Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2012

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2012 (gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V) Urologische Klinik München Planegg

2 Einleitung Herzlich Willkommen Wir wissen, dass für viele Menschen der Gang in ein Krankenhaus oft mit großen Ängsten und Sorgen verbunden ist. Deshalb fühlen wir uns in besonderem Maße dazu verpflichtet, für unsere Patientinnen und Patienten eine Umgebung zu schaffen, in der sie sich rundum wohlfühlen. Unsere Patienten sollen immer spüren, dass sie im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen. Fürsorgliche Mitarbeiter und ein komfortables, ansprechendes Ambiente sollen unseren Patientinnen und Patienten helfen, rasch zu genesen. Ihr Dr. Winfried Lubos, Ärztlicher Geschäftsführer Am Rand des Naherholungs- und Landschaftsschutzgebietes der Gemeinde Planegg wurde die Urologische Klinik 1969 erbaut. Der Gründer und damalige Chefarzt Dr. med. Rudolf Castringius eröffnete 1970 die Einrichtung mit 40 Betten. Seitdem ist unser Krankenhaus im Krankenhausplan des Freistaates Bayern eingetragen. Bereits in den Jahren 1974 und 1978 erfolgten Kapazitätserweiterungen, die die Bettenzahl nahezu verdoppelten. Im Juli 2002 erfolgte ein Chefarzt- und Trägerwechsel. Aufgrund umfangreicher Baumaßnahmen, die 2006 abgeschlossen wurden, zählt unser Haus zu einer der modernsten urologischen Fachkliniken Deutschlands. Das Ambiente und die Ausstattung der Klinik, sowie die Gestaltung der Zimmer sind modern und stilvoll. Im Jahr 2007 erfolgte die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (DIN EN ISO 9001:2000) folgte die Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2008 durch die DEKRA. Die Überwachungsaudits in den Jahren 2011 und 2012 haben wir erfolgreich bestanden. Die Urologische Klinik ist seit Mai 2009 das erste zertifizierte Prostatazentrum in München (zertifiziert durch den Dachverband der Prostatazentren Deutschland e.v.) und somit eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine individuelle und ganzheitliche Diagnostik und Beratung. Im Jahr 2010 wurde das Harnsteinzentrum gegründet. Unser spezialisiertes Ärzte-Team verfügt über eine umfassende Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung von Harnsteinen.

3 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name, Vorname Position Telefon, Fax Hirschfelder, Lisa Qualitätsmanagementbeauftragte 089 / , 089 / hirschfelder@ukmp.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name, Vorname Position Telefon, Fax Dr. med. Lubos, Winfried Ärztlicher Geschäftsführer 089 / , 089 / info@ukmp.de Link zur Homepage des Krankenhauses Sprechzeiten Chefärzte Urologie Oberärzte Urologie Prof. Dr. med. Martin Kriegmair Dr. med. Gerhard Forster Dienstag bis Uhr Mittwoch bis Uhr Freitag bis Uhr Dr. med. Ralph Oberneder Dr. med. Christian Wiunig Dienstag bis Uhr Montag bis Uhr Donnerstag bis Uhr Harnsteinzentrum Prästationäre Sprechstunde PD Dr. med. Rudolf Pfab Urologie, Anästhesie, Pflege Donnerstag bis Uhr täglich bis Uhr Spezialsprechstunde Uro-Gynäkologie/ Beckenbodenzentrum Prof. Dr. med. Ursula Peschers (Gynäkologie) Karin Kinzelbach (Urologie) Freitag bis Uhr Montag bis Uhr Mittwoch bis Uhr Donnerstag bis Uhr Dr. med. Ulrike Rothfuß (Gynäkologie) Dienstag bis Uhr Donnerstag bis Uhr Sie erhalten Termine auch außerhalb der Sprechzeiten nach Vereinbarung.

