Die clevere Kombination für meine Einkommensabsicherung.

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1 Private Vorsorge Versicherungsanfrage Die clevere Kombination für meine Einkommensabsicherung. Die optionale Verbindung von DKV Krankentagegeld und ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung garantiert den nahtlosen Übergang bei Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit. DKV Krankentagegeld ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung Einkommen

2 Das bieten wir Ihnen. Wenn aus einer Arbeitseine Berufsunfähigkeit wird. Ihr Beruf sichert Ihr Einkommen. Aber was, wenn Sie plötzlich von einem Tag auf den anderen nicht mehr arbeiten können? Krankheiten oder Unfälle sind häufig die Ursache für eine Berufsunfähigkeit. Bis zur Feststellung erfolgt in der Regel zunächst eine Krankschreibung wegen Arbeitsunfähigkeit. Daher ist der zusätzliche Abschluss eines Krankentagegeldes von großer Bedeutung. Für eine möglichst lückenlose Absicherung des Einkommens. Denn in solch einer schweren Situation möchten Sie sich nur um eines kümmern: wieder gesund zu werden. Das Krankentagegeld. 1. Eine Krankentagegeldversicherung schließt die finanzielle Lücke im Falle einer Arbeitsunfähigkeit. - Bei Arbeitnehmern ist das nach Beendigung der gesetzlichen Lohnfortzahlung - in der Regel 6 Wochen - durch den Arbeitgeber der Fall. - Bei Selbständigen und Freiberuflern entsteht die Lücke sofort. Die Einnahmen entfallen teilweise oder ganz. Die Kosten laufen in der Regel weiter. 2. Tritt im Laufe einer Arbeitsunfähigkeit eine Berufsunfähigkeit ein, endet die Krankentagegeldversicherung. Die Berufsunfähigkeit. Mit der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung können Sie sich gegen die finanziellen Folgen einer Berufsunfähigkeit absichern. Und Sie können sich auch gegen eine mögliche Versorgungslücke in der Übergangsphase von Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente schützen. Mit der Kombi-Lösung von ERGO und DKV. Die optionale Verbindung von einem DKV Krankentagegeld und einer ERGO Berufsunfähigkeitsrente garantiert unter bestimmten Voraussetzungen (siehe unten) den nahtlosen Übergang der Versicherungsleistungen bei Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit. Ihre Vorteile im Überblick: Gleichzeitige Prüfung Krankentagegeld während der Prüfungsphase Ergebnis der medizinischen Prüfung der DKV gilt auch für ERGO Lebensversicherung. Berufsunfähigkeitsrente oft direkt im Anschluss möglich. Bei Vereinbarung von Karenzzeiten gelten Besonderheiten. Unser Hauptaugenmerk: Keine Versorgungslücke Wichtig zu wissen: Für die Anerkennung der Berufsunfähigkeit bei der ERGO Lebensversicherung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein * : Der Versicherungsbeginn für die Krankentagegeldversicherung liegt nicht mehr als drei Monate nach dem Beginn der Berufsunfähigkeitsversicherung. Die unterschriebene Erklärung der versicherten Person zur Entbindung von der Schweigepflicht und zum Datenaustausch liegt der DKV vor. Die versicherte Person übt keine andere Tätigkeit aus, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Für Selbstständige und Freiberufler gilt: Eine Umorganisation des Arbeitsplatzes ist nicht zumutbar. Für die festgestellte Ursache der Berufsunfähigkeit darf kein Leistungsausschluss vorliegen. *) Detaillierte Informationen hierzu finden Sie unter Ziffer 3.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Maßgeblich für den Leistungsumfang sind die dem Versicherungsvertrag konkret zugrunde gelegten Versicherungsbedingungen.

3 Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag zu einer Krankentagegeldversicherung (nicht Tarif TL) Risikoträger: DKV Deutsche Krankenversicherung AG DMS VNR KV Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu einer ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung mit automatischer Anpassung Risikoträger: ERGO Lebensversicherung AG VNR LF 5560 Anfragesteller gleichzeitig zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Bestehen Verträge bei der ERGO? Ja, Versicherungsnummer Straße und Hausnummer Bestehen Verträge bei der DKV? Ja, Kundennummer PLZ Ort Telefon privat freiwillige Angabe (für Vertragskorrespondenz bitte D angeben) freiwillige Angabe Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Ergänzende Angaben für die Krankentagegeldversicherung Es besteht eine Mitgliedschaft in einer Kammer oder einem Berufsverband Beitritt zur Gruppenversicherung Ich wünsche Versicherungsschutz zu den in der Gruppenversicherung bestehenden versicherbaren Krankentagegeldtarifen und Annahmebedingungen. GRP-VNR Name des Gruppenversicherungsvertragspartners Name Der Gruppenversicherungsvertragspartner ist Versicherungsnehmer. Ich wünsche die Mitversicherung der /des unter abweichende zu versichernde Person aufgeführten mitversicherbaren Familienangehörigen / Lebenspartners. Abweichende zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Verwandtschaftsverhältnis mit dem Anfragesteller Straße und Hausnummer Telefon privat freiwillige Angabe PLZ Ort Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Identifizierung des Anfragestellers (nur bei der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung) Art des Ausweises Nummer des Ausweises Ausstellungsdatum Gültig bis Personalausweis Reisepass Ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland Ist der Anfragesteller eine juristische Person oder Personengesellschaft? Wenn ja, reichen Sie bitte die zusätzliche Erklärung Geldwäsche juristische Personen/Personengesellschaften (Druckstück-Nr ) ein. Ist eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter z.b. Geschäftsführer, Vorstände, Prokuristen) eine politisch exponierte Person? Nein Ja Wenn ja, reichen Sie bitte für jede Person eine zusätzliche Erklärung für politisch exponierte Personen (Druckstück-Nr ) ein. Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Nein Ja wenn ja, für wen? Nachname Vorname Straße und Hausnummer PLZ Ort Bankverbindung des wirtschaftlich Berechtigten: IBAN D E Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. pav PMPDHH Original DKV Deutsche Krankenversicherung AG DMS 90400

