mit negativem Ergebnis für den Patienten/die Patientin (2) durch Behandlung bedingt (3) unbeabsichtigt eingetreten Unerwünschtes Ereignis + Fehler = Vermeidbares UE (Schaden) Davis et al. 2001

3 gesoeko/krhs_planungallg.cdr FAZ Krankenhausplanung Kompetenz der Bundesländer Duale Finanzierung Übergang zur Fallzahl-Orientierung (Bedarf) Qualität: Notfallversorgung, Erreichbarkeit, Strukturqualität (Ausbildung), Leitlinien-Adhärenz Sektorale Finanzierung (pauschaliert mit Einzelleistungskomponenten) vf\pol\gespol.cdr Gesundheitspolitischer Hintergrund gesoekoe\innofonds\strukturfonds.cdr Politics: Aushandlungsprozesse Gesundheitsstrukturgesetz GKV-2000 Reform Gesundheitsmodernisierungsgesetz Finanzstruktur- u. Qualitätsweiterentwicklungsges. Versorgungsstärkungsgesetz Krankenhausstrukturgesetz Präventionsgesetz Koalitionsvertrag 11/2013 Reorganisation der ambulanten Versorgung Reorganisation der stationären Versorgung Eckpunkte Bund/Länder Krankenhausreform 12/2014 Neubestimmung Ziel der Krankenhausplanung Strukturfonds Krankenhaus 1 Mrd., hälftig Gesundheitsfonds/Bundesländer Innovationsfonds 4 Jahre je 300 Mill., Gesundheitsfonds/GKV

4 Umfeld Versorgungsforschung Patientenorientierung Patientenrechtegesetz 2013 BGB Teil 8 Untertitel 2 "Behandlungsvertrag" 630c-h Qualität vf\polßumfeld.cdr Neuordnung, Neufassung, Ergänzung 135a-137a SGB V Neufassung u. Ergänzung 1, 6, 8, KHG Integration Neufassung 140a SGB V("Besondere Versorgung") Steuerung GBA 91, 92, IQWiG 139a ff, IQTiG 137a, Geschäftstelle Inno-Fonds 92a, 92b SGB V Gliederung Einführung Krankenhaus im deutschen Gesundheitswesen Was heißt "Qualitätsorientierung"? Optionen einer Q-orientierten Krankenhausplanung Aktueller Zusammenhang Zusammenfassung

5 gesoeko\gesetzgb\histor.cdr Gesundheitspolitik: Gesetzgebung / / / / / / GKAR KHG GRG GSG GKV2000 GMG WSG VStG FQWG VSG Gesetz über das Kassenarztrecht Krankenhausfinanzierungsgesetz Gesundheitsreformgesetz Gesundheitsstrukturgesetz GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Gesundheitsmodernisierungsgesetz GKV Wettbewerbstärkungsgesetz Versorgungsstrukturgesetz Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz Versorgungsstärkungsgesetz wettbewerbliche Instrumente - Public Reporting (Qualitätsberichterstattung nach 136b Abs. 6 SGB V), - Pay for Performance (qualitätsorientierte Vergütung nach 136b Abs. 9 SGB V), - Consumerism (Stärkung des Patientenbezugs z.b. durch Patientenvertreter und verbände in Gremien (GMG 2003, WSG 2007), Element Patientenorientierung in der KQM-RL des GBA 2014, Patientenrechtegesetz (2013), Module für ergänzende Patientenbefragungen im FQWG 2014 ( 137a), Betonung des Patientenbezugs in 1 Abs. 1 KHG). selektivvertragliche Regelungen - Qualitätsverträge nach 110a SGB V, - Neufassung des 140a SGB V ( Besondere Versorgung ). Instrumente der Versorgungsplanung und regionalen Versorgungsgestaltung - Qualitätsorientierte Krankenhausplanung ( 6 Abs. 1a KHG, 136c Abs. 1 und 2 SGB V), - Stärkung der Mindestmengenregelungen ( 136b Abs. 3-5 SGB V), - Einstieg in die Diskussion um die Zugangsindikatoren ( 17b KHG, für den ambulanten Bereich: 75 Abs. 1a i.r. der Regelung zu den Terminservicestellen), - Ergänzung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) bei chronischen Krankheiten nach 137f SGB V um weitere Krankheitsentitäten im VSG 2015, - Instrumente zur Eindämmung der Überversorgung im Krankenhausbereich (KHG 10, 17b). Evidence-based health care policy: - Nutzenbewertung von Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung ( 135 SGB V), im stationären Bereich ( 137c SGB V, beide im Zusammenhang mit den Richtlinien zur Erprobung nach 137e), im Bereich Arzneimittel (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nach 139a SGB V), im Bereich Medizinprodukte ( 137h SGB V), - Entwicklung von Qualitätsindikatoren durch das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) nach 137a SGB V, - Forschung, Entwicklung von Evaluation von Strukturentwicklungen mit einem Schwerpunkt im Bereich Qualität und Patientensicherheit durch den Innovationsfonds nach 92a SGB V. 2015/2016 KHSG Krankenhausstrukturgesetz gesoeko\drg\drgr.cdr 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( ) Diagnosis Related Groups Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen; dies gilt nicht für die Leistungen der in 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung genannten Einrichtungen, soweit in der Verordnung nach 16 Satz 1 Nr. 1 nichts Abweichendes bestimmt wird. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet Beginn der Entwicklung in den USA 493 DRG's für Medicare (HCFA) Erweiterung auf AP-DRG in New York All Patients Refined (APR-DRG), 1530 Klassen Start LKF-System in Österreich Start G-DRG in Deutschland Ende der Konvergenzphase

