Einführung der Spritzenkennzeichnung nach ISO/DIVI-Norm in der Anästhesie und Intensivmedizin der Regio Kliniken

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1 Apothekerkammer Schleswig-Holstein Einführung der Spritzenkennzeichnung nach ISO/DIVI-Norm in der Anästhesie und Intensivmedizin der Regio Kliniken Projektarbeit zur Weiterbildung Fachapothekerin für Klinische Pharmazie vorgelegt von Heidi Helm Elmshorn

2 Inhaltsverzeichnis 1. Abkürzungsverzeichnis 2. Hintergrund der ISO/DIVI-Norm 3. Erläuterung und Übersicht Farbcodierung 4. Bestandsaufnahme der Etikettierung in den Regio Kliniken 5. Durchführung der Etiketteneinführung 5.1. Erstes Treffen 10.Januar Zweites Treffen 2. Mai Erstausstattung und weitere Bestellungen 6. Diskussion 7. Quellen 2

3 1. Abkürzungsverzeichnis ADKA Arbeitsgemeinschaft Deutscher Krankenhausapotheker AKdÄ Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft AMK Arzneimittelkommission AMTS Arzneimitteltherapiesicherheit DGAI Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin DIVI deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin E Anä Elmshorn Anästhesie E Int. Elmshorn Intensiv ISO Internationale Organisation für Normung P Anä Pinneberg Anästhesie P Int. Pinneberg Intensiv VFA Verband der forschenden Pharmaindustrie W Anä Wedel Anästhesie W Int. Wedel Intensiv 3

4 2. Hintergrund Seit 2007 steht die ISO-Norm zur Kennzeichnung von Spritzen in der Anästhesie zur Verfügung. Konzept dieser Norm ist es, ein Medikament durch eine bestimmte Farbe einer Wirkstoffgruppe eindeutig zuzuordnen (z.b. gelb = Hypnotika). Dies beruht auf der Überlegung, dass Verwechselungen innerhalb einer Wirkungsgruppe weniger schwerwiegende Folgen haben, als Verwechselungen zwischen den Gruppen. Einheitliche Spritzen-Kennzeichnung ermöglicht weiterhin leichteres abeilungsübergreifendes Arbeiten und verbessert die Arbeitsabläufe. Ziel der ISO-Norm ist somit die Reduktion von Verwechselungen zwischen Wirkstoffgruppen und damit die Erhöhung der Arzneimittel- und Patientensicherheit. Nicht durch die ISO-Norm abgedeckt ist der klinische Bereich Intensivmedizin. Auch fehlen farbliche Unterscheidungsmöglichkeiten für wichtige Wirkstoffgruppen, die im Krankenhaus häufig verwendet. Daher wurde eine Erweiterung dieser Norm im Hinblick auf weitere Wirkstoffgruppen und Ausdehnung für den intensivmedizinischen Bereich von der Kommission für Arzneimittelsicherheit in der Intensivund Notfallmedizin der DIVI erstellt. Dies geschah in Kooperation mit dem Aktionsplan AMTS in Kooperation mit der AKdÄ, der DGAI, der ADKA, dem VFA und den Fachgruppen der DIVI. Die ISO-Norm umfasst einfarbige Spritzenetiketten Die Etikettengröße erstreckt sich von mm Länge bis mm Breite. Der Arzneistoff wird durch seine Wirkstoffbezeichnung und die Konzentration angegeben (Abbildung 2). Der DIVI-Standard umfasst ein- und mehrfarbige Perfusoretiketten mit mm Länge und mm Breite. Das Etikett ist in 2 Bereiche unterteilt. Im oberen Teil stehen Wirkstoff und Konzentration, im unteren Teil ist eine freie Gestaltung mit Herstellungszeitpunkt, Verdünnung usw. möglich (Abbildung 1). 4

