Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr Urologische Klinik Dr. Castringius München-Planegg

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V Urologische Klinik Dr. Castringius München-Planegg

2 Herzlich Willkommen Wir wissen, dass für viele Menschen der Gang in ein Krankenhaus oft mit großen Ängsten und Sorgen verbunden ist. Deshalb fühlen wir uns in besonderem Maße dazu verpflichtet, für unsere Patientinnen und Patienten eine Umgebung zu schaffen, in der sie sich rundum wohlfühlen. Unsere Patienten sollen immer spüren, dass sie im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen. Wir sind stets bemüht, Ängste abzubauen und Nähe zu schaffen. Fürsorgliche Mitarbeiter und ein komfortables, ansprechendes Ambiente sollen unseren Patientinnen und Patienten helfen, rasch zu genesen. Ihr Dr. Winfried Lubos Geschäftsführung Am Rand des Naherholungs- und Landschaftsschutzgebietes der Gemeinde Planegg wurde die Urologische Klinik 1969 erbaut. Der Gründer und damalige Chefarzt Dr. med. Rudolf Castringius eröffnete 1970 die Einrichtung mit 40 Betten. Seitdem ist unser Krankenhaus im Krankenhausplan des Freistaates Bayern eingetragen. Bereits in den Jahren 1974 und 1978 erfolgten Kapazitätserweiterungen, die die Bettenzahl nahezu verdoppelten. Im Juli 2002 erfolgte ein Chefarzt- und Trägerwechsel. Aufgrund umfangreicher Baumaßnahmen, die 2006 abgeschlossen wurden, zählt unser Haus zu einer der modernsten urologischen Fachkliniken Deutschlands. Das Ambiente und die Ausstattung der Klinik, sowie die Gestaltung der Zimmer sind modern und stilvoll. Seit dem Jahr 2003 verfügen wir über ein zertifiziertes Umweltmanagementsystem (EMAS). Im Jahr 2007 erfolgte die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (DIN EN ISO 9001:2000) folgte die Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2008 durch die DEKRA wurden wir von der DEKRA mit vier Sternen für unsere herausragende Service- und Dienstleistungsqualität ausgezeichnet. Die Urologische Klinik ist seit Mai 2009 das erste zertifizierte Prostatazentrum in München (zertifiziert durch den Dachverband der Prostatazentren Deutschland e.v.) und somit eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine individuelle und ganzheitliche Diagnostik und Beratung. Im Jahr 2010 wurde das Harnsteinzentrum gegründet. Unser spezialisiertes Ärzte-Team verfügt über eine umfassende Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung von Harnsteinen. 2

3 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Dipl.-Biol. Annette Stierl Marketing Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Dr. med. Philipp Stürminger Urologie / Oberarzt stuerminger@ukmp.de Dr. med. Astrid Klinger Anästhesie / Chefärztin klinger@ukmp.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. med. Winfried Lubos, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Sprechzeiten: Chefärzte Urologie: Prof. Dr. med. Martin Kriegmair Di: 15:00-19:00 Uhr Fr. 08:00-13:00 Uhr Dr. med. Ralph Oberneder Chefärzte Anästhesie: Dr. med. Astrid Klinger Dr. med. Brigitte Sobek Mi. 13:00-15:00 Uhr Fr. 10:00-11:00 Uhr Di. 09:00-13:00 Uhr Do. 15:00-19:00 Uhr Oberärzte Urologie: Dr. med. Philipp Stürminger Mo. 09:00-12:00 Uhr und 13:00-14:30 Uhr Dr. med. Gerhard Forster Harnsteinzentrum: PD Dr. med. Rudolf Pfab Dr. med. Philipp Stürminger Do. 09:00-15:00 Uhr und nach Vereinbarung Mi. 09:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Uro-Gynäkologie/ Beckenbodenzentrum: Prof. Dr. med. Ursula Peschers Fr. 08:00 14:00 Uhr 3

4 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses:... 9 A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.. 12 B-[1] Fachabteilung Urologie B-[1].1 Name [Urologie ] B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Urologie ] B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Urologie ] B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Urologie ] B-[1].5 Fallzahlen [Urologie ] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Wach- und Intensivstation B-[2].1 Name [Wach- und Intensivstation ] B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Wach- und Intensivstation ] B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Wach- und Intensivstation ] B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Wach- und Intensivstation ] B-[2].5 Fallzahlen [Wach- und Intensivstation ] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung

5 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 27 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagementprojekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Urologische Klinik Dr. Castringius München-Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon: 089 / Fax: 089 / info@ukmp.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Medical Team Clinic (MTC) GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt 6

