Heimunterbringung als Ultima Ratio Fluch oder Segen? Kinder- und Jugendpsychiatrisches Kolloquium

Transkript

1 Heimunterbringung als Ultima Ratio Fluch oder Segen? Kinder- und Jugendpsychiatrisches Kolloquium Marc Schmid (UPK) & Stefan Blülle(KJD), Basel,

2 Indikationsstellung bei einer Fremdplatzierung Beachten der Loyalitätsbindungen Wir können Kinder aus Familien nehmen, aber die Familien nicht aus den Kindern. Ried Portengen 2

3 Indikationsstellung Die kinder- und jugendpsychiatrische Perspektive Zwischen 25 und 40% der Kinder und Jugendlichen, die stationär in der Kinder-und Jugendpsychiatrie behandelt werden, werden anschliessendin der stationären Kinder-und Jugendhilfe begleitet (Prestinget al., 1998; Martin, 2002, Beck & Warnke, 2009). Sicherstellung einer adäquaten Förderung und der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben trotz eines aufgrund einer psychischen Erkrankung erhöhtem pädagogischem Bedarfs. Schutz der Eltern-Kind-Beziehung vor den mit der psychischen Erkrankung einhergehendem pädagogischem Bedarf Entlastung des Herkunftssystems. Schutz vor die psychische Erkrankung auslösenden oder aufrechterhaltenden Bedingungen im Herkunftssystem. Sicherstellung des Kindeswohles Schutz vor Vernachlässigung und Misshandlung. Milieutherapeutischer Nachholbedarf: Das Kind konnte wichtige Fertigkeiten in seinem Herkunftssystem nicht erlernen (Verkürzung der stationären Behandlungszeiten Milieutherapie muss weitestgehend in der Jugendhilfe erfolgen). 3

4 Teufelskreis aus Bindung und Ausstoßung (Stierlin 1980, Schweitzer 2002) Ziele für die gesamte Familie definieren Familie drängt auf Entlassung nach Hause, für langfristige Platzierung nicht zu motivieren Familie ist überfordert, massive Konflikte drängen auf stationäre Aufnahme Stationäre Behandlung als Übergang definieren Starke Entlastung durch stationäre Behandlung, Konkurrenz um bessere Elternschaft Eltern müssen in der Verantwortung gehalten werden 4

5 Beachtung der Loyalitätsbindung eines Kindes im Rahmen der Fremdplatzierung Wir sind gegen das Heim Starke Loyalitätsbindung der Kinder an die Eltern Conen 2007 Eltern Ich werte Euch auf indem das Heim scheitert Sicher nicht - auch wenn es auf meine Kosten geht Kind Wir sind Profis, wir können Ihr Kind besser erziehen Heim Wir werden die besseren Eltern für Dich sein

6 Wertschätzung der Eltern Coverstory für Eltern und Kinder Elternschaft umfasst drei Aspekte: Biologische Elternschaft Viele Eigenschaften; Loyalität natürliche Zuneigung Soziale Elternschaft Versorgung und Unterstützung Juristische Elternschaft Behördengänge, Entscheide, Verantwortung Ryan & Walker

7 Rückführungsoptionen beinhalten somit mindestens drei Prozesse Prozess des fremdplatzierten Kinder Prozess der Eltern Kind- Interaktion Prozess der Eltern Veränderungen Veränderungen Prozess der Interaktion mit nicht platzierten Geschwistern Veränderungen 7

8 Verhältnis ambulante vs. stationäre Hilfen Durch den Ausbau der ambulanten Hilfen, steigt die traumatische und psychische Belastung von fremduntergebrachten Kinder! Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender Kindeswohlgefährdung oder bereits gescheiterten ambulanter Hilfen. Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertät Bindungsentwicklung dann nicht mehr an pädagogische Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige. Defensive Position der stationären Hilfen wegen der vergleichsweise hohen Kosten. 8

9 MAZ. Teilnehmende Institutionen 9

10 Teilnehmer Sprachregionen Deutschschweiz Romandie Tessin 61; 10% 102; 17% 429; 73% 10

11 Geschlechtsspezifische Altersverteilung MW = 15,6 Jahre, SD= 3,0 N = 592 = 401 =

12 Psychosoziale Risikofaktoren 28% Suchterkrankung mindestens eines Elternteils 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM 11% KV im Gefängnis 45% mindestens ein Schulwechsel wegen disziplinarischen Schwierigkeiten. Traumata 12