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des gesamten Krankenhauses... 9 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Urologie B-[1].1 Name - Urologie B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote - Urologie B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B-[1].4 Fallzahlen - Urologie B-[1].5 Diagnosen nach ICD B-[1].6 Prozeduren nach OPS B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].10 Personelle Ausstattung - Urologie B-[2] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].1 Name - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B-[2].4 Fallzahlen - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].5 Diagnosen nach ICD B-[2].6 Prozeduren nach OPS B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].10 Personelle Ausstattung - Anästhesie und Intensivmedizin... 23

5 Inhaltsverzeichnis Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V... 27

6 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift Urologische Klinik München Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon 089 / Fax 089 / info@ukmp.de Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Titel Name, Vorname Position Telefon, Fax Prof. Dr. med. Kriegmair, Martin Chefarzt Urologie 089 / , 089 / Dr. med Oberneder, Ralph Chefarzt Urologie 089 / , 089 / info@ukmp.de info@ukmp.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Titel Name, Vorname Position Telefon, Fax Nosbüsch, Claudia Pflegedienstleitung 089 / , 089 / nosbuesch@ukmp.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Titel Name, Vorname Position Telefon, Fax Förster, Peter Verwaltungsleitung 089 / , 089 / foerster@ukmp.de Qualitätsbericht 2012 Seite 6 von 27

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name Medical Team Clinic (MTC) GmbH Art privat Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Physikalische Therapie Schmerztherapie/-management Wundmanagement Sozialdienst Kommentar / Erläuterung - Beckenbodentraining für Mann und Frau - Patienteninformationstage - Physiotherapie durch eine externe Praxis - erfolgt durch ausgebildetes Pflegepersonal - entspricht dem aktuellen Stand der Medizin - erfolgt durch ausgebildetes Pflegepersonal - Spezialmatratzen zur Versorgung von Dekubitus- Wunden - Beantragung von Anschlussheilbehandlungen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Unterbringung Begleitperson Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Internetanschluss am Bett / im Zimmer Kommentar / Erläuterung - auf den Stationen und in der Cafeteria - 3,90 Pauschale für Telefon, Fernseher und Rundfunk - WLAN, 5 EUR pro Tag Qualitätsbericht 2012 Seite 7 von 27

8 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Leistungsangebot Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Seelsorge Hotelleistungen Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kommentar / Erläuterung - Diabetiker - Vegetarier - muslime Kost - geräumige und helle Zimmer mit komfortablen Ausstattungsmerkmalen - abwechslungsreiche und frische Kost - Hol- und Bringdienste für Privatpatienten - z.b. Frauen- und Männergesundheitstage - kostenfrei A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscherdienst Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Kommentar / Erläuterung - u.a. Englisch, Französisch, Russisch, Italienisch, Portugiesisch, Polnisch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-I / II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III / IV-Studien Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Kommentar / Erläuterung - angegliedertes Studienzentrum 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Qualitätsbericht 2012 Seite 8 von 27

9 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 65 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl 2784 Ambulante Fallzahl 6810 A-11 Personal des gesamten Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 19,3 davon Fachärzte und Fachärztinnen 14,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 32,6 3 Jahre 1 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 2,2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 4 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 7,8 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 1 Qualitätsbericht 2012 Seite 9 von 27

10 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 5 Hygienebeauftragte in der Pflege 3 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet ja Vorsitzende/Vorsitzender Herr Peter Förster (Verwaltungsleitung) A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Nachname, Vorname, Position Telefon, Fax Adresse Hirschfelder, Lisa Qualitätsmanagementbeauftragte 089 / , 089 / hirschfelder@ukmp.de Germeringer Str Planegg A-13 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung ja Uroflow/Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz Harnflussmessung ja A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt ja/nein ja ja ja ja ja ja ja Qualitätsbericht 2012 Seite 10 von 27

11 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen ja/nein ja ja ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name, Vorname Adresse Telefon, Fax Buchsteiner, Karin Germeringer Str Planegg Hirschfelder, Lisa Germeringer Str Planegg 089 / , 089 / / , 089 / buchsteiner@ukmp.de hirschfelder@ukmp.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name, Vorname Adresse Telefon, Fax Buchsteiner, Karin Germeringer Str Planegg 089 / , 089 / buchsteiner@ukmp.de Qualitätsbericht 2012 Seite 11 von 27