7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS13 Beckenbodenzentrum Urologie und Gynäkologie Zusammenarbeit mit dem Beckenboden Zentrum München VS00 Harnsteinzentrum Urologie, Radiologie VS23 Inkontinenzzentrum/ Kontinenzzentrum Urologie, Gynäkologie und Physiotherapie Zusammenarbeit mit dem Beckenboden Zentrum München VS24 Interdisziplinäre Intensivmedizin Urologie, Anästhesie und Intensivmedizin VS38 Prostatazentrum Urologie, Onkologie, Radiologie etc. Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Klinikärzten A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP00 Ambulantes Operieren Urologie, Anästhesie und Fachpflegepersonal der Anästhesie MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Beckenbodentraining für Mann und Frau, Patienteninformationstage MP31 Physikalische Therapie Physiotherapie durch eine externe Praxis MP51 Wundmanagement Spezialmatratzen zur Versorgung von Dekubitus-Wunden 7

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA12 Balkon/ Terrasse SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria SA41 Dolmetscherdienste Russisch, Französich, Englisch, Kroatisch, Italienisch SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA24 Faxempfang für Patienten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA20 Frei wählbare Essenzusammenstellung (Komponentenwahl) SA00 gute Verkehrsanbindung mit Auto, öffentlichen Verkehrsmitteln und Flugzeug SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer WLAN SA27 Internetzugang WLAN SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) evangelische Waldkirche (10 m), Wallfahrtskapelle Maria Eich (ca. 300 m) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA16 Kühlschrank SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA17 Rundfunkempfang am Bett SA42 Seelsorge SA08 Teeküche für Patienten SA18 Telefon SA09 Unterbringung Begleitperson SA38 Wäscheservice SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Unserem Krankenhaus ist das Studienzentrum München-Planegg angeschlossen. In folgenden Gebieten werden/ wurden Studien durchgeführt: - Urologie - Onkologie (urologisch) - Inkontinenz - Infektiologie Das Studienzentrum ist seit Oktober 2010 nach DIN ISO 9001:2008 zertifiziert. Die individuelle Betreuung durch gut ausgebildetes Prüf- und Studienpersonal sind unsere entscheidenden Erfolgsfaktoren für die Durchführung von Phase I - IV Studien und nichtinterventionellen Studien. Kurze Entscheidungswege und schlanke Strukturen steigern die Flexibilität, Effizienz und Effektivität. Ein weit gespanntes Netzwerk vom Haus- und Facharzt bis hin zur ambulanten und stationären Versorgung, sowie das interne und universitäre Kooperationsumfeld bieten gute Voraussetzungen für die Rekrutierung eines geeigneten Patientenkreises. Kontakt: Karin Buchsteiner (Study Nurse), Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) , Mail: buchsteiner@ukmp.de Weiterbildungsermächtigung: Urologie 60 Monate Anästhesie 18 Monate A-11.2 Akademische Lehre keine Angaben A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Angaben A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 70 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 2715 Ambulante Fallzahlen: 3252 Notfallbehandlungen: 450 9

10 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 18,5 Vollkräfte davon 4 Fachärztinnen für Anästhesie davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,5 Vollkräfte davon 4 Fachärztinnen für Anästhesie A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und 44 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpflegehelfer und 8,5 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Arzthelfer 2,5 3 Jahre ausländischer Abschluß zum Krankenpfleger 1 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP00 Fachkraft für Schmerztherapie 2 SP00 Fachweiterbildung Anästhesie 9 SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte 1 SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische 1 im Bereich Nuklearmedizin Assistentin/Funktionspersonal SP00 Pflegefachkraft Dekubitus 1 SP00 Weiterbildung zur Stationsleitung 4 SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1 10

11 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA59 24h-EKG-Messung Ja AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit Ja dauerhaft postivem Beatmungsdruck AA06 Brachytherapiegerät Bestrahlung von "innen" Ja AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Ja AA00 HistoScanning Ja 3-dimensionaler Ultraschall der Prostata AA20 Laser Ja Green Light Laser AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg erät Ja AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog Ultraschallgerät/mit Nutzung des Ja raphiegerät/duplexsonographieg Dopplereffekts/farbkodierter erät Ultraschall AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Ur Ja odynamischer Messplatz 11

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Urologie B-[1].1 Name [Urologie ] Urologie Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2200 Germeringer Straße Planegg Telefon: 089 / Fax: 089 / info@ukmp.de Chefärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr.: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. med. Kriegmair, Martin Chefarzt Urologie KH-Arzt Dr. med. Oberneder, Ralph Chefarzt Urologie KH-Arzt 12