4 DMS F01206 Angaben zur angefragten Krankentagegeldversicherung Risikoträger: DKV Deutsche Krankenversicherung AG Krankentagegeldversicherung (nicht Tarif TL) Beginn der Versicherung Es besteht oder bestand (bzw. wurde beantragt) Versicherungsschutz bei einem gesetzlichen /privaten Krankenversicherer, und zwar bei Gesetzliche Krankenkasse, Ort und Mitglieds-Nr. bzw. Versicherer und Versicherungs-Nr. von bis Höhe des Kranken(tage)geldes Euro täglich Umwandlung Tarif Leistungsbeginn Tagegeldhöhe Beitrag minus Anrechnungsbetrag Summe ab Tag Euro Euro Euro Euro ab Tag Euro Euro Euro Euro monatlicher Gesamtbeitrag ab Tag Euro Euro Euro Euro Euro Gesamtbeitrag: Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Geschäfts-/ und Arbeitgebername Telefon geschäftlich freiwillige Angabe Straße und Hausnummer PLZ Ort Erklärung zur Anfrage auf Krankentagegeld: Die Höhe des angefragten Krankentagegeldes darf Ihr tägliches Nettoeinkommen nicht überschreiten. Wir ermitteln dieses Netto einkommen anhand Ihres Jahresbruttoeinkommens. Lesen Sie dazu auf den folgenden Seiten unter Ermittlung des Krankentagegeld-Bedarfs. Sonstige Ansprüche auf Kranken tagegeld rechnen wir an. Dies gilt sowohl für Arbeitnehmer als auch Selbstständige / Freiberufler. Arbeitnehmer: Durchschnittliches monatliches Bruttoeinkommen in den letzten 12 Monaten aus dieser Tätigkeit Euro Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall für Tage Freiberufler / Beginn der selbstständigen / freiberuflichen Tätigkeit Selbstständige: Durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen in den letzten 12 Monaten aus dieser Tätigkeit Euro Zusätzliche Angaben bein einem Gesellschafter-/Geschäftsführer einer GmbH: Gesellschafter Geschäftsführer Gesellschafter-Geschäftsführer Der Gesellschafter-/Geschäftsführervertrag enthält Regelungen zum Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge während einer Arbeitsunfähigkeit: nein, keine Regelung ja, kein Anspruch auf Fortzahlung ja, Fortzahlung der Bezüge zu 100 %* gilt für Tage * Ist eine Fortzahlung der Bezüge von weniger als 100 % vertraglich festgelegt, gilt: Zur Prüfung eines Angebots benötigen wir eine Kopie des Geschäftsführervertrages. ja, in Form eines Zuschusses zum Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Zuschuss beträgt Die Zahlung erfolgt ab dem Tag bis zum Tag einer Arbeitsunfähigkeit. Euro täglich Angaben zur angefragten ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung Risikoträger: ERGO Lebensversicherung AG ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung Tarif Beginn der Versicherung mittags 12 Uhr garantierte monatliche Berufs unfähigkeitsrente Euro Garantierte Erhöhung der Berufsunfähigkeitsrente im Leistungsfall zum Stichtag der Versicherung Wiedereingliederungshilfe Endet die Berufsunfähigkeit während der Versicherungsdauer, zahlen wir einmalig das Sechsfache der zuletzt gezahlten monatlichen Berufsunfähigkeitsrente. Wir zahlen keine Wiedereingliederungshilfe, wenn die Berufsunfähigkeit im letzten Jahr der Versicherung endet. Leistungsdauer: Endalter Jahre Versicherungsdauer: Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer: Endalter Jahre Karenzzeit keine 3 Monate 6 Monate Der Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente entsteht erst mit Ablauf des Monats, in dem die Karenzzeit endet. Die Karenzzeit beginnt mit dem Eintritt der Berufsunfähigkeit. Fragen zu der zu versichernden Person für die erweiterte Risikoprüfung bei Abschluss der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossene Berufsausbildung Personalverantwortung Reisetätigkeit Berufsgruppe ja nein unbekannt ohne Personen ohne % Anteil Bürotätigkeit (bei Ärzten Anteil der nicht chirurgischen Tätigkeit) in % % (in 10-Prozent-Schritten) Verwendung der Überschussanteile für die ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung vor Eintritt des Leistungsfalls Verrechnung mit dem Beitrag Bonusrente nach Eintritt des Leistungsfalls X Zusatzrente Beitrag für die Ergo Berufsunfähigkeitsversicherung Euro Beitrag nach Verrechnung mit aktuellen Überschussanteilen (nicht garantiert; siehe Information zur Beitragszahlung ) Euro Beitragszahlungsweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Die Automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen ist gewünscht, sofern dies möglich ist. Sofern kein abweichender Anpassungssatz angegeben wird, erhöht sich der Beitrag jährlich um 3 %. Ich wünsche einen festen Anpassungssatz (2 5 % p. a.). % p. a. Ich wünsche den Ausschluss der Automatischen Anpassung. Bezugsrecht der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung Für die fälligen Versicherungsleistungen der ERGO Berufsunfähigkeitsrente ist der Versicherungsnehmer bezugsberechtigt. Wünschen Sie ein abweichendes Bezugsrecht? Dann tragen Sie dies bitte unter Besondere Wünsche ein. Gesundheits- und Risikofragen Die Beantwortung von Gesundheits- und Risikofragen ist erforderlich. Bitte die zusätzliche Erklärung Gesundheitserklärung, Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (Druckstück-Nr ) aufnehmen. % p.a. Seite 2 von 3 DMS F90400

5 1 DMS F01206 Angaben zur Beitragszahlung SEPA-Basislastschriftmandat Kontoinhaber ist Anfragesteller (bei abweichendem Kontoinhaber bitte eigenständiges SEPA-Mandat ausfüllen) Ich ermächtige die ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg (Gläubiger-ID DE75ZZZ ) sowie die DKV Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300, Köln (Gläubiger-ID DE95ZZZ ), unabhängig voneinander Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Lebensversicherung AG und der DKV Deutsche Krankenversicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. IBAN D E Besondere Wünsche Bitte geben Sie an, wenn Sie wünschen, dass wir sonstige Besonderheiten berücksichtigen sollen. Einverständniserklärung und Unterschrift Die Hinweise auf den Folgeseiten inklusive Information zur Verwendung Ihrer Daten, Hinweise zur Krankentagegeldversicherung der DKV und Hinweise zur ERGO-Berufsunfähigkeitsversicherung der ERGO Lebensversicherung AG habe ich zur Kenntnis genommen. Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots für die oben aufgeführte(n) Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die folgende(n) abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: X Einwilligung zum Bestandsabgleich für Gruppenversicherungen bei der DKV X Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung, gegenüber der ERGO Lebensversicherung AG und der DKV. (Bitte lesen Sie die Hinweise und Erläuterungen in dem Formular Gesundheitserklärung, Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.) Dazu zählen: 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der ERGO Lebensversicherung AG oder der DKV 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 3.2. Übertragung von Aufgaben an andere Stellen 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen 3.4. Datenweitergabe an selbständige Vermittler 3.5. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) gilt nur für die ERGO Lebensversicherung AG 4. Speicherung und Verwendung von Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Ich (wir) willige(n) ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, sofern die Berufsunfähigkeitsversicherung im Rahmen einer Kooperation mit einem Verein geführt wird, meine (unsere) erforderlichen Daten an den Verein weitergibt. Auf diese Weise kann der Versicherer über einen Datenabgleich ermitteln, ob eine entsprechende Mitgliedschaft mit dem Verein besteht. Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). SEPA-Lastschriftmandat: Ich erteile gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat (nicht bei abweichendem Beitragszahler). Einverständniserklärung Ich bin mit Folgendem einverstanden: Der mich betreuende Vermittler der ERGO Versicherungsgruppe und ihre Unternehmen dürfen mich zu Versicherungs- und Finanzdienstleistungs-Produkten für mich und meine Familie: per ja nein per Telefon ja nein (bitte Zutreffendes ankreuzen) kontaktieren. Zum Beispiel auch zur Vereinbarung eines persönlichen Termins. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag zustande kommt. Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck von der ERGO Lebensversicherung AG, ERGO Versicherung AG, DKV, ERGO Beratung und Vertrieb AG gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit formfrei widerrufen z. B. unter Oder innerhalb Deutschlands unter der gebührenfreien Rufnummer Die folgenden Unterschriften gelten für alle angefragten Produkte. Wenn beide Produkte vereinbart werden, gilt: Sollte ein Vertrag abgelehnt werden, bleibt der andere Vertrag allein bestehen. Ort und Datum Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen Bei einer minderjährigen zu versichernden Person sind zusätzlich die Unterschriften aller gesetzlichen Vertreter mit Vor- und Nachnamen erforderlich. Unterschrift des 1. gesetzlichen Vertreters mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des 2. gesetzlichen Vertreters mit Vor- und Nachnamen Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) Sondervereinbarung ERGO Berufsunfähigkeitsrente IPV Mitarbeiter IPV-Mitglieds-/Mitarbeiternummer Honorar DANV ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe X-Anfrage/Antrag Z-Anfrage/Antrag ERGO Ausschließlichkeits-Organisation Vermittler-Kunden-Leitmerkmal OE-Nummer / RD / AGT AP-Teilung % (nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro) RD / NGST 1. OE-Nummer / RD / AGT AP-Teilung % Versicherungsurkunde an VN Vermittler/Agentur RD / NGST Stützpunkt Makler Unterschrift des Vermittlers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des zweiten Vermittlers/Vorsorgespezialist mit Vor- und Nachnamen Seite 3 von 3 DMS F90400