12 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Urologie B-1.1 Name - Urologie Hausanschrift Urologische Klinik München Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon 089 / Fax 089 / info@ukmp.de Internet Chefärzte Urologie Titel Name, Vorname Telefon Sekretariat Prof. Dr. med. Kriegmair, Martin 089 / / Dr. med. Oberneder, Ralph 089 / / Qualitätsbericht 2012 Seite 12 von 27

13 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote - Urologie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Kommentar / Erläuterung operative Therapie von Nierensteinen, z.b. - Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) operative Therapie von Harnleitersteinen, z.b. - endoskopische, ureteroskopische Steinentfernung Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Inkontinenzchirurgie operative Therapie von Blasensteinen, z.b. - transurethrale, endoskopische Entfernung operative Therapie beim Nierenzellkarzinom - organerhaltende, operative Entfernung des Nierentumors bei kleinen Tumoren - Tumornephrektomie - systemische Therapie mit antitumoralen Substanzen bei metastasiertem Nierenzellkarzinom - Supportivtherapie bei fortgeschrittener Tumorerkrankung operative Therapie beim Urothelkarzinom - Urothelkarzinom der Harnblase z.b. TUR-Blase mit photodynamischer Diagnostik (PDD) - Urothelkarzinom des Harnleiters/Nierenbeckens z.b. endoskopische Abtragung/Koagulation oberflächlicher Harnleiter-Tumore additive Diagnostik - PCA3-Test - HistoScanning der Prostata operative Therapie, z.b. - Prostatakarzinom - Hodenkarzinom - Peniskarzinom - gutartige Prostatavergrößerung (BPH) operative Therapie bei weiblicher Stressharninkontinenz, z.b. - Suspensionsplastiken operative Therapie bei männlicher Stressharninkontinenz, z.b. - transurethrale, submucöse Kollageninjektion operative Therapie bei Dranginkontinenz, z.b. - transurethrale Botulinumtoxin-Injektionen Qualitätsbericht 2012 Seite 13 von 27

14 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie Kinderurologie Operation angeborener oder erworbener Harnabflussstörungen Operationen an den äußeren Genitale Prostatazentrum Spezialsprechstunde Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie urologischer Erkrankungen im Kindesalter, z.b. - Phimoseoperationen - Operationen bei Hodenhochstand - operative Korrektur angeborener urogenitaler Fehlbildungen - endoskopische Abklärung einer Harnabflussstörung mit/ohne Zystomanometrie - Nierenbeckenplastik bei Ureterabgangsenge - Ureter-Reimplantation - Antirefluxoperationen Diese Eingriffe werden fast ausschließlich tagesklinisch durchgeführt, z.b. - Wasserbruchoperation (Hydrozelenoperation) - Spermatozelenabtragung - Beschneidungen - Varikozelentherapie (hohe oder tiefe Venenligatur) - Orchidopexie - Vasektomie - Aufgrund unseres zertifizierten Prostatazentrums sind wir eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. - Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine ganzheitliche Diagnostik und Beratung. - Andrologie - Urogynäkologie - urologische Onkologie - Urodynamik - Uroflowmetrie - HistoScanning (3-dimensionaler Ultraschall der Prostata) - PCA3 -Test - UroVysion -Test B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Fallzahlen - Urologie Vollstationäre Fallzahl 2784 Qualitätsbericht 2012 Seite 14 von 27