13 Traumata 80% berichten traumatische Erlebnisse im ETI 49% geben 3 oder mehr traumatische Erlebnisse an N=420 13

14 Psychische Belastung (Gesamtwert CBCL für t1) N=421 14

15 Psychische Belastung (Gesamtwert CBCL für t1) 76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert > 60) 32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70) N=421 15

16 6-Monats-Prävalenz nach ICD-10 (N=483) mind. 1 Diagnose keine Diagnose 26% 74% Allgemeinbevölkerung (Median): 18% (Ihle & Esser, 2002) 16

17 Die häufigsten Diagnosen Häufigkeiten in Prozent 17

18 Komorbidität nach DSM-IV (N=483) 35% 30% 30.0% 25% 20% 25.7% 22.6% 15% 13.7% 10% 5% 6.4% 1.7% 0% keine Diagnose 1 Diagnose 2 Diagnosen 3 Diagnosen 4 Diagnosen 5 Diagnosen 44% 18

19 Trauma-Entwicklungsheteropie Schmid, Fegert, Petermann (2010) Bipolare Störungen im Kindesalter Störung des Sozialverhaltens Emotionale Störungen ADHS Angststörungen Substanz missbrauch Affektive Störungen Störungen der Persönlichkeits -entwicklung Selbstverletzung Suizidalität Bindungsstörungen Regulationsstörungen Oppositionelles Verhalten Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz 19

20 Nochmals genauer nachlesen? 20

21 Diagnosen x Massnahmedauer 21

22 Prävalenz x Dauer Massnahme (N=483) 90% 80% 70% 82.0% 77.4% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 54.9% 47.1% 0% unter 2 Jahren 2-3 Jahre 3-4Jahre mehr als 4 Jahre 22

23 Veränderungen Belastungen (CBCL/YSR) n=285 (fremd) n=228 (selbst) 23

24 Veränderungen Belastungen (CBCL/YSR) *** *** *** *** *** *** Effektstärken: n=285 (fremd) n=228 (selbst) 24

25 Veränderung der psychischen Belastung Fremdurteil (N=285) Effektstärke alle Jugendlichen Effektstärke auffällige Jugendlichen Zahl der auffälligen Jugendlichen T-Wert 60 CBCL-Gesamtwert (74,7%) CBCL- Externalisierend (63,9%) CBCL-Internalisierend (68,4%) 25

26 Veränderung der psychischen Belastung Selbsturteil (N=228) Effektstärke alle Jugendlichen Effektstärke auffällige Jugendlichen Zahl der Auffälligen Jugendlichen T-Wert 60 YSR-Gesamtwert (63,6%) YSR-Externalisierend (48,2%) YSR-Internalisierend (56,1%) 26

27 Gemeinsame Falldefinition Realistische Erwartungen - Niemand kann zaubern 5% 50% 50% 27

28 Einleitung Psychische Belastung von Heimkindern Die Erwachsenen beschäftigen sich zu wenig mit den Problemen, die Jugendlichen haben, und zu viel mit den Problemen, die Jugendliche machen. Ute Claas Deutsche Kriminologin 28

29 Gründe für die Beendigung der Teilnahme Gründe für die Beendigung der Teilnahme an MAZ. (N=187) 11% irreguläres Massnahmenende 17% 23% 49% reguläres Massnahmenende institutionelle Gründe Verweigerung der weiteren Teilnahme an MAZ. 16% der Gesamtstichprobe beenden die Massnahme irregulär, die Abbruchraten sind somit etwas besser als im internationalen Vergleich. Dennoch sind diese in Anbetracht der maladaptiven gesellschaftlichen Folgen viel zu hoch. 29

30 Irreguläres Massnahmenende 80% Psychopathische Persönlichkeitseigenschaften (YPI-Gesamtmittelwert) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (sehr) unauffällig durchschnittlich auffällig sehr auffällig vorhandene Verlaufsmessung irreguläres Massnahmenende Chi²(3)=16,95; p<

31 Komorbidität und irreguläres Massnahmenende Häufigkeit in % Keine Diagnose (n = 124) Eine Diagnose (n = 145) Zwei Diagnosen (n = 109) Mehr als drei (n = 105) Keine Diagnose (n = 124) Eine Diagnose (n = 145) Zwei Diagnosen (n = 109) Mehr als drei (n = 105) 31