13 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Urologie ] Nr. VU04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung Urologie Diagnostik und Therapie sonstiger operative Therapie beim Nierenzellkarzinom: Krankheiten der Niere und des Ureters - organerhaltende, operative Entfernung des Nierentumors bei kleinen Tumoren - Tumornephrektomie (mit regionärer Lymphadenektomie) transabdominal/lumbal - systemische Therapie mit antitumoralen Substanzen bei metastasiertem Nierenzellkarzinom (im Rahmen klinischer Studien) - Supportivtherapie bei fortgeschrittener Tumorerkrankung VU05 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems operative Therapie beim Urothelkarzinom: a.) Urothelkarzinom der Harnblase - TUR-Blase mit photodynamischer Diagnostik (PDD) - mit/ohne Instillation lokal wirksamer Chemotherapie - Zystektomie mit Anlage einer Ersatzharnblase (Ileum Neoblase) oder Anlage eines Stomas (Ileum Conduit) b.) Urothelkarzinom des Harnleiters/Nierenbeckens - endoskopische Abtragung/Koagulation oberflächlicher Harnleiter-Tumore - Nephroureterektomie bei invasivem Karzinom des Harnleiters oder des Nierenbeckens mit regionärer Lymphadenektomie 13

14 Nr. VU06 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Kommentar / Erläuterung additive Diagnostik: - PCA3-Test - HistoScanning der Prostata operative Therapie 1. beim Prostatakarzinom: - radikale Prostatovesikulektomie (nerverhaltend) inklusive pelviner Lymphadenektomie über verschiedene Zugangswege - Brachytherapie (Implantation radioaktiv markierter Seeds) - palliative TUR-Prostata - Salvageoperationen bei Rezidiven in Lymphknoten und nach Bestrahlung 2. beim Hodenkarzinom - inguinale Semicastratio (mit/ohne Einlage einer Hodenprothese) - organerhaltende Tumorentfernung aus dem Hoden bei kleinen Tumoren - retroperitoneale Lymphadenektomie (laparoskopisch oder offen) 3. beim Peniskarzinom - lokale, organerhaltende Tumorentfernung - Penisteilamputation/Penisamputation bei lokal fortgeschrittenem Karzinom - regionäre Lymphadenektomie 4. bei gutartiger Prostatavergrößerung (BPH) - TUR-Prostata - Transurethrale Laservaporisation der Prostata mit dem Greenlight-Laser - Transurethrale Kerbung des Blasenauslasses - Offene transvesikale Prostataadenomenukleation bei großen Adenomen 14

15 Nr. VU03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Kommentar / Erläuterung operative Therapie von Nierensteinen: - Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) - endoskopische/perkutane Nierensteinentfernung (PNL=perkutane Nephrolitholapaxie) - offene Entsteinung (Lithotomie) bei komplettem Ausgussstein operative Therapie von Harnleitersteinen: - endoskopische, ureteroskopische Steinentfernung (mit Dormia oder Zange) mit/ohne endoskopischer Steinzertrümmerung (Lithotripsie) - Kombination endoskopischer Verfahren und ESWL - Einlage einer Harnleiterschiene operative Therapie von Blasensteinen: - transurethrale, endoskopische Entfernung - Sectio alta (bei sehr großen Steinen) VG07 Inkontinenzchirurgie operative Therapie bei weiblicher Stressharninkontinenz bzw. partiellem/totalem Genitalprolaps: - Suspensionsplastiken (vaginal/abdominal) - Einlage spannungsfreier Bänder (TVT/TOT) - Einlage von alloplastischen Netzen zur Behandlung der vorderen bzw. hinteren Instabilität - submucöse Kollageninjektionen operative Therapie bei männlicher Stressharninkontinenz: - transurethrale, submucöse Kollageninjektion - Harnröhren-Schlingen-Einlage - Implantation artefizieller Spinkter-Systeme (AMS) operative Therapie bei Dranginkontinenz: - transurethrale Botulinumtoxin-Injektionen VU08 Kinderurologie Diagnostik und Therapie urologischer Erkrankungen im Säuglings- und Kindesalter z.b. Phimoseoperationen, Operationen bei Hodenhochstand, operative Korrektur angeborener urogenitaler Fehlbildungen, Wasserbruchoperationen, endoskopische Abklärung einer Harnabflussstörung mit/ohne Zystomanometrie 15