6 Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag zu einer Krankentagegeldversicherung (nicht Tarif TL) Risikoträger: DKV Deutsche Krankenversicherung AG DMS VNR KV Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu einer ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung mit automatischer Anpassung Risikoträger: ERGO Lebensversicherung AG VNR LF 5560 Anfragesteller gleichzeitig zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Bestehen Verträge bei der ERGO? Ja, Versicherungsnummer Straße und Hausnummer Bestehen Verträge bei der DKV? Ja, Kundennummer PLZ Ort Telefon privat freiwillige Angabe (für Vertragskorrespondenz bitte D angeben) freiwillige Angabe Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Ergänzende Angaben für die Krankentagegeldversicherung Es besteht eine Mitgliedschaft in einer Kammer oder einem Berufsverband Beitritt zur Gruppenversicherung Ich wünsche Versicherungsschutz zu den in der Gruppenversicherung bestehenden versicherbaren Krankentagegeldtarifen und Annahmebedingungen. GRP-VNR Name des Gruppenversicherungsvertragspartners Name Der Gruppenversicherungsvertragspartner ist Versicherungsnehmer. Ich wünsche die Mitversicherung der /des unter abweichende zu versichernde Person aufgeführten mitversicherbaren Familienangehörigen / Lebenspartners. Abweichende zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Verwandtschaftsverhältnis mit dem Anfragesteller Straße und Hausnummer Telefon privat freiwillige Angabe PLZ Ort Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Identifizierung des Anfragestellers (nur bei der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung) Art des Ausweises Nummer des Ausweises Ausstellungsdatum Gültig bis Personalausweis Reisepass Ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland Ist der Anfragesteller eine juristische Person oder Personengesellschaft? Wenn ja, reichen Sie bitte die zusätzliche Erklärung Geldwäsche juristische Personen/Personengesellschaften (Druckstück-Nr ) ein. Ist eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter z.b. Geschäftsführer, Vorstände, Prokuristen) eine politisch exponierte Person? Nein Ja Wenn ja, reichen Sie bitte für jede Person eine zusätzliche Erklärung für politisch exponierte Personen (Druckstück-Nr ) ein. Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Nein Ja wenn ja, für wen? Nachname Vorname Straße und Hausnummer PLZ Ort Bankverbindung des wirtschaftlich Berechtigten: IBAN D E Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. pav PMPDHH Original ERGO Lebensversicherung AG DMS 90400

9 Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag zu einer Krankentagegeldversicherung (nicht Tarif TL) Risikoträger: DKV Deutsche Krankenversicherung AG DMS VNR KV Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu einer ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung mit automatischer Anpassung Risikoträger: ERGO Lebensversicherung AG VNR LF 5560 Anfragesteller gleichzeitig zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Bestehen Verträge bei der ERGO? Ja, Versicherungsnummer Straße und Hausnummer Bestehen Verträge bei der DKV? Ja, Kundennummer PLZ Ort Telefon privat freiwillige Angabe (für Vertragskorrespondenz bitte D angeben) freiwillige Angabe Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Ergänzende Angaben für die Krankentagegeldversicherung Es besteht eine Mitgliedschaft in einer Kammer oder einem Berufsverband Beitritt zur Gruppenversicherung Ich wünsche Versicherungsschutz zu den in der Gruppenversicherung bestehenden versicherbaren Krankentagegeldtarifen und Annahmebedingungen. GRP-VNR Name des Gruppenversicherungsvertragspartners Name Der Gruppenversicherungsvertragspartner ist Versicherungsnehmer. Ich wünsche die Mitversicherung der /des unter abweichende zu versichernde Person aufgeführten mitversicherbaren Familienangehörigen / Lebenspartners. Abweichende zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Verwandtschaftsverhältnis mit dem Anfragesteller Straße und Hausnummer Telefon privat freiwillige Angabe PLZ Ort Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Identifizierung des Anfragestellers (nur bei der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung) Art des Ausweises Nummer des Ausweises Ausstellungsdatum Gültig bis Personalausweis Reisepass Ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland Ist der Anfragesteller eine juristische Person oder Personengesellschaft? Wenn ja, reichen Sie bitte die zusätzliche Erklärung Geldwäsche juristische Personen/Personengesellschaften (Druckstück-Nr ) ein. Ist eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter z.b. Geschäftsführer, Vorstände, Prokuristen) eine politisch exponierte Person? Nein Ja Wenn ja, reichen Sie bitte für jede Person eine zusätzliche Erklärung für politisch exponierte Personen (Druckstück-Nr ) ein. Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Nein Ja wenn ja, für wen? Nachname Vorname Straße und Hausnummer PLZ Ort Bankverbindung des wirtschaftlich Berechtigten: IBAN D E Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. pav PMPDHH Durchschrift für den Vermittler DMS 90400

