CV Prof. Dr. med. Matthias Schrappe. Gesundheitswesen: Quo Vadis? Qualität Gliederung. Instrumente der Qualitätsverbesserung

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1 cv2.cdr Gesundheitswesen: Quo Vadis? Qualität 2030 Vortrag in der Krankenhausgesellschaft Luxemburg Bertrange, CV Prof. Dr. med. Matthias Schrappe Klinik (Infektiologie) Klinische Epidemiologie und Qualitätsmanagement Krankenhausmanagement Universitätsmanagement Patientensicherheit Politikberatung Versorgungsforschung 2 Q30 Prof. Dr. med. Matthias Schrappe pdf-version unter matthias.schrappe.com 00qm(/qmplit/q_instr.cdr Instrumente der Qualitätsverbesserung auf System-Ebene Detailregelungen Institutionelle Interventionen Qualitäts-orientierte Versorgungsplanung Transparenz/Public Reporting Qualitäts-orientierte Vergütung Gliederung Einführung: Zielorientierung Steuerung durch Qualitätsinformationen Instrumente der Qualitätsverbesserung Methodische Probleme Zusammenfassung

2 00qm\qual\anford.cdr Definition Qualität: Anforderungen Implizit Anforderungen Das deutsche Gesundheitswesen - Charakteristika - gesoeko\allg\d_allg.cdr Operative Akuterkrankungen Erkrankungsbezug Zunehmende Sektorierung Mengenorientierung Anbieter-Bezug Explizit Das deutsche Gesundheitswesen - Herausforderungen - gesoeko\allg\d_allg.cdr Für den AQUA-Qualitätsreport 2013: Indikatoren Akut 00qm\indic\akuterkr.cdr Morbidität Chronische Mehrfach-Erkrankungen Struktur Präventionsbezug Integration und Koordination Konservativ Operativ Q-Perspektive Qualitäts- statt Mengenorientierung Patienten-Bezug Ergebnis-Indikatoren Mortalität Andere Ergebnis-Ind. Prozess-Indikatoren Leitlinien-Compliance Andere Prozess-Ind. Chronisch Indikatoren: einzeln angegeben Indikatorengruppen

3 Für den AQUA-Qualitätsreport 2013: Indikatoren nach Eingriffs-/ Krankheitsgruppen CAP Konservativ Akut Dekubitus Kardio (11) GH/Neonat. (2) Galle/ Carotis (2) TX (7) Hüfte, TEP (5) Gyn. (2) 00qm\indic\akuterkr.cdr Operativ Das deutsche Gesundheitswesen - Herausforderungen - gesoeko\allg\d_allg.cdr Morbidität Chronische Mehrfach-Erkrankungen Präventionsbezug Struktur Integration und Koordination Chronisch Q-Perspektive Qualitäts- statt Mengenorientierung Patienten-Bezug 00qm\qual\6perspekt.cdr 00qm\qual\q_3dim_b.cdr Qualität: 6 Perspektiven 2030 Gesellschaft: Nutzen: Patienten: Professionen: Population Allokation, Effizienz Selbstbestimmung Autonomie, Garantenstellung Qualitätsperspektiven Struktur Institutionen: Organisation 2014 Wissenschaft: Deskription und Hypothesenbildung Morbidität, Prävention Schrappe et al. 2014

4 00qm\allg\qi_system.cdr Gliederung Verbesserung von Qualität: Ebenen Einführung: Zielorientierung Steuerung durch Qualitätsinformationen Instrumente der Qualitätsverbesserung Methodische Probleme Zusammenfassung Individuum Organisation System Qualität Qualitätsmanagement Qualitätsverbesserung auf Systemebene 00qm\oe\LernenQS.cdr 00qm\oe\verhaend3.cdr Organisationslernen durch Qualität Qualitätsdaten kennen! Qualitätsdaten intern nutzen Führungsgespräche: Feedback zu Qualität Mit Strukturentwicklung verbinden Motivation der Mitarbeiter fördern Organisationskultur: Lernen Verhaltensänderung: Konzepte Lerntheoretische Konzepte Soziale Wahrnehmung Behavioural engineering Organisatorischer Wandel Kontext-bezogene Konzepte

5 00qm\oe\LernenQS.cdr 00qm\oe\oelerne4.cdr Organisationslernen durch Qualität Organisationslernen Qualitätsdaten kennen! Qualitätsdaten intern nutzen Führungsgespräche: Feedback zu Qualität Mit Strukturentwicklung verbinden Motivation der Mitarbeiter fördern Organisationskultur: Lernen Mitarbeiter Patient Institution Gesellschaft Zufriedenheit Beschwerden PROM's* Zielgespräch Norm Qualität Ext. Vergleich Peers Finanzierung * Patient Reported Outcomes Organisationskultur 00qm\oe\orgkult.cdr Integration Basiskonsens über Grundfragen Koordination Handlungskoordinierend über gemeinsame Werte und Normen Motivation Sinnvermittlung, handlungslegitimierend Identifikation Schaffung von Wir-Gefühl und Selbstbewußtsein Signaling Verdeutlichung der Werte und Normen Adaptation Erklärt Kooperationbedingungen Risikomanagement: Führung Schrappe 2009 Authentizität Erfolgsorientierung Öffentlichkeit Mitarbeiterorientierung Verantwortung Handlungslegitimation Sicherheitskultur 00qm\rm\org\rm_fuehrung.cdr

6 Implizite Annahme Führung Es besteht ein Mindestmaß an Ordnung und Berechenbarkeit Führungssituationen einfach kompliziert komplex chaotisch 00qm\oe\fü_kompl.cdr Führungssituationen: komplex Unbekannte Wissenslücken Es ist unmöglich, richtige Antworten zu finden (Ferrari oder Regenwald?) Ausprobieren, Muster erkennen, Vorsicht fördern Gefahr: bombensichere vorschnelle Lösungsvorschläge 00qm\oe\fü_einf.cdr

7 Verwaltung Wissenschaft und Komplexität Klinische Forschung Multivariate Modelle Versorgungsforschung 00qm\oe\wiss_komplex.cdr Primärorganisation 00qm\oe\orgstru.cdr I I I Vorstand Vorstand Vorstand EBM Confounder Confounder EBHC Ärzte Pflege Chefarzt Chefarzt Chefarzt Chefarzt Chefarzt Prozess-or. Zentren Chefarzt E linear I Intervention E Effekt E kompliziert E komplex Funktionale verrichtungsorientierte Struktur Klinik Klinik Divisionale Spartenorganisation Klinik Klinik Klinik Klinik Divisionale Organisation mit Matrix-Elementen 00qm\oe\professmus.cdr Expertenorganisation 00qm\oe\expertOrg.cdr Professionalismus Hochgradige Spezialisierung Spezifisches Wissen und Können Zertifizierung durch Profession Exklusive Eigengerichtsbarkeit Geschützte Stellung auf dem Arbeitsmarkt Hohe Priorität gegenüber professionellen Werten Freidson 2001, s. auch Relman JAMA 298, 2007, 2668 hohe individuelle Autonomie der Experten Direkte Beziehung des Experten zum Kunden Identifizierung und Karrierechancen über Profession Widerspruch zwischen Fachsystem der Experten und sozialem System der Organisation Fach: Innovationen werden schnell umgesetzt Organisation: träge, innovationsresistent Einheiten binden Experten an Organisation (additiv) Kollegialität der Experten, Management wenig ausgebildet Paradoxon: Leistungsfähigkeit der Einheiten stärken und Integration der Gesamtorganisation entwickeln n. P. Grossmann, Wien 1999

8 00qm\allg\qi_system.cdr 00qm(/qmplit/q_instr.cdr Verbesserung von Qualität: Ebenen Instrumente der Qualitätsverbesserung auf System-Ebene Individuum Organisation System Qualität Qualitätsmanagement Qualitätsverbesserung auf Systemebene Detailregelungen Institutionelle Interventionen Qualitäts-orientierte Versorgungsplanung Transparenz/Public Reporting Qualitäts-orientierte Vergütung Politische Steuerung vf\politik\steuerung.cdr Politische Steuerung vf\politik\steuerung.cdr Policy Making Linear-hierarchisches Verständnis (Input, Output, Impact, Outcome) Policy Zyklus Kreisförmig, aber noch hierarchisch Policy Netzwerke Formal und informell verbundene, staatliche und private Akteure kooperieren Problem-bezogen Governance Lauth/Thiery 2009 Aufhebung der Trennung private/staatliche Akteure, Betonung Zivilgesellschaft und Selbstregulierung Policy Making Input Output Impact Outcome Policy Netzwerke Policy Zyklus Governance

9 00qm\qm_polit\Q_wett3.cdr Gliederung Einführung: Zielorientierung Steuerung durch Qualitätsinformationen Instrumente der Qualitätsverbesserung Methodische Probleme Zusammenfassung Qualitätswettbewerb Public Disclosure/Reporting Transparenz I: Veröffentlichung mit Nennung Institution (evtl. mit Arzt) Pay for Reporting Transparenz II: Zusätzlich Vergütung der Dokumentation Pay for Performance Qualitäts-bezogene Vergütung Non-Payment for Non-Performance (Never-Events) Sonderfall von P4P Value-Based Purchasing Effizienz-bezogene Vergütung (Qualität zu Kosten) 00qm\p4p\khsg_p4p.cdr 00qm\p4p\khsg_p4p.cdr Qualitäts-orientierte Vergütung (P4P) SGB V Neuer 136b: Auftrag an den GBA Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 i.v.m. Abs. 9 Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausentgeltgesetz Regelungen im KHSG-E vom b, neu eingefügter Abs. 1a Satz 1 Nr. 3 in 5 Abs. 3a sowie 9 Abs. 1a Satz 1 Nr. 4 Qualitäts-orientierte Vergütung (P4P) Auftrag an GBA (bis ) Regelungen im KHSG-E vom "Katalog von Leistungen und Leistungsbereichen, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen eignen" ( 136b, Abs. 9) "... sowie Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren" Krankenhäuser und Kassen soll es "ermöglicht" werden, Qualitätszu- und -abschläge zu vereinbaren. GBA soll "Bewertungskriterien für außerordentlich gute und unzureichende Qualität veröffentlichen" Kassen können Ergebnisse veröffentlichen Länder erhalten Zugang (Krankenhausplanung)