15 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie B-[1].5 Diagnosen nach ICD Anzahl ICD Umgangssprachliche Bezeichnung 396 C67 Harnblasenkrebs 361 N40 Gutartige Vergrößerung der Prostata 355 N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 337 C61 Prostatakrebs 222 N13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 104 N30 Entzündung der Harnblase 103 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 86 N43 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen 72 N32 Sonstige Krankheit der Harnblase 55 N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 49 N35 Verengung der Harnröhre 47 C64 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs 45 R31 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Blutausscheidung im Urin 41 N23 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik 38 D41 Tumor der Harnorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 37 N45 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung 35 I86 Sonstige Krampfadern 32 C62 Hodenkrebs 26 C66 Harnleiterkrebs 24 N41 Entzündliche Krankheiten der Prostata 19 C65 Nierenbeckenkrebs 18 D30 Gutartige Tumor der Harnorgane 17 I89 Sonstige Krankheit der Lymphgefäße bzw. Lymphknoten, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 15 N12 Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen, die nicht als akut oder anhaltend (chronisch) bezeichnet ist 14 N21 Stein in den unteren Harnwegen Qualitätsbericht 2012 Seite 15 von 27

16 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie B-[1].6 Prozeduren nach OPS Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Harnleiterschiene (Ureterkatheter) Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre d Röntgendarstellung der Niere und Harnwege mit Kontrastmittel Anwendung bildgebender Verfahren während einer Operation Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Harnleiter durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen Geschlechtsorganen durch den Mastdarm Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. Prostata durch die Harnröhre Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata über einen Bauchschnitt Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Sonstige Strahlenbehandlung mit Einbringen der umhüllten radioaktiven Substanz in den Bereich des erkrankten Gewebes c Ultraschall der männlichen Geschlechtsorgane, Zugang über Harnröhre oder After Qualitätsbericht 2012 Seite 16 von 27

17 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art und Bezeichnung der Ambulanz Art Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140b SGB V Art Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Bezeichnung MVZ Würmtal Erläuterung Behandlungsspektrum: Urologie und Gynäkologie Art Notfallambulanz (24h) Bezeichnung Notfallambulanz Erläuterung Gesamtes Leistungsspektrum der Urologie (für Kassen- und Privatpatienten) Leistung - Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie - Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden - Prostatazentrum - Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane - Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes - Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems - Diagnostik und Therapie von Urolithiasis - Endoskopische Operationen - Inkontinenzchirurgie - Kinderurologie - Spezialsprechstunde - Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik - Urogynäkologie - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane - Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems - Diagnostik und Therapie von Urolithiasis - Minimalinvasive endoskopische Operationen - Minimalinvasive laparoskopische Operationen - Urogynäkologie Qualitätsbericht 2012 Seite 17 von 27

18 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie Art und Bezeichnung der Ambulanz Art Privatambulanz Bezeichnung Sprechstunden der Chef- und Oberärzte Erläuterung Termine unter: 089 / Leistung - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane - Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems - Diagnostik und Therapie von Urolithiasis - Minimalinvasive endoskopische Operationen - Minimalinvasive laparoskopische Operationen - Spezialsprechstunde - Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Diagnostische Urethrozystoskopie Operationen am Präputium Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene (Ureterkatheter) Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Transurethrale und perkutan-transrenale Erweiterung des Ureters Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata Zystostomie Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra Plastische Meatotomie der Urethra Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) von Steinen in den Harnorganen Orchidopexie < 4 Biopsie ohne Inzision am Endometrium < 4 Diagnostische Hysteroskopie < 4 Verschluss einer Narbenhernie < 4 Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Operation einer Hydrocele testis < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Hodens < 4 Exzision im Bereich der Epididymis < 4 Destruktion, Ligatur und Resektion des Ductus deferens < 4 Therapeutische Kürettage (Abrasio uteri) < 4 Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) Qualitätsbericht 2012 Seite 18 von 27

19 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].10 Personelle Ausstattung - Urologie B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 15,8 davon Fachärzte und Fachärztinnen 11 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung Urologie B-[1].10.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 22 3 Jahre 1 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 2,2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 4 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 7,8 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Zusatzqualifikation Dekubitusmanagement Kinästhetik Praxisanleitung Qualitätsbericht 2012 Seite 19 von 27

20 Teil B Struktur und Leistungsdaten Urologie B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Qualitätsbericht 2012 Seite 20 von 27