6 Prozess Zahl Prozesse Zeitraum Episode/Sektor Episode gesamt Erkrankung Person Population gesoeko\gkv2000f.cdr gesoeko\verguet\verguet_kosten.cdr GKV-Reform 2000 ff Vergütungssysteme und Kosten Allgemeine Weiterentwicklung des SGB V DRG Mindestmengen - Regelung Transsektorale Versorgungsformen EBM, HTA und Leitlinien Einzelleistungsvergütung Vergütung nach Zeiteinheit Sektorale Pauschalen Transsektorale Pauschalen Erkrankungspauschalen Sektorale Populationspauschalen Populationspauschalen, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L. gesoeko\drg\auswirk2.cdr Auswirkungen DRGs Krankenhausversorgung: Kennzahlen Institutionell Verkürzung Verweildauer Starker Mengenanreiz Qualitätsverschlechterung nicht nachweisbar System Erhöhte Transparenz, intern und extern Veränderte Arbeitsteilung mit anderen Sektoren Übergang zur populationsbezogenen Vergütung Anbieter-bezogene Zahlen Bettenzahl Auslastung Belegungstage Regionale Perspektive Fallzahl Krankenhaushäufigkeit Krankenhausdichte Erreichbarkeit Versorgungsquote Planungsperspektive Hill-Burton-Formel VD * KH * E BN * 365 VD Verweildauer in Tagen KH = Krhs-Häufigkeit (Fälle / ) BN = Bettennutzung in Prozent E = Einwohner Alternative Fallzahl * durchschn. VWD * VWD-bezogene Normauslastung *365

7 Kennzahlen Krankenhaus 2003 Gegenstand der Nachweisung Krankenhäuser Aufgestellte Betten Berichtsjahr Anzahl Anzahl je Einwohner Krankenhausfälle - Anzahl je Einwohner Berechnungs- und Belegungstage in Durchschnittliche Verweildauer in Tagen 8,9 9,2 10,1 12,5 Durchschnittliche Bettenauslastung in % 77,6 80,1 82,3 83,1 Personal - Beschäftige am (Personen) Vollkräfte im Jahresdurchschnitt (Vollzeitäquivalente) darunter: - Ärztlicher Dienst Pflegedienst Bereinigte Kosten in EUR Krhs-Report 2005 Statist. Bundesamt Statist. Bundesamt

8 Verweildauer in Tagen 1970: 24 Tage Angaben Statist. Bundesamt gesoeko\krhs\allgdat\auslastung_12.cdr Auslastung 1793 Somatische Krankenhäuser (2012) Gesamt 75,0% > RG 77,6% RG 74,7% RG 73,2% ,6% <4000 RG 69,4% Scheller-Kreinsen et al., Krankenhausreport 2015, S. 23 SZ

9 00qm\indic\access_zugang_krhs_12.cdr Erreichbarkeit 1793 Somatische Krankenhäuser (2012) Grundversorger: <25 min. 96,3% der Bevölkerung (<30 98,8%) 2 Grundversorger: < 30 min. 93% der Bev. Die tatsächliche Fahrtzeit ist größer, da Patienten auch fernere Krankenhäuser aufsuchen Scheller-Kreinsen et al., Krankenhausreport 2015, S. 23 Krankenhausprivatisierung Rhön Klinikum AG gesoeko\krhs\priv\rhoen1.cdr gesoeko\krhs\priv\ginzberg88.cdr Private For-Profit Hospitals USA Chains: Hospital Corporation of America, Humana, National Medical Enterprises, American Medical International Basic Assumptions: Economies of scale Strong management structure Strong planning and control systems Tighter Control on use of support services Faster response to patients needs What happened: Did not dominate hospital sector Difficulties to transform in integrated provider Competition of small and medium-size investors Competition to insurance companies Ginzberg NEJM 319, 1988, 757