10 00qm\p4p\usa_vbp.cdr 00qm\p4p\usa_vbp.cdr P4P und VBP* in den USA P4P und VBP* in den USA Balanced Budget Act 1997 Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (MMA) 2003 Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR)-Program Deficit Reduction Act (2005) Tax Relief and Health Care Act (2006) Patient Protection and Affordable Care Act (2010) Value Based Purchasing Program Hospital Readmission Reduction Program Hospital-Acquired Condition Reduction Program HCA Hosp. Acquired Conditions HRRP Hosp. Readmission Reduction Progr. *VBP Value Based Purchasing HCA HRRP VBP Kahn et al *VBP Value Based Purchasing Kahn et al gesoeko\mc\sektor.cdr gesoeko\mc\popversorg.cdr QS auf Populationsebene Leistungserbringer Qualität und Populations-bezogene Versorgung H Transsektoral ACSC*-Indikatoren R Beispiele: Readmissions Stat. Aufnahme wg. Exsikkose Entlassung ohne Klärung amb. Pflege Stat. Behandlung ohne Klärung Reha Regional Area-Indikatoren Qualität der prospektiv finanzierten und Populations-bezogenen Versorgung *ACSC Ambulatory Care Sensitive Conditions

11 DKVF Dresden Ambulatory Care Sensitive Indicators 00qm\indic\acsc\bollings.cdr ACSC*; Indikatoren f.d. ambulante Versorgung ACSC* in Deutschland 00qm\indic\acsc\freund14.cdr z.b. Einweisung wg. Asthma, diab. Ketoazidose, hyperosm. Koma, CAP, Lungenödem 2 R = 0,7 Billings et al. Health Aff. 12, 1993, 162 *ACS-Conditions Freund et al. Zefq 108, 2014, 251 *ACSC Ambulatory Care Sensitive Conditions Zentralisierung und Zugang Qualität Optimum zwischen Zentralisierung und Zugang Entfernung Zentralisierung gesoeko\krhs\vol_zugang.cdr Versorgung: Triple Aim Ziele Individuelle Patienten: Verbesserung der Gesundheit Populationen: Verbesserung des Gesundheitsstatus Optimaler und effizienter Ressourcenverbrauch Voraussetzungen Spezifizierte Population Umfassende Versorgung Existenz einer integrierenden Instanz ("Integrator") 00qm\allg\tripleaim.cdr "Integrator" Einbeziehung von Patienten und Familien Gestaltung der Primärversorgung Verantwortlichkeit für Gesundheitsstatus der Population Übernahme der finanziellen Verantwortung Integration in das Gesundheitssystem (Makroebene) Berwick et al. Health Aff. 27, 2008, 759

12 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr Gliederung Qualitätsmessung und -verbesserung Indikatoren statt quantitative Erfassung Einführung: Zielorientierung Steuerung durch Qualitätsinformationen Instrumente der Qualitätsverbesserung Methodische Probleme Zusammenfassung 00qm\indic\generierung.cdr Drei Ziele der Datenerfassung Erhebung der Mortalität z.b. Chart- Review z.b. DRG- Daten Mortalität CIRS? Generierung (blinder Fleck) 3% Quantitative Erfassung Indikator Monitoring von Prozessen u. Ergebnissen z.b. DRG- Daten Indikator Mortalität Mortalität? + QUALITÄT

13 Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr Indikator spricht an A Indikator spricht an B Indikatoren: hohe Sensitivität spricht nicht an schlecht Qualität gut spricht nicht an schlecht Qualität gut 00qm\indic\qmess\qmess_roc.cdr Anbieter- Bezug Patienten- Bezug Sensitivität [%] Quant. Messg. Indikatoren Routinedaten spricht an C spricht an D Klin. Diagnostik Receiver Operator Curve (ROC-Kurve) Indikator Indikator 20 CIRS spricht nicht an schlecht Qualität gut spricht nicht an schlecht Qualität gut l l l l l 1-Spezifität [%]

14 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr 00qm\indic\datenquell.cdr Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures 00qm\indic\datenquell.cdr Table 4 Caseloads of PSIs based on DRG-administrative data and chart review PSI 1 Pressure Ulcer 2 Catheter Related Infections 3 Postoperative Respiratory Failure 4 Postoperative DVT 5 Hospital acquired Pneumonia 6 Acute Renal Failure 7 Acute Myocardial Infarction 8 Wound Infection Population at risk 2,374 2, ,498 2,876 2,907 2,917 1,413 Chart Patients with adverse events DRG Agreement

15 00qm\indic\datenquell.cdr Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Regionale area-indikatoren statt sektorale Perspektive Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Regionale area-indikatoren statt sektorale Perspektive Prozessindikatoren adäquat für chronische Erkrankungen und Koordination Ergebnisindikatoren sekundär wg. Risikoselektion, Tendenz zur Akutmedizin und Mengenanreiz

16 abgrenz_pr_erg.cdr Abgrenzung Ergebnis-/Prozessindikatoren Ergebnis-Ind. Grenzbereich Prozess-Ind. Mortalität Heilung Funktion Alltagsbewältigung Zufriedenheit Komplikationen Nosok. Infektionen Rückverlegung ICU Arzneim.-Ereignisse Postop. Thrombose Entlassungsprozess Arzbrief Kommunikation Organisation Kooperation 00qm\indic\ergebnis\outcome.cdr Outcome- und Ergebnisindikatoren beeinflussbar Qualität Q nicht beeinflussbar Confounder Confounder Outcome 00qm\eindik\valid\fallzahl.cdr Fallzahl-Prävalenz-Problem AQUA-Qualitätsbericht 2014 Ergebnis- vs. Prozessqualität 00qm\indic\pr_erg_ind2.cdr Viele Indikatoren haben ungünstige statistische Eigenschaften Ergebnis-Q. Prozess-Q. Ergebnis-Indikatoren: zu selten LL-gestützte Prozess-Indikatoren: zu häufig Die Diskriminationsfähigkeit dieser Indikatoren schlecht* 44% der Indikatoren der Krhs. nicht diskriminationsfähig 87% der Indikatoren: nicht diskriminationsfähig in mehr als 50% der Krhs. Nur 7% der Indikatoren besitzen ausreichende Diskriminationsfähigkeit in mehr als 75% der Krankenhäuser König, Barnewold, Heller 2014 *Zahlen AQUA-Bericht 2011 Kind im Brunnen Risikoadjustierung Verantwortlichkeit? Nachteil für kleine Einrichtungen Nicht motivierend Mengenanreiz möglich Messung Entspricht Prävention Keine Risikoadjustierung Verantwortlichkeit klar Kleine Einrichtungen nicht benachteiligt Eher motivierend Mengenanreiz vereinzelt

17 Zurück zu Prozess-Indikatoren 00qm\indik\prozess\bilimoria15.cdr Prozessindikatoren im Alltag Sicherheit: bei 80 km/h immer noch besser als normale Fahrer bei 50 km/h 00qm\indic\prozess\vettel.cdr Bilimoria KY JAMA 314, 2015, 1333 Der Indikator ist falsch-positiv Bei trotzdem Knöllchen + Lappen weg Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr P4P: Bedeutung der Information 00qm\p4p\nicholson08.cdr These: wenn alle Information für optimale Behandlung vorhanden, dann ist Einzelleistungsvergütung und nicht P4P sinnvoll Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Regionale area-indikatoren statt sektorale Perspektive Prozessindikatoren adäquat für chronische Erkrankungen und Koordination Ergebnisindikatoren sekundär wg. Risikoselektion, Tendenz zur Akutmedizin und Mengenanreiz Prozessindikatoren: Informationsasymmetrie beachten Nicholson et al. Milbank Quart. 86, 2008, 435

18 00qm\indic\prozess_infasy.cdr P4P: Ergebnis- und Prozessindikatoren Indikatoren: Ergebnis Prozess (a) Prozess (b) Struktur Wertung R.-Sel. ist Problem Optimal Informationsasymmetrie Risikoselektion Einzelleistung Investitionsbeihilfe Gliederung Einführung: Zielorientierung Steuerung durch Qualitätsinformationen Instrumente der Qualitätsverbesserung Methodische Probleme Zusammenfassung zusfassg.cdr Zusammenfassung Qualitätsverbesserung auf institutioneller und Systemebene nur zielorientiert sinnvoll Strukturentwicklung und Qualitätsperspektive beachten! Instrumente der Qualitätsverbesserung kritisch einsetzen Sich mit der methodischen und technischen Umsetzung auseinandersetzen Die Zukunft liegt in der regionalen Organisation der Gesundheitsversorgung: die Rolle des "Integrators" ist von entscheidender Wichtigkeit