16 Nr. VU00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie Operation angeborener oder erworbener Harnabflussstörungen Kommentar / Erläuterung - Nierenbeckenplastik bei Ureterabgangsenge - Ureter-Reimplantation - Antirefluxoperationen VU00 Operationen an den äußeren Genitale Diese Eingriffe werden fast ausschließlich tagesklinisch durchgeführt: - Wasserbruchoperation (Hydrozelenoperation) - Spermatozelenabtragung - Beschneidungen - Varikozelentherapie (hohe oder tiefe Venenligatur) - Orchidopexie - Vasektomie - transurethrale Harnröhrenschlitzungen (Urethrotomie) - Condylomabtragung - TESE/MESA - Cystofix-Katheter (Neuanlage/Wechsel) VU17 Prostatazentrum Die Urologische Klinik ist seit Mai 2009 das erste zertifizierte Prostatazentrum in München und somit eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine individuelle und ganzheitliche Diagnostik und Beratung. VU14 Spezialsprechstunde - Andrologie - Urogynäkologie - urologische Onkologie VU19 Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik - Urodynamik - Uroflowmetrie - HistoScanning (3-dimensionaler Ultraschall der Prostata) - PCA3 -Test - UroVysion -Test 16

17 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Urologie ] Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot MP00 Akupunktur Zur Behandlung von akuten Schmerzzuständen, Obstipation, Übelkeit und Erbrechen MP00 Anästhesie und Intensivmedizin intensivmedizinische Betreuung durch speziell ausgebildetes Fachpflegepersonal MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Betreuung der Patienten durch eine externe Praxis - gezieltes Beckenbodentraining - Mobilisation operierter Patienten B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Urologie ] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 Serviceangebot Unser Serviceangebot finden Sie unter dem Punkt A-10 B-[1].5 Fallzahlen [Urologie ] Vollstationäre Fallzahl: 2715 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N Gutartige Vergrößerung der Prostata 2 C Harnblasenkrebs 3 C Prostatakrebs 4 N Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 5 N Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 6 N Entzündung der Harnblase 7 N43 99 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen 8 N39 96 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 9 N32 82 Sonstige Krankheit der Harnblase 10 C62 43 Hodenkrebs 11 R31 41 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Blutausscheidung im Urin 12 N35 38 Verengung der Harnröhre 17

18 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 13 C64 35 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs 14 N81 34 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 15 I86 26 Sonstige Krampfadern 16 N41 25 Entzündliche Krankheit der Prostata 17 D30 24 Gutartiger Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 18 D41 21 Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 18 N45 21 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung 18 N99 21 Krankheit der Harn- bzw. Geschlechtsorgane nach medizinischen Maßnahmen 21 N23 18 Vom Arzt nicht näher bezeichnete krampfartige Schmerzen im Bereich der 22 C66 12 Harnleiterkrebs 23 C60 11 Peniskrebs Nieren, die in Bauch und Unterleib ausstrahlen können - Nierenkolik 23 N12 11 Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen, die nicht 25 C65 9 Nierenbeckenkrebs als akut oder anhaltend (chronisch) bezeichnet ist 25 N49 9 Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane 27 I89 8 Sonstige Krankheit der Lymphgefäße bzw. Lymphknoten, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 28 N10 7 Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen 28 N36 7 Sonstige Krankheit der Harnröhre 28 R33 7 Unvermögen, trotz Harndrang und voller Blase Urin zu lassen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten 18

19 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Sonstige Strahlenbehandlung mit Einbringen der umhüllten radioaktiven Substanz in den Bereich des erkrankten Gewebes Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata über einen Bauchschnitt Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Entfernen von Steinen, Fremdkörpern oder Blutansammlungen in der Harnblase bei einer Spiegelung Operative Entfernung eines Hodens Operative Entfernung der Niere Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Sonstige operative Behandlung bei Unvermögen, den Urin zu halten (Harninkontinenz) Operative Entfernung der Harnblase - Zystektomie Operation an der Vorhaut des Penis Operative Behandlung einer Krampfader des Hodens bzw. eines Wasserbruchs (Hydrocele) im Bereich des Samenstranges Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Operative Verbindung des Harnleiters mit der Bauchwand durch Zwischenschalten eines Darmabschnitts, mit Verlust der Fähigkeit, Harn zurückzuhalten Sonstige Operation an der Harnblase Sonstige Operation an der Prostata Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Eingriff in Zusammenhang mit einem künstlichen Harnblasenschließmuskel Operative Befestigung des Hodens im Hodensack Operative Teilentfernung der Niere 19

20 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM00 Urologische ambulante Operationen Gesamtes Leistungsspektrum der Urologie (für Kassen- und Privatpatienten) Sprechstunde bei den Chef- und Oberärzten der Klinik ambulante Operationen nach 115b SGBV Termine unter einschließlich Stanzbiopsien der Prostata Jahr 2010: Anzahl 234 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Ziffer (4- stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Operation an der Vorhaut des Penis Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Erweiterung des Harnleiters bei einer Operation oder Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. Prostata durch die Harnröhre Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre Operative Befestigung des Hodens im Hodensack B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 20