10 gesoekoe\innofonds\strukturfonds.cdr Strukturfonds 2015 Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung Strukturfonds Krankenhaus 1 Mrd., hälftig Gesundheitsfonds/Bundesländer Innovationsfonds 4 Jahre je 300 Mill., Gesundheitsfonds/GKV Aus: Leber und Wasem, Krankenhaus-Report 2016 Aus: Leber und Wasem, Krankenhaus-Report 2016 Aus: Leber und Wasem, Krankenhaus-Report 2016

11 Gliederung Einführung Krankenhaus im deutschen Gesundheitswesen Was heißt "Qualitätsorientierung"? Optionen einer Q-orientierten Krankenhausplanung Aktueller Zusammenhang Zusammenfassung Gesetzliche Regelungen (Stand 12/2015): 00qm\gesetzl\qualt_khsg.cdr Qualitätsverbesserung auf Systemebene Qualitätsbericht nach 136b Abs. 6 Qualitäts-or. Vergütung n. 136b Abs. 9 Qualitäts-orientierte Krhs-Planung ( 6 Abs. 1a KHG, 136c SGB V) Mindestmengen und Zugang ( 136b Abs.3-5, 17b KHG, 75 Abs. 1a) "Qualitätsverträge" nach 110a Besondere Versorgung nach 140a Patienten-Bezug 1,1 KHG, 136b,6, 137a,3 Detailregelungen 136a, 136b SGB V Mengenproblematik (KHG 10,17b) Inst. f. Qualität u.transparenz ( 137a) Innovationsfonds ( 92a,b SGB V) Wettbewerb Versorgungsplanung Selektivverträge Patientenorientierung Schwerpunktsetzung Überversorgung Entwicklung Evaluation QS/QM falsch und richtig machen Was läuft falsch? Inadäquate Daten Inadäquate Verwendung adäquater Daten N. Black, J. Health Serv. Res. Pol. 20, 2015, 65 00qm\indic\mort\black.cdr Was lässt sich besser machen? Valide Daten (mit Risk-Adjust.) Vorsicht mit Einzelindikatoren Daten mit Verbesserungspotential Nutzerfreundlichkeit Internationale Diskussion: 00qm\allg\jama20151.cdr Qualität: Veröffentlichungen JAMA 2015 zu drei zentralen Themenbereichen Indikatoren Prozessindikatoren n=5 Patient-Orientierung/-Sicherheit n=3 Div. n=5 Public Reporting Evaluation PR Programme n=3 Div. n=3 Pay for Performance/VBP Value Based Purchasing (VBP) Hosp. Readmission Reduction Progr. n=5 Hosp. Acquired Condition Red. Progr. n=1 n=5 (1Doppelnennung)

12 00qm\indik\mmeth\ethprobl.cdr 00qm\indic\pr_erg_ind2.cdr Methodische Probleme Ergebnis- vs. Prozessqualität Die Methodik ist in hohem Maße politisch Ergebnis-Q. Prozess-Q. Die Methodik ist extrem interdependent Kind im Brunnen Entspricht Prävention Zählen statt Ampelfunktion Ergebnisse statt Prozesse Prozedural statt chronische Mehrfach-Erkrankungen Vergütungsdaten statt klinisch-epidemiologische Daten Anbieterperspektive im Vordergrund Risikoadjustierung Verantwortlichkeit? Nachteil für kleine Einrichtungen Nicht motivierend Mengenanreiz möglich Messung Keine Risikoadjustierung Verantwortlichkeit klar Kleine Einrichtungen nicht benachteiligt Eher motivierend Mengenanreiz vereinzelt Schrappe et al Fallzahl-Prävalenz-Problem 00qm\indic\valid\fallzahl2.cdr 00qm\indik\meth\dreieck.cdr - Qualität + Inverser Zusammenhang zwischen Fallzahl und Streuung Fallzahl Qualitätsverbesserung Anforderungen Messmethodik Datenquellen

13 Qualitätsverbesserung 00qm\indik\meth\dreieck.cdr 00qm\qual\anford.cdr Definition Qualität: Anforderungen Anforderungen Messmethodik Implizit Anforderungen Datenquellen Explizit 00qm\qual\q_3dim_b.cdr 00qm\qual\7perspekt.cdr Qualität: 7 Perspektiven Qualitätsperspektiven Struktur Gesellschaft: Region/Population: Nutzen: Patienten: Professionen: Gesamtpopulation Geographisch, Versorgung, Finanzierung Allokation, Effizienz Selbstbestimmung Autonomie, Garantenstellung Morbidität, Prävention Institutionen: Wissenschaft: Organisation Deskription und Hypothesenbildung

14 00qm\qual\q_3dim_b.cdr 00qm\indik\meth\dreieck.cdr? Qualitätsverbesserung Qualitätsperspektiven??? Q-or.Krhs.- Planung KHSG? Struktur? Anforderungen Messmethodik Morbidität, Prävention Datenquellen Messmethoden: Erkenntnisinteresse 3% "Zählung" Scientific Pathway 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Scientific Pathway Messung als aktive Intervention Aktiver und komplexer Kontext 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Beobachtung verändert Effekt, Kontext und Intervention Ergebnis wirkt auf Intervention zurück Diese Effekte werden bei Planung und Interpretation berücksichtigt

15 Messmethoden: Erkenntnisinteresse Scientific Pathway Epidemiological Pathway 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Epidemiologische Erfassung mit validen Falldefinitionen 00infqm\nosokom\ssi2.cdr Postoperative Wundinfektion 3% "Zählung" ca. 2% aller operierten!patienten 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr 00qm\rm\adevent\ae_def2.cdr Epidemiological Pathway Epidemiologische Erfassung mit validen Falldefinitionen Adverse Event: Definition Klinische Forschung I Multivariate Modelle I Versorgungsforschung I (1) Ereignis mit negativem Ergebnis für den Patienten/die Patientin EBM Confounder Confounder EBHC (2) durch Behandlung bedingt (3) unbeabsichtigt eingetreten E E E linear kompliziert komplex Davis et al. 2001

16 Messmethoden: Erkenntnisinteresse Scientific Pathway 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Monitoring Pathway 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Indikatoren: Monitoring von Prozessen und Ergebnissen Epidemiological Pathway Epidemiologische Erfassung mit validen Falldefinitionen Validität 3% "Zählung" Monitoring Pathway Indikatoren: Monitoring von Prozessen und Ergebnissen Indikator Anforderungen 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Messmethoden: Erkenntnisinteresse 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Messmethoden: Erkenntnisinteresse Scientific Pathway Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Scientific Pathway Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Epidemiological Pathway Epidemiologische Erfassung mit validen Falldefinitionen Epidemiological Pathway Epidemiologische Erfassung mit validen Falldefinitionen 3% "Zählung" Monitoring Pathway Detection Loop Indikatoren: Monitoring von Prozessen und Ergebnissen "Generierung": Identifizierung von "Unknown Unknowns" CIRS Obduktion 3% "Zählung" Monitoring Pathway Detection Loop Indikatoren: Monitoring von Prozessen und Ergebnissen "Generierung": Identifizierung von "Unknown Unknowns" Big Data- Analysen Register- Studien Peer-Review auf Basis Routinedaten

17 00qm\indic\allg\indic_complex3.cdr 00qm\indic\qmess\qmess_roc.cdr Detection Loop "Generierung": Identifizierung von "Unknown Unknowns" Sensitivität [%] 100 Wiss. Messg. 80 Quant. Messg. Indikatoren CIRS? Big Data Klin. Diagnostik Routinedaten Receiver Operator Curve (ROC-Kurve) CIRS l l l l l 1-Spezifität [%] qm\indic\admini\romano0.cdr 00qm\indic\admini\romano0.cdr Bedeutung der Routinedaten HCUP-Daten (NIS: Nationwide Inpatient Sample) : 1000 Krhs, 1,07 Mill. Aufnahmen 1,12 Mill. "potential safety-related events" Nutzbar als Aufgreifkriterium: z.b. Low Mortality DRG: Mortalität 0,043% Dekubitus 2,13% Mangelnde Sensitivität z.b. NI-Rate 0,193% Information über seltene Sentinel Events z.b. Foreign Body Left 0,024% (surg.) Romano et al. Health Aff. 22, 2003, 154 Romano et al. Health Aff. 22, 2003, 154

18 Table 4 Caseloads of PSIs based on DRG-administrative data and chart review PSI 1 Pressure Ulcer 2 Catheter Related Infections 3 Postoperative Respiratory Failure 4 Postoperative DVT 5 Hospital acquired Pneumonia 6 Acute Renal Failure 7 Acute Myocardial Infarction 8 Wound Infection Population at risk 2,374 2, ,498 2,876 2,907 2,917 1,413 Chart Patients with adverse events DRG Agreement gesoeko/krhs_planungallg.cdr Gliederung Einführung Krankenhaus im deutschen Gesundheitswesen Was heißt "Qualitätsorientierung"? Optionen einer Q-orientierten Krankenhausplanung Aktueller Zusammenhang Zusammenfassung Krankenhausplanung Kompetenz der Bundesländer Duale Finanzierung Übergang zur Fallzahl-Orientierung (Bedarf) Qualität: Notfallversorgung, Erreichbarkeit, Strukturqualität (Ausbildung), Leitlinien-Adhärenz Sektorale Finanzierung (pauschaliert mit Einzelleistungskomponenten)