12 Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag zu einer Krankentagegeldversicherung (nicht Tarif TL) Risikoträger: DKV Deutsche Krankenversicherung AG DMS VNR KV Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebots zu einer ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung mit automatischer Anpassung Risikoträger: ERGO Lebensversicherung AG VNR LF 5560 Anfragesteller gleichzeitig zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Bestehen Verträge bei der ERGO? Ja, Versicherungsnummer Straße und Hausnummer Bestehen Verträge bei der DKV? Ja, Kundennummer PLZ Ort Telefon privat freiwillige Angabe (für Vertragskorrespondenz bitte D angeben) freiwillige Angabe Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Ergänzende Angaben für die Krankentagegeldversicherung Es besteht eine Mitgliedschaft in einer Kammer oder einem Berufsverband Beitritt zur Gruppenversicherung Ich wünsche Versicherungsschutz zu den in der Gruppenversicherung bestehenden versicherbaren Krankentagegeldtarifen und Annahmebedingungen. GRP-VNR Name des Gruppenversicherungsvertragspartners Name Der Gruppenversicherungsvertragspartner ist Versicherungsnehmer. Ich wünsche die Mitversicherung der /des unter abweichende zu versichernde Person aufgeführten mitversicherbaren Familienangehörigen / Lebenspartners. Abweichende zu versichernde Person Nachname Geschlecht Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit m w / Vorname Verwandtschaftsverhältnis mit dem Anfragesteller Straße und Hausnummer Telefon privat freiwillige Angabe PLZ Ort Arbeiter(in) nicht Öffentlicher Dienst Angestellte(r) nicht Öffentlicher Dienst Zurzeit ausgeübter Beruf (ggf. Studienfach /Ausbildungsberuf / Dienstbezeichnung) Angestellte(r) im Öffentlichen Dienst / Beamter(in) Selbstständig (S) Auszubildende(r) Branche seit wann Freiberufler(in) (S) Student(in) Gesellschafter / Vorstand (G) Sonstige Identifizierung des Anfragestellers (nur bei der ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung) Art des Ausweises Nummer des Ausweises Ausstellungsdatum Gültig bis Personalausweis Reisepass Ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland Ist der Anfragesteller eine juristische Person oder Personengesellschaft? Wenn ja, reichen Sie bitte die zusätzliche Erklärung Geldwäsche juristische Personen/Personengesellschaften (Druckstück-Nr ) ein. Ist eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter z.b. Geschäftsführer, Vorstände, Prokuristen) eine politisch exponierte Person? Nein Ja Wenn ja, reichen Sie bitte für jede Person eine zusätzliche Erklärung für politisch exponierte Personen (Druckstück-Nr ) ein. Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Nein Ja wenn ja, für wen? Nachname Vorname Straße und Hausnummer PLZ Ort Bankverbindung des wirtschaftlich Berechtigten: IBAN D E Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. pav PMPDHH Durchschrift für den Kunden DMS 90400

15 Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Vertrags sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hinaus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Verarbeitung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, Liste der Auftragnehmer und Dienstleister, die für uns tätig sind, Öffentliches Verfahrensverzeichnis der DKV Deutsche Krankenversicherung AG und der ERGO Lebensversicherung AG, finden Sie auf und unter Datenschutz. Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Dokumente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice: für die ERGO Lebensversicherung gebührenfrei unter oder an für die DKV gebührenfrei unter oder an Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung(en) innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt am Tag, nachdem uns Ihre Annahmeerklärung zugeht. Sie beginnt aber nur dann, wenn Ihnen die Versicherungsurkunde, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten für die Vertragserklärung(en) zur Krankentagegeldversicherung an: DKV Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300, Köln bzw. Stresemannstraße 111, Berlin. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: / (14 Ct./Min. aus dem deutschen Festnetz; max. 42 Ct./Min. aus dt. Mobilfunknetzen), per an: service@dkv.com. für die Vertragserklärung(en) zur Berufsunfähigkeitsversicherung an: ERGO Lebens versicherung AG, Überseering 45, Hamburg. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Die DKV und die ERGO Lebensversicherung erheben, verarbeiten und nutzen Ihre personenbezogenen Daten. Diese verwenden sie zur Beratung und Durchführung Ihres Versicherungsvertrages. Zudem nutzen sie Ihre Daten, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu Produkten zuzusenden. Sie möchten in Zukunft keine Informationen und Angebote erhalten? Dann können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Speicherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter den oben genannten Telefonnummern oder -Adressen oder beim Datenschutzbeauftragten: DKV Deutsche Krankenversicherung AG Datenschutzbeauftragter Scheidtweiler Straße Köln oder datenschutz@dkv.com ERGO Lebensversicherung AG Datenschutzbeauftragter Düsseldorf oder datenschutz@ergo.de einbehalten. Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Anfrage) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahresbeitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 des Monatsbeitrags bei monatlicher Zahlungsweise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Bei der Berufsunfähigkeitsversicherung zahlen wir Ihnen den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versiche rungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Wenden Sie sich dazu an den Kundenservice der DKV oder der ERGO Lebensversicherung. Sie können Ihren Widerspruch auch an den Datenschutzbeauftragten senden. Die Kontaktdaten finden Sie unter Information zur Verwendung Ihrer Daten bzw. unter Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten. Unsere Verstehensgarantie Wir möchten, dass unsere Versicherungsprodukte für Sie klar, einfach und verständlich sind. Doch um einige Fachbegriffe kommen wir nicht herum. Wir erklären sie Ihnen gern auch auf unseren Internetseiten. Sie erreichen diese unter /ABC bzw. /produkte-versicherungslexikon.html.

16 Hinweise zur Krankentagegeldversicherung der DKV Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung kurz erläutern. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrags nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrags richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden.* Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. * Waren Sie bereits vor dem privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. Ermittlung des Krankentagegeld-Bedarfs 1. Krankentagegeldberechnung für Arbeitnehmer Als maßgebliches Nettoeinkommen gilt: 80 % des durchschnittlichen Bruttoeinkommens der letzten 12 Monate vor der Anfragestellung. Dabei berücksichtigen wir zum Beispiel auch Urlaubs- und Weihnachtsgeld. Wir unterscheiden bei Arbeitnehmern nach gesetzlich oder privat Versicherten. 1.1 Gesetzlich versicherter Arbeitnehmer (GKV) Für gesetzlich Versicherte Arbeitnehmer (Pflichtmitglieder und freiwillige Mitglieder) gilt eine modifizierte, vereinfachte Prüfung auf den abschließbaren Krankentagegeld-Höchstsatz. Entnehmen Sie den maximalen Krankentagegeld-Höchstsatz der Tabelle im Taschentarif. Sollte das durchschnittliche monatliche Bruttoeinkommen höher sein, ist der Krankentagegeld-Höchstsatz wie folgt zu berechnen: Durchschnittliches monatliches Bruttoeinkommen davon 80 % geteilt durch 30 Tage abzüglich Krankengeldhöchstsatz (der GKV) = Krankentagegeld-Höchstsatz 1.2 Privat versicherter Arbeitnehmer (PKV) Maßgebliches Nettoeinkommen = 80 % des Bruttoeinkommens (ohne Abzug von Sozialversicherungsbeiträgen) 2. Krankentagegeldberechnung für Selbstständige / Freiberufler Das Nettoeinkommen entspricht dem Gewinn vor Steuern. Berechnen Sie es wie folgt: Betriebseinnahmen (aus Geschäftsbetrieb bzw. Praxis) abzüglich Betriebsausgaben = Gewinn vor Steuern (nach 2 Abs. 2.1 Einkommensteuergesetz) Umwandlung von Tarifen mit Risikozuschlägen bzw. Leistungsausschlüssen Bei Umwandlung einer Versicherung, für die Sie einen Risikozuschlag zahlen, gilt: Wir erheben diesen Risikozuschlag zu dem gleichen Prozentsatz auch von dem neuen Tarifbeitrag, wenn nicht eine andere Vereinbarung getroffen wird. Bei Umwandlung einer Versicherung, für die wir mit Ihnen einen Leistungsausschluss vereinbart haben, gilt: Bisherige Leistungsausschlüsse bleiben auch nach der Umwandlung bestehen. Wartezeiterlass (nur Einzelversicherung) Wir prüfen den Erlass der bedingungsgemäßen Wartezeiten aufgrund einer ärztlichen Untersuchung. Bitte verwenden Sie hierfür das Formular A29. Die Kosten für die ärztliche Untersuchung sind von Ihnen zu tragen. Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten, wenn wir den Untersuchungsbericht nicht innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Anfrage erhalten. Der Untersuchungsbericht wird in jedem Fall unser Eigentum. Besondere Bestimmungen für die Gruppenversicherung Einwilligung zum Bestandsabgleich Mir ist bekannt, dass die DKV und der Versicherungsnehmer bei Beitritt zur Gruppenversicherung einen Bestandsabgleich durchführen. Dieser Bestandsabgleich erfolgt auch nach Vertragsschluss regelmäßig einmal im Jahr. Hierdurch wird festgestellt, ob ich (weiterhin) in der abgeschlossenen Gruppenversicherung versicherungsfähig bin. Ich willige ein, dass die DKV jährlich meine hierzu erforderlichen personenbezogenen Daten an den Versicherungsnehmer übermittelt. Das sind: Name, Adresse und Geburtsdatum. Gleichzeitig willige ich ein, dass der Versicherungsnehmer diese Daten für einen Bestandsabgleich nutzt und speichert. Das Ergebnis übermittelt er an die DKV. Ich weiß, dass die Abgabe dieser Einwilligung freiwillig ist. Ich kann die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der DKV widerrufen. Gebe ich die Einwilligung nicht ab, kann ich an der Gruppenversicherung nicht teilnehmen. Falls ich die Einwilligung widerrufe, kann der Vertrag in der Gruppenversicherung nicht fortgeführt werden. Versicherbarer Personenkreis Ich bin Mitglied / Mitarbeiter des in dieser Anfrage genannten Gruppenversicherungsvertragspartners. Ich gehöre daher ab Beginn des Versicherungsschutzes zum versicherbaren Personenkreis dieses Gruppenvertrags. Mir ist folgendes bekannt: Die Mitversicherung von Familienangehörigen ist nur möglich, soweit diese nach den Bestimmungen des Gruppenversicherungsvertrags versicherbar sind. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt am 1. des Monats, der auf den Zugang der Beitrittserklärung bei uns folgt bzw. zu dem im Versicherungsausweis angegebenen Zeitpunkt. Er beginnt jedoch nicht vor Inkrafttreten des Gruppenversicherungsvertrags.

17 Hinweise zur ERGO Berufsunfähigkeitsversicherung der ERGO Lebensversicherung AG Vertragsumfang Den vollständigen Vertragsinhalt finden Sie in der Versicherungsurkunde und den Versicherungsbedingungen. Dazu gehören u.a. vereinbarte Versicherungsleistungen, Beitragszahlung, Überschussbeteiligung. Dort finden Sie auch die Hinweise zur steuerlichen Behandlung Ihrer Versicherung. Bitte lesen Sie sich zusätzlich die nachfolgenden Informationen sorgfältig durch. Information zur Beitragszahlung Sie zahlen laufende Beiträge. Der erste Beitrag (Einlösungsbeitrag) ist unverzüglich nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, frühestens jedoch zu dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind jeweils zu Beginn einer Wird als Überschussverwendung vor Eintritt des Leistungsfalls die Beitragsverrechnung vereinbart, gilt: Werden Überschussanteile gutgeschrieben, verrechnen wir diese mit Ihren Beiträgen. Dadurch ermäßigt sich der zu zahlende Beitrag. Diese Beitragsermäßigung können wir nicht für die gesamte Beitragszahlungsdauer garantieren. Sie hängt von der künftigen Überschussentwicklung, vor allem vom Risikoverlauf und der Versicherungsperiode zu zahlen. Die Versicherungsperiode umfasst bei Jahreszahlung ein Jahr. Bei unterjähriger Beitragszahlung entspricht die Versicherungsperiode der Zahlungsweise. Entwicklung der Kosten ab. Sie kann sich daher ändern oder ganz entfallen. Die Höhe der Überschussanteile wird jährlich neu festgelegt. Der Beitrag, der nach Verrechnung mit den Überschussanteilen zu zahlen ist, schwankt daher und kann in der Höhe nicht garantiert werden. Erklärungen nach dem Geldwäschegesetz Der Versicherungsnehmer ist immer vollumfänglich zu identifizieren. Eine zusätzliche Erklärung wird erforderlich, wenn der Versicherungsnehmer eine juristische Person oder Personengesellschaft oder eine politisch exponierte Person ist. Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GwG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person ist oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person ist. Wichtige öffentliche Ämter sind: Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Aber auch die natürliche Person, Unmittelbare Familienmitglieder dieser Person sind: Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Eine bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist: jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält; jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. auf deren Veranlassung eine Transaktion durchgeführt oder eine Geschäftsbeziehung begründet wird. Dazu zählen z. B.: abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, unwiderrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung. DKV Deutsche Krankenversicherung AG Aachener Straße 300, Köln Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Christoph Jurecka, Silke Lautenschläger, Dr. Johannes Lörper Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß Handelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570, USt-IdNr.: DE Ergo Lebensversicherung AG Überseering 45, Hamburg Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Maximilian Happacher, Dr. Christoph Jurecka, Silke Lautenschläger, Dr. Johannes Lörper Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß Handelsregister: Amtsgericht Hamburg HRB 63329, USt-IdNr.: DE

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20 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Sie möchten sich gegen das finanzielle Risiko einer Arbeitsunfähigkeit und einer Berufsunfähigkeit absichern? Die Anfrage zu einer Krankentagegeldoder Berufsunfähigkeitsversicherung ist mit Gesundheitsfragen verbunden. Diese Gesundheitsfragen finden Sie auf den folgenden Seiten. Damit wir Ihre Gesundheitsdaten erheben oder verwenden dürfen, benötigen wir die von Ihnen ausgefüllte und unterschriebene datenschutzrechtliche Einwilligung. Diese finden Sie im Anschluss an die Gesundheitsfragen.

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22 DMS F01206 Gesundheitserklärung, Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Name der versicherten Person Geburtsdatum Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, gilt Folgendes: Wir können den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz. Dies gilt nicht, wenn uns durch die Verletzung der Anzeigepflicht kein Nachteil entstanden ist. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, z. B. mit einem Leistungsausschluss oder Risikozuschlag. Bei einer von Ihnen zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden. In der Berufsunfähigkeitsversicherung gilt: Bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Auch durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann von Anfang an Ihr Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall entfallen. Vorliegende Gentests (Nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente) sind erst ab beantragten Euro jährlichen Berufsunfähigkeitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht. 1. Größe und Gewicht cm kg 2. Für die Fragen 2.1 bis 2.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 2.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? ja nein 2.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? ja nein 2.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? ja nein 2.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? ja nein 2.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? ja nein 2.6 Unterleibsorgane, Brust? ja nein 2.7 Schilddrüse? ja nein 2.8 Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken-Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? ja nein 2.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenentzündungen), Bindegewebe (z. B. Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? ja nein 2.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? ja nein 2.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? ja nein 2.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? ja nein 2.13 Anfallsleiden, Epilepsie? ja nein 2.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbsttötungsversuch(e), psycho-somatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? ja nein 2.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? ja nein 2.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? ja nein 2.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? ja nein 2.18 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? ja nein 2.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter 8 Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? ja nein 2.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria)? ja nein Zu den bejahten Fragen 2.1 bis 2.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen (nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente). 3. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle, oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? ja nein 4. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? ja nein 5. Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? ja nein 6. Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung? ja nein 7. Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel oder besteht/bestand eine Medikamentenabhängigkeit? ja nein 8. Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem), des lymphatischen Systems (Lymphödem)? ja nein 9. Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, stationäre Behandlungen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden oder sind diese geplant? ja nein pav PMPB Original DKV Deutsche Krankenversicherung AG

23 DMS F Welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert? Name des Arztes/Fachrichtung/Anschrift bitte unten eintragen. 11. Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig oder wiederholt Medikamente (Tabletten, Salben, Sprays, Spritzen) (auch vorbeugend)? (Einnahme der Antibabypille braucht nicht angegeben zu werden.) ja nein 12. Besteht, wird aktuell oder wurde in den letzten 5 Jahren beantragt: eine Minderung der Erwerbs- (MdE) oder Berufsfähigkeit, ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS), ein Grad der Behinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB), eine Pflegestufe? % MdE/GdS % GdB % Berufsunfähigkeit/Invalidität % WDB Pflegestufe: Wenn ja, bitte Anerkennungsbescheid beifügen. Frage 13 ist nur bei einer Krankentagegeldabsicherung vor dem 43. Tag zu beantworten. 13. Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, in welchem Monat? (Bei bestehender Schwangerschaft Kopie des Mutterpasses einreichen.) ja nein Fragen nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente beantworten. 14. Wurden in den letzten 5 Jahren Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Gesellschaften aus medizinischen Gründen abgelehnt, befristet zurückgestellt oder nur zu Sonderbedingungen (z. B. Zuschlag, Klausel) angenommen? ja nein 15. Sind Sie beruflich oder in Ihrer Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Flugrisiko [außer als Passagier], Drachenfliegen, Fallschirmspringen, Kampfsport, Auto- oder Motorradsport, Tauchen, Bergsport, Freeclimbing, Wildwassersport, sonstige Extremsportarten, Großwildjagen)? ja nein 16. Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate insgesamt länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der EU aufzuhalten? (Nicht anzugeben sind Aufenthalte in der Schweiz.) ja nein 17. Wurde bei Ihnen bereits eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit/Erwerbsminderung anerkannt, haben Sie in den letzten 10 Jahren schon einmal aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt oder bestand während der letzten 5 Jahre zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 3 Wochen? ja nein 18. Wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom Wehrdienst zurückgestellt? Wenn ja, bitte unten Grund angeben. ja nein 19. Haben Sie zu erwartende Ansprüche aus anderen (bestehenden oder derzeit beantragten) privaten oder betrieblichen Versicherungen bei Berufs-, Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Berufsunfähigkeit: Euro pro Jahr Erwerbsunfähigkeit: Euro pro Jahr Dienstunfähigkeit: Euro pro Jahr Bestehen Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken (einschl. Beamtenversorgung, gesetzliche Rententräger)? Wenn ja: Wie hoch sind diese? Euro pro Jahr Fragen bei Berufsunfähigkeitsrente von mehr als Euro jährlich (einschl. sonstiger bestehender oder aktuell beantragter BU-/EU-Renten inkl. Versorgungswerke). 20. Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Bruttojahresarbeitseinkommen sowie das Bruttojahresarbeitseinkommen der letzten zwei Jahre an: derzeit: Euro Vorjahr 20 Euro Vorjahr 20 Euro Zu Fragen, die Sie bejaht haben, machen Sie bitte hier weiterführende Angaben. Reicht der Platz für die Beantwortung der Fragen nicht aus, bitte gesondertes Blatt verwenden. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, teilen Sie bitte unmittelbar und unverzüglich der Gesellschaft mit. Frage Nr. 2 9 Art der Erkrankung, Verletzung, Beschwerden, Untersuchung (was wurde festgestellt?) Behandlungen / Beschwerden von bis: Name, Anschrift der Ärzte, Krankenhäuser; Wer kann Auskunft geben? ja ja ja nein nein nein Seit wann behandlungs-/ beschwerdefrei? 10 Name, Fachrichtung, Anschrift des Hausarztes: 11 Medikamente: Aufgrund welcher Erkrankung: 14 Wann? Bei welchen Gesellschaften? Grund? 15 Art/Umfang/Häufigkeit der besonderen Gefahren? Seit wann? Wo? 16 Reiseland (ggf. Stadt) Aufenthaltsdauer Beginn Aufenthaltsgrund 17 Wann und weshalb? 18 Wann und weshalb? Seite 2 von 3