21 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 14,5 Vollkräfte 8,5 Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ60 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Urologie B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und 38 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpflegehelfer und 8,5 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Arzthelfer 2,5 3 Jahre Ausländischer Abschluß als Krankenpfleger 1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. ZP18 ZP08 Zusatzqualifikation: Dekubitusmanagement Kinästhetik 21

22 B-[2] Fachabteilung Wach- und Intensivstation B-[2].1 Name [Wach- und Intensivstation ] Wach- und Intensivstation Nicht bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3622 Germeringer Straße Planegg Telefon: 089 / Fax: 089 / info@ukmp.de Chefärztinnen: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr. Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Klinger, Astrid Chefärztin Anästhesie KH-Arzt Dr. med. Sobek, Brigitte Chefärztin Anästhesie KH-Arzt 22

23 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Wach- und Intensivstation ] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung Wach- und Intensivstation VX00 Anästhesie - Betreuung der Patienten bei allen operativen und einigen diagnostischen Eingriffen - Hoher medizinischer Standard und hohe Sicherheit durch ein erfahrenes Fachärzteteam - eine moderne technische Ausstattung - speziell ausgebildete Fachpflegekräfte - Sämtliche moderne Anästhesieverfahren mit einem Schwerpunkt auf rückenmarksnahe Anästhesieverfahren - Kombinationsnarkosen aus Allgemeinanästhesie und thorakaler Katheterepiduralanästhesie für ausgedehnte operative Eingriffe Anästhesieverfahren 2010 Anzahl Spinalanästhesien 1312 Larynxmaskennarkosen 833 Intubationsnarkosen und TIVA 885 Analgosedierungen 137 Periduralanästhesien 87 Maskennarkose 472 Periphere Regionalanästhesien 54 Stand By 3 Gesamt 3783 VX00 Intensivmedizin - postoperative intensivmedizinische Überwachung durch kompetentes Fachpflegepersonal mit langjähriger Spezialisierung auf urologische Patienten Patienten im Jahr 2010 mit einer mittleren Liegedauer von 1,6 Tagen wurden von erfahrenen Fachärzten intensivmedizinisch betreut VX00 Schmerztherapie - Akutschmerztherapie - systemische und epidurale Analgesieverfahren werden den individuellen Bedürfnissen unserer Patienten angepasst - Tumorschmerztherapie 23

24 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Wach- und Intensivstation ] Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot MP02 Akupunktur Zur Behandlung von akuten Schmerzzuständen, Obstipation, Übelkeit und Erbrechen MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Betreuung der Patienten durch eine externe Praxis - Mobilisation operierter Patienten B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Wach- und Intensivstation ] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Wach- und Intensivstation ] trifft nicht zu / entfällt B-[2].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist <= 5 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung <= 5 Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung 24

25 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen <= 5 Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene b <= 5 Fachübergreifende Schmerzbehandlung durch Kurzzeitbehandlung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 4 Vollkräfte 4 Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Nr. ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 Zusatz-Weiterbildung: EFQM Assessor Fachkunde Rettungsdienst Fachkunde Strahlenschutz MBA Health Care Management Qualifikation Hygienebeauftragter Qualifikation leitender Notarzt 25

26 Nr. ZF00 Zusatz-Weiterbildung: Qualifikation Transfusionsbeauftragte B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl 6 Vollkräfte 3 Jahre Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Nr. ZP14 ZP16 Zusatzqualifikation: Schmerzmanagement Wundmanagement 26

27 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und 13 Personen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen 10 Personen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 10 Personen 27

28 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. 28

29 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Urologische Klinik ist in ihrer Konzeption deutschlandweit einzigartig. Hochspezialisiert bieten wir das gesamte Spektrum urologischer Diagnostik und Therapie an. Die Fokussierung auf diese Kernleistungen und das spezielle medizinische und pflegerische Know-how sind unsere zentralen Erfolgsfaktoren. Der hohe Standard der Anästhesieabteilung und die moderne Ausstattung der Intensivstation sorgen für höchste Qualität und Sicherheit in der Patientenversorgung. Unser strategisches Ziel ist es, den überregional guten Ruf unserer Klinik aufgrund der besonderen urologischen Expertise weiter zu stärken. Unsere Qualitätspolitik ist zukunftsorientiert. Sie soll Mechanismen schaffen, Defizite frühzeitig zu erkennen, und die Versorgungsqualität zu verbessern. Wir haben für alle zentralen Abläufe generelle Regelungen festgelegt, die die tägliche Routine unterstützen und die Effizienz in den Leistungsabläufen steigern. Relevante Parameter im klinischen Ablauf und bei der Behandlung der Patienten (Schweregrad, Verweildauer, Komplikationsrate etc.) werden erfasst und ausgewertet. Diese Daten zeigen, wo sich die Urologische Klinik im nationalen und internationalen Vergleich positioniert und in Zukunft ihre Wettbewerbsfähigkeit stärken kann. Folgende strategischen Ziele wurden definiert: Center of Excellence Aufgrund der Stellung der Urologischen Klinik bei der Behandlung von gutartigen und bösartigen Prostataerkrankungen etablierte sich die Klinik als ein Referenzzentrum für die Behandlung von Prostataleiden im südlichen Deutschland. Diese Position wurde durch die Zertifizierung zum Prostatazentrum weiter gestärkt. Auch überregional und international ist die Patientennachfrage bereits jetzt so groß, dass hier strategische Planungen für die Zukunft erforderlich sind. Weitere Versorgungsschwerpunkte unseres Hauses sind die Diagnostik und Therapie von Harnblasenentleerungsstörungen, insbesondere der Inkontinenz bei Mann und Frau. Sämtliche bösartigen Erkrankungen des Urogenitaltraktes, wie Nieren-, Nebennieren-, Harnblasen-, Prostataund Hodentumoren. Harnsteinleiden und Infektionskrankheiten des Urogenitaltraktes werden bereits auf höchstem qualitativem Niveau angeboten. Auch hier positioniert sich die Klinik als urologisches Center of Excellence im bayrischen Raum. 29

30 Prostatazentrum Die Urologische Klinik ist seit Mai 2009 das erste zertifizierte Prostatazentrum - Zusammenschluss aus 28 niedergelassenen Ärzten der Fachrichtungen Urologie, Onkologie und Strahlentherapie - in München und somit eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine individuelle und ganzheitliche Diagnostik und Beratung. Sehr gute Operateure ermöglichen beim lokalisierten Prostatakrebs durch besonders schonende Operationsverfahren den Erhalt der erektilen Potenz und eine hervorragende Kontinenz. Wir vertrauen dabei mehr unserem chirurgischen Können und der langjährigen operativen Erfahrung als einem Operationsroboter. Über unser klinikinternes Studienzentrum bieten wir auch eine Reihe innovativer Behandlungsalternativen an. Dies gilt vor allem für die Behandlung fortgeschrittener oder metastasierter Krebserkrankungen, bei denen die bisherigen Therapien nicht ausreichend wirksam oder zu belastend sind. Auch das Studienzentrum unterzieht sich freiwillig regelmäßigen internen und externen Qualitätsprüfungen. Harnsteinzentrum Im Jahr 2010 wurde das Harnsteinzentrum gegründet. Ziel des Harnsteinzentrums ist, Patienten vor der Entstehung eines neuen Steines zu schützen, sie aber auch - falls erforderlich- schonend von ihrem Stein zu befreien. Dies gelingt uns durch ein, auf den Patienten maßgeschneidertes, Vorbeugungskonzept und durch den Einsatz modernster Technik. Klinikverbund - interdisziplinäre medizinische Versorgung Auch interdisziplinär gewährleisten wir die Mitbetreuung unserer Patienten in den Bereichen der Inneren Medizin, der Gynäkologie, der Chirurgie und der Orthopädie durch einen engen Verbund mit anderen Spezialkliniken, die konsiliarisch oder über Hotlines in engem Kontakt zu uns stehen. Weitere Fachabteilungen wie Dermatologie, Augenheilkunde und Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde werden von niedergelassenen Kollegen der Region angeboten. Durch diesen bestens organisierten Verbund aus Spezialkliniken des Münchner Raumes und ein gutes Schnittstellenmanagement mit den niedergelassenen Urologen (UCM-AG) können wir unseren Patienten eine umfassende medizinische Betreuung auf hohem Niveau anbieten. Das Überwinden von sektoralen Grenzen eröffnet uns dazu Synergiepotentiale. 30

31 Human Ressource Management Die Mitarbeiter sind die Leistungsträger unseres Unternehmens. Ohne kompetente, engagierte und teamfähige Mitarbeiter sind die Herausforderungen der Zukunft nicht zu meistern. Das Human Ressource Management sorgt nachhaltig dafür, dass das Know-how im Unternehmen erhalten bleibt. Die Identifizierung der Mitarbeiter mit der Klinik wird weiter gefördert. Ziel ist es, den Mitarbeiter dahingehend zu entwickeln, dass er seine Aufgaben autonom und kompetent erledigt. Die Mitarbeiterorientierung zielt auch darauf ab, bisher nicht genutzte Potentiale und Erfahrungswissen der Mitarbeiter konsequent und im Sinne des Unternehmens zielsetzungsgerecht zu akquirieren und zu nutzen und ein Arbeitsumfeld zu generieren, in dem es Freude macht, zu arbeiten. Klinik mit Hotelcharakter Bei uns sollen Sie nicht nur gesund werden, sondern sich auch wohlfühlen. Das Ambiente, die Ausstattung, der Service und die Dienstleistungsqualität wurden 2008 und 2010 erstmalig in einem deutschen Krankenhaus durch externe Prüfer im Rahmen des Quality and Comfort geprüft und mit 4 Sternen bewertet. Strukturelle Entwicklungen Kontinuierliche Strukturerweiterung und bauliche Modernisierung ermöglichen innovative, an unseren Leistungsprozessen orientierte Organisationsabläufe und eine höhere Nutzungsflexibilität. Die enge Verzahnung mit unseren Einweisern und niedergelassenen Kollegen ermöglich uns eine Verbesserung der Qualität in der Versorgung der Patienten. Die Modernisierungsarbeiten sowie der geplante Umbau der Ambulanz und des OP-Traktes tragen dazu bei, die Aktivitäten unserer Versorgungskette patientengerechter zusammenzufügen. Patientenorientierung Die besondere Stärke unserer Spezialklinik ist neben der hohen medizinischen Qualität die individuelle Betreuung jedes einzelnen Patienten. Zuwendung, soziale Kompetenz und menschliche Wärme sind für uns entscheidende Faktoren für die Genesung. Flexibilität und Freundlichkeit sind Anforderungen, die wir als Grundvoraussetzung an alle Mitarbeiter stellen. Eines unserer wichtigsten Ziele ist die patientenorientierte Medizin. 31

32 Öffentlichkeitsarbeit Die stattfindenden Männer- und Frauengesundheitstage finden in der Bevölkerung großen Anklang. Auch durch unsere Klinik- und Patientenbroschüren und die Aktualisierung unseres Internetauftrittes ( informieren wir unsere Patienten und niedergelassenen Kollegen und machen unser Leistungsspektrum transparent. Die Konfrontation mit neuen Herausforderungen wie Kostendruck, Verschärfung des Wettbewerbs und eine sich stark wandelnde Umwelt, die sich von der politischen über die technologische bis hin zur demographischen Entwicklung unserer Gesellschaft erstreckt, machen auch zukünftig Organisationsund Strukturveränderungen notwendig. Diese Veränderungen ergreifen wir als Chance, neue Prioritäten zu setzen und unsere strategische Ausrichtung konsequent der Dynamik der Umwelt und den internen Ressourcen flexibel und zeitgerecht anzupassen. D-2 Qualitätsziele Das Qualitätsmanagement der Urologischen Klinik beinhaltet folgende Ziele: - höchstmögliche Qualität der medizinischen Leistungen und pflegerischen Versorgung - hohe Patientenzufriedenheit - zufriedene Mitarbeiter/ -innen - freundliches Ambiente - hohes Maß an Sicherheit - hervorragende Qualität der Küche und im Servicebereich - verantwortungsvoller Umgang mit Ressourcen und hohe Wirtschaftlichkeit 32

33 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Bereits im Jahr 2004 wurde mit der Zertifizierung des Umweltmanagements nach EMAS die umweltund ressourcenbewusste Betriebsführung unserer Klinik bestätigt. Gleichzeitig wurde der Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems gemäß der DIN ISO 9001:2008 von der Geschäftsführung initiiert. Im Oktober 2010 wurde im Rahmen einer Matrixzertifizierung die Urologische Klinik Planegg, die Chirurgische Klinik München-Bogenhausen mit dem angeschlossenen Medizinischen Versorgungszentrum München-Bogenhausen, das Studienzentrum Planegg, das Labor würmtal diagnostics und die Praxis Dr. Klammert in Aichach überprüft. Dazu wurde als Gremium ein Qualitätsteam mit Vertretern aller Berufsgruppen und Abteilungen eingerichtet und Schlüsselpersonen benannt. Das Qualitätsteam trifft sich regelmäßig zur Erarbeitung qualitätsrelevanter Abläufe. Unsere Aktivitäten beziehen sich auf die Prozessoptimierung der Ablauforganisation der Klinik. Neben der Optimierung aller wichtigen Prozessabläufe und der Reduzierung abteilungsübergreifenden Schnittstellen werden fortlaufend Standards für die wichtigsten Diagnosen erarbeitet und optimiert. Zur Bewertung der Leistungsfähigkeit werden Kennzahlen festgelegt. Die neu gestaltete Wertschöpfungskette steigert die Kundenorientierung, was durch sehr gute Bewertungen in den Patientenbefragungen bestätigt wird. Durch jährliche Informationsveranstaltungen und Patientenbroschüren werden die Patienten über Vorsorgemaßnahmen und Behandlungsmethoden informiert. Eine gute Kommunikation und Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen durch zeitnahe OP-Termine, verzögerungsfreie Übermittlung von Entlassbriefen sowie gemeinsame Fort- und Weiterbildungen und eine gute Kooperation mit anderen Spezialkliniken sichern wir unseren Patienten eine suffiziente Nachsorge und eine umfassende medizinische Betreuung. Die fachliche und soziale Kompetenz der Mitarbeiter in unserer hochspezialisierten urologischen Klinik hat eine hohe Priorität. Durch interne und externe Fortbildungsveranstaltungen, regelmäßige Teambesprechungen, eine gute Kommunikation über unser Intranet, sowie gemeinsame Feste fördern wir die Mitarbeiterorientierung und -entwicklung. Geringe Fehlzeiten und die durchschnittlich lange Betriebszugehörigkeit unserer Mitarbeiter sind die Folge. Mit der Einführung des Qualitätsmanagements wurden Verbesserungspotentiale identifiziert, die Effizienz der Leistungsprozesse optimiert und die Behandlungsqualität verbessert. 33

