Psychotherapie bei schizophrenen Psychosen Wie kann die Einführung von CBT in die Integrierte Versorgung gelingen?

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1 Psychotherapie bei schizophrenen Psychosen Wie kann die Einführung von CBT in die Integrierte Versorgung gelingen? Stefan Klingberg Berlin, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Tübingen

2 Leitlinien Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien zur Schizophrenie DGPPN, 2006; Prozess der Revision hat begonnen APA, 2004 (mit guideline watch aus 2009) PORT 2009 ( Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, Schiz. Bull. 36, ) NICE 2009 (auch rezipiert u.a. in den Niederlanden und Italien) Viele weitere: Kanada, Australien/Neuseeland, Schottland Leitlinienvergleich: Gaebel et al., 2005 (Br J Psychiat, 187, 248) 2

3 Leitlinien NICE-Guideline Gesundheitspolitische Bedeutung im staatlichen Gesundheitssystem Großbritanniens Internationale Akzeptanz als beste Leitlinie auf der Basis umfassender Entwicklungsarbeit Sprachliche Umsetzung der Empfehlungsstärke, keine Graduierung nach A, B, GCP 3

4 Leitlinien NICE-Guideline 4

5 Leitlinien NICE-Guideline Empfehlung zur Psychotherapie 5

6 Leitlinien CBT for psychosis effect sizes and open questions Wykes et al. (2008) 6

7 Leitlinien Metaanalyse zur Psychoedukation Lincoln et al

8 Leitlinien Familienintervention Pharoa et al. (2004) 8

9 Leitlinien Evidenzbasierte psychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen Symptomreduktion Akutphase Stabilisierungsphase (~6 Mo) Stabile Phase Psychoedukation KVT zur Rückfallverhütung Familienintervention/Angehörigengruppe Funktionelle Verbesserung Rückfallverhütung Individ. zu indizieren: Training sozialer Fertigkeiten und kognitive Remediation KVT zur Reduktion positiver Symptome 9

10 Beziehungsgestaltung und Motivationsförderung -> Kooperation herstellbar? 10

11 Beziehungsgestaltung und Motivationsförderung Zentrale Prinzipien der Beziehungsgestaltung Respekt vor der Autonomie des Patienten Transparenz in Bezug auf Entscheidungen Rückzug zulassen Selbstwertschonung Normalisierung Begrenzte Selbstöffnung Herausforderung für die Beziehung zum Patienten: Einbeziehung der Angehörigen 11

12 Beziehungsgestaltung und Motivationsförderung Orientierungsphase Ausgangspunkt: ungeklärte Motivation für die Inanspruchnahme eines umfassenden Behandlungsangebots bei vielen Patienten 12

13 Psychoedukation Bearbeitung des Krankheitskonzepts / Psychoedukation 14

14 Psychoedukation Welche Aspekte des Krankheitskonzepts sind förderlich für die Behandlungsmotivation Multifaktorielle Ätiologie -> Selbstwertschonung Biologische Ursachen -> Medikation Stressabhängigkeit -> zeigt Veränderbarkeit Gespräch fördert die Beziehung zum Patienten 15

15 Psychoedukation Erläuterung des Begriffs Psychose Welche Sätze sind hilfreich, um den Patienten das Wort Psychose zu erklären? Formulieren Sie bitte in wörtlicher Rede 3 Sätze Mit dem Wort Psychose beschreiben wir einen Zustand, bei dem es schwer fällt zu entscheiden, was real ist oder nicht. Manche hören dann Stimmen, die niemand anderer hört oder haben Ängste, ohne dass der Grund für andere ersichtlich ist. Oft betrifft das besonders sensible Menschen und tritt in Situationen auf, in denen viele Belastungen zusammen kommen. 16

16 Psychoedukation 17

17 Psychoedukation Psychoedukation: Förderung von Behandlungsentscheidungen des Patienten Antipsychotikum nehmen nicht nehmen Vorteil Nachteil Bessere Urteilsfähigkeit Längerfristige Stabilität Ggf. Beeinträchtigung durch Nebenwirkungen: EPS, metabolisches Syndrom, Gefühle, Sexualität Autonomie und Selbstwert Keine Nebenwirkungen Größere Rückfallwahrscheinlichkeit Mehr Symptome 18