24 DMS F01206 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* *Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche Einwilligung. Darüber hinaus benötigen die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der ERGO Group AG benötigen die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. ERGO Group AG, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Anfrageprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der ERGO Lebensversicherung AG und der DKV Deutsche Krankenversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstige nach 203 StGB geschützte Daten durch die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ich willige ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG die von mir in dieser Anfrage und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Anfrageprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die DKV Deutsche Krankenversicherung AG wird im Einzelfall Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen einholen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Die ERGO Lebensversicherung AG benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (Möglichkeit I) oder später im Einzelfall (Möglichkeit II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten, Zutreffendes bitte ankreuzen. Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Anfragestellung an die ERGO Lebensversicherung AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die ERGO Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die ERGO Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die ERGO Lebensversicherung AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die ERGO Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die ERGO Lebensversicherung AG einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Anfragebearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Anfragestellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die ERGO Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Anfragestellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. Die auf der Rückseite fortgeführte abgedruckte Schweigepflichtentbindungserklärung habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Mit meiner Unterschrift gebe ich die Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Gesundheitsdaten und Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen ab. Dazu zählen: 3. die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG 3.1 die Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 3.2 die Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 3.3 die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3.4 die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler 3.5 den Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) gilt nur für die ERGO Lebensversicherung AG 4. die Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Unterschriften Mit den nachstehenden Unterschriften bestätigen Sie die Angaben zur Gesundheitserklärung, geben Sie die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Daten, die dem Schutz des 203 Strafgesetzbuch unterliegen ab, sowie die Schweigepflichtentbindungserklärung. Bei einem minderjährigen Anfragesteller und/oder einer minderjährigen versicherten Person sind im gleichen Unterschriftenfeld zusätzlich die Unterschriften aller gesetzlichen Vertreter mit Vor- und Nachnamen erforderlich. Eine Durchschrift/Kopie der Gesundheitserklärung, der Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung habe ich erhalten. Datum der Anfragesteller/der Versicherungsnehmer (VN) die versicherte Person (VP), wenn nicht mit Anfragesteller/ VN identisch Datum Vermittler mit Vor- und Zunahme Seite 3 von 3

25 DMS F01206 Gesundheitserklärung, Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Name der versicherten Person Geburtsdatum Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, gilt Folgendes: Wir können den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz. Dies gilt nicht, wenn uns durch die Verletzung der Anzeigepflicht kein Nachteil entstanden ist. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, z. B. mit einem Leistungsausschluss oder Risikozuschlag. Bei einer von Ihnen zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden. In der Berufsunfähigkeitsversicherung gilt: Bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Auch durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann von Anfang an Ihr Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall entfallen. Vorliegende Gentests (Nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente) sind erst ab beantragten Euro jährlichen Berufsunfähigkeitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht. 1. Größe und Gewicht cm kg 2. Für die Fragen 2.1 bis 2.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 2.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? ja nein 2.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? ja nein 2.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? ja nein 2.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? ja nein 2.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? ja nein 2.6 Unterleibsorgane, Brust? ja nein 2.7 Schilddrüse? ja nein 2.8 Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken-Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? ja nein 2.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenentzündungen), Bindegewebe (z. B. Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? ja nein 2.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? ja nein 2.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? ja nein 2.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? ja nein 2.13 Anfallsleiden, Epilepsie? ja nein 2.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbsttötungsversuch(e), psycho-somatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? ja nein 2.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? ja nein 2.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? ja nein 2.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? ja nein 2.18 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? ja nein 2.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter 8 Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? ja nein 2.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria)? ja nein Zu den bejahten Fragen 2.1 bis 2.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen (nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente). 3. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle, oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? ja nein 4. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? ja nein 5. Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? ja nein 6. Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung? ja nein 7. Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel oder besteht/bestand eine Medikamentenabhängigkeit? ja nein 8. Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem), des lymphatischen Systems (Lymphödem)? ja nein 9. Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, stationäre Behandlungen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden oder sind diese geplant? ja nein pav PMPB Original ERGO Lebensversicherung AG

28 DMS F01206 Gesundheitserklärung, Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Name der versicherten Person Geburtsdatum Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, gilt Folgendes: Wir können den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz. Dies gilt nicht, wenn uns durch die Verletzung der Anzeigepflicht kein Nachteil entstanden ist. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, z. B. mit einem Leistungsausschluss oder Risikozuschlag. Bei einer von Ihnen zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden. In der Berufsunfähigkeitsversicherung gilt: Bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Auch durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann von Anfang an Ihr Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall entfallen. Vorliegende Gentests (Nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente) sind erst ab beantragten Euro jährlichen Berufsunfähigkeitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht. 1. Größe und Gewicht cm kg 2. Für die Fragen 2.1 bis 2.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 2.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? ja nein 2.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? ja nein 2.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? ja nein 2.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? ja nein 2.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? ja nein 2.6 Unterleibsorgane, Brust? ja nein 2.7 Schilddrüse? ja nein 2.8 Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken-Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? ja nein 2.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenentzündungen), Bindegewebe (z. B. Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? ja nein 2.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? ja nein 2.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? ja nein 2.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? ja nein 2.13 Anfallsleiden, Epilepsie? ja nein 2.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbsttötungsversuch(e), psycho-somatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? ja nein 2.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? ja nein 2.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? ja nein 2.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? ja nein 2.18 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? ja nein 2.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter 8 Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? ja nein 2.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria)? ja nein Zu den bejahten Fragen 2.1 bis 2.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen (nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente). 3. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle, oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? ja nein 4. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? ja nein 5. Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? ja nein 6. Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung? ja nein 7. Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel oder besteht/bestand eine Medikamentenabhängigkeit? ja nein 8. Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem), des lymphatischen Systems (Lymphödem)? ja nein 9. Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, stationäre Behandlungen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden oder sind diese geplant? ja nein pav PMPB Durchschrift für den Vermittler

31 DMS F01206 Gesundheitserklärung, Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Name der versicherten Person Geburtsdatum Vorvertragliche Anzeigepflicht Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, gilt Folgendes: Wir können den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz. Dies gilt nicht, wenn uns durch die Verletzung der Anzeigepflicht kein Nachteil entstanden ist. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, z. B. mit einem Leistungsausschluss oder Risikozuschlag. Bei einer von Ihnen zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden. In der Berufsunfähigkeitsversicherung gilt: Bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Auch durch die rückwirkende Einfügung eines Leistungsausschlusses kann von Anfang an Ihr Versicherungsschutz für einen eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall entfallen. Vorliegende Gentests (Nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente) sind erst ab beantragten Euro jährlichen Berufsunfähigkeitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ärzte benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht. 1. Größe und Gewicht cm kg 2. Für die Fragen 2.1 bis 2.20 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte (auch Kur oder Reha) oder Krebstherapien? 2.1 Herz-Kreislauf (z. B. Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen, ärztlich untersuchter oder behandelter Schwindel)? ja nein 2.2 Atmungsorgane (z. B. Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? ja nein 2.3 Speiseröhre (z. B. Sodbrennen), Magen, Darm? ja nein 2.4 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? ja nein 2.5 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? ja nein 2.6 Unterleibsorgane, Brust? ja nein 2.7 Schilddrüse? ja nein 2.8 Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken-Syndrom, Hexenschuss, Rückgratverkrümmung, Scheuermann, Bechterew)? ja nein 2.9 Knochen (z. B. Osteoporose, Verformung), Gelenke (z. B. Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden), Muskeln (z. B. fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u. Bänder (z. B. Risse, wiederholte Sehnenscheidenentzündungen), Bindegewebe (z. B. Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? ja nein 2.10 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? ja nein 2.11 Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus? ja nein 2.12 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? ja nein 2.13 Anfallsleiden, Epilepsie? ja nein 2.14 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbsttötungsversuch(e), psycho-somatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, behandlungsbedürftige Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? ja nein 2.15 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschließlich Leukämie); Gewebsentnahmen? ja nein 2.16 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? ja nein 2.17 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürftige Muttermale/Naevi)? ja nein 2.18 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche/Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? ja nein 2.19 Augenerkrankungen, Sehfehler (außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter 8 Dioptrien), Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen (auch operiertes), fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? ja nein 2.20 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z. B. Malaria)? ja nein Zu den bejahten Fragen 2.1 bis 2.20 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen (nur bei ERGO Berufsunfähigkeitsrente). 3. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gichtanfälle, oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäurewerte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? ja nein 4. Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut/Anämie? ja nein 5. Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV-Bluttest)? ja nein 6. Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung? ja nein 7. Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel oder besteht/bestand eine Medikamentenabhängigkeit? ja nein 8. Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels, des Fettgewebes (Lipödem), des lymphatischen Systems (Lymphödem)? ja nein 9. Haben Sie sich in den letzten 5 Jahren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen (einschließlich Operationen, stationäre Behandlungen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen), Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden oder sind diese geplant? ja nein pav PMPB Durchschrift für den Kunden

34 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG Die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung der ERGO Group AG oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und, soweit erforderlich, für die anderen Stellen. Die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter und eingesehen oder unter und unter angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in den Listen genannten Stellen benötigen die ERGO Lebensversicherung AG und die DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Listen genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ERGO Group AG und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge/Anfragen im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert, sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstige nach 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS)- gilt nur für die ERGO Lebensversicherung AG Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa HIS GmbH (Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten und erhöhte Risiken kann die ERGO Lebensversicherung AG an das HIS melden. Die ERGO Lebensversicherung AG und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für eine Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigt die ERGO Lebensversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für ERGO Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Anfrage- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass die ERGO Lebensversicherung AG zu Ihrer Anfrage einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.5). Die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Anfragestellung gespeichert. Ich willige ein, dass die ERGO Lebensversicherung AG, DKV Deutsche Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Anfragestellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.

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37 Liste der Dienstleister Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen DKV Deutsche Krankenversicherung AG ERGO Direkt Krankenversicherung AG ERGO Direkt Lebensversicherung AG ERGO Direkt Versicherung AG ERGO Lebensversicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG ERGO Versicherung AG Victoria Lebensversicherung AG VORSORGE Lebensversicherung AG Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Auftraggebende Gesellschaft Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Alle Konzerngesellschaften ERGO Beratung und Vertrieb AG Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen ERGO Group AG Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht) FWS Fieldwork Services GmbH Kundenzufriedenheitsbefragungen ITERGO Informationstechnologie IT-Dienstleister GmbH T-Systems Netzwerk- und Telefoniebetreiber DKV Deutsche Krankenversicherung AG ALLYSCA Assistance GmbH Assistanceleistungen Almeda GmbH In- und Outbound-Telefonie Inter Partner Assistance Service Assistanceleistungen GmbH Medicomp GmbH Übermittlung von Hilfsmittelaufträgen an Leistungserbringer über zentrales Medium der Medicomp GmbH PAV Card GmbH Erstellen von Versichertenkarten ERGO Versicherung AG ALLYSCA Assistance GmbH Assistanceleistungen D.A.S. Rechtsschutz Leistungs-GmbH Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (zur Prüfung einer Leistungspflicht) KA Köln.Assekuranz Agentur GmbH Vermittlung, Antrags- und Leistungsbearbeitung, Vertragsverwaltung Legal Net GmbH Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (zur Prüfung einer Leistungspflicht) LEGIAL AG Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Durchführung eines Versicherungsverhältnisses (zur Prüfung einer Leistungspflicht) ERGO Lebens versicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG Victoria Lebens versicherung AG ERGO Lebens versicherung AG ERGO Pensionsfonds AG Victoria Lebens versicherung AG ERGO Lebens versicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG Victoria Lebens versicherung AG VORSORGE Lebens versicherung AG Münchener Rückversicherungs- Gesellschaft AG VORSORGE Lebens versicherung AG Longial GmbH Risikoprüfung bei besonders hohen Risiken Antrags- und Leistungsbearbeitung Vertragsverwaltung Verwaltung von Versorgungsverträgen Kategorien von Dienstleistern, bei denen die Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten kein Hauptgegenstand des Auftrags ist, und Auftragnehmer, die nur gelegentlich tätig werden Auftraggebende Gesellschaft Dienstleisterkategorie Gegenstand/Zweck der Beauftragung Alle Konzerngesellschaften Adressermittler Adressprüfung Call-Center In- und Outbound-Telefonie IT- und Telekommunikations- IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber dienstleister Assisteure Assistanceleistungen Marktforschungsunternehmen Marktforschung Marketingagenturen/-provider Marketingaktionen Lettershops/Druckereien Druck und Versand von Postsendungen IT-Wartungsdienstleister Wartung von Systemen/Anwendungen Inkassounternehmen Forderungseinzug Entsorger Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und elektronischen Datenträgern Dokumenten-Management Aufbereiten, Sortieren und Scannen von Eingangspost Archivierung Archivierung von Akten Sachverständige Unterstützung bei der Schadensregulierung DKV Deutsche Krankenversicherung AG Kooperationspartner im Hilfsmittelbereich Bereitstellung von medizinischen Hilfsmitteln ERGO Group AG Düsseldorf und Stand 04/2016 Die aktuelle Dienstleisterliste finden Sie auf und im Bereich Datenschutz

38 Wir sind immer für Sie da! Wer sein Leben selbst gestalten will, braucht jemanden an seiner Seite, der dafür genügend Sicherheit bietet. Wir von ERGO helfen Ihnen dabei, Ihren Weg in sichere Bahnen zu lenken. Wenn Sie Fragen zu Versicherungen der ERGO haben kein Problem. Ihr Partner für Versicherungsfragen: Sollte Ihr Partner für Versicherungsfragen einmal nicht erreichbar sein, nutzen Sie gern unseren Kundenservice. Gebührenfreie Rufnummer: Ihre Meinung ist uns wichtig! Wir freuen uns auf Ihr Feedback unter: Über nähere Einzelheiten informieren Sie die jeweiligen Versicherungsbedingungen. Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Wir erheben, verarbeiten und nutzen Ihre personenbezogenen Daten. Diese verwenden wir zur Beratung und Abwicklung Ihres Versicherungsvertrages. Zudem nutzen wir sie, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu unserenprodukten zuzusenden. Sie möchten in Zukunft keine Informationen und Angebote von uns erhalten? Dann können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Rufen Sie uns dazu unter unserer gebührenfreien Rufnummer an oder informieren Sie uns einfach über ERGO Lebensversicherung AG Hamburg pav BVPK2D