34 Unser QM-System wird kontinuierlich weiterentwickelt. Die festgelegten Ziele sind in einem Ziel- und Maßnahmenplan aufgeführt und werden jährlich überprüft und bewertet. Die Behandlungsstandards werden in regelmäßigen Abständen überarbeitet und den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst. In den internen Folgeaudits wird ein besonderes Augenmerk auf die Bereiche Arbeitssicherheit, Beschwerde- und Riskmanagement sowie Küche und Hauswirtschaft gelegt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements - interne und externe Audits (zwei- bzw. einmal jährlich) - interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z.b. Dekubitusprophylaxe, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe etc.) - regelmäßige Patientenbefragung - Mitarbeiterbefragungen - Einweiser-Befragungen - Erhebung von Kennzahlen (medizinisch/administrativ) - Hygienemanagement durch eine externe Fachkraft D-5 Qualitätsmanagementprojekte Einführung eines Beschwerde- und Risikomanagements sowie kontinuierliche Überprüfung und Verbesserung: strukturierte Erfassung von Beschwerden und unerwünschten Ereignissen Etablierung von Pfaden zur Verbesserung des Beschwerdemanagements Fehlervermeidung durch strukturierte Einarbeitung und Schulung der Mitarbeiter 34

35 Ermittlung der Patientenzufriedenheit: Zur Optimierung der Patientenzufriedenheit in der perioperativen Phase wird von der Abteilung für Anästhesie regelmäßig eine Patientenbefragung durchgeführt. Die Ergebnisse werden allen Mitarbeitern kommuniziert und Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. Übelkeit und Erbrechen konnte deutlich reduziert, die Behandlung akuter Schmerzen optimiert und die Zufriedenheit der Patienten gesteigert werden. Schmerzkonzept zur Optimierung der chronischen Schmerzbehandlung und der Tumorschmerzbehandlung Neu gestaltetes Fortbildungsprogramm regelmäßige Überarbeitung und Aktualisierung der abteilungsinternen Standards Stärkung der Öffentlichkeitsarbeit durch Aktualisierung der Homepage, Flyer der Klinik und Informationsbroschüren für Patienten (deutsch/englisch), regelmäßige Patientenforen, Patientenseminare (Männer- und Frauengesundheitstage) zur Information und Aufklärung über Vorsorge- bzw. Behandlungsoptionen Abschlussvertrag integrierte Versorgung nach 140 SGB V zur Lokalisation des kurativ behandelbaren Prostatakarzinoms mit dem Ziel der Steigerung der Qualität durch spezielle Leitlinien Berichterstattung der Ergebnisqualität Zertifizierung der Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) nach DIN EN ISO im Oktober 2011 Überwachungsaudit zur Matrixzertifizierung im Oktober 2011 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die positiven externen Bewertungen durch die Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 im Dezember 2006 und Juli 2007 sowie nach DIN ISO 9001:2008 im Dezember 2010 bestätigen unser hohes Qualitätsniveau. Die regelmäßigen internen und externen Audits unterstützen unser ständiges Streben nach Qualitätsverbesserung. Unter Einbeziehung der Prozesskennzahlen und der Ergebnisse von Befragungen werden weiter Verbesserungspotentiale identifiziert und Maßnahmen zur Umsetzung festgelegt. 35