18 Frühsymptom-management Krisenplan Erarbeitung braucht Zeit Je konkreter je besser Rollenspiel zur Vorstellung des Krisenplans bei den Eltern oder dem Psychiater 19

19 Frühsymptom-management Umsetzung im Sitzungsplan 1. Sitzung: Exploration von Frühsymptomen 2. Sitzung: Eintragen der Frühsymptome im Krisenplan, frühere Krisenbewältigung besprechen 3. Sitzung: Eintragung von Krisenbewältigungsstrategien in den Krisenplan Jede weitere Sitzung: zu Beginn sehr kurz nach Frühsymptomen fragen Bei Auftreten von Frühsymptomen: Krise als wichtigster Punkt auf der Tagesordnung 20

20 Tagebuch 21

21 Belastungsmanagement Problemlösemodell Die Struktur des Vorgehens muss vermittelt sowie regelmäßig und konsequent eingehalten werden Therapeutenaufgabe: Strukturierung und Generierung von Lösungsideen Aber: Niemand möchte nur und immer über Probleme reden Ressourcen und Stärken des Patienten müssen ebenfalls zur Sprache kommen 22

22 KVT bei persistierender Positiv-Symptomatik 25

23 Kognitive Verhaltenstherapie Psychologisches Modell des Wahns Hintergrundbedingung: Bio-Psycho-Soziale Vulnerabilität Belastende Lebensereignisse Irritierende kognitive Prozesse Emotionale Veränderungen Angst, Ärger Suche nach Bedeutung der irritierenden Erfahrungen Cognitive Biases Externaler Attributionsstil Jumping-To- Conclusions Wahn Dysfunktionale Schemata 26

24 Kognitive Verhaltenstherapie Beziehungsgestaltung in der Therapie P: Die Mafia beobachtet meine Wohnung T: oh, das ist ja beängstigend T: das könnte möglich sein. T: Wie kommen Sie denn darauf, dass es die Mafia ist? (Kingdon & Turkington, 2006). Kann es auch die CIA sein? geleitetes Entdecken / empirische Zusammenarbeit ist zentral Respekt vor der Autonomie des Patienten Würdigung der bisherigen Problemlösungen Empathie für die emotionalen Belastungen (auch Ärger und Angst) Begrenzte Selbstöffnung des Therapeuten Wann immer möglich: Entspannte Gesprächsatmosphäre und Humor 27

25 Kognitive Verhaltenstherapie Therapiemanuale: 28

26 Kognitive Verhaltenstherapie Behandlung einer 29j Patientin, Ersterkrankung mit 18, 4 Episoden, persistierender Wahn über mind 5. Jahre gelang es, die Patientin an Gesprächen über Sie ihre entdeckte wahnhaften Lücken Überzeugungen in ihrem bisher zu interessieren. schlüssigen Wahnsystem Alternative Erklärungen konnten generiert werden und standen zunächst neben den wahnhaften Überzeugungen. Sickinger & Klingberg (2010), Verhaltenstherapie Sie ging Die Motivation jetzt Risiken zur ein, Überprüfung um ihre Annahmen der zu überprüfen Befürchtungen konnte mithilfe von Gesprächen über mögliche positive Konsequenzen eines größeren Handlungsspielraums gefördert werden

27 Kognitive Verhaltenstherapie Vermittlung der Therapiekonzeption Ich kann Ihnen anbieten, in einer bestimmten Weise über Ihre Sorgen/Anliegen zu sprechen. Ich möchte Ihnen helfen, zu überprüfen, ob Ihre Befürchtungen zutreffen, teilweise zutreffen oder gar nicht zutreffen. Es kommt ja vor, dass man sich manchmal in etwas hineinsteigert, was sich hinterher als nicht zutreffend herausstellt. Oder der eigene Eindruck stimmt, aber man braucht trotzdem nicht so viel Angst haben. Ich werde Sie also häufig bitten, mir im Detail über Ihre Beobachtungen zu berichten und dann mit Ihnen über die auftretenden Gefühle sowie über mögliche Verhaltensweisen sprechen. 30

28 Kognitive Verhaltenstherapie 31

29 Kognitive Verhaltenstherapie 32

30 Kognitive Verhaltenstherapie 33

31 Kognitive Verhaltenstherapie Genaue, detaillierte Exploration der Situationen, die der Patient zum Beleg der Wahninhalte anführt. Systematische Unterscheidung von Beobachtung und Schlussfolgerung! 34