32 Martin Kühn,

33 Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip Reihenschaltung RGes= R1 + R2 Parallelschaltung Rges= 1/R1 + 1/R2 Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen- Runge 2009) 33

34 Beziehungsabbrüche Gesellschaftliche Auswirkungen und Folgekosten Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme und desto höher das Risiko für weitere Abbrüche (EVAS 2004, Schmidt et al. 2002). Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren und schweren Delinquenz (Ryan & Testa2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher. Wesentlich höhere Folgenkosten im medizinischen Bereich (Rubin et al. 2004). Je mehr Beziehungsabbrüche ein Heranwachsender erlebt hat, desto schlechter ist die Bindungsqualität (Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011). Belastung für Fachkräfte, die ihrerseits eine emotionale Beziehung zu den Kindern und Jugendlichen aufgebaut haben (Schmid 2010, 2013). Nicht selten Wiederholung von Beziehungserfahrungen aus dem Herkunftssystem (Schmid 2010, 2013). 34

35 Beachtung der psychischen Belastung Relevanz zeigt sich auf mehreren Ebenen im Hilfeverlauf 1. Indikationsstellung: Abschätzung des pädagogischen und kinder-und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Bedarfs und Herstellung der Passung zu entsprechenden Angeboten im Platzierungsprozess sowie der Hilfeplanung. 2. Beachtung der psychischen Belastung bei der Ausgestaltung der Alltagspädagogik und den Strukturen. 3. Beachtung der Auswirkungen der psychischen Erkrankung auf die Teilhabe in (sonder-)schulischen Kontexten und der Integration in die Arbeitswelt. 4. Gezielte Förderung im Alltag in spezifischen pädagogischen Angeboten (Erlebnispädagogik, Heilpädagogik, Biographiearbeit). 5. Ausgestaltung von Kooperationsbeziehung mit kinder-und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Behandlungsangeboten. 35

36 Beachtung der psychischen Belastung Relevanz zeigt sich auf mehreren Ebenen im Hilfeverlauf 6. Ermöglichung einer nachhaltigen, niederschwelligen kinder-und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen und gegebenenfalls psychopharmakologischen Behandlung. 7. Gegebenenfalls Sicherstellung von stationären kinder-und jugendpsychiatrischen Kriseninterventionen. 8. Beachtung der Reduktion der psychischen Belastung im Rahmen der Massnahme als wichtiges Kriterium für die Beurteilung des erfolgreichen Verlaufs einer Jugendhilfemassnahme (z.b. mit Hilfe von EQUALS). 9. Beachtung der psychischen Belastung bei der Planung des Endes einer Massnahme, sei es durch die geplante oder überraschende Beendigung der Massnahme, geplante Rückführung, Einrichtungswechsel oder Verselbständigung (nicht alles auf einmal ändern). 36

37 Was macht Kooperation so schwierig? Unterschiedliche Professionen und theoretische Zugänge erschweren es, eine gemeinsame Haltung zu generieren. Mangelnde Ressourcen auf beiden Seiten. Die betroffenen Familiensysteme halten Kontakte oft nicht aufrecht. Kommunikation verläuft oft in Triaden (Familie, JA, KJPP, Institutionen). Die komplexe Symptomatik der Heranwachsenden (schwere Bindungsstörungen, SSV, etc.) und der vergleichsweise geringe Behandlungswunsch der Jugendlichen selbst. Nur 9% der psychisch belasteten Heimjugendlichen wünschen psychotherapeutische oder kinder-und jugendpsychiatrische Unterstützung, obwohl 80% psychisch belastet sind (Mount et al. 2004). 37

38 Gelingende Kooperation Gemeinsame Falldefinition Regelfall vs. Krisenfall Sozial-Pädagogischer Bereich Gemeinsame Ziele und abgestimmte Interventionen Kinderund Jugendpsychiatrie/ -psychotherapie Man muss nicht das Licht des Anderen ausblasen, um das eigene leuchten zu lassen. Aus Griechenland 38

39

40 Störungsspezifische milieutherapeutische Konzepte «Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird.» Indianisches Sprichwort 40