19 gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung gesoeko\krhs\khsg\krhs_planung.cdr KHSG: Krankenhausplanung Einordnung ZIELKONFLIKT! statt Krankenhausplanung wäre eine regionale Versorgungsplanung notwendig. Trotzdem: günstige politische Situation Bund/Bundesrat Eingreifenste Veränderung im Krankenhaussektor seit DRG-Einführung in der GKV-2000 Reform Vorlauf 1. Krankenhausplanung auf Länderebene entwickelt sich von der "Beplanung" von Betten und Abteilungen zu einem Bedarfs-gerechten Ansatz 2. Koalitionsvertrag Eckpunktepapier zur Krankenhausreform vom mit dem Begriff des " Planungs-relevanten Indikators" (Punkt 1.1.) gesoeko\krhs\khsg\krhs_planung.cdr KHSG: Krankenhausplanung Zielformulierung Der Begriff der bedarfsgerechten Versorgung wird durch die Zielformulierung qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung ersetzt, "die sich an den Wünschen der Patienten orientiert, auch für die Dauer ihrer Eingliederung in die Krankenhausorganisation und der medizinischen Behandlung als Personen mit individuellen Bedürfnissen wahrgenommen zu werden. ( 1 Abs. 1 KHG) Trägervielfalt Außerdem ist die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist. Die Vielfalt der Trägerstruktur rückt Ziel der Krankenhausplanung also deutlich nach hinten, eine conditio sine qua non, wenn eine aktive Planung beabsichtigt ist ( 8 Abs. 2 KHG)

20 gesoeko\krhs\khsg\krhs_planung.cdr KHSG: Krankenhausplanung Planungsrelevante Qualitätsindikatoren In 6 KHG Krankenhausplanung und Investitionsprogramme wird ein neuer Abs. 1a eingefügt, der den Begriff des planungsrelevanten Qualitätsindikators kodifiziert, der Bestandteil des Krankenhausplanes wird, unter Maßgabe der näheren Umsetzung der Länder. Diese planungsrelevanten Indikatoren werden vom GBA festgelegt ( 136c SGB V). Der GBA erarbeitet und beschließt - als Empfehlung an die Länder - Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die als Grundlage für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind und nach 6 Absatz 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz Bestandteil des Krankenhausplans werden ( 136c Abs. 1). Plankrankenhäuser, die nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden ( 8 Abs. 1a [neu]) bzw. müssen aus diesem ausgeschlossen werden [Abs. 1b [neu]). KHSG: Krankenhausplanung Strukturfonds ( KHG [neu]) Zur Gestaltung des Übergangs wird ein Strukturfonds eingerichtet: Zweck des Strukturfonds ist insbesondere der Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von stationären Versorgungsangeboten und Standorten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen; palliative Versorgungsstrukturen sollen gefördert werden. 2mal 500 Mio., Verwaltung durch das Bundesversicherungsamt Vergabekriterien und - verfahren werden vom BMG, den Ländern und dem SpiBu festgelegt, eine erfreuliche transföderale Zusammenarbeit (Abs. 3). Ordnungspolitisch Finanzierung einer genuinen Länderaufgabe (Begründung: im Rahmen der Daseinsvorsorge Aufgabe der Länder ) durch die Bundesebene bzw. aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (und nicht aus dem Steueraufkommen) gesoeko\krhs\khsg\krhs_planung.cdr KHSG: Krankenhausplanung Strukturfonds ( KHG [neu]), hier: Begründung Der notwendige Strukturwandel zum Zweck einer bedarfsgerechten Krankenhausversorgung hat sich in den vergangenen Jahren nur langsam entwickelt. Mit den Mitteln des Strukturfonds können z. B. die Schließung von Krankenhäusern ( 9 Absatz 2 Nummer 5) oder die Umstellung von Krankenhäusern oder Krankenhausabteilungen auf andere Aufgaben, insbesondere zu ihrer Umwidmung in Pflegeeinrichtungen oder selbständige, organisatorisch und wirtschaftlich vom Krankenhaus getrennte Pflegeabteilungen ( 9 Absatz 2 Nummer 6), finanziert werden. Überzählige Kapazitäten können weiterhin in nicht akutstationäre Versorgungseinrichtungen (Gesundheits- und Pflegezentren) umgewidmet werden. Aus dem Fonds können neben dem Abbau bzw. der Umwidmung von Bettenkapazitäten auch strukturverbessernde Investitionsmaßnahmen mitfinanziert werden, die die Konzentration von Krankenhausstandorten zum Ziel haben gesoeko\krhs\khsg\krhs_planung.cdr Entwurf vom KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr

21 gesoeko\krhs\khsg\pator.cdr KHSG: Patientenorientierung 1 Abs. 1 KHG Zielformulierung qualitativ hochwertige, patientengerechte Versorgung. Begründung: als "patientengerecht" ist und bedarfs- eine Versorgung anzusehen, die sich an den Wünschen der Patienten orientiert, auch für die Dauer ihrer Eingliederung in die Krankenhausorganisation und der medizinischen Behandlung als Personen mit individuellen Bedürfnissen wahrgenommen zu werden. 136b Abs. 6 [neu] SGB V Ergebnisse von Patientenbefragungen, soweit diese vom GBA veranlasst werden, sind in den Qualitätsbericht aufzunehmen. (Satz 3) In einem speziellen Berichtsteil sind die besonders patientenrelevanten Informationen in übersichtlicher Form und in allgemein verständlicher Sprache zusammenzufassen. Besonders patientenrelevant sind insbesondere Informationen zur Patientensicherheit und hier speziell zur Umsetzung des Risiko- und Fehlermanagements, zu Maßnahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit, zur Einhaltung von Hygienestandards sowie zu Maßzahlen der Personalausstattung... (Satz 5) vf\pro\pat_or_gesetz.cdr Patienten-Orientierung: Gesetzl. Vorgaben GMG 2003, 140 SGB V: WSG 2007, 91, 137a, 139a SGB V: KQM-RL des GBA 2014, "Prinzip des Umfassenden QM": Element "Patientenorientierung" FQWG 2014, 137a SGB V: Patientenvertreter in Gremien KHSG-E 2015, 1 Abs. 1 KHG und 136b SGB V: Patientenverbände "Module für ergänzende Patientenbefragungen" "qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung", "die sich an den Wünschen der Patienten orientiert" (Begr.), Q-Bericht: Patientenbefragungen KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr Einordnung Problematik gesoeko\krhs\khsg\mindestmeng.cdr KHSG: Mindestmengen Typischer Qualitätsindikator, sensitiv eingestellt, in Deutschland mit dem GMG vom eingeführt, breiter internationaler Einsatz. Zusammenhang besteht, aber meist kein Cut off erkennbar. Selbstverwaltung (GBA) mit der Umsetzung überfordert. Bedeutung im KHSG 1. Neufassung im Zusammenhang mit der Qualitäts-orient. Krankenhausplanung 2. Höchste Priorität (neben der Nennung in 136b Abs. 1 Satz Nr. 2 weitere Bestimmungen in Abs. 3, 4 und 5) 3. Eingehen auf Urteile der Sozialgerichte Entwurf vom

22 gesoeko\krhs\khsg\mindestmeng.cdr KHSG: Mindestmengen Zusammenhang zwischen Volumen und Qualität Die Regelungen im Aufgabenkatalog des neuen 136b (Abs. 1 Satz 1 Nr. 2) enthalten wie zuvor den Begriff der planbaren Leistung, jedoch ohne den Hinweis, dass der Zusammenhang zwischen Qualität und Menge der erbrachten Leistung in besonderem Maße vorliegen muss. Gesetzesbegründung Es liegt eine Abhängigkeit der Behandlungsqualität von der erbrachten Leistungsmenge vor, wenn bei einer hoch komplexen Leistung ein nach wissenschaftlichen Maßstäben wahrscheinlicher Zusammenhang belegt werden kann. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn eine Studienlage besteht, die auf einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität hinweist. Ein vollbeweisender Kausalzusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität ist ausdrücklich nicht erforderlich (...). Neben wissenschaftlichen Studien können für die Ermittlung eines Zusammenhangs zwischen Menge und Qualität auch andere Quellen, aus denen Informationen zu relevanten Aspekten sichtbar werden, herangezogen werden. Entwurf vom gesoeko\krhs\khsg\mindestmeng.cdr KHSG: Mindestmengen Gesetzesbegründung Es liegt eine Abhängigkeit der Behandlungsqualität von der erbrachten Leistungsmenge vor, wenn bei einer hoch komplexen Leistung ein nach wissenschaftlichen Maßstäben wahrscheinlicher Zusammenhang belegt werden kann. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn eine Studienlage besteht, die auf einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität hinweist. Ein vollbeweisender Kausalzusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität ist ausdrücklich nicht erforderlich (...). Neben wissenschaftlichen Studien können für die Ermittlung eines Zusammenhangs zwischen Menge und Qualität auch andere Quellen, aus denen Informationen zu relevanten Aspekten sichtbar werden, herangezogen werden. Weiterhin bezieht sich die Regelung entweder auf den Arzt oder den Standort oder beide gleichzeitig, so dass (Begründung) bei der Wissensgenerierung die gesamte Bandbreite von Studienergebnissen und anderweitigen Erkenntnissen, die auf einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität hinweisen, zu nutzen ist. Entwurf vom KHSG vom Neustrukturierung des 9. Abschnitt Kap. 4 SGB V Qualitäts-orientierte Vergütung Eindämmung des Mengenanreizes Qualitätsverträge - Selektivverträge Mindestmengen Zugangsindikatoren Qualitäts-orientierte Krankenhausplanung Weiterentwicklung Public Reporting Patientenorientierung Kontrolle und Durchsetzung gesoeko\krhs\khsg\khsg_gesamt.cdr Zugang: Studien des Commonwealth Fund Befragung von Patienten mit chronischen Erkrankungen in 6-8 Ländern (hier Daten aus Deutschland) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Schoen et al. 2005, 2007, 2009, Arzt> 5 Tage FA > 4Wo. Kosten 00qm\allg\schoen.cdr

23 gesoeko\krhs\khsg\zugang.cdr KHSG: Zugangsindikatoren Einordnung Unersetzlicher Qualitätsindikator für Versorgungs- und Krankenhausplanung ( SVR 2007 Nr. 491ff), "Antagonist" v. Mindestmengen u.a. Zentralisierungsanreizen ("Qualität 2030", S. 113 und 316) Charakteristik Geographische, soziale, Angebots - und Patientendimension Bedeutung im KHSG 1. Krankenhausplanung: Bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen" ( 17b Abs.1a Nr.6 KHG) 2. Erreichbarkeit zur Klärung, ob ein anderes Krankenhaus für die Versorgung in Frage kommt. 3. Regionale Besonderheiten müssen berücksichtigt werden gesoeko\krhs\khsg\zugang.cdr KHSG: Zugangsindikatoren Krankenhausplanung 136c SGB V: Erreichbarkeit als Indikator zur Krankenhausplanung (neben den Regelungen zur Notfallversorgung ( Abs. 4)). Der GBA wird verpflichtet, bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen nach 17b Abs.1a Nr.6 KHG in Vbg. mit 5 Abs. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes zu konsentieren ( Abs. 3 Satz 2). Weitere Bestimmungen "Der Gemeinsame Bundesausschuss hat insbesondere Vorgaben zu beschließen 1. zur Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können, 2. wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht und 3. für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist ( 136c SGB V, Abs. 3 Satz 3) gesoeko\krhs\khsg\zugang.cdr KHSG: Zugangsindikatoren Gesetzesbegründung Die Vorgaben müssen so ausgestaltet sein, dass sie regionalen Besonderheiten, die die Erreichbarkeit beeinflussen (z. B. Topographie, Verkehrsinfrastruktur und -lage), hinreichend Rechnung tragen. Ein Sicherstellungszuschlag soll nur gezahlt werden, wenn die Defizite des Krankenhauses auf den geringen Versorgungsdarf zurückgehen und nicht auf die mangelnde Wirtschaftlichkeit der Krankenhausorganisation. Zentralisierung und Zugang Qualität Optimum zwischen Zentralisierung und Zugang gesoeko\krhs\vol_zugang.cdr Es handelt sich nicht um Leistungen der unmittelbaren Notfallversorgung, sondern um Leistungen, bei denen eine unmittelbare diagnostische oder therapeutische Versorgung notwendig ist (Begründung) Entfernung Zentralisierung

24 gesoeko\krhs\krhsplan\versorgplan.cdr Qualitäts-orientierte Planung Q-orientierte Krankenhausplanung START: Indikatoren zu Zugang und Zentralisierung 2. LINIE: Area-Indikatoren stratfiziert nach: Erkrankungsgruppe Demographische Situation Q-orientierte Versorgungsplanung Was kann Wissenschaft tun? Zunächst geht es ja um die Verbesserung der Handlungsfähigkeit der Bundesländer hinsichtlich solcher Krankenhäuser, deren Qualität wiederholt unterhalb des vertretbaren Niveaus liegen. Aber die Entwicklung muss vorangetrieben werden - Von der Bettenplanung zur differenzierten Fallplanung - Qualität als zusätzlicher Faktor sinnvoll - Stärkung und Konkretisierung des Patientenbezugs - Krankheitsgruppen-spezifische Ausgestaltung des Zugangs - Hin zur regionalen Versorgungsplanung Für den AQUA-Qualitätsreport 2013: Indikatoren nach Eingriffs-/ Krankheitsgruppen CAP Konservativ Akut Dekubitus Chronisch Kardio (11) GH/Neonat. (2) Galle/ Carotis (2) TX (7) Hüfte, TEP (5) Gyn. (2) 00qm\indic\akuterkr.cdr Operativ Klinische QOF-Indikatoren 2013/2014 Vorhofflimmern (4 Indikatoren) Sek. Prävention der KHK (6) Chronische Herzinsuffizienz (6) Bluthochdruck (5) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (4) Schlaganfall/transit.-ischäm. Attacke (7) Diabetes mellitus (16) Schilddrüsenunterfunktion (2) Asthma (4) Chronisch-obstr. Lungenerkrankung (6) Demenz (3) Depression (2) Psychische Erkrankungen (10) Krebs (2) Chronische Niereninsuffizienz (4) Epilepsie (3) Lernstörungen (2) Osteoporose: sek. Fraktur-Prävention (3) Rheumatoide Arthritis (4) Palliativversorgung (2)

25 Indikatoren auf der Basis von Patientenerfahrungen (Patient-Reported Outcomes Measures) Communication with nurses Communication with physicians Responsiveness of hospital staff Pain management; communication about medicines Hospital cleanliness and quietness Discharge instructions und Overall rating of hospital VBP-Programm USA, Ryan et al 2012 Kosten-homogene Gruppen P4P und DRG-System P4P mit speziell eingerichteten Indikatoren für Akut- Erkrank. Chron. Erkrank. Multiple Erkrank. Koordination Area 00qm\p4p\drg_p4p.cdr PROMs Gliederung Einführung Krankenhaus im deutschen Gesundheitswesen Was heißt "Qualitätsorientierung"? Optionen einer Q-orientierten Krankenhausplanung Aktueller Zusammenhang Zusammenfassung

26 gesoeko\krhs\krhsplan\gbaauftrag16.cdr GBA: Beauftragung des IQTiG gesoeko\krhs\krhsplan\gbaauftrag16.cdr GBA: Beauftragung des IQTiG Vorhandene Indikatoren nach 136b/QSKH-RL IQTiG-Gutachten bis Entscheidung des GBA bis gesoeko\krhs\krhsplan\dnvf_stell_zusf.cdr Stellungnahme des DNVF Zusammenfassung (1) Konzept der "Patientengefährdung" (2) Verwendetes Qualitätsmodell einschließlich "Repräsentationsprinzip" für Indikatoren (3) Auswahl der Leistungsbereiche (4) Detailfehler (gesetzliche Grundlagen, Begrifflichkeit in der Qualitätssystematik, statistische Terminologie) Stellungnahme des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) e.v. zum Vorbericht "Planungsrelevante Qualitätsindikatoren" des IQTIG in der Fassung vom , Köln,

27 Stellungnahme des DNVF (1) Patientenorientierung (2) Regionalität der Versorgung gesoeko\krhs\krhsplan\dnvf_stell_langfr.cdr Negative Langfristeffekte (3) Grundlegende Konzepte des Qualitäts- und Patientensicherheitsverständnisses und -forschung (4) Mangelnde Funktionalität Stellungnahme des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) e.v. zum Vorbericht "Planungsrelevante Qualitätsindikatoren" des IQTIG in der Fassung vom , Köln, Stellungnahme des DNVF (1) Konzept der "Patientengefährdung" gesoeko\krhs\krhsplan\dnvf_stell_zusf.cdr Zusammenfassung (2) Verwendetes Qualitätsmodell einschließlich "Repräsentationsprinzip" für Indikatoren (3) Auswahl der Leistungsbereiche (4) Detailfehler (gesetzliche Grundlagen, Begrifflichkeit in der Qualitätssystematik, statistische Terminologie) Stellungnahme des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) e.v. zum Vorbericht "Planungsrelevante Qualitätsindikatoren" des IQTIG in der Fassung vom , Köln, Stellungnahme des DNVF (1) Konzept der "Patientengefährdung" gesoeko\krhs\krhsplan\dnvf_stell_zusf.cdr Zusammenfassung (2) Verwendetes Qualitätsmodell einschließlich "Repräsentationsprinzip" für Indikatoren (3) Auswahl der Leistungsbereiche (4) Detailfehler (gesetzliche Grundlagen, Begrifflichkeit in der Qualitätssystematik, statistische Terminologie) Stellungnahme des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) e.v. zum Vorbericht "Planungsrelevante Qualitätsindikatoren" des IQTIG in der Fassung vom , Köln, Stellungnahme des DNVF (1) Konzept der "Patientengefährdung" gesoeko\krhs\krhsplan\dnvf_stell_zusf.cdr Zusammenfassung (2) Verwendetes Qualitätsmodell einschließlich "Repräsentationsprinzip" für Indikatoren (3) Auswahl der Leistungsbereiche (4) Detailfehler (gesetzliche Grundlagen, Begrifflichkeit in der Qualitätssystematik, statistische Terminologie) Stellungnahme des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) e.v. zum Vorbericht "Planungsrelevante Qualitätsindikatoren" des IQTIG in der Fassung vom , Köln,

28 gesoeko\krhs\krhsplan\dnvf_stell_zusf.cdr Stellungnahme des DNVF (1) Konzept der "Patientengefährdung" Zusammenfassung (2) Verwendetes Qualitätsmodell einschließlich "Repräsentationsprinzip" für Indikatoren (3) Auswahl der Leistungsbereiche (4) Detailfehler (gesetzliche Grundlagen, Begrifflichkeit in der Qualitätssystematik, statistische Terminologie) Stellungnahme des Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) e.v. zum Vorbericht "Planungsrelevante Qualitätsindikatoren" des IQTIG in der Fassung vom , Köln, Gliederung Einführung Krankenhaus im deutschen Gesundheitswesen Was heißt "Qualitätsorientierung"? Optionen einer Q-orientierten Krankenhausplanung Aktueller Zusammenhang Zusammenfassung Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Download pdf-version unter