32 Kognitive Verhaltenstherapie 35

33 Kognitive Verhaltenstherapie Kognitive Fehler entdecken Die Frau vor dem Kiosk steht immer da, wenn ich vorbeikomme. Ich werde überwacht. Der Mann im Treppenhaus grüßt unfreundlich. Der ist gegen mich. Mein Arzt hat oft in seine Aufzeichnungen geschaut, aber nichts gesagt. Ich habe eine unheilbare Krankheit 36

34 Kognitive Verhaltenstherapie Arbeitssschritte bei der kognitiven Bearbeitung von Wahngedanken 1. Vorbereitung: Welcher Gedanke soll bearbeitet werden? Steht die Funktionalität des Gedankens einer Änderung entgegen? 2. Formulieren Sie den Gedanken explizit 3. Wie sicher ist der Patient, dass der Gedanke zutrifft? 4. Holen Sie sich die Erlaubnis, über den Gedanken nachzudenken. 5. Konzentrieren Sie sich auf objektive Sachverhalte. Haben Sie die Beobachtungen genau verstanden? 6. Nehmen Sie das Arbeitsblatt kognitive Fehler hinzu. Bringen Sie eigene Überlegungen ein. 7. Fragen Sie nach einiger Zeit, ob die Überlegungen für den Patienten etwas neues bringen und ob die Überzeugungsstärke sich verändert hat. 8. Erwarten Sie keine unmittelbare Veränderung 37

35 Kognitive Verhaltenstherapie 38

36 Zusammenfassung Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press 42

37 Zusammenfassung Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press 43

38 Zusammenfassung Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press 44

39 Implementierungshemmnisse Strukturen der stationären Versorgung Aktuell mehr Fokus auf Abrechnung als auf Inhalte Summe der Gesprächszeit zu gering / Abhängig vom case-load Bias zugunsten von Gruppen Behandlungsdauer und Behandlungsphase nur teilweise angemessen für Psychotherapie Strukturen der Richtlinienpsychotherapie Indikationseinschränkung durch die Psychotherapierichtlinie Wartelisten, wenn überhaupt vorhanden Komm-Struktur Schnittstelle stationär/ambulant Bei den Zuweisern Kenntnis oder Akzeptanz der Leitlinienempfehlung Skepsis gegenüber Psychotherapie Fehlende Kooperationsstrukturen Bei den Therapeuten Störungsspezifische Qualifikation Interesse Ausfallkosten Bei den Patienten Demoralisierung/Entmutigung/Stigmatisierungsfolgen Nachfrage/Motivation Symptome

40 Implementierungshemmnisse Strukturen der stationären Versorgung Aktuell mehr Fokus auf Abrechnung als auf Inhalte Summe der Gesprächszeit zu gering / Abhängig vom case-load Bias zugunsten von Gruppen Behandlungsdauer und Behandlungsphase nur teilweise angemessen für Psychotherapie Strukturen der Richtlinienpsychotherapie Indikationseinschränkung durch die Psychotherapierichtlinie Wartelisten, wenn überhaupt vorhanden Komm-Struktur Schnittstelle stationär/ambulant Bei den Zuweisern Kenntnis oder Akzeptanz der Leitlinienempfehlung Skepsis gegenüber Psychotherapie Fehlende Kooperationsstrukturen Bei den Therapeuten Störungsspezifische Qualifikation Interesse Ausfallkosten Bei den Patienten Demoralisierung/Entmutigung/Stigmatisierungsfolgen Nachfrage/Motivation Symptome

41 Implementierung bei Therapeuten Primär gefragt: Psychiater/Psychotherapeuten (= Ärzte und/oder Psychologische Psychotherapeuten) Aber auch alle anderen Berufsgruppen, insbesondere Sozialdienst und Pflege Qualifizierung Workshops Supervidierte Praxis Qualitätszirkel Honorierung Im IV-Vertrag geklärt? Minimum: wie jede andere Psychotherapieleistung 47

42 Implementierung bei Patienten Information über evidenzbasierte Psychotherapie als Teil der Routineversorgung Organisation von Behandlungsplätzen durch das Behandlungsteam Fokus auf Motivationsförderung: wie können wir Patienten helfen, den Kontakt zu uns aufrechtzuerhalten Symptomfokussierte Therapien als Hilfe zur Lebensbewältigung einführen. 48

43 Danke für s Zuhören! 49