21 Teil B Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv B-[2] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-2.1 Name - Anästhesie und Intensivmedizin Hausanschrift Urologische Klinik München Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon 089 / Fax 089 / info@ukmp.de Internet Chefärztinnen Anästhesie Titel Name, Vorname Telefon Dr. med. Klinger, Astrid 089 / Dr. med. Sobek, Brigitte 089 / Qualitätsbericht 2012 Seite 21 von 27

22 Teil B Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote - Anästhesie und Intensivmedizin Medizinische Leistungsangebote Anästhesie Intensivmedizin Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung - hoher medizinischer Standard und hohe Sicherheit durch ein erfahrenes Fachärzteteam - eine moderne technische Ausstattung - speziell ausgebildete Fachpflegekräfte - Kombinationsnarkosen aus Allgemeinanästhesie und thorakaler Katheterepiduralanästhesie für ausgedehnte operative Eingriffe - postoperative intensivmedizinische Überwachung durch kompetentes Fachpflegepersonal mit langjähriger Spezialisierung auf urologische Patienten - im Jahr 2012 wurden 531 Patienten mit einer mittleren Liegedauer von 1,5 Tagen von erfahrenen Fachärzten intensivmedizinisch betreut - Akutschmerztherapie: systemische und epidurale Analgesieverfahren werden den individuellen Bedürfnissen unserer Patienten angepasst - Tumorschmerztherapie B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Fallzahlen - Anästhesie und Intensivmedizin Vollstationäre Fallzahl 0 B-[2].5 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[2].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt Qualitätsbericht 2012 Seite 22 von 27

23 Teil B Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv B-[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].10 Personelle Ausstattung - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 3,5 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung Anästhesiologie Zusatzweiterbildung Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie B-[2].10.2 Pflegepersonal - Anästhesie und Intensivmedizin Pflegepersonal - Anästhesie und Intensivmedizin Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 10,6 3 Jahre 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Qualitätsbericht 2012 Seite 23 von 27

24 Teil B Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Zusatzqualifikation Schmerzmanagement Wundmanagement B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Qualitätsbericht 2012 Seite 24 von 27

25 Teil C Qualitätssicherung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Gynäkologische Operationen ,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL Leistungsbereich Qualitätsindikator Ergebnis Bundesdurchschnitt Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Entfernung der Gebärmutter ohne bösartigen Befund nach Gewebeuntersuchung bei jüngeren Patientinnen Organverletzungen bei Entfernung der Gebärmutter ohne bestehende Risiken (Tumor, Endometriose, frühere Operationen) Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Entfernung der Gebärmutter Organverletzungen bei Entfernung der Gebärmutter Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts Bewertung durch Strukturierten Dialog 0,0 Ergebnis liegt im Referenzbereich 0,0 Ergebnis liegt im Referenzbereich 100,0 Ergebnis liegt im Referenzbereich 0,0 Ergebnis liegt im Referenzbereich 0,00 Ergebnis liegt im Referenzbereich 0,0 Ergebnis liegt im Referenzbereich Referenzbereich (bundesweit) 2,30 <= 2,5 % (Toleranzbereich) 0,80 <= 3,3 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 96,40 >= 90,0 % (Zielbereich) 1,40 <= 3,8 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 0,96 <= 2,70 (95. Perzentil, Toleranzbereich) 0,00 Sentinel Event Qualitätsbericht 2012 Seite 25 von 27

26 Teil C Qualitätssicherung Leistungsbereich Qualitätsindikator Ergebnis Bundesdurchschnitt Bewertung durch Strukturierten Dialog Referenzbereich (bundesweit) Vorbeugung eines Druckgeschwürs Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 1 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 0,00 Ergebnis liegt im Referenzbereich 0,94 <= 2,44 (95. Perzentil, Toleranzbereich) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Qualitätsbericht 2012 Seite 26 von 27

27 Teil C Qualitätssicherung C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] Anzahl (Personen) * nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Qualitätsbericht 2012 Seite 27 von 27