5 Beispiel eines Perfusoretiketts (1): Abbildung 1 Beispiel eines Spritzenetiketts (2): Abbildung 2 3. Erläuterung und Übersicht Farbcodierung Etiketten für Wirkstoffgruppen nach ISO-Norm sind vollfarbig. Für zusätzlich definierte Wirkstoffgruppen (DIVI- Erweiterung) haben die Etiketten eine zweifarbige Kennzeichnung mit meist dunklen Farben. Die Zweifarbigkeit der Etiketten ist notwendig, da das menschliche Auge nur eine begrenzte Zahl von Farben unterscheiden kann; die Kombination von Farben ermöglicht eine größere Auswahl für zusätzliche Wirkstoffgruppen. Die Angabe von Wirkstoff und Konzentration erfolgt in einer Schriftfarbe mit deutlichem Kontrast. Antagonisten sind besonders markiert (Gruppenfarbe gestrichelt). Succinylcholin und Epinephrin werden mittels schwarzen Balken markiert, um Succinylcholin als depolarisierendes Muskelrelaxanz abzugrenzen und um Epinephrin von Norepinephrin zu unterscheiden (siehe Abbildung 3). 5

6 Nachfolgend eine Übersicht zur Farbcodierung (3): Abbildung 3 4. Bestandsaufnahme der Etikettierung in den Regio Kliniken Bei der AMK-Sitzung der Regio Klinken im Oktober 2010 wurde die ISO/DIVI-Norm durch die Apotheke vorgestellt. Einstimmig wurde durch die Mitglieder der AMK- Sitzung beschlossen, diese Norm einzuführen. Die Bestandsaufgabe der bisherigen Etikettierung von Spritzen/ Perfusoren in den Anästhesien und auf den Intensivstationen der drei versorgten Häuser Elmshorn, Pinneberg und Wedel ergab, dass keine einheitliche Handhabung erfolgte. Zum Beispiel beschrifteten die Anästhesie und die Intensivstation in Elmshorn ihre Spritzen mit schwarzem Edding oder nutzen beigelegte Firmenetiketten. Die Pinneberger Intensivstation wiederum hat sich abteilungsintern schwarz - weiß - Etiketten per Computer gedruckt. 6

7 5. Durchführung der Etiketteneinführung Zu Beginn gründeten wir ein interdisziplinäres Team bestehend aus jeweils einem Vertreter (1 Ärztin, 6 Pflegekräfte) der Anästhesie und Intensivstation aus Elmshorn, Pinneberg und Wedel der Apothekenleitung, einer Apothekerin und dem hausinternen Risikomanagement. Insgesamt fanden zwei Treffen statt Erstes Treffen 10. Januar 2011 Beim ersten gemeinsamen Treffen am 10. Januar 2011 gab es durch die Apotheke eine allgemeine Einführung zum Thema ISO/DIVI-Norm, damit sich alle auf dem gleichen Wissensstand befanden. Anschließend wurde gemeinsam festgelegt, Spritzen- und Perfusoretiketten zu bestellen und die Etiketten mittels Angabe der Wirkstoffbezeichnung und Konzentration in mg/ml zu bedrucken. Der nächste zu diskutierende Punkt war die Auswahl des Etikettenlieferanten, der alle nötigen Bedingungen wie Qualität, zügige Lieferung sowie Preisgünstigkeit erfüllt. Die Wahl fiel mehrheitlich auf die Firma Diagramm Halbach. Für einen abschließenden Praxistest schlug die Apotheke vor, Musteretiketten der Firma Diagramm Halbach anzufordern, die von der Intensivstation in Pinneberg auf Kälte- und Feuchtigkeitsresistenz getestet werden sollten und Erfahrungsberichte von Kliniken, die schon länger mit Etiketten dieser Firma beliefert werden, zu sammeln. Am Ende des Treffens wurde das weitere Vorgehen besprochen: Die Vertreter der Intensivstationen und Anästhesien sollten abklären, für welche Medikamente und in welchen Mengen Etiketten der Spritzen- und Perfusorversion benötigt werden sowie für welche Räume wie viele Etikettenspender bestellt werden müssten. Die Ergebnisse sollte die Apotheke zur weiteren Bearbeitung erhalten. 7

8 5.2. Zweites Treffen 2. Mai 2011 Zu Beginn des Treffen wurde von der Apotheke berichtet, dass sowohl der Praxistest mit Etiketten der Firma Diagramm Halbach sowie Erfahrungsberichte anderer Kliniken über die Firma Diagramm Halbach positiv waren. In der Apotheke wurden die Tabellen der Stationen um die Verbrauchsdaten des Jahres 2010 ergänzt, wobei nach Anzahl der anfordernden Stationen in Kombination mit Verbrauchsmengen an Ampullen des Jahres 2010 farblich sortiert wurde (da die Anästhesie Pinneberg keine Bedarfsmengen an die Apotheke weiterleitete, erfolgte eine Sortierung nur nach ihrem Ampullenverbrauch): Grün markierte Arzneistoffe wurden von mind. drei Stationen angefordert und hatten einen Verbrauch von über 1000 Ampullen pro Jahr; für diese Arzneistoffe wurden Etiketten bestellt. Hellgrün markierte Arzneistoffe wurden von mind. drei Stationen angefordert, die Verbrauchszahlen lagen jedoch unter 1000 Ampullen pro Jahr. Hellgelb markierte Arzneistoffe wurden von zwei Stationen angefordert mit einem Jahresverbrauch über 1000 Ampullen. Für diese Arzneistoffe wurden Etiketten bestellt. Gelb markiert wurden Arzneistoffe, die von zwei Stationen mit einem Jahresverbrauch von unter 1000 Ampullen angefordert wurden. Orange markierte Arzneistoffe wurden von einer Station angefordert, der Jahresverbrauch an Ampullen lag jedoch über Rot markierte Arzneistoffe wurden nur von einer Station benötigt mit geringem Jahresverbrauch. Hier wird keine Bestellung erfolgen. Grau hinterlegt sind die Arzneistoffe, die keine farbliche Kodierung innerhalb der ISO/DIVI-Norm haben. Sie werden schwarz auf weiß gedruckt. 8

9 Einstimmig wurde entschieden, dass Furosemid (graue Farbe) dennoch auf Grund der hohen Jahresverbrauchszahl bestellt werden sollte. Weiterhin wurden gemeinsam bei den hellgrünen, den gelben und den orange gefärbten Wirkstoffen die wichtigsten Arzneistoffe wie z.b. Catecholamine festgelegt, für die trotz geringer Verbrauchszahlen Etiketten bestellt werden sollten. In beiden Fällen erfolgte ein gemeinsames Abwägen (siehe letzte Spalte rechts ja oder nein ). Die Apotheke stellte die Exceltabelle den Anwesenden Projektteilnehmern vor. Es folgte eine gemeinsame Entscheidung, für welche Arzneistoffe kleine (für Spritzen) sowie große (für Perfusoren) Etiketten bestellt werden sollten. Wir rechneten für die meisten Arzneistoffe damit, dass pro Ampulle etwa ein Etikett verbraucht würde. Wenn für Arzneistoffe, deren Jahresverbrauch unter 500/1000 Ampullen lag, Etiketten bestellt werden sollten, wurde abgesprochen, dass die 500/1000 er Rolle durch die Zentralapotheke auf mehrere Stationen aufgeteilt werden könne (z.b. Epinephrin). 9

10 Nachfolgend die oben erläuterte Exceltabelle (am Beispiel der Perfusoretiketten): Etiketten groß E Anä Verbrauch 2010 W Anä Verbrauch 2010 P Anä Verbrauch 2010 E Int. Verbrauch 2010 W Int. Verbrauch 2010 P Int. Verbrauch 2010 Summe Sufentanil Propofol Midazolam Ropivacain Clonidin Norepinephrin Heparin Insulin Dobutamin ja Epinephrin ja Theophyllin Hydrocortison ! Urapidil ! Glyceroltrinitrat ! Kaliumchlorid ja Remifentanyl ja Reproterol ja Calcium ja Fentanyl ja Amiodaron ja Metoclopramid nein Neostigmin nein Magnesium ! Ketamin ! Valproat-Natrium ! Acetylcystein nein Furosemid ja Pantoprazol nein E Anä Elmshorn Anästhesie E Int. Elmshorn Intensiv P Anä Pinneberg Anästhesie P Int. Pinneberg Intensiv W Anä Wedel Anästhesie W Int. Wedel Intensiv + Etikett von der Station benötigt - Etikett von der Station nicht benötigt Tabelle 1 10

11 Ein weiterer zu klärender Punkt war die Anforderungsmenge an Etikettenspendern. Es gibt durch die Firma Diagramm Halbach zahlreiche unterschiedliche Modelle (Etikettenspender mit Wandaufhängung, Tischetikettenspender, verschiedene Größen). Daher wurde entschieden, dass die Außendienstmitarbeiterin die Zentralapotheke sowie alle betreffenden Stationen besuchen und Anschauungsmaterial mitbringen sollte. Anschließend sollten alle Stationen noch einmal Ihre Anforderungsmengen und Etikettenspenderarten-/größen überdenken und die Ergebnisse an die Zentralapotheke weitergeben. Weitere Beschlüsse des Treffens waren, dass das Einsammeln alter Etiketten, die nicht der Norm entsprechen, durch die projektverantwortlichen Mitarbeiter vor Ort stattfinden und dass die Zentralapotheke eine laminierte Farbübersicht der ISO/ DIVI - Norm für alle Stationen zum Aufhängen anfertigen sollte. Schulungen sollten intern durch die projektverantwortlichen Mitarbeiter innerhalb ihrer Abteilung stattfinden. Abschließend wurde festgehalten, dass wenn Anzahl und Art der Etikettenspender vorliegen, die Zentralapotheke die zu erwartenden Kosten kalkulieren und das Ergebnis der Krankenhausleitung vorlegen sollte Erstausstattung und weitere Bestellungen Nach dem Besuch der Außendienstmitarbeiterin entschieden sich die Stationen und die Apotheke für die leicht zu reinigenden, platzsparenden und staubarmen Etikettenboxen. Die Befestigung erfolgt an einer Wandleiste, an der die Etikettenboxen hängen, in denen sich die Etikettenrolle befindet. Nach Kostenkalkulation durch die Apotheke ergab sich eine Summe für die Anschaffung der Erstausstattung für alle sechs Stationen von 5400 Euro (o.mwst.). Mit weiteren laufenden Kosten pro Jahr wurden mir etwa 450 Euro einkalkuliert. Nach Freigabe der Bestellung durch die kaufmännischen Direktoren der drei Häuser wurde die Erstausstattung im August 2011 bestellt und an die Stationen geliefert. Etikettennachbestellungen werden derzeit wöchentlich bzw. monatlich gesammelt, um zu viele Einzelbestellungen zu vermeiden und den Mindestbestellwert zu erreichen. 11

12 6. Diskussion Von den mitarbeitenden Stationen gab es durchweg positive Rückmeldungen. Vor Ort hat sich die Apotheke von den angebrachten Leisten, Etikettenboxen und vielfältigen Lösungsmöglichkeiten ein Bild gemacht. Auf der Intensivstation Elmshorn zum Beispiel wurden die Boxen nach großen und kleinen Etiketten sortiert; sowie Becher mit einzelnen Etiketten vorbereitet, die in das Patientenzimmer mitgenommen werden können, wenn dort vor Ort Spritzen aufgezogen werden müssen. Außerdem haben dort die projektverantwortlichen Mitarbeiter laminierte Listen aufgehängt, wie ein Perfusor beschriftet wird, welche Standardperfusoren es gibt und welcher Handelsname welchem Wirkstoff entspricht. In der Anästhesie Elmshorn wurde ein Set für jeden OP-Saal vorbereitet, das dann individuell in den Saal mitgenommen wird. Ein Kritikpunkt ist, dass die Stationen teilweise erst nach häufiger Nachfrage ihre Aufgaben erledigten oder auch zum Teil gar keine Auskünfte gaben. In der Anästhesie Pinneberg änderte sich im August 2011 der Ansprechpartner, was zur Folge hatte, dass Etikettenboxen wieder in andere Räume umstrukturiert wurden und größere Nachbestellungen nötig waren. Weiterhin ist die Nachbestellung der Etiketten nicht so schnell realisierbar, da der vorgegebene Mindestbestellwert erreicht werden muss und manchmal mehrere Bestellungen gesammelt werden müssen. Die Gewöhnung an die neue Farbskala fiel vor allem den schon länger arbeitenden Mitarbeitern schwer. Hilfreich waren hierbei Schulungen durch die projektverantwortlichen Mitarbeiter und die durch die Apotheke erstellte Farbübersicht. Wichtig war auch, zuerst alle alten Etiketten zu vernichten, bevor die neuen ISO/DIVI - Etiketten auf die Stationen geliefert wurden. Eine weitere Schwierigkeit war die Unstimmigkeit zwischen DIVI und ISO-Norm an wenigen Stellen. Zum Beispiel Dobutamin: laut DIVI Norm hat Dobutamin die Farbe Rot/Grün (Inodilatatoren), laut ISO-Norm die Farbe Rosa (Vasopressoren); das heißt die Farben der ISO-Norm stimmen mit denen der DIVI-Norm gegebenenfalls nicht überein; für den gleichen Wirkstoff gibt es dann kleine und große Etiketten in unterschiedlichen Farben. Hier musste sich dann für eine Farbe bzw. Zuordnung entschieden werden und die Etikettenfirma daraufhingehend informiert werden, pro Arzneistoff einheitliche Farbzuordnungen zu wählen. 12

13 Manche kleineren Hindernisse stellten sich erst im Praxistest heraus. Zum Beispiel liefert es keinen Vorteil, die Etiketten - um Geld zu sparen - an zwei Stationen aufzuteilen. Eine Station erhält dann nur per Hand aufgerollte Etiketten ohne Pappkern. Beim Etikettenentnehmen zieht sich die Rolle fest und kann nicht mehr fachgerecht abgerollt werden. Ein weiteres Beispiel ist das zu fest haftende Klebeetikett, das eine neue unangebrochene Rolle zusammenhält. Leider klebt das Etikett so fest, dass man immer mehrere Etiketten zum Beginn der Rolle verwerfen muss. Nach Rücksprache mit Diagramm Halbach besserten Sie nach, damit die erste Verklebung besser abzulösen ist. Im Januar/Februar 2012 hat unsere Angiologie/ Herzkatheterlabor auch Interesse an der Nutzung ISO/ DIVI- Etiketten geäußert. Da auch dort invasive Eingriffe stattfinden, wurden auch hier Etiketten, Etikettenboxen und die nötigen Leisten geliefert. Auch nach der Einführung der ISO/ DIVI-Etiketten muss den Stationen bewusst sein, dass es sie nicht davon entbindet, vor der Applikation sich zu versichern, was die jeweilige Spritze enthält. Die farbliche Kennzeichnung kann nur ein Teil der Möglichkeiten sein, Fehler bei der Arzneimitteltherapie zu reduzieren. Die ISO/ DIVI- Etiketteneinführung hat mir Einblicke in eine Projektdurchführung in Zusammenarbeit mit einem Team aus Ärzten, Pflegepersonal und Apotheke gegeben. interessant war zu sehen, wie ein auf den ersten Blick überschaubares Thema so komplex in der Ausführung sein kann. 13

14 7. Quellen (1) Kantelhardt P., Aly F., Sybrecht G.W., Prien T., Eindeutige Kennzeichnung von Spritzen in der Anästhesie und Intensiv- und Notfallmedizin (ADKA-Folie) (2) (3) (Tabelle DIVI-Standard-Spritzenetiketten ) (4) Sybrecht G.W., Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensivund Notfallmedizin; Anäesth Intensivmed 2010;51: (5) Sybrecht G.W., Prien T., Standard-Spritzenaufkleber in der Akutmedizin; Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Mai 2010 (6) Prien T., Empfehlung der DGAI zur farbigen Kennzeichnung von Spritzen; Anästh Intensivmed 2009; Verbandsmitteilungen 14