41 Störungsspezifische pädagogische Konzepte?! Pros und Cons Für die Betreuung von psychisch belasteten Menschen benötigen alle psychotherapeutischen und sozialpädagogischen Fachkräfte ein störungsspezifisches Fachwissen. Überlegungen zur Schaffung von sinnvollen pädagogischen Interventionen und Rahmenbedingungen für bestimmte Störungsbilder. Kinder und Jugendliche mit ähnlichem pädagogischem Bedarf und Bedürfnissen gruppieren und Konzepte zur spezifischen Förderung entwickeln. Sind heterogene Wohngruppen psychisch sehr belasteter Jugendlicher ohne gemeinsames pädagogisches Konzept sinnvoll? Spezialisierung ermöglicht es, Ressourcen zu begründen. 41

42 Traumapädagogik: Korrigierende Beziehungserfahrung Traumapädagogische Haltung Traumatisierendes Umfeld: Unberechenbarkeit Einsamkeit Nicht gesehen/gehört werden Geringschätzung Bedürfnisse missachtet Ausgeliefert sein andere Bestimmen absolut über mich Leid Traumapädagogisches Milieu Transparenz /Berechenbarkeit Beziehungsangebote/ Anwaltschaft Beachtet werden/wichtig sein Wertschätzung (Besonderheit) Bedürfnisorientierung Mitbestimmen können - Partizipation Freude 42

43 Statt eines Fazits: Einige Denkanstösse Heimerziehung und deren Indikationsstellung als komplexe Balance zwischen Lauftext oder Aufzählungen in Georgia 18 pt 43

44 Ausgestaltung der Heimerziehung Balance zwischen «Reparaturbetrieb» und Lebensort Lebensort - Normalisierung Behandlungsort - Spezifische Förderung Besserung 44

45 Heimerziehung als Balance Ultima Ratio nach gescheiterten ambulanten Hilfen Spezifische, rechtzeitige Indikationsstellung Angemessenheit der Hilfen - ambulant vor stationär 45

46 Balance: Zeit für qualifizierte Diagnostik Ein Experte ist jemand, der hinterher genau erklären kann, warum seine Prognose nicht gestimmt hat. Sir Winston Churchill Zeit für eine gute Diagnostik und qualifizierte Platzierungsentscheidung Leidensdruck und aktiviertes Bindungssystem verursachen Zeitdruck Sicherer Ort für Platzierungsentscheidung als Übergang definieren 46

47 Balance: Kontinuitätsplanung ohne Rigidität Leben ist das was passiert, während Du eifrig dabei bist andere Pläne zu machen. John Lennon Langfristige, auf Kontinuität der Betreuung ausgerichtete Hilfeplanung Reagieren auf veränderte Lebensbedingungen und Bedürfnisse der Familie 47

48 Balance: Zusammenspiel ambulanter und stationärer Angebote Wir müssen uns selbst Konkurrenz machen, dass es spannend bleibt. Steve Jacobi (Manger von Coca Cola) Vernetzung von ambulanten und stationären Angeboten Konkurrenz und Auswahl zwischen verschiedenen Angebotstypen/Trägern 48

49 Balance zwischen den Bedürfnisse der Gruppe und der einzelnen Bewohner Eine Wohngruppe als Ort der sozialen Begegnung Optimale Ausgestaltung der Hilfe für das einzelne Kind - Individualisierung Optimale Ausgestaltung der Hilfe für alle Kinder einer Wohngruppe - Orientierung an Bedürfnissen der Gruppe 49

50 Individualisierung Gleiche Ausgangslage für alle? Im Sinne einer gerechten Auslese lautet die Prüfungsaufgabe für alle gleich: Klettern Sie auf einen Baum! 50

51 Schwierige Balancen in der Elternarbeit «Sicherer Ort» muss gemeinsam erarbeitet werden Schutz des Kindes vor Belastungen im Familiensystem Beachten der Loyalitätsbindungen des Kindes - Verantwortung der Eltern stärken 51

52 Balance: Zum richtigen Zeitpunkt aufgeben oder durchhalten Es gibt mehr Leute, die kapitulieren, als solche die scheitern. Henry Ford Einen schwierigen Verlauf beenden, um neue Chancen an einem anderen Ort zu eröffnen. Krisen gemeinsam durchstehen neue Beziehungserfahrungen ermöglichen 52

53 Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen. Joseph Joubert Emotionales Engagement Reflektierende/ professionelle Distanz Dammann 2006, Schmid

54 Kontakt und Literatur Slides unter Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel